Infección neumocócica

La infección neumocócica es una enfermedad infecciosa antropozoonótica con transmisión aérea del patógeno, que se caracteriza por afectar con mayor frecuencia a los órganos otorrinolaringológicos, pulmones y sistema nervioso central.

Streptococcus pneumoniae (neumococo) es un diplococo grampositivo, aeróbico y encapsulado. La infección neumocócica causa 7 millones de casos de otitis media, 500.000 casos de neumonía, 50.000 casos de sepsis, 3.000 casos de meningitis y 40.000 muertes al año en Estados Unidos. El diagnóstico de la infección neumocócica se basa en la tinción de Gram. El tratamiento de la infección neumocócica depende del perfil de resistencias e incluye betalactámicos, macrólidos y fluoroquinolonas.

Código CIE-10

A40.3. Septicemia por Streptococcus pneumoniae.

¿Qué causa la infección neumocócica?

La enfermedad neumocócica es causada por la bacteria neumococo, que posee una cápsula neumocócica. Esta consiste en un complejo de polisacáridos que determinan el serotipo y contribuyen a la virulencia y patogenicidad. Existen más de 91 serotipos, pero las enfermedades más graves son causadas por los tipos 4, 6, 9, 14, 18, 19 y 23. Estos serotipos representan el 90% de las infecciones invasivas en niños y el 60% de estas infecciones en adultos. Sin embargo, los porcentajes están cambiando lentamente, lo que puede explicarse en parte por el uso generalizado de vacunas polivalentes.

Los neumococos suelen colonizar las vías respiratorias, especialmente en invierno y principios de primavera. Se propagan a través de aerosoles producidos por los estornudos. Las epidemias reales de infección neumocócica son poco frecuentes.

Las personas más susceptibles a infecciones neumocócicas graves e invasivas son quienes padecen enfermedades crónicas (enfermedades cardiorrespiratorias crónicas, diabetes mellitus, enfermedades hepáticas, alcoholismo), inmunosupresión, asplenia funcional o anatómica o anemia de células falciformes, pacientes con encamado crónico, fumadores, nativos de Alaska y ciertas poblaciones indígenas americanas. En los ancianos, incluso sin patología concomitante, el pronóstico suele ser desfavorable. El epitelio respiratorio dañado por bronquitis crónica o virus respiratorios comunes puede ser un factor favorable para el desarrollo de la invasión neumocócica.

¿Cuáles son los síntomas de la infección neumocócica?

El foco principal de infección se localiza con mayor frecuencia en las vías respiratorias. Los neumococos también pueden causar otitis media, rinosinusitis, meningitis, endocarditis, artritis infecciosa y, con menor frecuencia, peritonitis. La bacteriemia neumocócica puede ser la manifestación principal del proceso infeccioso en pacientes susceptibles y también puede acompañar la fase aguda de la infección neumocócica localizada. A pesar del tratamiento de la infección neumocócica, las tasas de mortalidad son del 15-20% en niños y adultos, y del 30-40% en pacientes de edad avanzada.

La neumonía neumocócica es la infección grave más frecuente causada por neumococo. Puede ser lobar o (con menos frecuencia) focal (bronconeumonía). Se presenta derrame pleural en el 10 % de los casos. Puede resolverse espontáneamente durante el tratamiento. En menos del 3 % de los casos, puede presentarse pleuresía encapsulada y derrame fibrinoso-purulento, que formará un empiema pleural. Los abscesos pulmonares son poco frecuentes.

La infección neumocócica tiene muchas variantes clínicas.

La otitis media aguda de etiología neumocócica en lactantes (después del período neonatal) y niños se presenta con una frecuencia del 30 al 40 %. Más de un tercio de los niños en la mayoría de las poblaciones padecen otitis media neumocócica durante el segundo año de vida. La otitis neumocócica recurrente es común. La mastoiditis y la trombosis del seno lateral (las complicaciones más comunes de la otitis media antes de la era antibiótica) son poco frecuentes en la actualidad.

La rinosinusitis también puede ser causada por neumococos. Puede volverse crónica o polimicrobiana. Los senos maxilares y etmoidales son los más comúnmente afectados. La infección de los senos frontales y esfenoidales puede extenderse a las meninges, causando meningitis bacteriana.

La meningitis purulenta aguda es causada a menudo por neumococo, y también puede ser secundaria, debido a bacteriemia de otros focos de infección (particularmente con neumonía), así como con propagación directa del proceso infeccioso desde el oído, el proceso mastoideo o los senos paranasales, o con una fractura de la base del cráneo, en la que se daña una de estas áreas o la lámina cribiforme.

En raras ocasiones, la bacteriemia puede provocar endocarditis, incluso en personas sin valvulopatía. La endocarditis neumocócica causa daño corrosivo en las valvas, lo que provoca una rápida ruptura o fenestración, lo que a su vez provoca insuficiencia cardíaca aguda.

La artritis séptica suele ser consecuencia de una bacteriemia neumocócica de otro foco de infección. Generalmente es similar a la artritis séptica causada por otros microorganismos grampositivos.

La peritonitis neumocócica espontánea ocurre con mayor frecuencia en pacientes con cirrosis y ascitis.

¿Cómo se diagnostica la infección neumocócica?

La enfermedad neumocócica se diagnostica mediante la identificación temprana de los neumococos, por su típica apariencia encapsulada en la tinción de Gram. La cápsula característica también se visualiza con la tinción con azul de metileno. El cultivo y la serotipificación (cuando esté indicado) confirman la identificación. La serotipificación de los aislamientos puede ser útil por razones epidemiológicas, ya que permite correlacionar la distribución de clones específicos de MO y detectar patrones de resistencia a los antimicrobianos. Se deben realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos en las cepas aisladas. Los neumococos en las articulaciones pueden identificarse mediante frotis directo o cultivo de aspirados de líquido sinovial purulento.

¿Cómo se trata la infección neumocócica?

Cuando se sospecha la enfermedad, el tratamiento inicial de la infección neumocócica, en espera de las pruebas de sensibilidad, depende de los patrones locales de resistencia a grupos específicos de antimicrobianos. Si bien los betalactámicos y los macrólidos son los tratamientos de elección para las infecciones neumocócicas, la migración de cepas resistentes puede complicar el tratamiento. Las cepas altamente resistentes a la penicilina, la ampicilina y otros betalactámicos están ampliamente distribuidas en todo el mundo. El factor predisponente más común para la resistencia es el uso de betalactámicos en los últimos meses. Si se detectan cepas con resistencia intermedia, se puede considerar el tratamiento con penicilina G en dosis estándar o altas u otros betalactámicos.

Los pacientes graves con infección no meníngea causada por SARM altamente resistente a la penicilina a menudo pueden tratarse con ceftriaxona o cefotaxima para la infección neumocócica. Si la concentración mínima inhibitoria del aislado no es demasiado alta, también pueden utilizarse dosis altas de penicilina G parenteral (20-40 millones de unidades diarias para adultos). Todos los aislados resistentes a la penicilina son sensibles a la vancomicina, pero la vancomicina parenteral no siempre alcanza concentraciones adecuadas en el líquido cefalorraquídeo para el tratamiento de la meningitis (especialmente cuando se utilizan corticosteroides concomitantemente con antibióticos). Por lo tanto, la ceftriaxona, la cefotaxima y/o la rifampicina se utilizan a menudo concomitantemente con vancomicina en pacientes con meningitis. Las fluoroquinolonas de última generación, como gatifloxacino, gemifloxacino, levofloxacino y moxifloxacino, son eficaces para el tratamiento de infecciones respiratorias en adultos causadas por neumococos altamente resistentes a la penicilina.

¿Cómo se previene la infección neumocócica?

Una infección neumocócica previa produce inmunidad específica para el tipo de virus que no se extiende a otros serotipos del patógeno. Actualmente existen dos vacunas antineumocócicas: una vacuna polivalente de polisacáridos dirigida contra 23 serotipos que causan más del 80 % de las infecciones neumocócicas graves, y una vacuna conjugada dirigida contra 7 serotipos del patógeno.

La vacuna antineumocócica conjugada se recomienda para todos los niños de 6 semanas a 5 años. El calendario de vacunación depende de la edad y el estado de salud del niño.
Si se inicia la vacunación antes de los 6 meses, los niños deben recibir 3 dosis con un intervalo aproximado de 2 meses, seguidas de una cuarta dosis entre los 12 y los 15 meses. La primera dosis se administra a los 2 meses. Si se inicia la vacunación entre los 7 y los 11 meses, se administran dos dosis, seguidas de una dosis de refuerzo. Entre los 12 y los 23 meses, se administran 2 dosis sin dosis de refuerzo. De los 24 meses a los 9 años, los niños reciben una dosis.

La vacuna de polisacáridos es ineficaz en niños menores de 2 años, pero reduce la bacteriemia neumocócica en adultos en un 50 %. No se han documentado casos de reducción de la neumonía. La protección con esta vacuna suele durar muchos años, pero en personas altamente susceptibles, es recomendable la revacunación a los 5 años. La vacuna de polisacáridos está indicada para personas mayores de 65 años, así como para personas de 2 a 65 años con mayor susceptibilidad y antes de una esplenectomía. No se recomienda para niños menores de 2 años ni para personas con hipersensibilidad a los componentes de la vacuna.

Para niños menores de 5 años con asplenia funcional o anatómica, se recomienda penicilina V 125 mg por vía oral. La duración de la quimioprofilaxis se determina empíricamente, pero algunos expertos la continúan durante toda la infancia y la edad adulta debido al alto riesgo de enfermedad neumocócica en pacientes con asplenia. La enfermedad neumocócica en niños y adolescentes se trata con penicilina (250 mg por vía oral) durante al menos un año después de la esplenectomía.