Nefropatía hereditaria y metabólica en niños: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento.

Las malformaciones congénitas de los riñones y el tracto urinario representan hasta el 30% del número total de anomalías congénitas en la población. Las nefropatías hereditarias y la displasia renal se complican por insuficiencia renal crónica ya en la infancia y representan aproximadamente el 10% de todos los casos de insuficiencia crónica terminal en niños y adultos jóvenes. Es prácticamente importante identificar el "componente congénito" en cada caso específico. Para el tratamiento de la nefropatía congénita y adquirida en niños, existen enfoques fundamentalmente diferentes; las enfermedades renales adquiridas que se han desarrollado en el contexto de las congénitas tienen características especiales en el flujo, en el enfoque del tratamiento, en el pronóstico; los problemas de prevención para la nefropatía congénita a menudo requieren asesoramiento genético.

Desde el punto de vista de las manifestaciones clínicas, todas las nefropatías hereditarias y congénitas se pueden dividir en 7 grupos:

1. Anomalías anatómicas en la estructura del sistema urogenital: anomalías en el número, posición, forma de los riñones, anomalías en la estructura del sistema de cuenco y pelvis; anomalías en el desarrollo de los uréteres, la vejiga y la uretra. Este grupo incluye anomalías de la sangre y los vasos renales linfáticos.
2. Anomalías en la formación de tejido renal con deficiencia del parénquima o hipoplasia renal: normonefrónica y oligonefrónica.
3. Anomalías de la diferenciación renal o displasia:
   • formas no quísticas: displasia total simple, displasia focal simple, displasia renal segmentaria;
   • quística displasia - quística lobular o quiste multilakunarnaya, displasia quística total, el riñón multiquístico, enfermedad quística medular, o nefronoftiz Fanconi displasia renal cortical;
   • poliquistosis total del riñón de dos tipos: poliquistosis autosómica dominante, o tipo adulto, y poliquistosis autosómica recesiva, o poliquistosis del tipo infantil;
   • riñón poliquístico cortical, o riñón glomerulokistozna;
   • corteza microquística, incluyendo nefrosis familiar congénita y nefrosis de tipo finlandés.
4. La tubulopatía es primaria y secundaria.

Tubulopatía primaria, que se manifiesta una lesión primaria del túbulo proximal, - renal tubular acidosis tipo 2, glitsinuriya, melituriya renal De síndrome de Toni-Debre-Fanconi, diabetes fosfato, cistinuria. Tubulopatía primaria que afecta principalmente a los túbulos distales y los conductos colectores - es renal tubular acidosis tipo 1, la diabetes insípida nefrogénica, pseudohiperaldosteronismo (síndrome de Liddle) y pseudohipoaldosteronismo. Nephronophthisis Fanconi es una variante de la tubulopatía, que produce daños en todo el aparato tubular.

Las tubulopatías secundarias se desarrollan con una patología hereditaria del metabolismo. En este gran grupo incluye galactosemia, degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson), hipercalciuria familiar, trastornos del metabolismo de purina, hiperparatiroidismo primario, gipofosfaturiya, glycogenoses, diabetes, xantinuria, síndrome de Lowe, oxaluria, tirozinoz, enfermedad de Fabry, fruktozemiya, enfermedad celíaca, cistinosis .

5. Nefritis hereditaria: síndrome de Alport, nefritis crónica familiar sin sordera, nefritis con polineuropatía, hematuria familiar benigna.
6. Nefro y uropatía en la estructura de los síndromes cromosómicos y monogénicos.
7. Tumor renal embrionario (tumor de Wilms).

Características comunes de las nefropatías congénitas

1. Anamnesis obstétrica patológica y embarazo patológico por el niño-proband. El hecho es que las manifestaciones fenotípicas del gen (o genes) patológicos se manifiestan bajo la influencia de factores externos; La penetración de genes patológicos aumenta con influencias externas adversas.
2. Es característico identificar a una edad temprana (hasta 6-7 años).
3. Para la mayoría de los tipos de patología congénita, hay una etapa larga compensada, por lo que la detección "aleatoria" típica.
4. Con un examen en profundidad en la etapa compensada, a menudo se encuentra una disminución temprana en las funciones tubulares parciales de la nefrona.
5. Signos típicos de inestabilidad de las membranas celulares: aumento de las concentraciones de etanolamina, fosfatidiletanolamina y 2-aminoetilfosfonato en la sangre, aumento de las fosfolipasas en la orina, cristaluria. Una frecuencia significativa de estos trastornos puede verse obviamente como una manifestación de la disembriogénesis a nivel subcelular.

Las indicaciones para examinar a los niños con nefropatías metabólicas y hereditarias son las siguientes.

1. Revelado de patología renal en niños de edad temprana (hasta 3-4 años).
2. "Accidental" revela patología en la orina con exámenes de rutina.
3. Revelando la patología renal en la familia, donde hay pacientes con patología renal, con formas tempranas de hipertensión, con enfermedades crónicas del sistema digestivo, obesidad, discapacidad auditiva y visual.
4. Presencia de anomalías congénitas de otros órganos y sistemas (esqueleto, corazón, vasos). Los síntomas más notables para el diagnóstico de la nefropatía congénita personaje - es la presencia de más de 5 llamada "pequeña" disembriogeneza estigma, la tendencia a la hipotensión y calcio cristaluria de oxalato. Si hay dos de estos tres probabilidad de que la nefropatía es enfermedades innatas o adquiridas del sistema urinario se desarrolla en el fondo del defecto congénito o hereditario, es 75%.

La gran mayoría de estas variantes de nefropatías congénitas son raras; hay descripciones únicas o docenas de casos documentados de manera confiable. Una descripción detallada de tipos individuales de nefropatías hereditarias se puede encontrar en la literatura especializada.

Uno de los tubulopatía especies clínicamente relevante es un grupo de defecto de transporte en la reabsorción de bicarbonato, la excreción de iones de hidrógeno o ambos de estos factores se definen como acidosis tubular renal (PTA). La prevalencia de tales defectos no se conoce, pero, obviamente, es mucho más alta que su detección. Las variantes clínicas de la infracción de la función que regula de ácido de los riñones en los niños - en la mayoría de los casos el defecto connatural (los casos hereditarios o esporádicos). La acidosis tubular renal en niños de los primeros meses de vida puede ser una manifestación de la inmadurez funcional de los riñones. Las deformaciones óseas que resultan de la lixiviación compensatoria del calcio del tejido óseo en respuesta a la acidosis metabólica crónica generalmente se consideran manifestaciones del raquitismo por deficiencia de vitamina D y no se reconocen. Por lo general, a la edad de 12-14 meses se produce la maduración de los sistemas enzimáticos responsables de la función reguladora de los ácidos de los riñones y la forma infantil de acidosis tubular renal se cura espontáneamente. Con una serie de enfermedades y envenenamientos, es posible el desarrollo de formas secundarias de acidosis tubular renal. La acidosis tubular renal es una acidosis metabólica hiperclorémica con acidosis tubular renal normal (deficiencia de anión plasmático). La fórmula de la acidosis tubular renal se basa en el concepto de electroneutralidad del plasma. Se deriva de un diagrama de apuesta simplificado y da una idea de la concentración de aniones residuales, es decir, indetectables en el plasma. Incluyen sulfatos, fosfatos, lactato, aniones de ácidos orgánicos. Los valores normales de acidosis tubular renal van desde 12.0 ± 4.0 mmol / l. Se sugiere acidosis tubular renal en niños cuando la acidosis metabólica se acompaña de hipercloremia y valores normales de acidosis tubular renal. Acidosis metabólica con niveles elevados La acidosis tubular renal se asocia con una formación excesiva o una excreción inadecuada de aniones, más que con un defecto de acidificación tubular. Esta opción se encuentra en la diabetes mellitus cetoacidosis, el ayuno, en la uremia, la toxicidad de metanol, tolueno, etilenglicol, en el desarrollo de laktatatsidoticheskogo estado de hipoxia y choque.

De acuerdo con las características clínicas y fisiopatológicas, existen 3 tipos de acidosis tubular renal:

• Escribo - distal;
• Tipo II - proximal;
• El tipo III es una combinación de tipo I y II o variante I de tipo y no se asigna ahora en una forma separada;
• Tipo IV - hipercalémico - es raro y casi exclusivamente en adultos.

La división de orientación más simple de la acidosis tubular renal en las variantes proximal y distal se puede realizar al estimar la excreción de iones de amonio. La variante proximal se acompaña de un nivel normal o aumentado de excreción diaria de NH ₄, distal, por su disminución. La acidosis tubular renal proximal (tipo II) es una violación de la reabsorción de bicarbonato en los túbulos proximales y una disminución en el umbral renal para la excreción de bicarbonatos. Las formas aisladas de acidosis tubular renal proximal primaria son raras. Las descripciones clínicas de la acidosis tubular renal proximal en la literatura son muy diversas. Obviamente, la acidosis tubular renal de tipo II se combina abrumadoramente con otros defectos tubulares proximales. El síntoma más notable es el retraso en el crecimiento. Los pacientes no tienen nefrocalcosis y uro-tyaza; Las deformaciones de Rickhitiform se notan raramente. La debilidad muscular y la patología de los ojos y músculos oculomotores son posibles.

La acidosis tubular renal distal (tipo I) es la forma más común de acidosis tubular renal. El defecto es la alteración de la acidificación distal, la incapacidad del riñón para reducir el pH de la orina por debajo de 5.5 cuando se carga con cloruro de amonio. Citoquímico distingue 4 variantes de violaciones.

1. La ausencia clásica, o secretora, de la enzima H-ATPasa en las células A de intercalación de los tubos colectores. La enzima es responsable de la secreción del protón.
2. Gradiente deficientes evidente incapacidad para crear un gradiente de concentración entre H membrana luminal y el medio ambiente intracelular debido al aumento de contracorriente ya secretada de protones. Kidney conserva la capacidad de aumentar la presión parcial de CO ₂ de la orina en su orina máximo alcalinizante y acidificando normales en respuesta a una furasemid carga. Esta forma de realización es a veces considerado como un defecto secundario debido a la acidosis intracelular epitelio del túbulo proximal, haciendo que la excreción de amonio inicialmente mejorada, que conduce a daño y la variante gradiente deficientes sturkture distal desarrollo de acidosis tubular renal. Por lo tanto, la acidosis tubular renal proximal y distal se puede considerar como una etapa temprana y tardía de un proceso único.
3. La variante dependiente de la proporción se manifiesta en la incapacidad de mantener la diferencia de potencial transepitelial. Esta variante se manifiesta por una acidosis metabólica constante pero insignificante; Después de cargar con bicarbonato, el gradiente _de presión parcial _de CO _{2 en} sangre y orina _es muy pequeño.
4. Variante dependiente de voltaje, en la que hay hiperpotasemia debido a una violación de la secreción de potasio. Para diagnosticar esta variante, los adultos se cargan con amilorida para inhibición y bumetamil, para estimular la secreción dependiente de voltaje de iones de potasio e hidrógeno.

Los signos clínicos más típicos de la acidosis tubular renal I typa: retraso significativo en el crecimiento; la deformación del esqueleto progresa dramáticamente en el período prepuberal; típico de poliuria; hipocalemia con debilidad muscular que aumenta periódicamente; la hipercalciuria, nefrocalcinosis y nefrolitiasis constantes conducen al desarrollo de insuficiencia renal crónica. Morfológicamente, los adultos jóvenes son diagnosticados con nefritis tubulo-intersticial crónica con un resultado en la esclerosis. Posible pérdida de audición neurosensorial. En todos los casos de acidosis tubular renal, el programa de examen necesariamente incluye un audiograma. Se cree que en niños con acidosis tubular renal de tipo distal, casi siempre un defecto primario, genéticamente condicionado. Hay casos familiares y esporádicos. Se supone que la transmisión del defecto ocurre en un tipo autosómico dominante, pero una clínica extendida tiene lugar solo en homocigotos. El tratamiento de la acidosis tubular renal se limita a la detención de la acidosis crónica mediante el nombramiento de mezclas de citrato y bebida alcalina y la administración cuidadosa de vitamina D en una dosis individual para suprimir el hiperparatiroidismo secundario.

[1], [2], [3]