Granulomatosis eosinofílica con poliangitis: síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

En reumatología moderna e inmunología clínica, el término "granulomatosis eosinofílica" se refiere generalmente a la granulomatosis eosinofílica con poliangitis, una vasculitis sistémica poco frecuente de vasos pequeños y medianos que combina asma bronquial, eosinofilia sanguínea pronunciada, inflamación tisular eosinofílica y vasculitis propiamente dicha. Esta enfermedad se conocía anteriormente como síndrome de Churg-Strauss, pero la nomenclatura internacional actual utiliza su nombre actual. [1]

Esta enfermedad ocupa un lugar especial entre las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. Formalmente, pertenece a este grupo, pero su comportamiento clínico difiere del de la granulomatosis con poliangitis y la poliangitis microscópica: la inflamación eosinofílica, el asma y la afectación de los senos paranasales, el corazón y los pulmones son más prominentes, y los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos se detectan solo en aproximadamente el 30 %-40 % de los pacientes. [2]

La descripción clásica de la enfermedad incluye tres fases: prodrómica, eosinofílica y vasculítica. En la práctica, estas fases no siempre se suceden con precisión, pero este patrón ayuda a comprender la progresión de la enfermedad: primero aparecen el asma y la rinosinusitis crónica, seguidas de un aumento de la eosinofilia y daño orgánico eosinofílico, y posteriormente, aparecen signos de vasculitis sistémica, como polineuropatía, púrpura y daño renal o gastrointestinal. [3]

Para los pacientes, esta enfermedad es importante no solo por su rareza, sino también por su potencial gravedad. Sin un diagnóstico precoz, puede dañar el corazón, los nervios periféricos, los riñones, los pulmones, la piel y el tracto gastrointestinal. Sin embargo, el tratamiento moderno ha mejorado significativamente la supervivencia y el control de la enfermedad, especialmente cuando el diagnóstico se realiza de forma temprana y la terapia se adapta a la gravedad del daño orgánico. [4]

Característica clave	¿Qué significa esto en la práctica?
Esto es vasculitis sistémica.	La enfermedad puede afectar a varios órganos a la vez.
Casi siempre hay síntomas de asma o rinosinusitis grave.	La enfermedad a menudo comienza como una enfermedad "alérgica".
La eosinofilia es uno de los signos centrales	Un hemograma completo tiene un gran valor diagnóstico.
No todas las personas tienen anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos.	Un resultado negativo en la prueba no descarta el diagnóstico.
La evolución de la enfermedad puede ser relativamente leve o poner en peligro los órganos.	Es necesario evaluar la gravedad al inicio del examen.

El resumen de la tabla refleja los puntos principales de las recomendaciones y revisiones actuales. [5]

Codificar según la CIE-10 y la CIE-11

En la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, el código de codificación clínica para esta enfermedad es M30.1. La formulación histórica se asocia con el nombre anterior de la enfermedad, pero es este código el que corresponde a la granulomatosis eosinofílica con poliangitis en la práctica actual. [6]

En la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión, la enfermedad se clasifica de forma más directa y moderna: 4A44.A2 - granulomatosis eosinofílica con poliangitis en el grupo de vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. Esto refleja mejor la comprensión moderna de la enfermedad como una forma independiente de vasculitis sistémica. [7]

Esto es importante desde una perspectiva médica porque los documentos antiguos, los extractos y los informes de archivo pueden contener el nombre anterior de la enfermedad, mientras que los nuevos pueden contener el actual. Por lo general, se refieren a la misma enfermedad, pero esto debe tenerse en cuenta al analizar los registros médicos para mantener la continuidad clínica. [8]

Clasificación	Código	Formulación
Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión	M30.1	Granulomatosis eosinofílica con poliangitis, históricamente asociada con el nombre anterior.
Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión	4A44.A2	Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
Grupo nosológico	4A44.A	Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos

Epidemiología

La granulomatosis eosinofílica con poliangitis es una enfermedad rara. Según las guías y revisiones actuales, la incidencia anual se estima generalmente en aproximadamente 0,5-4,2 casos por 1.000.000 de personas al año, y la prevalencia en aproximadamente 10-14 casos por 1.000.000. Sin embargo, una revisión sistemática y un metaanálisis de 2025 arrojaron una estimación de incidencia combinada de aproximadamente 2,15 casos por 1.000.000 de personas-año, lo que confirma la rareza de la enfermedad, pero también muestra que los datos dependen del país y del método de registro. [9]

Orphanet estima una prevalencia de aproximadamente 1 caso por cada 70 000–100 000 personas en Europa, lo cual coincide con otras fuentes internacionales. Las bases de datos nacionales más recientes muestran que el número de pacientes registrados está aumentando gradualmente, pero esto se debe no solo a la verdadera incidencia de la enfermedad, sino también a la mejora de los diagnósticos, una mayor concienciación por parte de los médicos y la aparición de centros especializados. [10]

La enfermedad suele comenzar en adultos. Diversas revisiones sitúan el inicio típico entre los 25 y los 50 años, aunque se han descrito casos pediátricos que pueden ser graves. Esto significa que la enfermedad es muy rara en pediatría, pero en la práctica clínica con adultos, debe considerarse en pacientes con asma de inicio tardío, eosinofilia y signos de daño orgánico sistémico. [11]

Existen diferencias geográficas. Diferentes países han reportado distintas tasas de prevalencia e incidencia, y algunos estudios poblacionales reales han observado un aumento en la prevalencia reportada en los últimos años, probablemente debido a una mejor detección. Esto es especialmente importante para las enfermedades raras: las estadísticas dependen no solo de la enfermedad en sí, sino también de la eficacia con la que una región la detecta. [12]

Indicador epidemiológico	Datos actuales estimados
Morbosidad	0,5-4,2 casos por cada 1.000.000 de personas al año
Estimación de incidencia combinada en un metaanálisis	2,15 casos por cada 1.000.000 de personas-año
Predominio	Entre 10 y 14 casos por cada 1.000.000 de habitantes.
Evaluación de Orphanet para Europa	1 caso de cada 70.000-100.000
Edad típica de inicio	Lo más frecuente es la edad adulta, aproximadamente entre los 25 y los 50 años.

Razones

No se ha establecido una causa única y definitiva para la enfermedad. Los datos actuales indican que no se trata de una "alergia simple" ni de una enfermedad autoinmune clásica en sentido estricto, sino de una afección inmunoinflamatoria compleja que entrelaza inflamación eosinofílica, disfunción de linfocitos T y B, citocinas de tipo II y, en algunos pacientes, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. [13]

De particular importancia es la vía asociada con la interleucina 5 y la supervivencia de los eosinófilos. Los eosinófilos son en gran parte responsables del daño tisular en esta enfermedad, particularmente en el corazón, los pulmones y el tracto gastrointestinal. Esto se ve respaldado no solo por estudios patogénicos, sino también por los efectos clínicos de terapias antieosinofílicas como meopolizumab y benralizumab. [14]

En algunos pacientes, los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, dirigidos con mayor frecuencia contra la mieloperoxidasa, desempeñan un papel importante. Esta variante se asocia con un fenotipo más vasculítico: glomerulonefritis, púrpura y neuropatía. Los pacientes sin estos anticuerpos suelen presentar manifestaciones predominantemente eosinofílicas, como miocardiopatía y afectación pulmonar. Por lo tanto, hoy en día se habla cada vez más no de una sola enfermedad con un solo mecanismo, sino de varios subtipos biológicos superpuestos. [15]

Se debate la existencia de una predisposición genética, pero no parece ser monogénica ni simple. Las revisiones moleculares actuales describen la naturaleza poligénica y heterogénea de la enfermedad, con algunas vías inmunitarias más fuertemente asociadas con la inflamación eosinofílica, mientras que otras están más fuertemente asociadas con autoanticuerpos y componentes vasculíticos. Esta es una de las razones por las que la enfermedad se manifiesta de forma tan diferente en distintos pacientes. [16]

Posible causa o mecanismo	Importancia práctica
Inflamación eosinofílica	Explica los daños al corazón, los pulmones y el tracto gastrointestinal.
Actividad excesiva de interleucina 5	Justifica el uso de la terapia antieosinofílica.
Anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos contra la mieloperoxidasa en algunos pacientes.	Asociado a un fenotipo vasculítico más pronunciado.
Disfunción de las células T y B	Favorece la inflamación inmunitaria crónica
Predisposición genética heterogénea	Explica las diferencias en los fenotipos y la respuesta al tratamiento.

Factores de riesgo

Analizar los factores de riesgo clásicos de esta enfermedad resulta difícil, ya que se trata de una vasculitis inmunoinflamatoria poco frecuente, más que de una afección con una prevención clara y cotidiana. Sin embargo, existen circunstancias clínicas que aumentan la probabilidad de sospechar el diagnóstico. La más importante es el asma de inicio en la edad adulta, especialmente cuando se combina con rinosinusitis crónica y pólipos nasales. [17]

El segundo factor importante de preocupación es la eosinofilia persistente en un hemograma completo. Según los criterios de clasificación modernos, un recuento máximo de eosinófilos de al menos 1 × 10⁹ por litro aporta la mayor contribución positiva a la clasificación de la enfermedad, lo que subraya su importancia central. [18]

El tercer factor es la combinación de asma y eosinofilia con daño orgánico que ya no se explica por simples alergias. Resultan particularmente sospechosos la neuropatía periférica, los infiltrados pulmonares migratorios, la miocardiopatía, la púrpura, los síntomas gastrointestinales, la proteinuria y la hematuria. Es esta combinación la que debería impulsar la búsqueda de vasculitis sistémica, en lugar de limitar el tratamiento al asma. [19]

El asma inducida por medicamentos debe tratarse por separado. La literatura reciente ha analizado casos de manifestación de la enfermedad tras cambios en el tratamiento del asma, pero hoy en día esto se considera menos una "causa" directa y más una situación en la que una reducción de la carga de glucocorticoides hace más evidente un proceso sistémico previamente oculto. No existe evidencia fiable de que un solo fármaco estándar cause la enfermedad típica en la mayoría de los pacientes. [20]

factor de alerta clínica	¿Por qué es importante?
asma de inicio en la edad adulta	A menudo precede a la fase sistémica de la enfermedad.
Rinosinusitis crónica y pólipos nasales	Típico del fenotipo temprano de la enfermedad.
eosinofilia sanguínea persistente	Una de las características clave
Polineuropatía, púrpura, infiltrados, miocardiopatía	Indican la naturaleza sistémica del proceso.
Empeoramiento inusual de una enfermedad "alérgica".	Requiere la exclusión de vasculitis.

Patogenesia

La patogenia de la enfermedad se basa en la combinación de dos procesos interrelacionados: la inflamación tisular eosinofílica y la vasculitis propiamente dicha. Los eosinófilos migran al tejido, liberan proteínas tóxicas y mediadores proinflamatorios, y dañan el endotelio, el miocardio, el tejido pulmonar y los nervios periféricos. Simultáneamente, algunos pacientes desarrollan daño inmunitario en la pared vascular, lo que da lugar a una vasculitis necrotizante. [21]

Inmunológicamente, la enfermedad suele favorecer el segundo tipo de inflamación. La interleucina 5, la interleucina 4, la interleucina 13, la inmunoglobulina E y los mediadores eosinofílicos desempeñan un papel fundamental. Esto explica por qué el asma, los pólipos nasales y los infiltrados eosinofílicos suelen aparecer antes que los signos clásicos de la vasculitis sistémica. [22]

Los pacientes con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, particularmente contra la mieloperoxidasa, presentan un componente vascular más pronunciado. Tienen mayor probabilidad de desarrollar glomerulonefritis, púrpura y neuropatía. Los pacientes sin estos anticuerpos tienen mayor probabilidad de presentar miocardiopatía, afectación pulmonar y manifestaciones eosinofílicas gastrointestinales. Esta distinción es importante no solo para describir la enfermedad, sino también para comprender por qué dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden requerir tratamientos diferentes. [23]

El modelo histórico de tres fases de la enfermedad sigue siendo útil para la enseñanza. Primero viene la fase alérgica con asma y rinosinusitis, luego la fase eosinofílica con infiltración orgánica y, finalmente, la fase vasculítica, cuando aparecen neuropatía, púrpura, daño renal y otras complicaciones sistémicas. Sin embargo, clínicamente, estas fases pueden superponerse y no siempre se presentan como una secuencia clara. [24]

Vínculo con la patogénesis	Investigación clínica
Infiltración tisular eosinofílica	Daños en el corazón, los pulmones y los intestinos.
Vasculitis necrotizante de vasos pequeños y medianos	Neuropatía, púrpura, manifestaciones renales
Inflamación de tipo II	Asma, pólipos nasales, eosinofilia elevada
Subtipo con anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos	Con mayor frecuencia, glomerulonefritis y neuropatía.
Subtipo sin estos anticuerpos	Con mayor frecuencia, miocardiopatía y lesión eosinofílica pulmonar.

Síntomas

El cuadro clínico más reconocible es el asma. Generalmente se desarrolla no en la primera infancia, sino más tarde, a menudo en la edad adulta, y con el tiempo comienza a asociarse con rinosinusitis crónica, congestión nasal y pólipos. Para muchos pacientes, estos síntomas suelen aparecer durante años como "alergias graves" o "asma difícil" hasta que aparecen manifestaciones sistémicas. [25]

El segundo grupo principal de síntomas se asocia con daño tisular eosinofílico. Pueden presentarse infiltrados pulmonares migratorios o inestables, miocardiopatía eosinofílica, dolor abdominal, náuseas, diarrea, pérdida de peso, dolores musculares y debilidad general. En esta etapa, la enfermedad ya es sistémica, pero los signos de vasculitis clásica aún pueden no estar completamente expresados. [26]

Cuando predomina la afectación vascular, suelen aparecer mononeuropatía múltiple u otra neuropatía periférica, púrpura cutánea, síndrome renal, hemoptisis y, en ocasiones, hemorragia alveolar. En los criterios de clasificación modernos, la mononeuropatía múltiple y la neuropatía motora no explicada por radiculopatía se incluyen entre las características típicas de la enfermedad. [27]

La afectación cardíaca es uno de los complejos sintomáticos más peligrosos. Puede manifestarse como miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmia y dolor torácico. La afectación cardíaca se considera uno de los factores pronósticos adversos más importantes y una de las principales causas de mortalidad. [28]

Finalmente, la enfermedad suele ir acompañada de síntomas sistémicos inespecíficos: fatiga, pérdida de peso, fiebre, artralgia y mialgia. Estos síntomas por sí solos no confirman el diagnóstico, pero cuando se combinan con asma y eosinofilia, aumentan considerablemente la sospecha clínica. [29]

Grupo de síntomas	¿Qué se incluye con más frecuencia?
Respiratorio y otorrinolaringológico	Asma, rinosinusitis, pólipos nasales
Manifestaciones orgánicas eosinofílicas	Infiltrados pulmonares, gastroenteritis, miocardiopatía
Manifestaciones vasculíticas	Púrpura, neuropatía, glomerulonefritis
Síntomas sistémicos	Debilidad, pérdida de peso, mialgia, artralgia
Síntomas particularmente peligrosos	Daño cardíaco, hemorragia alveolar, neuropatía grave

Clasificación, formas y etapas

Aunque tradicionalmente la enfermedad se ha descrito en tres etapas, en la práctica moderna resulta mucho más útil hablar de fenotipos clínicos. Un fenotipo se considera convencionalmente más vasculítico: es más probable que presente anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos contra la mieloperoxidasa, glomerulonefritis, púrpura y neuropatía periférica. El otro fenotipo se asocia más con daño orgánico eosinofílico, particularmente en el corazón y los pulmones, y suele estar ausente de estos anticuerpos. [30]

Desde una perspectiva de investigación, los criterios de clasificación de 2022 del Colegio Americano de Reumatología y la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología son importantes hoy en día. No se trata de criterios diagnósticos, sino que contribuyen a estandarizar la enfermedad en la investigación. Estos criterios hacen especial hincapié en la eosinofilia, la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias y los pólipos nasales. El umbral de clasificación es de 6 puntos o más, y la validación ha demostrado una sensibilidad de aproximadamente el 84,9 % y una especificidad de aproximadamente el 99,1 %. [31]

En la práctica clínica, al elegir la terapia, es más importante diferenciar entre enfermedad grave y no grave que entre "estadios". Las guías actuales recomiendan centrarse en los signos adversos, incluyendo insuficiencia renal, proteinuria, miocardiopatía, daño gastrointestinal y del sistema nervioso central, así como tener en cuenta la neuropatía periférica, la hemorragia alveolar y otras manifestaciones que ponen en peligro la vida o los órganos. [32]

Así pues, la clasificación de las enfermedades hoy en día es multifacética: existen fases históricas, criterios de investigación, fenotipos de anticuerpos y divisiones prácticas según la gravedad. Para el paciente, esta última es la más importante, ya que determina si solo se necesitan glucocorticoides y terapia dirigida contra los eosinófilos, o si se requiere ciclofosfamida o rituximab. [33]

Enfoque de clasificación	Opciones
Fases históricas	Vasculita eosinofílica prodrómica
Por anticuerpos	Con y sin anticuerpos contra la mieloperoxidasa
Por fenotipo clínico	Vasculítico, eosinofílico, mixto
Por gravedad	Leve, grave, potencialmente mortal o que afecte a órganos.
Según los criterios de investigación	Un total de 6 puntos o más según los criterios de 2022.

Puntos clave de los criterios de 2022

Firmar	Agujas
Eosinófilos no menos de 1 × 10⁹ por litro	+5
Enfermedad obstructiva de las vías respiratorias	+3
Pólipos nasales	+3
Inflamación eosinofílica fuera de los vasos por morfología	+2
Mononeuropatía múltiple o neuropatía motora	+1
Hematuria	-1
Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos o anticuerpos contra la proteinasa 3.	-3

Esta tabla refleja criterios de clasificación en lugar de criterios de diagnóstico. [34]

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones más peligrosas están asociadas con daño cardíaco. La miocarditis, la miocardiopatía, las arritmias y la insuficiencia cardíaca pueden desarrollarse tanto durante la fase activa de la enfermedad como, en ocasiones, de forma latente. Muchos estudios consideran que la afectación cardíaca es el principal predictor de resultados adversos y una de las principales causas de muerte en esta enfermedad. [35]

El segundo conjunto importante de complicaciones es neurológico. La neuropatía periférica puede dejar secuelas a largo plazo debilidad, dolor, parestesia y trastornos de la marcha, incluso después de que la vasculitis se haya controlado. Por lo tanto, un diagnóstico tardío suele resultar no solo en un inicio difícil, sino también en una discapacidad funcional persistente. [36]

La afectación renal es menos frecuente que en otras vasculitis, pero cuando se presenta, suele requerir una consideración seria. Las revisiones actuales estiman la incidencia de afectación renal en aproximadamente un 25 %, y la variante morfológica más típica es la glomerulonefritis creciente pauciinmune necrotizante, que se observa con mayor frecuencia en pacientes con anticuerpos contra la mieloperoxidasa. [37]

No deben olvidarse las consecuencias del propio tratamiento. Las altas dosis de glucocorticoides y citostáticos salvan órganos y la vida, pero aumentan el riesgo de infecciones, osteoporosis, diabetes, complicaciones cardiovasculares, toxicidad de la médula ósea y, con el uso prolongado de ciertos regímenes, el riesgo de tumores. Por lo tanto, las estrategias modernas no solo buscan suprimir la enfermedad, sino también minimizar la carga acumulada de esteroides. [38]

Complicación	Posibles consecuencias
Miocarditis y miocardiopatía	Insuficiencia cardíaca, arritmia, aumento de la mortalidad
Neuropatía periférica	Dolor persistente, debilidad, discapacidad
Glomerulonefritis	Insuficiencia renal crónica
Lesión pulmonar	Insuficiencia respiratoria, hemorragia
Toxicidad del tratamiento	Infecciones, osteoporosis, complicaciones metabólicas

Cuándo consultar a un médico

Este diagnóstico debe considerarse con urgencia en una persona con asma, rinosinusitis crónica o pólipos nasales si presenta eosinofilia sanguínea marcada y nuevos síntomas en otros órganos. Resultan particularmente preocupantes el entumecimiento en los pies o las manos, la debilidad repentina en una extremidad, la púrpura, los infiltrados pulmonares migratorios, el dolor torácico, la disnea inexplicable, la presencia de sangre en la orina, el dolor abdominal persistente y la pérdida de peso. [39]

También es importante buscar atención médica de inmediato si el asma comienza a comportarse de forma atípica. Por ejemplo, si se observa un aumento en los requerimientos sistémicos de glucocorticoides, un incremento de la eosinofilia o la aparición de síntomas sistémicos o extrapulmonares. En tal caso, intensificar el tratamiento antiasmático sin identificar una causa sistémica resulta inapropiado. [40]

Es necesaria una evaluación inmediata ante signos de daño cardíaco: dolor torácico, dificultad respiratoria progresiva, edema, palpitaciones y presíncope. Lo mismo se aplica a la neuropatía grave, la hemoptisis, los síntomas gastrointestinales graves y los signos de síndrome renal. Estas manifestaciones son las que elevan la enfermedad a la categoría de potencialmente mortal o que afecta a los órganos. [41]

Una vez establecido el diagnóstico, se requiere una reevaluación ante cualquier recurrencia de los síntomas, aumento de los requerimientos de glucocorticoides o aparición de nuevos signos sistémicos. Las guías actuales enfatizan específicamente que una recaída se define no solo como un retorno evidente de la vasculitis, sino también como una situación en la que se debe aumentar la dosis de glucocorticoides o intensificar la inmunosupresión para controlar la enfermedad. [42]

Situación	¿Qué tan urgente es?
Asma más eosinofilia marcada y un nuevo síntoma sistémico.	Consulta rápida
Entumecimiento, debilidad, púrpura, sangre en la orina	Urgentemente
Dolor en el pecho, dificultad respiratoria creciente, arritmia	Urgentemente
Mayor necesidad de glucocorticoides sistémicos	Revisión del diagnóstico y la terapia
Reaparición de los síntomas durante el tratamiento	Revisión urgente con un especialista.

Diagnóstico

Las directrices actuales establecen claramente que no existen criterios diagnósticos para la enfermedad. Existen criterios de clasificación de 1990 y 2022, pero fueron creados con fines de investigación, no para diagnosticar a un paciente específico. Por lo tanto, el diagnóstico se establece con base en una combinación de características clínicas, eosinofilia, datos morfológicos, anticuerpos y evaluación del daño orgánico. [43]

El primer paso práctico es un hemograma completo (CBC) con recuento de glóbulos blancos, bioquímica, marcadores de inflamación, análisis de orina y búsqueda de eosinofilia. Si se sospecha la enfermedad, también se deben analizar los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, preferiblemente con especificidad para mieloperoxidasa y proteinasa 3. Los anticuerpos se detectan solo en el 30 %-40 % de los pacientes, por lo que un resultado negativo no invalida el diagnóstico. [44]

El segundo paso es la evaluación de los órganos afectados. Las guías actuales recomiendan centrarse en el corazón, los pulmones, los riñones, la piel y el sistema nervioso. La evaluación básica suele incluir una radiografía de tórax o una tomografía computarizada, pruebas de función pulmonar, consulta con un otorrinolaringólogo con endoscopia nasal, ecocardiografía, electromiografía (EMG) si está indicada, análisis de orina y pruebas de función renal. Si se sospecha afectación cardíaca, el umbral para realizar pruebas más exhaustivas debe ser bajo. [45]

La biopsia es muy recomendable cuando es factible y segura, pero no es esencial para el diagnóstico. El examen morfológico revela vasculitis eosinofílica, infiltración eosinofílica perivascular o inflamación granulomatosa rica en eosinófilos. Las muestras se toman con mayor frecuencia de la piel, la nariz, el pulmón, el tracto gastrointestinal o el riñón, según la accesibilidad del órgano afectado. [46]

Es fundamental no confundir esta enfermedad con otras causas de eosinofilia. Por lo tanto, el programa diagnóstico suele incluir la búsqueda de infecciones parasitarias, afecciones hematológicas hipereosinofílicas, incluidas aquellas con reordenamientos de FIP1L1, aspergilosis broncopulmonar alérgica, virus de la inmunodeficiencia humana y enfermedad asociada a inmunoglobulina G4. Es en esta etapa donde se determina si se trata de una vasculitis verdadera o de una enfermedad que la simula. [47]

Finalmente, al realizar el seguimiento, es importante recordar que aún no existen biomarcadores de laboratorio fiables para evaluar la actividad de la enfermedad. Los eosinófilos, la proteína C reactiva, la inmunoglobulina E e incluso los títulos de anticuerpos pueden ser útiles como indicadores auxiliares, pero no reemplazan la evaluación clínica. La actividad de la enfermedad se monitoriza principalmente mediante los síntomas, la función orgánica y escalas clínicas validadas. [48]

Etapa de diagnóstico	¿Qué están buscando?
Hemograma completo	eosinofilia
anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos	Subtipo de la enfermedad, especialmente anticuerpos contra la mieloperoxidasa
Análisis de orina y función renal	Glomerulonefritis, proteinuria, hematuria
Imágenes pulmonares	Infiltrados, hemorragia, causas alternativas de los síntomas
Examen cardíaco	Miocarditis, miocardiopatía, pericarditis
Biopsia si es posible	Confirmación morfológica de vasculitis e inflamación eosinofílica
Eliminación de imitadores	Parasitosis, síndromes hipereosinofílicos, aspergilosis, enfermedad asociada a inmunoglobulina G4

Ruta de diagnóstico práctica

Paso	Acción
1	Sospechar la enfermedad en un paciente con asma, rinosinusitis y eosinofilia.
2	Confirmar la eosinofilia y evaluar los marcadores inflamatorios.
3	Comprobar la presencia de anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos
4	Para detectar daños en los órganos, especialmente en el corazón, los pulmones, los riñones y los nervios.
5	Excluir otras causas de hipereosinofilia.
6	Realizar una biopsia si es posible y seguro.
7	Determinar la gravedad de la enfermedad y el riesgo de resultados adversos.

Diagnóstico diferencial

Los principales diagnósticos diferenciales son otras vasculitis de vasos pequeños. Estas incluyen principalmente la granulomatosis con poliangitis y la poliangitis microscópica. La distinción suele basarse en el fenotipo: el asma, la eosinofilia, los pólipos nasales y el daño orgánico eosinofílico son típicos en la granulomatosis eosinofílica con poliangitis, mientras que estas características están ausentes o son significativamente menos pronunciadas en otras vasculitis. [49]

El segundo grupo importante son los síndromes hipereosinofílicos. Estos también pueden producir eosinofilia muy elevada y daño orgánico, incluyendo el corazón y el sistema nervioso. Es particularmente importante distinguir entre las variantes mieloproliferativas y linfocíticas, ya que su tratamiento y pronóstico difieren. Por lo tanto, las recomendaciones actuales incluyen explícitamente la búsqueda de causas hematológicas de eosinofilia en el proceso diagnóstico. [50]

El tercer grupo comprende las enfermedades infecciosas y alérgicas. Las infecciones parasitarias, la aspergilosis broncopulmonar alérgica, el asma eosinofílica grave sin vasculitis sistémica y las reacciones adversas a medicamentos pueden asemejarse mucho a las formas iniciales de la enfermedad. Un error en este sentido es peligroso, ya que puede provocar inmunosupresión en una persona con una infección no tratada. [51]

Finalmente, existen afecciones menos frecuentes con características superpuestas, como la enfermedad asociada a la inmunoglobulina G4, algunas infecciones virales y ciertas enfermedades inflamatorias intestinales, en las que puede presentarse fluorescencia aislada de anticuerpos perinucleares sin la enfermedad típica. Por lo tanto, un resultado de laboratorio aislado nunca debe reemplazar un cuadro clínico completo. [52]

Enfermedad a excluir	¿Qué ayuda a distinguir?
Granulomatosis con poliangeítis	Menos eosinofilia y asma, perfil de lesiones diferente
poliangeítis microscópica	Con mayor frecuencia, se observa vasculitis renal-pulmonar sin un trasfondo eosinofílico pronunciado.
Síndromes hipereosinofílicos	Naturaleza hematológica diferente, ausencia de vasculitis típica
aspergilosis broncopulmonar alérgica	Fenotipo alérgico sin vasculitis sistémica
Infecciones parasitarias	Se requiere una búsqueda de enfermedades infecciosas y un historial epidemiológico.
Enfermedad relacionada con la inmunoglobulina G4	Otros perfiles inmunológicos y morfológicos

Tratamiento

El tratamiento se selecciona no solo en función del nombre de la enfermedad, sino también de la gravedad del daño orgánico actual. Las recomendaciones actuales coinciden en un punto: primero, es necesario determinar si existen manifestaciones que pongan en peligro la vida o los órganos. Esto determina la elección entre un régimen más suave, orientado a controlar la inflamación eosinofílica, y una terapia de inducción agresiva, dirigida a suprimir rápidamente la vasculitis. [53]

Los glucocorticoides siguen siendo la base del tratamiento inicial. En la enfermedad activa, casi siempre se utilizan como tratamiento inicial, y en casos graves, puede emplearse la terapia de pulsos intravenosos, seguida de una transición a dosis orales altas. Sin embargo, las recomendaciones actuales enfatizan que el objetivo no es mantener dosis altas indefinidamente, sino reducir la carga de esteroides lo antes posible para disminuir la toxicidad. [54]

Si la enfermedad es grave, es decir, si hay miocardiopatía, daño renal, neuropatía grave, hemorragia alveolar, afectación gastrointestinal grave u otras manifestaciones que ponen en peligro la vida o los órganos, se añade ciclofosfamida o rituximab a los glucocorticoides. Las guías estadounidenses de 2021 y los documentos europeos posteriores permiten ambas opciones para la inducción de la remisión en casos graves. [55]

La ciclofosfamida sigue teniendo una posición importante en situaciones graves, especialmente en casos de cardiopatía activa. A menudo se considera la opción preferida en las guías de manejo de la cardiomiopatía avanzada y también puede considerarse particularmente en pacientes sin anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con manifestaciones neurológicas o gastrointestinales graves, donde los médicos históricamente han acumulado más experiencia con ella. [56]

El rituximab se considera una alternativa razonable a la ciclofosfamida en casos graves, especialmente en aquellos con anticuerpos antimieloperoxidasa, glomerulonefritis, un tratamiento prolongado con ciclofosfamida o la necesidad de evitar su gonadotoxicidad. Sin embargo, es importante ser realistas: en un ensayo aleatorizado realizado en 2025, el rituximab no demostró superioridad sobre la estrategia de inducción convencional para lograr la remisión en la granulomatosis eosinofílica con poliangitis, por lo que su lugar sigue siendo importante, pero no lo supera todo. [57]

Si la enfermedad es leve, puede ser apropiado un enfoque menos agresivo. Las guías estadounidenses recomiendan combinar glucocorticoides con metotrexato, azatioprina o micofenolato mofetilo para casos leves y activos, en lugar de depender únicamente de esteroides. Estos regímenes siguen siendo relevantes en la práctica clínica, especialmente cuando se debe controlar la actividad sistémica y, al mismo tiempo, reducir el uso de esteroides. [58]

El meopolizumab, un anticuerpo monoclonal contra la interleucina 5, ha adquirido especial relevancia. En el estudio MIRRA, el meopolizumab aumentó significativamente las tasas de remisión y contribuyó a reducir los requerimientos de glucocorticoides en pacientes con enfermedad recurrente o refractaria sin manifestaciones potencialmente mortales. Los documentos regulatorios europeos y estadounidenses ya lo han confirmado como una opción aprobada para la enfermedad recurrente, recurrente-remitente o refractaria, y la Unión Europea ha extendido la indicación a pacientes de 6 años o más. [59]

En la práctica, el meopolizumab es particularmente útil en situaciones donde predominan el asma, los síntomas rinosinusales, la inflamación eosinofílica y la dependencia de esteroides, mientras que las manifestaciones sistémicas que amenazan los órganos están ausentes o ya controladas. Las guías actuales de 2023 recomiendan considerarlo como una opción importante para la enfermedad recidivante o refractaria sin daño orgánico ni riesgo para la vida, y en la terapia de mantenimiento, ayuda a mantener la remisión y a reducir la dosis de glucocorticoides. [60]

Benralizumab, un anticuerpo contra el receptor de la interleucina 5, se ha convertido en una nueva opción clave. En el ensayo MANDARA de 2024, se demostró que no era inferior a meopolizumab en la inducción de la remisión en pacientes con enfermedad recidivante o refractaria. Desde entonces, el fármaco ha recibido la aprobación en Estados Unidos y la Unión Europea como terapia complementaria para adultos con enfermedad recidivante o refractaria. Esto representa un cambio significativo: para 2026, la enfermedad contará no con una, sino con al menos dos estrategias biológicas antieosinofílicas oficialmente aprobadas. [61]

La terapia de mantenimiento tras alcanzar la remisión también requiere un enfoque individualizado. Para algunos pacientes, una reducción gradual de los glucocorticoides y la continuación de la terapia biológica antieosinofílica son suficientes. Para otros, en particular aquellos con un inicio grave, el rituximab, la azatioprina, el metotrexato o el micofenolato mofetilo pueden desempeñar un papel de mantenimiento. Las guías de 2023 señalan específicamente que la terapia de mantenimiento con rituximab tiene un papel particularmente importante en pacientes con enfermedad grave, especialmente si se logró la remisión con rituximab. [62]

El seguimiento del tratamiento no se basa únicamente en pruebas de laboratorio. No existe un biomarcador de laboratorio universal y fiable de la actividad de la enfermedad para esta patología, por lo que deben evaluarse los síntomas, la función pulmonar, el estado neurológico, el estado cardíaco, los síntomas urinarios y el cuadro clínico general. La definición actual de remisión se basa en la ausencia de manifestaciones de enfermedad activa, incluidos el asma y los síntomas otorrinolaringológicos, mientras se recibe una dosis muy baja de glucocorticoides —generalmente no más de 7,5 miligramos de equivalente de prednisona al día—, aunque estudios más recientes utilizan un umbral más estricto. [63]

Además del control de la enfermedad, la seguridad del tratamiento es fundamental. Al usar ciclofosfamida y rituximab, se considera indicada la profilaxis contra la infección por Pneumocystis carinii y se monitoriza el riesgo de infecciones, osteoporosis y complicaciones metabólicas. Esto es crucial, ya que el objetivo actual no es solo lograr la remisión, sino también evitar daños a largo plazo para el paciente derivados del tratamiento. [64]

Situación clínica	El enfoque moderno más típico
Curso grave activo	Glucocorticoides más ciclofosfamida o rituximab
Curso leve activo	Glucocorticoides más metotrexato, azatioprina o micofenolato mofetilo
Curso recurrente o refractario sin manifestaciones que pongan en peligro los órganos.	Meopolizumab
Curso recurrente o refractario en adultos	Benralizumab como una nueva opción aprobada
Evolución grave tras la inducción de la remisión.	Mantenimiento con rituximab, a veces con otros agentes.
Fenotipo respiratorio y eosinofílico dependiente de esteroides	La terapia biológica antieosinofílica es particularmente útil.

Prevención

No existe una prevención específica para esta enfermedad. No se trata de una patología que pueda prevenirse mediante la dieta, la actividad física o evitando ciertos factores del estilo de vida. Por lo tanto, la principal estrategia preventiva no consiste en "prevenir la enfermedad", sino en reconocerla precozmente y evitar que dañe los órganos. [65]

La prevención secundaria se basa en el monitoreo regular y la reducción de esteroides. Las guías actuales enfatizan el monitoreo a largo plazo de la función pulmonar, los eventos cardiovasculares, las complicaciones neurológicas y las comorbilidades relacionadas con el tratamiento, como infecciones, osteoporosis y neoplasias malignas. [66]

Para un paciente con un diagnóstico establecido, la prevención de las exacerbaciones implica varias medidas prácticas: visitas regulares, control del asma y la rinosinusitis, notificación temprana de nuevos síntomas sistémicos, reducción gradual y cuidadosa de los glucocorticoides solo según las indicaciones del médico y atención minuciosa a las molestias cardíacas y neurológicas. No se debe confiar únicamente en los niveles de eosinófilos ni confiarse si vuelven a la normalidad: las recaídas pueden ocurrir incluso sin un aumento perceptible. [67]

¿Qué se puede prevenir realmente?	Cómo se hace
Diagnóstico tardío	Esté atento a síntomas de asma, eosinofilia y síntomas sistémicos.
Complicaciones orgánicas graves	Evaluación temprana del corazón, los nervios, los riñones y los pulmones.
Toxicidad de los esteroides	Reducción de la dosis y uso de regímenes que permitan ahorrar esteroides.
Complicaciones infecciosas del tratamiento	Seguimiento y prevención según se indique
Recaídas no tratadas	Seguimiento y control regulares de los síntomas.

Pronóstico

El pronóstico ha mejorado significativamente en las últimas décadas. Las revisiones modernas y los estudios poblacionales indican que las tasas de supervivencia a 5 años se sitúan ahora generalmente entre el 89 % y el 97 %, y las tasas de supervivencia a 10 años entre el 79 % y el 89 %, aunque las cifras específicas dependen de la gravedad del daño orgánico inicial, la composición de la cohorte y la disponibilidad de terapias modernas. [68]

Sin embargo, el bienestar total no siempre implica la ausencia de problemas. Incluso los pacientes que sobreviven a la fase aguda suelen experimentar asma persistente, dolor neuropático, síntomas otorrinolaringológicos, necesidad crónica de glucocorticoides en dosis bajas o recaídas cuando se intenta reducir el tratamiento demasiado rápido. En un estudio a largo plazo, se logró la remisión en más del 90 % de los pacientes, pero aún se produjeron recaídas en una proporción significativa. [69]

Los principales factores que predicen un pronóstico desfavorable son la edad superior a 65 años, la alta actividad de la enfermedad, la afectación cardíaca y una serie de características desfavorables de la denominada escala pronóstica de cinco factores, que incluyen insuficiencia renal, proteinuria significativa y afectación gastrointestinal y del sistema nervioso central. La afectación cardíaca sigue siendo particularmente significativa, ya que es la que se asocia más fuertemente con la mortalidad. [70]

En términos prácticos, el pronóstico está determinado por tres factores: la rapidez con que se diagnosticó la enfermedad, si ya se habían dañado órganos vitales y si se podían reducir los glucocorticoides sin perder el control. Los fármacos biológicos modernos mejoran este tercer factor, lo que ayuda a reducir la dependencia de esteroides y a controlar mejor las recaídas, especialmente en pacientes con componentes eosinofílicos y respiratorios pronunciados de la enfermedad. [71]

Factor pronóstico	Impacto en el resultado
Diagnóstico precoz	Mejora las posibilidades de conservación de órganos.
Insuficiencia cardiaca	Disminuye la tasa de supervivencia
Insuficiencia renal y proteinuria	Asociado a un peor pronóstico
Mayores de 65 años	Aumenta el riesgo de resultados adversos
Buen control de la enfermedad con reducción de esteroides.	Mejora el pronóstico a largo plazo.

Preguntas frecuentes

¿El asma y los niveles elevados de eosinófilos por sí solos permiten establecer un diagnóstico?
No. Estos hallazgos son importantes, pero no demuestran por sí solos la granulomatosis eosinofílica con poliangitis. Es necesaria la evaluación de órganos, la exclusión de otras causas de eosinofilia y, de ser posible, la confirmación de una lesión sistémica vasculítica o eosinofílica. [72]

Si los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos son negativos, ¿se descarta el diagnóstico?
No. Estos anticuerpos se encuentran solo en aproximadamente el 30 %-40 % de los pacientes. Un resultado negativo no descarta la enfermedad, y los pacientes sin anticuerpos tienen incluso mayor probabilidad de presentar miocardiopatía y manifestaciones eosinofílicas pulmonares. [73]

¿Todos los pacientes necesitan una biopsia?
No necesariamente. Se recomienda la biopsia si está disponible y es segura, pero las guías actuales establecen claramente que, sin ella, el diagnóstico aún puede realizarse basándose en los hallazgos clínicos y de laboratorio típicos y la evaluación de los órganos. [74]

¿Qué fármaco se considera el principal agente biológico en la actualidad?
El meopolizumab es el más utilizado en la práctica clínica, especialmente en casos de recaída, refractarios y dependientes de esteroides sin manifestaciones que comprometan la función orgánica. Sin embargo, desde 2024, el benralizumab se ha añadido a las opciones oficialmente aprobadas, demostrando una eficacia similar para lograr la remisión en el ensayo MANDARA. [75]

¿Es posible suspender por completo los glucocorticoides?
A veces sí, pero no en todos los casos. La terapia moderna se centra cada vez más en minimizar la dosis, y los agentes biológicos son de gran ayuda en este sentido. Sin embargo, para algunos pacientes, la suspensión completa es imposible sin riesgo de recaída. [76]

¿Se trata más de una enfermedad «alérgica» o más bien «vasculítica»?
Es ambas. Algunos pacientes presentan asma, eosinofilia y manifestaciones cardiopulmonares más pronunciadas, mientras que otros presentan neuropatía, púrpura y síndrome renal. Por ello, el tratamiento se basa cada vez más en el fenotipo y la gravedad de la enfermedad, en lugar de en un único diagnóstico. [77]

Puntos clave de los expertos

David Jane, MD, FRCCP, profesor de Autoinmunidad Clínica en la Universidad de Cambridge, es director del Servicio de Vasculitis y Lupus del Hospital Addenbrooke. Uno de los hallazgos clave de su trabajo y de las guías europeas es que la granulomatosis eosinofílica grave con poliangitis debe tratarse como una enfermedad potencialmente destructiva de órganos, no como un "asma mal controlado". El reconocimiento temprano de la afectación sistémica cambia el pronóstico. [78]

Peter A. Merkel, MD, MPH, es profesor de medicina y epidemiología y jefe de la División de Reumatología de la Universidad de Pensilvania. El enfoque estadounidense moderno, con el que está estrechamente vinculado, enfatiza la importancia de determinar la gravedad de la enfermedad y la presencia de daño en órganos vitales antes de elegir entre metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetilo, rituximab, ciclofosfamida y terapia biológica antieosinofílica. [79]

Bernhard Hellmich es catedrático de medicina y jefe del Departamento de Medicina Interna, Reumatología, Neumología, Nefrología y Diabetología de Medius Kliniken, y coordinador de iniciativas europeas sobre vasculitis. Su posición experta es particularmente importante para la perspectiva europea sobre la enfermedad: el meopolizumab ya se ha consolidado como un tratamiento eficaz para los casos recidivantes y refractarios, pero en las manifestaciones sistémicas graves, aún se requiere la inmunosupresión de inducción clásica. [80]