Discinesia de conductos biliares en niños

Discinesia biliar en niños - trastornos de la motilidad del aparato de la vesícula biliar y el esfínter del sistema biliar, síndrome de dolor clínicamente manifiesta, trastornos funcionales complejos que duran más de 3 meses, acompañada de dolor abdominal localizado en el cuadrante superior derecho. Esta es la patología más común y temprana del sistema biliar en los niños.

El aparato del esfínter de la vía biliar incluye:

• El esfínter de Lutkens localizado en el sitio de la confluencia del conducto de la vejiga en el cuello de la vesícula biliar;
• esfínter Mirizzi, ubicado en la unión de la vesícula y los conductos biliares comunes;
• Sphincter One, ubicado en el extremo del conducto biliar común en lugar de su confluencia con el duodeno.

Sinónimos: Trastornos disfuncionales del sistema excretor biliar, discinesia hipertensiva del esfínter de Oddi, espasmo del esfínter de Oddi. 

Código ICD-10

K82.0. Trastornos disfuncionales del sistema excretor biliar.

Epidemiología

Los datos estadísticos, basados en los principios de la medicina basada en la evidencia, no se han recopilado hasta la fecha. Las cifras dadas en la literatura rusa ocurrencia de la disfunción del sistema biliar en los niños se basa en la cuenta de las disfunciones clínicas que sirven a la causa de frecuentes visitas al pediatra y tomaron 2 º lugar en las enfermedades del sistema digestivo. La incidencia de discinesia hipomotriz de la vesícula biliar en niños varía de 40 a 99%.

[1], [2], [3]

Causas de discinesia biliar en niños

Las violaciones del funcionamiento de la vesícula biliar a menudo ocurren en un contexto de neurosis general, crisis vegetativa diencefálica, hepatitis viral, otras infecciones e intoxicaciones. Se supone que diversas anomalías en el desarrollo de los conductos biliares sirven como uno de los principales factores de disfunción del tracto biliar.

Como una razón importante para el esfínter de Oddi, muchos autores consideran la colecistectomía. La eliminación de la vesícula biliar conduce a una violación de la deposición de bilis y la regulación de la actividad motora en el esfínter de Oddi. La liberación libre y constante de bilis en el duodeno provoca el desarrollo de duodenitis, un aumento en la frecuencia de reflujo duodenogástrico, estimula la motilidad del tracto gastrointestinal. La discinesia del duodeno, especialmente en el tipo hipertónico, a menudo causa una contracción espástica del esfínter de Oddi, que impide una salida normal de la bilis.

Los conductos biliares a menudo están involucrados en el proceso patológico en las lesiones primarias del pezón fecal y el esfínter de Oddi (por ejemplo, con estenosis de la papila duodenal grande). La papilitis duodenal estenosante puede volver a formarse en un contexto de pancreatitis crónica aguda o exacerbada, úlcera péptica de duodeno y otras enfermedades.

Los factores que provocan la discinesia biliar son:

• errores de comida (especialmente abuso de alimentos fritos y grasos);
• parasitosis intestinal (especialmente giardiasis);
• una serie de infecciones (hepatitis aguda, salmonelosis, disentería);
• alergia a los alimentos;
• duodenitis, úlcera péptica, enfermedad hepática, intestinos, disbiosis;
• nivel inadecuado de cargas físicas y psicoemocionales.

[4], [5], [6], [7]

Patogénesis de la discinesia biliar en niños

La actividad motora de la vesícula biliar, el esfínter de Oddi y otras partes del tracto gastrointestinal está interrelacionada. Debido a la coordinación de la actividad contráctil de la vesícula biliar, el complejo motor migratorio y el esfínter de Oddi, la vesícula biliar se llena en el intervalo entre las comidas. En la regulación de la actividad contráctil del esfínter de Oddi participan:

• Reflejos visceral-viscerales causados por la extensión de los órganos huecos durante la digestión y bajo la influencia de los componentes de los alimentos;
• factores humorales (colecistoquinina, gastrina, secretina);
• neurotransmisores del polipéptido vasointestinal y óxido nítrico, que causan la relajación de las células del músculo liso del tracto biliar, así como la acetilcolina y las taquiquininas, lo que contribuye a la reducción de las células del músculo liso;
• se estimulan el ácido y-aminobutírico y la somatostatina, y los péptidos opioides inhiben la liberación de mediadores relajantes;
• Los opiáceos endógenos cuando se unen a los receptores opioides de los miocitos estimulan la actividad motora, y cuando se unen a los receptores k, lo reducen.

El gradiente de presión entre el sistema de conductos y el duodeno regula el esfínter de Oddi. Los episodios de aumento del tono ("actividad de bloqueo") del esfínter de Oddi se acompañan de una expansión pasiva de la vesícula biliar, no se produce un marcado aumento de la presión en el tracto biliar. Sin embargo, la vesícula biliar solo puede desempeñar el papel de un reservorio tampón en los casos de preservación de su función contráctil. La violación de la coordinación en el trabajo del esfínter de Oddi y la vesícula biliar conduce a un aumento de la presión en el sistema excretor de la bilis y la formación de un síndrome de dolor de intensidad variable. El espasmo del esfínter de Oddi en combinación con un aumento en el tono de la vesícula biliar conduce a un fuerte aumento de la presión en el sistema de conductos, el desarrollo de dolor agudo en el abdomen. El espasmo del esfínter de Oddi en combinación con la atonía de la vesícula biliar contribuye a la lenta acumulación de presión, acompañada de un dolor sordo en el abdomen. La insuficiencia del esfínter de Oddi y la hipotensión de la vesícula biliar conducen a la auto exacerbación de la bilis en el duodeno con la aparición de una esfinteritis, etc. Las variantes de la descoordinación de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi son numerosas, la patogenia de estos trastornos es complicada y no se ha estudiado lo suficiente.

¿Qué conduce a la discinesia biliar?

Síntomas de discinesia biliar en niños

El grupo de síntomas generales de conductos biliares de discinesia incluye fatiga, irritabilidad, disminución del rendimiento en escolares, llanto en niños en edad preescolar. Algunos niños experimentan desinhibición motora, otros tienen hipodinámica, sudoración, palpitaciones y otros síntomas son posibles. Se establece la conexión entre el deterioro del bienestar y los factores psicosociales. Afectará significativamente el estado de las características del carácter de los pacientes, los niños de este grupo se caracterizan por la buena fe, puntualidad, compulsión, vulnerabilidad, sospecha, altos estándares de higiene personal, autoincriminación y aislamiento.

Cuando disfunciones del sistema biliar causadas por enfermedades gastrointestinales, molestar al niño una sensación de pesadez en el epigastrio, náuseas, vómitos, eructos, sabor amargo en la boca. Cambio en la frecuencia de las deposiciones y otros trastornos, la ocurrencia de los cuales está asociado con la liberación retardada de bilis en el duodeno, trastornos de la digestión de las grasas, los reflujos duodenogástrico y gastroesofágico y otros.

Trastornos funcionales del tracto biliar en los niños están estrechamente ligados a la disfunción autonómica, lo que resulta en el manifiesto durante los años preescolares, los avances en el período temprano de la escuela, y mayores de 10 años puede ser registrado como una enfermedad. El signo más estable de disfunción del tracto biliar es dolor abdominal, varios en origen, duración, periodicidad, localización e intensidad.

Con la hiperfunción de la vesícula biliar (forma hipercinética), hay dolores de naturaleza paroxística, costura, corte, compresión, acompañados de náuseas, eructos, vómitos. En el intervalo entre ataques, los niños no se quejan.

Con la hipofunción de la vesícula biliar (forma hipotónica), los dolores adquieren un carácter de presión constante, periódicamente amplificado. Se caracteriza por una sensación de estallido o pesadez en el hipocondrio derecho. Cerea, Ortner, Boas y otros pueden presentar síntomas vesiculares. Los niños se quejan de amargura en la boca, náuseas y, en ocasiones, de vómitos.

Hiperfunción del esfínter de Oddi puede dar lugar a dolor agudo en el cuadrante superior derecho, que recuerda a la intensidad de la cólico ataque zholchnoy acompañada de náuseas y vómitos, ictericia posible de la esclerótica y la piel.

Si el esfínter es deficiente, el niño de Oddi está preocupado por el dolor temprano después de tomar alimentos grasos, combinado con náuseas y vómitos, eructos y acidez son posibles.

Ninguno de los síntomas descritos es patognomónico para los trastornos disfuncionales del tracto biliar y, por lo tanto, establecer un diagnóstico clínico para un médico de práctica ambulatoria es extremadamente difícil.

Síntomas de la disquinesia biliar

Clasificación

Los criterios romanos III (2006) en la sección "Trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi" incluyen los siguientes epígrafes.

• E - trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi.
• E1 - trastorno funcional de la vesícula biliar.
• E2 - trastorno biliar funcional del esfínter de Oddi.
• E3 - trastorno pancreático funcional del esfínter de Oddi.

En comparación con el criterio romano II, los cambios están asociados con una limitación estricta del número de procedimientos invasivos innecesarios y de intervenciones quirúrgicas en pacientes con dolor en la parte superior del abdomen. El dolor biliar y pancreático debe determinarse por localización, gravedad, tiempo, duración y asociación con síntomas típicos de ERGE, dispepsia funcional y síndrome de intestino irritable.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Cribado

La ecografía de la vesícula biliar con el estudio de la función contráctil nos permite establecer el tipo de disfunción. La condición del esfínter de Oddi se determina en la gammagrafía hepatobiliar.

Diagnóstico de discinesia biliar

Al recopilar la anamnesis, especifique la naturaleza, la frecuencia y la localización del dolor. A la investigación objetiva estiman el color de las epidermis, las dimensiones del hígado, el color de la silla y la orina. Es extremadamente raro detectar síntomas precisos (Ortner, Kera, etc.).

[14], [15], [16]

Investigación de laboratorio

Por los resultados del análisis bioquímico del suero sanguíneo, se puede aumentar la actividad de las enzimas: marcadores de colestasis (fosfatasa alcalina, y-glutamiltranspeptidasa).

La investigación instrumental

La manometría de esfínter de Oddi con canulación separada de la bilis y los segmentos de páncreas, se considera el "patrón oro" para el diagnóstico de la disfunción del tracto biliar, no utilice en niños debido a la invasividad, trauma y posibles complicaciones.

El diámetro del conducto biliar se puede medir con ultrasonido. El aumento en el diámetro del conducto biliar común después de los alimentos grasos o la introducción de colecistoquinina refleja una violación de la salida de la bilis, que puede indicar una disfunción del tracto biliar.

El más aceptable para el uso práctico en niños se considera centellografía hepatobiliar, si es necesario complementado con pruebas farmacológicas (neostigmina morfina, la introducción de la nitroglicerina relajante).

El escaneo comienza después de la administración de preparaciones de ácido imidodiacetilo marcadas con tecnecio (Tc). Después de 1 hora, la actividad máxima del medicamento se fija en los conductos biliares, la vesícula biliar y el duodeno, y es mínima en el hígado. Se comprueba una estrecha correlación entre los resultados de la colescintigrafía y el estudio manométrico del esfínter de Oddi.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos funcionales del sistema excretor biliar se diferencian con un estómago agudo, un ataque de cólico biliar, pancreatitis aguda y colecistitis. Las condiciones hipotónicas y la deficiencia del esfínter de Oddi pueden ser similares a las enfermedades crónicas del estómago, el duodeno y la pancreatitis crónica.

Colecistitis aguda (colecistocolangitis aguda) : inflamación aguda de la vesícula biliar. Ocurre en bebés en raras ocasiones, los varones son 2 veces más propensos que las niñas. La condición predisponente más importante es la estasis de la bilis en la vesícula biliar, por ejemplo, con anomalías del desarrollo.

Característica:

• fiebre repentina a febril;
• dolor de calambres en el lado derecho, y algunas veces en todo el abdomen. Un episodio de dolor puede durar de unos minutos a varias horas. El dolor es peor en la posición del lado derecho;
• náuseas y vómitos;
• el fenómeno de la intoxicación: la piel es pálida, húmeda, los labios y las membranas mucosas de la boca están secos, la lengua está cubierta, dolor de cabeza, falta de apetito, retención de heces, taquicardia;
• posiblemente (en 50% de los casos) la aparición de ictericia.

Al examinar el abdomen, observe algo de su hinchazón, retraso de las partes superiores durante la respiración. Cuando se palpa la rigidez de los músculos de la pared abdominal anterior hacia la derecha, más en las partes superiores y en el hipocondrio. Como regla, los síntomas de Mendel, Ortner, Murphy son positivos. A menudo positivo es el síntoma de Shchetkin-Blumberg. Al analizar la sangre en pacientes, se revela leucocitosis con neutrófilos, aumento de la VSG.

El curso de la colecistitis aguda en los niños suele ser benigno, pero en la mayoría de los casos la colecistitis aguda es el comienzo de la colecistitis crónica.

La colecistitis crónica es una enfermedad inflamatoria recurrente de la vesícula biliar. A menudo, la colecistitis crónica se forma después de una hepatitis, a menudo acompaña colelitiasis y reflujo duodenobiliar. Los factores predisponentes al desarrollo de la colecistitis son anomalías del conducto biliar, discolias y disbacteriosis. En niños es raro.

A diferencia de la discinesia, las manifestaciones clínicas de la colecistitis se caracterizan por estereotipos, la presencia de períodos de exacerbaciones con intoxicación grave, posible afección subfebril.

Para la colecistitis crónica en niños se caracteriza por:

• síndrome de costilla derecha
• dispepsia, intoxicación inflamatoria, asthenovegetative, síndromes colestáticos.

Criterios diagnósticos diferenciales para la enfermedad del conducto biliar en niños

Criterio	Colecistocolangitis crónica	Enfermedad de cálculos biliares
Anamnesis Predisposición familiar Estacionalidad de la exacerbación Duración de la enfermedad	Debilidad, letargo, signos de intoxicación, polihypovitaminosis Típico Período otoño-primavera 1,5-2 años	Enfermedades preexistentes del sistema biliar Típico No típico Largo plazo (indefinido)
Síndrome de dolor: Dolores constantes Relación con imprecisiones en la dieta Dolor paroxístico Dolor en el hipocondrio derecho Irradiación	Característica Después de 1,5-2 horas después de comer, especialmente graso y frito Característica en la exacerbación Típico En el hombro derecho y el omóplato	No típico Inmediatamente después de comer Cólico característico Característica de cólico Lo mismo
Ultrasonido	Engrosamiento, pared hiperecoica de la vejiga, heterogeneidad de los contenidos	Formación hiperecoica movible en la vejiga con ecos

De síntomas objetivos de colecistitis en los niños con mayor frecuencia son los siguientes: resistencia de los músculos en el cuadrante superior derecho, el síntoma Ortner, signo de Murphy, un síntoma de Mendel, la ternura en el triángulo Chauffard.

A las investigaciones de laboratorio a la colecistitis pueden subir los parámetros de la actividad del proceso inflamatorio (gipergammaglobulinemiya, giperfibrinogenemiya, SOE que sube, la leucocitopenia).

En el examen de ultrasonido, la evidencia de colecistitis es la detección de una pared de la vesícula biliar hiperecogénica engrosada (más de 1,5 mm), así como la heterogeneidad de la bilis.

Con las imágenes térmicas, se detecta hipertermia en el área de la proyección de la vesícula biliar.

El diagnóstico es un cambio significativo en la composición de grito:

• reducción de ácidos araquidónicos y oleicos, aumento de pentadecano y ácidos grasos de cobre;
• aumento en la concentración de inmunoglobulinas G y A, proteínas R, proteína C reactiva;
• aumento de enzimas (5-nucleotidasa y fosfatasa alcalina);
• disminución de la lisozima.

Puede haber un aumento en la sangre de transaminasas, bilirrubina y beta-lipoproteínas.

La enfermedad de cálculos biliares es una enfermedad distrófica-dismetabólica caracterizada por la formación de cálculos en la vejiga amarilla o en los conductos amarillos.

La causa de los niños puede ser:

• enfermedades que ocurren con hemólisis aumentada;
• hipercolesterolemia familiar;
• hepatitis y lesiones inflamatorias del sistema biliar;
• factores que conducen al desarrollo de colestasis (p. Ej., fibrosis quística);
• diabetes mellitus

En la patogénesis, la estasis biliar, la discololia y la inflamación son importantes.

En la mayoría de los casos, la colelitiasis en los niños tiene un curso latente. El cuadro clínico se manifiesta por síntomas de colecistitis o por síntomas de obstrucción del conducto biliar: cólico biliar. Las complicaciones (hidropesía, empiema o gangrena de la vesícula biliar) en los niños son raras.

En el diagnóstico, la ecografía, la roentgencholecistografía y la tomografía computarizada desempeñan un papel de liderazgo . Para aclarar la composición de los concretos, es conveniente estudiar la composición de la bilis.

Diagnóstico de discinesia biliar

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Tratamiento de la discinesia biliar en niños

El tratamiento de pacientes con enfermedades del sistema biliar debe ser integral, paso a paso y máximo individual.

Las tácticas terapéuticas definen:

• la naturaleza de los trastornos discinéticos;
• condición de la zona cholego-coledocondroduodenal;
• gravedad de las reacciones vegetativas.

Métodos de tratamiento de la discinesia biliar en niños

1. Modo.
2. Dietoterapia (tabla número 5).
3. Medicación:
   • coleréticos;
   • colecélecica;
   • colespasmolíticos; fitoterapia;
4. tratamiento con aguas minerales; fisioterapia;
5. tratamiento de sanatorio.

¿Cómo se tratan las discinesias del conducto biliar?

Terapia de dieta

Múltiples comidas se mostraron durante el día (5-6 veces), la exclusión de alimentos fritos, chocolate, cacao, café, caldos fuertes, productos ahumados, bebidas carbonatadas. En forma de discinesia hipertensiva recomendado productos de restricción de alimentos fraccionarios que causan la reducción de la burbuja, - la carne grasa, pescado, productos de aves de caldos de prueba graso, ajo, cebolla, encurtidos, productos ahumados, guisantes, habas. En la forma hipotónica de discinesia, la dieta debe incluir frutas, verduras, vegetales y mantequilla, crema agria, crema, huevos.

[23], [24], [25]

Terapia de medicación

Uno de los principales lugares en la terapia compleja de pacientes con discinesia de los conductos biliares es la administración de colagogo. Todas las preparaciones coleréticas se clasifican de la siguiente manera.

1. Fármacos que estimulan la función biliar del hígado (coleréticos).
2. Fármacos que aumentan la formación de bilis y estimulan la formación de ácidos biliares
   • verdaderos coleréticos;
   • preparaciones que contienen ácidos biliares (decholin, chologon, allochol, etc.);
   • preparaciones sintéticas (nicodina, osalmida, cicloalona);
   • preparaciones de origen vegetal que contienen inmortelle arenoso, menta, hierba de San Juan, cúrcuma, etc. (flamin, cholago, holaflux, holagogum).
3. Fármacos que aumentan la secreción de bilis debido principalmente al componente de agua (hidrocolesteraéticos), - aguas minerales, estigmas de maíz, preparaciones de valeriana, etc.
4. Medicamentos que afectan la función excretora biliar del hígado.
5. Los fármacos que causan el aumento del tono de la vesícula biliar y los conductos biliares reducción de tono (holekinetiki) - colecistoquinina, sulfato de magnesio, xilitol, preparados de hierbas de agracejo, la cúrcuma (incluyendo holagogum).
6. Fármacos que causan la relajación de las vías biliares (espasmolíticos col), - papaverina, atropina, extracto de belladona y menta.

La terapia de la colagoga debe llevarse a cabo durante un tiempo prolongado, con ciclos intermitentes, alternando de manera sistemática la colagoga, lo que evita la distrofia de los hepatocitos y la adicción del cuerpo a las drogas.

Al elegir un medicamento, es necesario considerar:

• tipo de discinesia;
• el tono inicial de la vesícula biliar y el aparato esfinteriano. La corrección de la motilidad de las vías biliares comienza con la búsqueda de la causa y su eliminación, el tratamiento de la enfermedad subyacente y la normalización del estado vegetativo.

Con el aumento de las habilidades motoras, use antiespasmódicos, sedantes, fitoterapia y fisioterapia.

Con habilidades motoras reducidas, llevan a cabo tjubazhi, usan medios tónicos, usan cholekinetics.

Tubazhi con varios estimulantes es un agente cholekinetic altamente eficaz. A menudo aplicar tjubazh con agua mineral: 100-150 ml de agua mineral tibia sin gases, el paciente bebe con el estómago vacío, luego se acuesta en el lado derecho, debajo de la cual se coloca una almohadilla térmica caliente, durante 45 min. Se pueden agregar componentes adicionales al agua mineral (sorbitol, sulfato de magnesio, sal Bárbara). El curso consta de 10 procedimientos (1 vez en 3 días).

Muchas plantas tienen un efecto colerético y holekineticheskim: pantano de aire, alcachofa, agracejo, arena siempreviva, las hojas y los brotes de verrugas abedul, el estigma de maíz, raíz de bardana, el ajenjo, el rábano, el fresno de montaña, salto, los arándanos, el orégano, calendula officinalis, diente de león medicinal, raíz de ruibarbo. Sustancia de fármaco incluido en la preparación de hofitol alcachofa descargada en forma de tabletas y solución aplicada 3 veces al día antes de las comidas. Es insustituible en el tratamiento de enfermedades de la vesícula biliar y la gimecromona del tracto biliar. La droga tiene un efecto espasmolítico, colerético, previene la aparición de cálculos biliares por el impacto en la circulación de la bilis. Use 3 veces al día durante 30 minutos antes de las comidas con una dosis de 100 mg para niños menores de 10 años y 200 mg 3 veces al día después de 10 años.

Holospazmolytics es un componente importante del tratamiento. Un lugar especial está ocupado por mebeverin (duspatalin). El medicamento tiene un doble mecanismo de acción, que previene el desarrollo de hipotensión, un efecto secundario de la terapia espasmolítica. Mebeverin bloquea los canales de Na +, evitando la despolarización de la célula muscular y el desarrollo de espasmos, alterando la transferencia del pulso de los receptores colinérgicos. Por otro lado, bloquea el llenado de depósitos de Ca2 +, agotando y limitando el rendimiento de iones de potasio de la célula, lo que evita el desarrollo de hipotensión. La droga tiene un efecto modulador en los esfínteres del sistema digestivo.

Algunas plantas medicinales también poseen un efecto colespismolítico: árnica de montaña, valeriana officinalis, elecampano alto, hierba de San Juan, menta, oveja, salvia medicinal. Para los medicamentos de origen vegetal incluyen: flamen (utilizados, dependiendo de la edad, 1 / 4-, 1 tableta tres veces al día), holagogum (1 cápsula 2 veces al día), Holagol (1-5 gotas, dependiendo de la edad, en azúcar 3 veces al día antes de las comidas), holosas (1 cucharadita 2-3 veces al día, regado con agua caliente).

Para colerético combinado incluyen: allohol (1-2 comprimidos 3 veces al día, el fármaco contiene un bilis seco animal, extracto de ajo seco, carbón activado), Digestal (1-2 pastillas 3 veces al día con las comidas, contiene bilis extracto de pancreatina, hemicelulasa) Festalum (1 / 2- 1 -2 comprimidos, dependiendo de la edad, después de las comidas tres veces al día comprende las enzimas pancreáticas, componentes biliares) holenzim (1 tableta 3 veces al día comprende biliar, páncreas secó , membrana mucosa seca del intestino delgado del ganado de matanza).

El té Holaflux promueve la formación y salida de la bilis, tiene un efecto antiespasmódico. Ingredientes: té de hojas de espinacas, frutos de cardo, hierba celidonia, milenrama, raíz de regaliz, de rizomas de ruibarbo, raíz de diente de león, rizoma de cúrcuma y de aceite, un extracto de aloe.

Los agentes neurotrópicos se prescriben teniendo en cuenta la naturaleza de la discinesia y la disfunción autonómica. Medios de tonificación - cafeína, ginseng; sedantes - bromuros, tintura de valeriana, tintura de agripalma. La elección del medicamento debe discutirse con el neurólogo.

En la hipertensión biliar utiliza gepatoprotektory que protegen las células del hígado y de los conductos de los efectos dañinos de la bilis. El uso de drogas químicas de origen (ácido ursodesoxicólico, metionina, fosfolípidos esenciales), origen vegetal (cardo de leche, la cúrcuma, las alcachofas, las semillas de calabaza) y gepabene y tykveol (1 cucharadita tres veces al día 30 minutos antes de comer).