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Hipertensión venosa renal
Último revisado: 23.04.2024
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Causas de hipertensión venosa renal
La frecuencia de hipertensión venosa renal se asocia con anomalías renales vasculares y otras afecciones patológicas que conducen a la obstrucción del flujo venoso del riñón.
La causa más común de hipertensión venosa renal son las "pinzas" aortometovenosas. De las anomalías vasculares puramente venosas, la hipertensión venosa renal es causada con mayor frecuencia por la vena renal izquierda en forma de anillo (17% de los casos), la vena renal izquierda retroaórtica (3%). Causas extremadamente raras: la ausencia congénita del departamento de ordenamiento de la vena renal y su estenosis congénita. La hipertensión venosa renal conduce a procesos estancados en el riñón, se produce proteinuria, micro o macrohematuria. Acerca de la hipertensión venosa renal también se evidencia por el varicocele. A veces, en el contexto de procesos estancados en el riñón, se produce un aumento en la formación de renina y se produce hipertensión arterial de naturaleza nefrogénica.
Patogenesia
Con base en los resultados de los estudios flebotométricos renales y flebográficos realizados en pacientes con normotensión arterial e hipertensión de génesis renal y no renal, se ha presentado el siguiente concepto de los mecanismos de la hipertensión venosa renal.
La hemodinámica venosa renal está determinada por el flujo arterial al riñón y el estado del flujo venoso en la dirección desde el riñón hasta el corazón. La alteración del flujo de salida en la vena renal como resultado de un estrechamiento de la luz del tronco venoso o de su rama conduce a la hipertensión vena renal estancada. Este es el mecanismo para aumentar la presión venosa en el riñón durante la nefroptosis, la trombosis de la vena renal, la compresión de sus troncos arteriales anormales, el tejido cicatricial,
Cualquier obstrucción dinámica o naturaleza orgánica, viola el flujo de salida de la vena cava inferior por encima de la confluencia de las venas renales (insuficiencia cardiaca, la compresión de la vena cava inferior fibrozirovannymi lóbulos de la oclusión hígado, membranosa o cicatriz de la vena cava inferior del nivel de hígado, o la abertura, la trombosis de la vena cava inferior y otros.) . Esto conduce a la hipertensión en la vena cava inferior, y puede causar estasis venosa en ambos riñones. Esta forma de hipertensión renal está totalmente determinado por las condiciones del drenaje venoso desde el riñón.
Un mecanismo completamente diferente de aumento de la presión venosa en el riñón es característico de la hipertensión arterial sistémica. Se basa en las características anatómicas y funcionales de la cama vascular renal. De alta presión en la arteria renal en la hipertensión sistémica, aumentó sistema simpaticosuprarrenal tono causando vasoconstricción en la corteza, el aumento de la medular flujo sanguíneo renal, la versatilidad de la derivación arteriovenosa, proporciona recibieron red venosa de la masa sanguínea alta en términos de aumento de su entrega arterial, - los elementos básicos de la patogénesis de mejorar venosa la presión en ambos riñones de pacientes con hipertensión no renal, así como en el riñón contralateral intacto en b con hipertensión arterial nefrogénica. Al restablecer sanguíneo renal parte por vena corta arco circuito o cambiar a neklubochkovy recorrido de circulación se crea mucho menos resistencia al flujo sanguíneo que cuando circula a través de la vasculatura glomerular. Para riñón es mecanismo de compensación adaptativa que protege los glomérulos de los estragos de la presión sanguínea arterial.
La hipertensión venosa general desempeña algún papel en el aumento de la presión venosa en los riñones en pacientes con hipertensión arterial sistémica, por ejemplo, nefrogénica.
Como la investigación ha demostrado, la presión venosa en los riñones en pacientes con hipertensión arterial depende del nivel de presión arterial sistémica en el momento de la flebotometría renal. En la etapa transitoria de la hipertensión arterial, la hipertensión venosa renal intermitente corresponde a las fluctuaciones en la presión arterial. Esta forma de hipertensión venosa renal es secundaria a la hipertensión arterial sistémica. Esta respuesta compensatorio-adaptativa del lecho vascular del riñón a la perfusión arterial del órgano bajo presión aumentada. Este tipo de hipertensión se conoce como "hipertensión venosa renal secundaria de la génesis arterial sistémica".
Si la presión venosa hipertensión sistémica en un riñón se aumenta por la acción del renal derivación del flujo sanguíneo de los mecanismos fisiológicos, con fístulas arteriovenosas congénitas o adquiridas, causando reorganización de riñón arquitectónica vascular, la presión venosa renal en la línea aumenta debido a la derivación del flujo de sangre en las comunicaciones arteriovenosas anormales. La sangre de la canal de la sangre se restablece a una presión venosa inusual a las venas. Se está desarrollando la denominada hipertensión venosa de la fístula renal - origen arterial renal hipertensión venosa secundaria local.
El proceso patológico en el riñón conduce a cambios complejos en la hemodinámica intraorgánica, que causa alteraciones combinadas de la circulación venosa renal. Existen formas mixtas de hipertensión venosa renal, en cuyo mecanismo intervienen factores locales y factores generales que existen antes de la enfermedad o que han surgido en relación con ella.
Síntomas de hipertensión venosa renal
Los síntomas de la hipertensión venosa renal dependen de las condiciones que surgen de esta enfermedad urológica.
Cuando los pacientes con varicocele se quejan de la presencia de educación volumétrica, hinchazón de la mitad del escroto, que corresponde al lado de la lesión. Las quejas son posibles sobre los dolores del dibujo. A menudo, la única queja es la infertilidad. En mujeres con venas varicosas del ovario, las irregularidades menstruales son posibles.
La hematuria con hipertensión venosa renal es de intensidad y carácter variables. A menudo se observa hematuria indolora, que ocurre sin provocación (especialmente en presencia de fístula arteriovenosa) o con esfuerzo físico. La hematuria intensiva puede ir acompañada de la formación de coágulos de sangre de forma parecida a un gusano. Las desviaciones de los coágulos pueden provocar un cólico renal clásico.
Con la trombosis aguda de la vena renal, se produce dolor en la proyección del riñón afectado, hematuria.
Al recopilar una anamnesis, debe prestar atención a varias situaciones en las que es posible sospechar con un alto grado de hipertensión venosa renal.
Una situación típica en la que un aspecto saludable, adolescente deportivo con varicocele bajo examen médico o examen para pacientes ambulatorios antes de un tratamiento quirúrgico planeado identificar pequeñas proteinuria 600-800 mg / l (normalmente no más de 1 g / día). Este paciente, a pesar de la completa ausencia de manifestaciones clínicas típicas, generalmente se diagnostica como "Jade?" Y ofrecen una exploración del paciente. En un hospital, la proteinuria es significativamente menor o inexistente, lo que obliga a rechazar el diagnóstico. El estado descrito puede explicarse fácilmente por el hecho de que en proteinuria netyazholoy de renal hipertensión gubernamental rígidamente asociada con la actividad física que aumenta el flujo de la linfa renal y causa un aumento de presión en la vena renal, por lo que se observó proteinuria, y, a veces hematuria. En un hospital, generalmente un adolescente móvil se ve obligado a mentir más que a moverse. El varicocele en tales pacientes existe desde la infancia y progresa muy lentamente.
Varicocele, surgió en la edad adulta, sobre todo a la derecha, y, muy sospechoso hipertensión vennuyu renal rápidamente progresiva debido a la compresión del tumor renal de la vena renal o en el espacio retroperitoneal.
Hematuria recurrente, a menudo sin razón aparente, un niño en edad preescolar o cualquier hombre, recientemente se sometió a una región lumbar grave lesión, sugiere fístula arteriovenosa renal.
La aparición de dolor en la proyección del riñón y hematuria en un paciente con síndrome nefrótico grave, eritema o insuficiencia descompensada de la circulación, pero la causa más común - cólico renal - requiere la exclusión y la trombosis de las venas renales. La probabilidad de trombosis de las venas renales aumenta en el contexto de la trombosis ya desarrollada de las venas de otra localización. Vale la pena prestar atención a la proteinuria: una proteinuria significativa no es característica del cólico renal, pero es natural para la trombosis de la vena renal.
Palpatory es fácil establecer la presencia y la gravedad del varicocele.
Evalúe visualmente la gravedad de la hematuria, la presencia y la forma de los coágulos de sangre en la orina.
¿Donde duele?
Formas
La hipertensión venosa renal se divide en cuatro grupos según las características de la patogénesis.
- Hipertensión venosa renal congestiva asociada con flujo sanguíneo alterado a la vena renal debido a una disminución de su luz bajo las siguientes condiciones:
- anomalías vasculares de desarrollo - "pinzas" aortomezenterialny (la anomalía más frecuente) anular dejó Viena renal, Viena retroaortalnaya riñón izquierdo, venas renales ausencia prikavalnogo de tarjetas congénitas, estenosis congénita de las venas renales, etc;.
- compresión de la vena renal por un tumor, cicatrices, organizadas por un hematoma;
- nefroplastia;
- trombosis de la vena renal
- Hipertensión venosa renal fistulosa como resultado de la formación de fístulas arteriovenosas con las siguientes condiciones:
- anomalías vasculares (la causa más común);
- tumores de riñón;
- trauma renal
- con hipertensión arterial no invasiva (bilateral);
- con hipertensión arterial renal por daño unilateral en el riñón contralateral.
- Hipertensión venosa renal secundaria de génesis arterial sistémica:
- Forma mixta de hipertensión venosa renal.
Diagnostico de hipertensión venosa renal
Diagnóstico de laboratorio de la hipertensión venosa renal
Análisis general de orina
La proteinuria característica de 300 a 600 mg / l, es posible la aparición de un número pequeño de cilindros. La hematuria puede ser de cualquier grado de gravedad, desde una leve eritrocituria hasta una hemorragia profusa.
Los eritrocitos no pasan el filtro glomerular, por lo que se describen como inalterados. Con la hipertensión venosa renal, la reabsorción sufre poco.
Determinación de proteinuria diaria
Más informativo para evaluar la excreción de proteínas que una prueba general de orina. La proteinuria característica, que no excede los 1000 mg / día, aumenta con el esfuerzo físico intenso. Con la trombosis de las venas renales, la proteinuria puede ser de cualquier gravedad, incluido el nivel nefrótico.
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Pruebas provocativas
Para el diagnóstico de la hipertensión venosa renal, la definición de proteinuria es un método de diagnóstico más sensible que la definición de eritrocituria. Esto se debe a que uno de los principales mecanismos de proteinuria en la hipertensión venosa renal es un aumento de la presión intracerebral, mientras que se necesita un defecto vascular para formar una hematuria pronunciada. Obviamente, no habrá proteinuria si la hipertensión venosa renal está completamente compensada en el momento del análisis, por ejemplo, al descargar sangre en la vena testicular. Esto dicta la necesidad de muestras provocativas que crean condiciones
Para descompensar la circulación renal.
- Prueba de marcha. Realice un análisis general de orina antes y después del ejercicio. La aparición o el fortalecimiento de proteinuria o hematuria es evidencia a favor de la hipertensión venosa renal. La muestra es simple en la ejecución, pero sus resultados son difíciles de interpretar, ya que la actividad física en la mayoría de los casos se dosifica formalmente o no se administra en absoluto, y su tolerabilidad depende en gran medida de la capacidad física del cuerpo.
- Una muestra con dopamina se realiza en casos controvertidos. El fármaco se administra como una infusión continua a una velocidad de 1,5 g / (kghmin) durante 2 horas. Tal dopamina dosis baja no alteró hemodinámica sistémica y aumenta el flujo sanguíneo renal, y 10-15% (normal) aumenta la TFG. Si usted viola el flujo de sangre a través de la mejora de la vena renal del flujo sanguíneo renal puede conducir a la aparición o el fortalecimiento de la proteinuria o hematuria. Se necesita un coagulograma tan pronto como sea posible para evaluar el sistema de coagulación de la sangre. Sin un coagulograma, el nombramiento de anticoagulantes o fármacos hemostáticos es altamente indeseable.
Diagnóstico instrumental de la hipertensión venosa renal
Cistoscopia
La hematuria de etiología poco clara es una indicación de cistoscopia. El aislamiento de la orina color de la sangre a lo largo de uno de los uréteres permite determinar el lado de la lesión y también excluir inequívocamente la glomerulonefritis.
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Ultrasonografía de riñones con dopplerografía
Le permite evaluar el estado de los riñones y los vasos renales del tronco. El estudio está especialmente indicado para sospecha de trombosis de los vasos renales. A veces, con la ayuda de la doppleografía, es posible identificar una fístula arteriovenosa.
Renografía radioisotópica y nefroscintigrafía dinámica
Estos estudios se realizan para evaluar la simetría de la nefropatía. Para la hipertensión venosa renal, la lesión asimétrica es característica, mientras que en las nefropatías inmunes siempre es simétrica.
Venografía renal selectiva
El principal método de diagnóstico, que permite determinar con fiabilidad la naturaleza y el alcance de las venas renales.
Flebonometría
La investigación se realiza en el proceso de la angiografía. El método permite estimar el significado hemodinámico de los cambios revelados.
Indicaciones para la consulta de otros especialistas
El urólogo (si está ausente, un cirujano vascular) y un roentgenólogo, un especialista en angiografía aconsejan a todas las personas con sospecha de hipertensión venosa renal. Si el paciente tiene proteinuria y, si es necesario, excluye la glomerulonefritis, está indicada la consulta del nefrólogo.
¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
¿Qué pruebas son necesarias?
Diagnóstico diferencial
La hipertensión venosa renal debe diferenciarse con todas las enfermedades que ocurren regularmente con hematuria indolora, pero sin una intoxicación grave.
La glomerulonefritis crónica (especialmente mesangioproliferativa) puede ocurrir con hematuria indolora aislada. La principal diferencia entre todas las nefropatías inmunes es la simetría del daño renal. A veces hay una clara asociación de recaídas de jade con infección viral respiratoria aguda, angina y otras enfermedades agudas similares. Sin embargo, ni la hematuria ni la proteinuria son provocadas por el ejercicio físico. Una proteinuria muy alta que conduce al síndrome nefrótico puede convertirse en un factor predisponente en el desarrollo de la trombosis de la vena renal.
Tumores del riñón y el tracto urinario. Los tumores del riñón a menudo se observan en los ancianos o, a la inversa, en la primera infancia. Caracterizado por una proyección de riñón palpable, el fortalecimiento de hematuria en effleurage en la región lumbar de la lesión, puede haber síntomas de intoxicación cáncer - fatiga, pérdida de peso, disminución del apetito, o la perversión. La anemia por intoxicación es hipoplásica (hiporegenerativa), mientras que la anemia poshemorrágica clásica se produce con reticulocitosis alta, es decir, es hiperregenerativa. En la mayoría de los casos, un tumor de riñón puede descartarse con ultrasonido. Con los tumores de las vías urinarias, es más difícil hacerse un examen de rayos X completo, una tomografía computarizada, a veces una uretrocistoscopia y una ureteropieloescopia con una biopsia de áreas sospechosas.
La hematuria familiar benigna es una rara lesión hereditaria benigna no progresiva del riñón que no se presta para un tratamiento específico. La base de la patología: adelgazamiento congénito de las membranas glomerulares basales. A menudo, dichos pacientes, después de numerosos exámenes, realizan una angiografía que no revela ningún cambio en el lecho vascular del riñón, o una biopsia renal, en la que no se detectan cambios similares a la nefritis. Para confirmar el diagnóstico, se necesita un microscopio electrónico para medir el grosor de la membrana basal del glomérulo. Este estudio se realiza solo en las clínicas nefrológicas más grandes.
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Tratamiento de hipertensión venosa renal
Los objetivos del tratamiento de la hipertensión venosa renal
El objetivo del tratamiento de la hipertensión venosa renal depende de la manifestación de la enfermedad, desde la prevención de la infertilidad en el varicocele hasta salvar la vida del paciente con una profusa hemorragia fornica.
Indicaciones para hospitalización
Si hay una sospecha de hipertensión venosa renal, la etapa inicial del examen es bastante posible en un entorno ambulatorio. La hospitalización del paciente es necesaria para realizar un examen angiográfico y posterior tratamiento quirúrgico.
La hospitalización de emergencia es necesaria para todos los pacientes con hemorragia y hematuria con una etiología poco clara.
Tratamiento no farmacológico de la hipertensión venosa renal
La restricción de la actividad física es necesaria en caso de que provoque hematuria. En el caso de hematuria severa, se recomienda un reposo estricto en cama.
Tratamiento farmacológico de la hipertensión venosa renal
El papel del tratamiento farmacológico de la hipertensión venosa renal es bajo. La hemorragia fornatural muestra el nombramiento de terapia hemostática. Por lo general, el tratamiento comienza con la administración intramuscular o intravenosa de etamzilate a una dosis de 250 mg 3-4 veces al día. "Si el sangrado no se detiene, posiblemente, la asignación de preparaciones expresión actividad antifibrinolítico -. Aprotinina ácido aminometilbenzoico (, gordoks contrycal) (ambenom), etc. Antifibrinolíticos de aplicación arriesgado, especialmente en hematuria intensiva, debido al hecho de que al usarlos hemorragia rápidamente detener no tiene éxito, el fármaco junto con el pase de sangre a través del defecto vascular - el paciente desarrollará taponamiento de la pelvis renal, uréter obstrucción de coágulos de sangre, a veces incluso el taponamiento de la vejiga.
Cuando confirmado asignación lógica trombosis de la vena renal de anticoagulantes directos - heparina o heparinas de bajo peso molecular, tales como sodio enoxaparina (Clexane) a una dosis diaria de 1-1,5 mg / kg.
Es importante manejar adecuadamente al paciente después de la cirugía reconstructiva en las venas para la hipertensión venosa renal. Con anticoagulantes directos dosis profilácticas diarias (por ejemplo, en enoxaparina sódica vid 20 mg / día por vía intradérmica) se prescribe prevención orden anastomosis de la trombosis después de la operación hasta que el paciente del alta hospitalaria. Después del alta durante 1 mes o más, se usan agentes antiplaquetarios: ácido acetilsalicílico en una dosis de 50-100 mg / día después de las comidas.
Tratamiento quirúrgico de la hipertensión venosa renal
El principal método para tratar la hipertensión venosa renal es la intervención quirúrgica.
El propósito del tratamiento quirúrgico de la hipertensión venosa renal
Dependiendo de la situación específica, se pueden establecer diferentes objetivos: la normalización de la hemodinámica renal y la prevención de la progresión de la nefroesclerosis en el lado de la derrota, la prevención y el tratamiento de la infertilidad, detener el sangrado.
Tipos de tratamiento quirúrgico de la hipertensión venosa renal
- Cirugía reconstructiva dirigida a la formación de bypass renocaval anastomosis testikuloiikalny, testukulosaphenic o testikuloepigastral anastomosis.
- Resección del riñón con una sola fístula arteriovenosa.
- Nefrectomía con múltiples fístulas arteriovenosas y hemorragia en la zona frontal, resistente a todos los demás tipos de tratamiento.
- Trombectomía con trombosis de la vena renal y terapia conservadora fallida.
Varicocele - un signo de anormalidad o la vena cava inferior de la enfermedad o de una de las venas renales, por lo que las operaciones que no proporcionan el alivio de la sangre venosa desde el riñón, patogénesis no está justificado. Contribuyen a la hipertensión gubernamental y pueden provocar la aparición fornikalnyh sangrado, empeoramiento de la función renal, y otros. Esta es la razón por la presencia del paciente la hipertensión renal y varicocele cirugía confirmado gubernamental está contraindicado para Ivanissevich y Endovascular oclusión de la vena testicular, ya que esto interrumpe la derivación anastomosis renokavalny natural. Como resultado de estas intervenciones hemodinámica renal dekompensiruetsya bruscamente. Posibles complicaciones. En el mejor desarrollo de varicocele recurrente, en el peor de los casos la hipertensión venosa existente larga puede resultar en fornikalnoy nefroesclerosis progresiva o hematuria recurrente.
La mayoría fisiológica varicocele cirugía - operación destinada a la creación de una anastomosis vascular (testikuloiliakalny proximal y testikulosafenny anastomosis), la preservación de la anastomosis venosa en la hipertensión renal renokavalnogo gubernamental. Diferentes variantes de anastomosis vasculares entre el extremo distal y una vena testicular departamento venosa profunda hueso ilíaco circunfleja proximal (anastomosis proximal testículos-epigástrica).
Para mejorar los resultados de la cirugía vascular, sugiera usar un método microquirúrgico. A través de la incisión cutánea paralela al ligamento inguinal, habiendo retrocedido 1.5-2 cm hacia arriba, el cordón espermático es excretado. Emitir Además venosa profunda proximal hueso circunfleja ilíaca y venas epigástricos inferiores para 2-3 cm. Definir la localización y la utilidad de las válvulas en las bocas de las venas se cruzan disposición de válvula vasos 10-12 cm. Distal. Vena testicular cruzados y anastomosis entre su porción distal y la porción proximal de las venas profundas de la envoltura del hueso ilíaco, así como entre las porciones proximales de la vena testicular y venas epigástricos inferiores superpuestas. La vena debe tener un diámetro adecuado y contener válvulas de alto grado. Lleve a cabo una revisión completa y el vendaje de venas adicionales, que pueden ser la causa del varicocele. La corrección microquirúrgica del flujo sanguíneo con varicocele permite separar el flujo venoso colateral del testículo y reducir la influencia del flujo sanguíneo retrógrado a lo largo del tronco principal de la vena testicular.
Gestión adicional
El paciente que se sometió a cirugía reconstructiva en venas, para evitar la trombosis anastomosis mostrado que reciben fármacos antiplaquetarios durante al menos 1 mes después de la descarga (ácido acetilsalicílico a una dosis de 50-100 mg / día).
Prevención
El cribado no se lleva a cabo, ya que faltan métodos de diagnóstico baratos y no invasivos que nos permitan concluir con alguna certeza razonable sobre la presencia o ausencia de hipertensión venosa renal.
La hipertensión venosa renal se previene mediante la prevención de la trombosis de la vena renal. Se concluye en el tratamiento adecuado de enfermedades que se complican naturalmente por trombosis (síndrome nefrótico, síndrome antifosfolípido, descompensación de la insuficiencia circulatoria, eritremia, etc.).
Pronóstico
Con un tratamiento adecuado de la hipertensión venosa renal, el pronóstico es favorable. La enfermedad no tiene tendencia a recaer. La existencia continua de hipertensión vascular renal no grave sin tratamiento conduce a una progresión lenta pero constante de la nefroesclerosis en el lado afectado. Con un adecuado tratamiento quirúrgico de las fístulas arteriovenosas, el pronóstico es favorable. Con la imposibilidad técnica del tratamiento quirúrgico (por ejemplo, en el caso de fístulas múltiples), el pronóstico es significativamente peor. Está determinado por la frecuencia y la gravedad de los episodios de hematuria. Con la trombosis de las venas renales, el pronóstico generalmente está determinado por la enfermedad subyacente que condujo a dicha complicación. Cabe señalar que la trombosis de las venas renales se desarrolla solo en el curso grave y extremadamente desfavorable de la enfermedad subyacente.