Envenenamiento con glucósidos cardíacos

Los compuestos esteroides cardioactivos de varias plantas, los glucósidos cardíacos, son la base de las drogas, cuya sobredosis produce un efecto tóxico, es decir, provoca envenenamiento con glucósidos cardíacos.

Epidemiología

Según algunas estimaciones, la frecuencia de toxicidad digitálica oscila entre el 5 y el 23 %. Además, la intoxicación crónica es mucho más común que el envenenamiento agudo.

No se dispone de estadísticas nacionales de envenenamiento con glucósidos cardíacos. Y según los centros de control de intoxicaciones de EE. UU., en 2008 hubo 2632 casos de intoxicación por digoxina con 17 muertes, lo que representó el 0,08% de todas las muertes por sobredosis de drogas.

Según la Red Nacional de Centros de Toxicología de Brasil, durante 1985-2014. En el país se registraron 525 intoxicaciones con cardiotónicos y antihipertensivos, lo que representa el 5,3% del total de casos de efectos tóxicos de medicamentos.

Reducir el número de casos de efectos tóxicos de los glucósidos cardíacos: de 280 en 1993-1994. A 139 en 2011-12 - dicen los expertos del Instituto Australiano de Salud (AIH).

Causas intoxicación con glucósidos cardíacos

Los médicos atribuyen las causas del envenenamiento con glucósidos cardíacos al exceso de dosis terapéuticas de fármacos cardiotónicos que los contienen, que se utilizan en el tratamiento de enfermedades del sistema cardiovascular, en particular, insuficiencia cardíaca crónica y fibrilación auricular. Los medicamentos relacionados con los glucósidos cardíacos (código ATC - C01A) aumentan la inotropía (fuerza de las contracciones) de los miocitos, lo que conduce a una mejora del flujo sanguíneo en todos los tejidos del cuerpo.

¿Cuáles son estas drogas? En primer lugar, es  Digoxin  (otros nombres comerciales son Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), que contiene glucósidos cardíacos de las hojas de la planta venenosa digitalis woolly (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxina y digitoxina. Además, D. Lanata contiene chitoxina, digitalina y gitaloxina. Digitalis tiene un índice terapéutico bajo o un rango terapéutico estrecho (la relación entre la cantidad de un fármaco que provoca un efecto terapéutico y la cantidad que tiene un efecto tóxico), por lo que la seguridad del uso de sus fármacos requiere supervisión médica; la digoxina suele utilizarse en dosis diarias de 0,125 a 0,25 mg.

Los glucósidos de esta planta son el principio activo principal de la solución inyectable de Dilanizida; gotas de Lantozid; tabletas, gotas y solución  Celanide . Y las tabletas de Kordigit contienen glucósidos de digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Además, los glucósidos de ambas especies de esta planta, con el uso prolongado de medicamentos, se acumulan en el cuerpo y se excretan lentamente.

Un remedio para uso parenteral en casos urgentes, Strofanthin K, incluye casi una docena de glucósidos cardioactivos de la liana del árbol de strophanthuss (Strophanthuss), que incluyen: strophanthin G, cymarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

Los principios activos de las tabletas de  Adonis-bromo  son glucósidos cardíacos de Adonis o Adonis spring (Adonis vernalis): adonitoxina, cymarin, K-strophanthin-β, acetyladonitoxin, adonitoxol, vernadigin.

Las gotas de Cardiovalen contienen extractos de ictericia común (Erysimum diffusum) de la familia de las crucíferas y adonis primaveral, es decir, una mezcla de glucósidos ericimina, erisimósido, adonitoxina, cimarina, etc.

La composición de Corezid, una preparación para administración intravenosa, incluye glucósidos de icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) actúa sobre el miocardio debido a la convallatoxina, el convallatoxol, el convalloside y el glucoconvalloside que contiene, glucósidos cardíacos obtenidos del lirio de los valles de mayo (Convallaria majalis).

El mecanismo de acción de las dosis terapéuticas de estos medicamentos es: inhibición de la enzima transportadora de membrana - adenosina trifosfatasa de sodio y potasio (Na + / K + -ATP-asa) o bomba de ATP-asa de sodio y potasio; en la supresión del movimiento activo de iones de calcio (Ca2+) y potasio (K+) a través de las membranas de las células del corazón; en un aumento local de la concentración de Na+. Al mismo tiempo, aumenta el nivel de Ca2+ dentro de los cardiomiocitos y aumenta la contracción de los músculos del corazón.

Exceder la dosis interrumpe la farmacodinámica de los glucósidos cardíacos y comienzan a actuar como cardiotoxinas, cambiando la regulación del potencial de membrana y causando  alteraciones en el ritmo y la conducción del corazón .[1]

Factores de riesgo

El riesgo de intoxicación con fármacos de glucósidos cardíacos aumenta:

• en la vejez;
• con reposo prolongado en cama;
• con hipersensibilidad individual a los esteroides vegetales cardioactivos;
• si la masa muscular del cuerpo es insuficiente;
• en presencia de cardiopatía coronaria y cor pulmonale;
• con insuficiencia renal;
• en casos de desequilibrio ácido-base en el cuerpo;
• si se toman diuréticos, el medicamento antiarrítmico amiodarona, bloqueadores de los canales de calcio, antibióticos macrólidos, sulfonamidas, antifúngicos (clotrimazol, miconazol);
• con falta de hormonas tiroideas (hipotiroidismo);
• con niveles bajos de potasio en suero (hipopotasemia);
• en caso de aumento del contenido de calcio en la sangre (lo que ocurre con el hiperparatiroidismo y las neoplasias malignas).

Si los efectos tóxicos crónicos de los glucósidos cardíacos son más comunes en pacientes de edad avanzada como resultado de una depuración reducida, insuficiencia renal o el uso concomitante de otras drogas, entonces la intoxicación aguda puede tener una etiología iatrogénica (debido a errores de tratamiento) o ser el resultado de una intoxicación accidental. O deliberada (suicida) superior a una sola dosis.

Patogenesia

El mecanismo de toxicidad, la patogénesis del envenenamiento con glucósidos cardíacos, se debe a una serie de efectos electrofisiológicos, ya que los compuestos esteroideos cardioactivos afectan la bomba ATPasa de sodio y potasio en las células del músculo cardíaco, cambiando su función.

Entonces, debido al bloqueo de Na + / K + -ATP-asa por dosis aumentadas de glucósidos, aumenta el nivel de potasio extracelular (K +). En este caso, se produce una acumulación intracelular de iones de sodio (Na +) y calcio (Ca2 +), como resultado de lo cual aumenta la automaticidad de los impulsos de los miocitos auriculares y ventriculares, lo que provoca la despolarización espontánea de las membranas de las células del músculo cardíaco. Y  extrasístole ventricular .

Los glucósidos cardíacos actúan sobre el nervio vago, aumentando su tono, lo que conduce a una disminución del período refractario efectivo auricular y ventricular y a una ralentización del ritmo  sinusal: bradicardia sinusal .

La excitación ventricular progresa a  fibrilación ventricular  , y una reducción en la velocidad de conducción de los impulsos de las aurículas a los ventrículos puede progresar a un bloqueo potencialmente mortal del nódulo auriculoventricular (AV).[2]

Síntomas intoxicación con glucósidos cardíacos

Dado que los glucósidos cardíacos pueden tener un efecto tóxico en los sistemas cardiovascular, nervioso central y digestivo, los síntomas de envenenamiento por ellos se dividen en cardíacos, neurológicos y gastrointestinales.

Los primeros signos de intoxicación aguda cuando se ingieren preparaciones digitálicas (glucósidos cardíacos digoxina o digitoxina) son gastrointestinales (ocurren después de 2 a 4 horas), e incluyen: pérdida total del apetito, náuseas, vómitos, calambres estomacales y malestar intestinal.

Después de 8-10 horas, aparecen síntomas cardiovasculares: alteración del ritmo cardíaco con contracción prematura del corazón; arritmias auriculares; retrasos en la conducción cardíaca (bradiarritmia); frecuencia cardíaca fuerte pero lenta (bradicardia); taquicardia ventricular hasta fibrilación, descenso de la tensión arterial, debilidad generalizada.

En casos severos, son posibles el estupor, las convulsiones, la confusión, el delirio alucinógeno, el shock.

Con la intoxicación crónica con digitálicos, se observan mareos, aumento de la diuresis, letargo, fatiga, debilidad muscular, temblores, discapacidad visual (escotoma, cambio en la percepción del color). Puede producirse hiper o hipopotasemia.

Complicaciones y consecuencias

Los efectos tóxicos de los glucósidos cardíacos pueden provocar arritmia fatal, aleteo auricular y deterioro de la hemodinámica intracardíaca.

Las principales consecuencias y complicaciones de una disminución de la conductividad eléctrica auriculoventricular se manifiestan por un  bloqueo auriculoventricular completo , en el que una persona pierde el conocimiento y, en ausencia de atención médica urgente, muere por paro cardíaco.

Diagnostico intoxicación con glucósidos cardíacos

El diagnóstico se basa en una historia de sobredosis reciente de fármacos cardiotónicos que contienen glucósidos cardíacos, la presentación clínica y un análisis de los niveles de potasio en plasma. El diagnóstico instrumental incluye  electrocardiografía .

Dado que los primeros signos son de naturaleza gastrointestinal, el diagnóstico diferencial se realiza de manera similar al  diagnóstico de intoxicación aguda . Además, los médicos tienen en cuenta la posibilidad de bradicardia o trastornos de la conducción en la enfermedad cardíaca subyacente, así como cuando se usan otros medicamentos, como los betabloqueantes.

Para diferenciar los glucósidos digitálicos cardíacos de otros glucósidos cardioactivos, se puede realizar un estudio de laboratorio del contenido de  Digoxina en el suero sanguíneo . La intoxicación aguda se vuelve clínicamente evidente cuando la concentración sérica de digoxina supera los 2 ng/mL.

Aunque los niveles de digoxina pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, los niveles séricos de digoxina no se correlacionan bien con los efectos tóxicos y deben interpretarse junto con los síntomas clínicos y los hallazgos del ECG.

Tratamiento intoxicación con glucósidos cardíacos

La atención de emergencia en caso de intoxicación aguda con glucósidos cardíacos, con la ingesta de enterosorbentes (carbón activado) y laxante salino y lavado gástrico, se lleva a cabo de acuerdo con las normas  de atención de emergencia .

Sin embargo, el lavado gástrico requiere premedicación con atropina, ya que este procedimiento aumenta aún más el tono vagal y puede precipitar un bloqueo cardíaco.

En una institución médica,  la terapia intensiva sintomática se lleva a cabo por intoxicación  con monitoreo cardíaco constante, en particular, colocan goteros con soluciones de cloruro de potasio, glucosa e insulina; con bradicardia y bloqueo auriculoventricular, los m-anticolinérgicos (atropina, metoprolol) se administran por vía intravenosa; para mantener la actividad de la bomba de sodio-potasio ATP-asa, se introduce una solución de magnesia.

También se utilizan fármacos como la lidocaína y la fenitoína, fármacos antiarrítmicos de clase 1B.

El bloqueo cardíaco completo requiere marcapasos y  reanimación cardiopulmonar .

Existe un antídoto para el envenenamiento con glucósidos cardíacos, más precisamente digostina - anticuerpo específico de digoxina - fragmentos de anticuerpos específicos de digoxina (Fab), Digibind (Digibind) o DigiFab, producidos por compañías farmacéuticas extranjeras a partir de fragmentos de inmunoglobulina de oveja inmunizados con un derivado de digoxina (DDMA). Este antídoto se administra para la intoxicación aguda por digoxina cuando su nivel sérico es superior a 10 ng/ml.

En toxicología doméstica, la intoxicación se lleva a cabo con propiedades quelantes del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) o monohidrato de dimercaptopropanosulfonato de sodio (nombres comerciales Dimercaprol, Unitiol). Entre los efectos secundarios de los derivados del mercaptano se encuentran náuseas, vómitos, aumento de la presión arterial, taquicardia.[3]

Prevención

Si es necesario tomar glucósidos cardíacos, la prevención del envenenamiento por ellos consiste en observar el régimen de administración y la dosis prescrita (a veces hasta el 60% de la dosis letal). Y también al tener en cuenta todas las contraindicaciones y la funcionalidad de los riñones de los pacientes.

Pronóstico

En casos de intoxicación con glucósidos cardíacos, en particular, intoxicación aguda con preparaciones digitálicas, el pronóstico se correlaciona con la mortalidad. A un nivel de potasio superior a 5 mg-eq/l, sin la introducción de un antídoto, la letalidad puede alcanzar hasta el 50% de los casos.