Gangrena seca

La muerte o necrosis localizada de tejido asociada con un suministro de sangre inadecuado causa una afección que se define como gangrena seca, y la mayoría de los casos son gangrena seca de las extremidades inferiores. [ 1 ]

Epidemiología

Según los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, EE. UU.), la gangrena isquémica/seca se observa con mayor frecuencia en la enfermedad arterial periférica avanzada, que ocurre en el 1% de los estadounidenses mayores de 50 años y en el 2,5% de las personas mayores de 70 años.

La gangrena seca y húmeda del pie en pacientes con diabetes provoca la amputación de una parte de la extremidad en más del 80 % de los casos. Por ejemplo, entre 2010 y 2019, el número anual de amputaciones en diabéticos en Polonia se multiplicó por una y media, alcanzando casi 7800 casos.

Causas gangrena seca

Las principales causas de la gangrena isquémica/seca son las enfermedades vasculares, en las que los tejidos blandos sufren una privación de oxígeno debido a la obstrucción de los vasos periféricos distales y la mala circulación sanguínea. Los especialistas incluyen la enfermedad arterial periférica crónica:

• Aterosclerosis vascular de las extremidades inferiores;
• Angiopatía diabética;
• Enfermedades obliterativas de las extremidades inferiores, como la trombitis - endarteritis obliterante o la enfermedad de Buerger;
• Vasculitis sistémica en forma de poliarteritis nodosa;
• Enfermedad tromboembólica con bloqueo de pequeños vasos periféricos por un trombo desprendido.

Además, la gangrena seca de los dedos del pie, del talón y de los dedos de la mano puede ser el resultado de la congelación de grado 3-4.

Además de la gangrena seca, existen tipos de gangrena, como la gangrena húmeda y la gangrena gaseosa, cuyo desarrollo se asocia principalmente a heridas infectadas. [ 2 ]

Ver también - gangrena de la pierna

Factores de riesgo

El mayor riesgo de desarrollar gangrena seca se presenta en pacientes con diabetes mellitus y aterosclerosis que afecta los vasos sanguíneos de las piernas. En pacientes diabéticos, la hiperglucemia (niveles altos de azúcar en sangre), que daña los vasos sanguíneos, provoca la disminución o el bloqueo del flujo sanguíneo a las extremidades inferiores. En la aterosclerosis, la gangrena seca se produce por el estrechamiento de su luz por depósitos de colesterol, con deterioro de la circulación periférica.

Otros factores de riesgo incluyen el tabaquismo, que puede provocar trombangitis obliterante (con formación de coágulos de sangre en vasos pequeños y medianos e isquemia progresiva), y la obesidad, en la que es bastante común afectar la circulación en las piernas.

Patogenesia

Si en la gangrena gaseosa y húmeda el mecanismo de muerte del tejido se produce por la acción de una infección bacteriana con un desarrollo rápido del proceso inflamatorio, la patogenia de la gangrena seca es diferente.

La gangrena seca y su necrosis son de origen isquémico, asociadas con el cese local de la circulación sanguínea y la hipoxia tisular (falta de oxígeno). La destrucción del tejido oxigenado no se produce por proteólisis (descomposición de proteínas) de las células dañadas, sino por la desnaturalización irreversible de proteínas y enzimas lisosomales tisulares. Es decir, los tejidos necróticos en la gangrena seca son el resultado de la deshidratación local de los tejidos blandos y la coagulación de las moléculas proteicas que forman sus células.

Dado que la circulación sanguínea local en el pie o los dedos está bloqueada y no hay aporte de oxígeno, las bacterias patógenas no pueden sobrevivir y la putrefacción que provocan no se produce. Por esta razón, la gangrena seca suele ser aséptica. La práctica ausencia de descomposición del tejido muerto y de absorción de sus productos tóxicos también explica que, por lo general, no se observe intoxicación en la gangrena seca.

Síntomas gangrena seca

En la gangrena isquémica, los primeros signos pueden ser un dolor intenso y localizado. Además, en la primera etapa de la gangrena seca, la zona afectada presenta palidez y la piel se vuelve fría y entumecida.

Con el tiempo, aparece enrojecimiento y lividez de la piel, que en el lugar de la necrosis se arruga y se encoge, y el volumen del tejido subcutáneo se reduce significativamente.

En este caso, la zona gangrenosa se extiende lentamente, cubriéndose con una costra de color marrón verdoso o negro. Al llegar a las zonas donde aún puede fluir la sangre a través de las anastomosis, se forma una línea de demarcación entre el tejido dañado y el sano: la línea de demarcación en la gangrena seca.

Además, la extremidad pierde sensibilidad, pero el dolor en la gangrena seca puede ser más prolongado, porque las terminaciones de los nervios periféricos en los tejidos dañados no mueren inmediatamente.

En las últimas etapas, el tejido muerto puede desprenderse, pueden aparecer úlceras que no cicatrizan en la gangrena seca y, si no se elimina el tejido afectado, eventualmente se produce un rechazo espontáneo del tejido no viable del tejido viable como resultado de la llamada autoamputación. [ 3 ]

La gangrena seca en la diabetes se desarrolla y se manifiesta de la misma manera, más detalles en la publicación: gangrena seca y húmeda de los dedos de los pies en la diabetes mellitus.

Complicaciones y consecuencias

Si la gangrena isquémica/seca no se trata, puede progresar y producir consecuencias negativas, pero no tan mortales como en otros tipos de esta patología.

La principal complicación se refiere a la transformación de la gangrena seca, y la pregunta principal (a la que los médicos dan una respuesta afirmativa) es si la gangrena seca puede convertirse en gangrena húmeda. De hecho, dicha complicación es posible cuando la zona de necrosis se daña y se produce una contaminación bacteriana (infección).

Y la sepsis en la gangrena seca sólo es posible en casos de su infección durante la transformación en gangrena húmeda.

Diagnostico gangrena seca

¿Cómo se diagnostica la gangrena seca? Se realiza la anamnesis y la exploración física de la zona afectada; los datos de la exploración y la descripción del estado del tejido se documentan por escrito, determinando así el estado local de la gangrena seca.

Los exámenes de laboratorio incluyen análisis de sangre: general, bioquímico, de niveles de glucosa y colesterol, proteína C reactiva, factores de coagulación y dímero D.

También se realizan diagnósticos instrumentales: angiografía y ecografía de vasos, gammagrafía radioisotópica, flujometría láser Doppler y esfigmomanometría ultrasónica Doppler (que da una idea del estado del flujo sanguíneo en los vasos de las extremidades). [ 4 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial excluye otros tipos de gangrena, pioderma gangrenosa y síndrome compartimental.

Tratamiento gangrena seca

Los tejidos dañados por la gangrena no se pueden salvar. Sin embargo, el tratamiento debería ayudar a prevenir sus complicaciones y aliviar la condición del paciente.

Y para mejorar la calidad de vida de los pacientes, se debe optar por una intervención quirúrgica temprana: la cirugía de la gangrena seca.

Las indicaciones de la cirugía en la gangrena seca –su tipo y volumen– dependen del estado del flujo sanguíneo y de la perfusión del tejido viable alrededor del foco de necrosis, de la presencia de oclusión o trombo en los vasos sanguíneos, así como de los niveles de presión de perfusión y de resistencia vascular de la piel.

Si se conserva el flujo sanguíneo principal en las partes distales de la extremidad, se puede tratar sin amputación: necrectomía, es decir, escisión de todo el tejido muerto seguida de cirugía reconstructiva (injerto de piel) con restauración del flujo sanguíneo mediante bypass o angioplastia (colocación de stent con balón).

Sin embargo, en casos de necrosis extensa y profundamente penetrante con incapacidad para restablecer el flujo sanguíneo debido a isquemia irreversible de la extremidad, la amputación de la gangrena seca es inevitable. El nivel de amputación se determina mediante la exploración y los hallazgos clínicos, y puede ser necesaria la revascularización y reperfusión previas de la extremidad afectada para minimizar su extensión y facilitar la cicatrización.

Más detalles sobre las técnicas de tratamiento quirúrgico en la publicación - Gangrena del pie

Sesiones de oxigenación hiperbárica. Pueden ayudar a aumentar los niveles de oxígeno en sangre y acelerar la curación.

Se pueden utilizar antibióticos para la gangrena seca (ciprofloxacino, amoxicilina, doxiciclina, meropenem, vancomicina) para prevenir la infección del tejido viable restante; analgésicos ; anticoagulantes (heparina, fenindiona); antiagregantes (aspirina, clopidogrel, pentoxifilina). [ 5 ]

Prevención

La gangrena seca generalmente se desarrolla en las extremidades distales en casos de diabetes mal controlada y enfermedad arterial periférica, por lo que las medidas preventivas deben centrarse en normalizar los niveles de azúcar en sangre y controlar los niveles de colesterol.

También deberías dejar de fumar y deshacerte del exceso de peso. [ 6 ]

Pronóstico

El pronóstico de la gangrena isquémica/seca depende de la extensión de la necrosis, la causa subyacente y el tratamiento adecuado. Si la pérdida de tejido por necrectomía es insignificante, los pacientes se recuperan con una pérdida mínima de la función de la extremidad.