Neumonitis en adultos y niños.

Los neumonólogos atribuyen la neumonitis a las enfermedades pulmonares intersticiales, una característica distintiva de las cuales es el daño a los tejidos que sostienen la parte de intercambio de aire intralobulillar de los pulmones y forman sus estructuras más importantes: los alvéolos.

Epidemiología

Se desconocen las estadísticas reales de neumonitis. Según algunos informes, la prevalencia de neumonía intersticial idiopática (que muchos definen como neumonitis idiopática) por cada 100 mil habitantes del continente europeo y América del Norte se estima en 7-50 casos con tendencia a aumentar constantemente. [1]

La forma crónica de neumonitis se observa en casi el 5% de los pacientes con esta enfermedad.

Hasta el 10% de los pacientes con LES padecen neumonitis lúpica aguda. Y la neumonitis por radiación o por radiación después de la radioterapia para el cáncer de pulmón avanzado ocurre en tres de cada diez pacientes. [2]

Según la OMS, la neumonitis es una de las tres principales causas de muerte en los ancianos por insuficiencia respiratoria. [3]

Causas neumonitis

Debido a la falta de una ambigüedad terminológica, algunos médicos continúan interpretando el nombre "neumonitis" como una designación general de procesos inflamatorios en los pulmones, pero se debe aclarar de inmediato cuál es la diferencia entre neumonitis y neumonía. En primer lugar, estas son diferencias etiológicas: si la inflamación en la neumonía es causada por una infección, bacteriana, viral o fúngica, entonces en la neumonitis las causas no están asociadas con estas infecciones y la inflamación está mediada inmunológicamente. Así, la neumonitis viral como diagnóstico contradice la esencia patogénica de la enfermedad identificada por los investigadores, y las publicaciones sobre neumonitis derivadas de la infección por virus (VSR, Varicela Zoster, VHS o Citomegalovirus) se refieren a los años 70-90 del siglo pasado.

También es necesario tener en cuenta las peculiaridades de la alteración del tejido pulmonar: la inflamación en casos de neumonía tiene un carácter exudativo con infiltración del parénquima, y la neumonitis se caracteriza por cambios fibrosos en los tejidos del intersticio alveolar e intralobulillar.

Dependiendo de la etiología, existen tipos o tipos de esta enfermedad pulmonar, incluida la neumonitis en los niños, que se desarrollan por las mismas razones.

La inflamación del intersticio causada por la respuesta inmunitaria a sustancias inhaladas a largo plazo en el aire (aeroalergenos) se define como neumonitis hipersensible o neumonitis hipersensible; una definición más simple es neumonitis alérgica, que a menudo se denomina  alveolitis alérgica exógena . El polvo que contiene proteínas de origen animal o vegetal (inhalado durante el trabajo agrícola y de otro tipo) puede desencadenar la respuesta inmunitaria y provocar daños en el intersticio pulmonar. Este tipo incluye el llamado "pulmón del amante de las aves", el resultado de una respuesta inmune a las proteínas de las plumas de las aves y sus excrementos secos. [4]

Si las pruebas serológicas de sangre periférica revelan un nivel elevado de eosinófilos implicados en la reacción de hipersensibilidad  , los especialistas pueden determinar neumonitis eosinofílica (también llamada síndrome de Loeffler o  neumonía eosinofílica aguda ) o neumonitis reactiva por hipersensibilidad. Cuando se inhalan sustancias químicas de bajo peso molecular presentes en el aire, gaseosas o en forma de dispersiones acuosas, se diagnostica neumonitis química. Y con las  lesiones de los pulmones causadas por la inhalación de sustancias tóxicas, se puede desarrollar neumonitis tóxica. [5]

¿Qué es la neumonitis por fármacos, con más detalle en la publicación -  Lesiones por fármacos de los pulmones . Por ejemplo, la neumonitis es uno de los efectos secundarios de medicamentos contra el cáncer como Azatioprina, Nivolumab, Ciclofosfamida, Tocilizumab, Procarbazina, etc. Además, expertos extranjeros aíslan la neumonitis inmune, un efecto secundario de la inmunoterapia del cáncer utilizando los llamados inhibidores de puntos de control inmunológico. : medicamentos ipilimumab y tremelimumab.

Por separado, se aísla la neumonitis por aspiración, provocada por la entrada del contenido del estómago en el tracto respiratorio inferior (síndrome de Mendelssohn o neumonitis por aspiración ácida causada por alimentos, que a menudo acompaña a la miastenia gravis de la faringe), además de surgir después de la intubación nasogástrica o durante anestesia general que provoca vómitos. [6]

La neumonitis obstructiva se asocia más comúnmente con la obstrucción de las vías respiratorias por un tumor, por ejemplo, en pacientes con cáncer de pulmón de células escamosas.

Debido al efecto de la radiación ionizante en los pulmones, con la radioterapia de neoplasias malignas en la región mediastínica, hay neumonitis por radiación; otras definiciones son neumonitis posradiación o por radiación.

La neumonitis descamativa o destructiva, con una violación de la estructura del intersticio, puede tener cualquier etiología, incluido el tabaquismo a largo plazo. [7]

Los pacientes con enfermedades autoinmunes tienen neumonitis inespecífica. Entonces, con una enfermedad autoinmune difusa del tejido conectivo, el lupus eritematoso sistémico, en casi la mitad de los casos, se observa neumonitis por lupus aguda o crónica o neumonitis por lupus. [8]

Tal complicación de la etapa terminal de la insuficiencia renal progresiva, como la neumonitis urémica, se asocia con violaciones difusas de la permeabilidad de las membranas alveolocapilares, así como edema intersticial e intraalveolar en el contexto de una disminución de los factores de coagulación sanguínea debido a la alta contenido de productos metabólicos de aminoácidos y proteínas - nitrógeno ureico.

Muy a menudo, las causas de la neumonitis no se pueden aclarar y luego se diagnostica una neumonitis idiopática, que se puede llamar  alveolitis fibrosante idiopática .

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para desarrollar neumonitis incluyen:

• de fumar;
• profesiones relacionadas con la agricultura (recolección de cereales, heno, avicultura);
• tendencia a reacciones alérgicas;
• exposición a diversas sustancias en el aire (en el lugar de trabajo o en el medio ambiente);
• uso prolongado de ciertos medicamentos;
• quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia para el cáncer;
• la presencia de enfermedades autoinmunes sistémicas.

El riesgo de aspiración del estómago a los pulmones y el desarrollo de neumonitis por aspiración aumenta con traumatismos, convulsiones epilépticas, trastornos de la motilidad esofágica y reflujo gastroesofágico grave. [9]

Patogenesia

En la neumonitis, la patogenia de las lesiones del intersticio del tejido conectivo, las paredes elásticas de los alvéolos y los tabiques interalveolares es causada por una violación de su estructura a nivel celular y fibrosis progresiva.

El intersticio consta de fibras (elásticas y de colágeno), fibroblastos, macrófagos del tejido conectivo (histiocitos), neutrófilos y algunos otros componentes celulares.

La reacción de los anticuerpos autoinmunitarios al antígeno conduce a una mayor división de las células T efectoras, células linfoides T auxiliares del segundo tipo (Th2), que estimulan la respuesta inmunitaria celular a sustancias extrañas no microbianas que son alérgenos.

La respuesta radica en la estimulación de citocinas proinflamatorias, quimiocinas, linfocitos NK y B de los tejidos del intersticio alveolar y un aumento de la actividad del factor de crecimiento transformante (TGF-β) y del crecimiento de fibroblastos (FGFR1-3). Esto provoca una proliferación intensiva de fibroblastos comunes, así como un aumento múltiple del número de miofibroblastos (fibroblastos de músculo liso) presentes en los tejidos pulmonares, que producen proteínas y proteasas de la matriz extracelular. [10]

Síntomas neumonitis

Sobre la base de los síntomas y los datos del diagnóstico instrumental, se clasifica la neumonitis aguda, subaguda y crónica.

Como regla general, los primeros signos de neumonitis son disnea (dificultad para respirar) y tos seca y cortante.

La neumonitis puede desarrollarse de manera diferente en diferentes pacientes, pero los síntomas más comunes son:

• respiración dificultosa;
• malestar en el área mediastínica;
• debilidad general y aumento de la fatiga;
• pérdida de apetito y pérdida de peso inexplicable;
• sangrado pulmonar.

En la neumonitis intersticial aguda, la tos puede producirse con secreción de flema mucosa espesa y, en muchos casos, las dificultades respiratorias progresan rápidamente, lo que lleva a insuficiencia respiratoria grave en una etapa posterior.

La neumonitis bilateral o bilateral se desarrolla cuando se daña el intersticio alveolar de ambos pulmones.

Además de la falta de aire y la tos, los síntomas de la neumonitis por radiación son fiebre, pesadez en el dolor de pecho.

En la neumonitis por lupus, hay una tos no productiva con sangrado.

La neumonitis en el cáncer de pulmón se manifiesta por una tos prolongada con dificultad para respirar y ronquera de la voz, así como dolor en el pecho (especialmente severo con una respiración profunda). Y con una cierta localización del tumor primario o su crecimiento, se puede desarrollar neumonitis obstructiva en el cáncer de pulmón con una disminución de su volumen:  atelectasia pulmonar , que conduce al desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria. [11]

Complicaciones y consecuencias

¿Por qué es peligrosa la neumonitis? En ausencia de tratamiento o su aparición tardía, la neumonitis puede dar complicaciones y consecuencias como:

• daño irreversible a los alvéolos pulmonares en forma de fibrosis pulmonar, así como  neumoesclerosis ;
• hipertensión pulmonar;
• insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho (cor pulmonale);
• insuficiencia respiratoria, insuficiencia pulmonar y muerte.

Diagnostico neumonitis

El diagnóstico clínico de neumonitis implica una historia completa y un  examen extenso del sistema respiratorio .

Las pruebas necesarias incluyen un análisis de sangre general y bioquímico; análisis de sangre inmunológico: para detectar anticuerpos IgG específicos de antígeno y otros  complejos inmunes circulantes en la sangre .

Se llevó a cabo un  lavado broncoalveolar diagnóstico  (enjuague) y una investigación de laboratorio del líquido recuperado.

El diagnóstico instrumental utiliza pruebas pulmonares funcionales (espirometría y oximetría), radiografías y  tomografía computarizada del tórax  (TC). En casos dudosos es necesaria una broncoscopia endoscópica con biopsia pulmonar. [12]

La tomografía computarizada proporciona información mucho más detallada sobre los cambios en los pulmones que la radiografía convencional, y la neumonitis en la TC de los pulmones se visualiza en forma de grados variables de aumento en el grosor de las paredes de los alvéolos y los tabiques entre ellos. Al mismo tiempo, la opacidad y compactación del intersticio se asemeja al vidrio esmerilado y el patrón de los pulmones se asemeja a las células en panal (debido a pequeños focos de fibrosis).

Diagnóstico diferencial

La neumonitis por hipersensibilidad puede ser similar a algunas enfermedades pulmonares infecciosas y fibróticas. Por tanto, el diagnóstico diferencial de neumonitis se realiza con bronquiolitis obliterante, asma bronquial y  bronquiectasias ; neumonía intersticial infecciosa y  neumoconiosis ; fibrosis idiopática, hemosiderosis y proteinosis alveolar de los pulmones; enfermedades pulmonares granulomatosas (sarcoidosis, enfermedad por berilio, infecciones por micobacterias), síndrome de Churge-Strauss; linfangitis carcinomatosa y sarcoidosis. [13], [14]

En muchos casos, neumonitis y alveolitis se consideran sinónimos, por ejemplo, la alveolitis alérgica y la neumonitis por hipersensibilidad (alérgica) en todos los aspectos son una y la misma enfermedad. [15]

¿Neumonía o neumonitis con coronavirus covid?

La causa de COVID-19 es infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2. La complicación más común es la neumonía intersticial viral, con una alta probabilidad de síndrome de dificultad respiratoria aguda y posterior insuficiencia respiratoria.

Al mismo tiempo, la neumonía en el coronavirus covid tiene síntomas y resultados similares de la tomografía computarizada de los pulmones con neumonitis hipersensible aguda y neumonitis inmune (asociada con el tratamiento del cáncer con inhibidores de puntos de control inmunitarios), que, sin pruebas exhaustivas para el CoV-2 virus, complica el diagnóstico.

La neumonía en  COVID-19  se manifiesta por fiebre y tos, y el síndrome de dificultad respiratoria se desarrolla más tarde. Con la neumonitis, aparecen de inmediato dificultad para respirar y tos, pero la fiebre es extremadamente rara.

Más información en el material -  Infección por coronavirus (neumonía atípica): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Tratamiento neumonitis

El tratamiento más común para la neumonitis es el uso de corticosteroides sistémicos que promueven la inmunosupresión. Se recetan corticosteroides orales prednisolona o metilprednisolona (dosis estándar: 0,5 mg / kg de peso corporal durante dos a cuatro semanas. El uso prolongado de corticosteroides aumenta el riesgo de infecciones y puede provocar osteoporosis.

Reducir la formación de anticuerpos inmunosupresores Micofenolato de mofetilo (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Los efectos secundarios de Anakinra se manifiestan por dolor de cabeza, leucopenia y trombocitopenia. El agente reductor de la inmunidad Pirfenidona está contraindicado en insuficiencia hepática y renal. Y entre sus efectos secundarios, las instrucciones indican dolor de cabeza y mareos; náuseas, vómitos y diarrea / estreñimiento; disminución del apetito y del peso corporal; dolor en el hipocondrio, articulaciones y músculos; hiperemia de la piel con erupciones y picazón. [16]

También se utilizan otros fármacos, en particular, un inhibidor de los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos y el factor de crecimiento transformante Nintedanib (Vargatef, Ofev) en cápsulas para administración oral. Este remedio puede causar náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, falta de apetito, aumento de los niveles de transaminasas hepáticas. 

El tratamiento de la neumonitis por radiación se realiza mediante GCS, descongestionantes y fármacos que dilatan los bronquios.

Los problemas respiratorios requieren oxigenoterapia y, en casos graves, ventilación artificial. [17]

A los pacientes con neumonitis hipersensible progresiva con ineficacia de la terapia conservadora y la amenaza de insuficiencia respiratoria letal se les muestra tratamiento quirúrgico:  trasplante de pulmón .

Prevención

La neumonitis por hipersensibilidad se puede prevenir evitando irritantes conocidos, protegiendo las vías respiratorias del polvo mientras se trabaja con un respirador.

Pero en muchos casos, si no se detecta el antígeno, la prevención del contacto respiratorio es problemática.

Pronóstico

El estadio y la gravedad de la neumonitis determinan su pronóstico. En la neumonitis por hipersensibilidad aguda leve, la función pulmonar se restablece con mayor frecuencia después del tratamiento. Y la forma crónica de la enfermedad conduce a la fibrosis, cuya etapa terminal puede terminar en insuficiencia respiratoria grave y, como resultado, la muerte (en casi el 60% de los casos).