Pancreatitis aguda en adultos

La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas (y, en ocasiones, de los tejidos circundantes) causada por la liberación de enzimas pancreáticas activadas. Los principales desencadenantes de la enfermedad son las enfermedades de las vías biliares y el abuso crónico de alcohol.

La evolución de la enfermedad varía de moderada (dolor abdominal y vómitos) a grave (necrosis pancreática e inflamación sistémica con shock e insuficiencia multiorgánica). El diagnóstico de pancreatitis aguda se basa en los síntomas clínicos y la determinación de los niveles séricos de amilasa y lipasa. El tratamiento de la pancreatitis aguda es sintomático e incluye líquidos intravenosos, analgésicos y ayuno.

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¿Qué causa la pancreatitis aguda?

Las enfermedades de las vías biliares y el alcoholismo representan más del 80% de los factores etiológicos de la pancreatitis aguda. El 20% restante se debe a diversas otras causas.

El mecanismo exacto de la pancreatitis en casos de obstrucción del esfínter de Oddi por cálculos biliares o microlitiasis (lodo biliar) no se comprende bien, pero probablemente esté relacionado con el aumento de la presión intraductal. El consumo prolongado de alcohol (> 100 g/día durante más de 3 a 5 años) puede causar una precipitación acelerada de la proteína enzimática pancreática en la luz de los conductos pancreáticos pequeños. La obstrucción de los conductos por estos tapones proteicos puede ser la causa de la activación precoz de las enzimas pancreáticas. El abuso de alcohol en estos pacientes puede ser la causa de pancreatitis aguda debido a la activación de las enzimas pancreáticas.

Se han identificado numerosas mutaciones que predisponen a la pancreatitis. La primera es una mutación autosómica dominante en el gen del tripsinógeno catiónico, que causa pancreatitis en el 80 % de los casos; existen antecedentes familiares. Otras mutaciones tienen menor penetrancia y no siempre son detectables clínicamente, excepto mediante pruebas genéticas. Las anomalías genéticas son responsables de la fibrosis quística, que aumenta el riesgo de pancreatitis aguda recurrente.

Independientemente de la etiología, las enzimas pancreáticas (incluidas la tripsina, la fosfolipasa A2 y la elastasa) se activan directamente en la glándula. Estas enzimas dañan el tejido, activan el complemento e inician una cascada inflamatoria, produciendo citocinas. Esto causa inflamación, edema y, en ocasiones, necrosis. En la pancreatitis moderada, la inflamación se limita al páncreas; la mortalidad es inferior al 5 %. En la pancreatitis grave, se observa una inflamación marcada con necrosis y hemorragia en la glándula, así como una respuesta inflamatoria sistémica; la mortalidad alcanza el 10-50 %. Después de 5-7 días, la necrosis del tejido pancreático puede provocar una infección intestinal.

Las enzimas y citocinas activadas que se liberan en la cavidad peritoneal causan peritonitis química y fuga de líquido a la cavidad peritoneal. Las enzimas que entran en la circulación sistémica provocan una respuesta inflamatoria sistémica que puede derivar en síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia renal. Los efectos sistémicos se deben principalmente al aumento de la permeabilidad capilar y la disminución del tono vascular. Se cree que la fosfolipasa A2 daña las membranas alveolares pulmonares.

En aproximadamente el 40% de los pacientes, se forma una acumulación de líquido pancreático rico en enzimas y fragmentos de tejido dentro y alrededor del páncreas. En la mitad de los casos, el proceso se resuelve espontáneamente. En el resto de los casos, este sustrato patológico se infecta o se forman pseudoquistes. Los pseudoquistes presentan una cápsula fibrosa sin revestimiento epitelial. Los pseudoquistes pueden complicarse con hemorragia, rotura o infección.

La muerte en los primeros días suele deberse a insuficiencia cardiovascular (con shock grave e insuficiencia renal) o insuficiencia respiratoria (con hipoxemia y, en ocasiones, síndrome de dificultad respiratoria del adulto). En ocasiones, la muerte se debe a una insuficiencia cardíaca secundaria causada por un factor supresor miocárdico no identificado. La muerte tras una semana de enfermedad puede deberse a una infección pancreática o a la rotura de un pseudoquiste.

Síntomas de pancreatitis aguda

Los síntomas de la pancreatitis aguda incluyen dolor persistente y sordo en la parte superior del abdomen, generalmente tan intenso que requiere grandes dosis de opiáceos parenterales. El dolor se irradia a la espalda en aproximadamente el 50% de los casos; en raras ocasiones, el dolor aparece primero en la parte inferior del abdomen. En la pancreatitis biliar, el dolor en el lado izquierdo suele aparecer repentinamente; en la pancreatitis alcohólica, el dolor se desarrolla durante varios días. El síndrome doloroso suele persistir durante varios días. Sentarse e inclinarse hacia adelante puede aliviar el dolor, pero toser, los movimientos activos y la respiración profunda pueden intensificarlo. Las náuseas y los vómitos son característicos.

El estado del paciente es grave; la piel está cubierta de sudor. El pulso suele ser de 100 a 140 latidos por minuto. La respiración es rápida y superficial. La presión arterial puede estar elevada o baja, con hipotensión postural (ortostática) pronunciada. La temperatura puede ser normal o incluso subnormal, pero puede aumentar de 37,7 a 38,3 °C durante varias horas. La consciencia puede ser confusa, rozando el sopor. En ocasiones, se observa ictericia esclerótica. La excursión diafragmática pulmonar puede estar reducida y se pueden observar signos de atelectasia.

Aproximadamente el 20% de los pacientes presentan síntomas de pancreatitis aguda, tales como: distensión en el abdomen superior causada por distensión gástrica o desplazamiento del estómago por el proceso inflamatorio pancreático. La destrucción del conducto pancreático puede causar ascitis (ascitis pancreática). La palpación es dolorosa, con mayor frecuencia en el abdomen superior. Se puede observar una sensibilidad moderada en el abdomen inferior, pero en el examen digital el recto es indoloro y las heces no presentan sangre. Se puede sentir tensión muscular de moderada a severa en el abdomen superior, pero rara vez se siente tensión en el abdomen inferior. A veces, la irritación peritoneal severa provoca tensión y un abdomen en tabla. La peristalsis está disminuida. El signo de Grey-Turner y el signo de Cullen son equimosis en las superficies laterales del abdomen y en la región umbilical, respectivamente, e indican exudado hemorrágico extravasal.

El desarrollo de una infección en el páncreas o en el líquido peripancreático está indicado por fenómenos de intoxicación general con aumento de la temperatura y del nivel de glóbulos rojos, o si el deterioro de la condición ocurre después del período inicial de estabilización del curso de la enfermedad.

Diagnóstico de la pancreatitis aguda

Se debe sospechar pancreatitis aguda ante dolor abdominal intenso, especialmente en personas con abuso de alcohol o en pacientes con cálculos biliares. Se pueden observar síntomas similares de pancreatitis aguda en úlceras gástricas o duodenales perforadas, infarto mesentérico, obstrucción intestinal estrangulada, aneurisma aórtico disecante, cólico biliar, apendicitis, diverticulitis, infarto de miocardio posterior, hematoma de los músculos de la pared abdominal y lesión esplénica.

El diagnóstico se realiza mediante examen clínico, marcadores séricos (amilasa y lipasa) y la ausencia de otras causas de los síntomas. Además, se realiza una amplia gama de investigaciones, que generalmente incluyen un hemograma completo, electrolitos, calcio, magnesio, glucosa, nitrógeno ureico en sangre,creatinina, amilasa y lipasa. Otras investigaciones de rutina incluyen ECG y exámenes abdominales seriados (tórax, abdomen supino y vertical). El tripsinógeno-2 en orina tiene una sensibilidad y especificidad de más del 90% para la pancreatitis aguda. La ecografía y la TC generalmente no son muy específicas para el diagnóstico de pancreatitis, pero a menudo se utilizan para evaluar el dolor abdominal agudo y están indicadas cuando se diagnostica pancreatitis.

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Diagnóstico de laboratorio de la pancreatitis aguda

Los niveles séricos de amilasa y lipasa aumentan el primer día de pancreatitis aguda y se normalizan en un plazo de 3 a 7 días. La lipasa es más específica de la pancreatitis, pero ambas enzimas pueden estar elevadas en caso de insuficiencia renal y otras enfermedades abdominales (p. ej., úlcera perforada, oclusión vascular mesentérica, obstrucción intestinal). Otras causas de amilasa sérica elevada incluyen disfunción de las glándulas salivales, macroamilasemia y tumores que secretan amilasa. Los niveles de amilasa y lipasa pueden permanecer normales si el tejido acinar ha sido destruido durante episodios previos de la enfermedad, lo que resulta en una disminución de la secreción adecuada de enzimas. El suero de pacientes con hipertrigliceridemia puede contener inhibidor circulante, lo que requiere dilución antes de que aumente la amilasa sérica.

El aclaramiento de amilasa/creatinina no es sensible ni específico para el diagnóstico de pancreatitis. Se utiliza comúnmente para diagnosticar macroamilasemia en ausencia de pancreatitis. En la macroamilasemia, la amilasa sérica unida a inmunoglobulina produce un resultado falso positivo debido a la elevación de la amilasa sérica.

El fraccionamiento de la amilasa sérica total en isoamilasa de tipo pancreático (tipo p) y de tipo salival (tipo s) aumenta el valor diagnóstico de los niveles séricos de amilasa. Sin embargo, el nivel de tipo p también aumenta en la insuficiencia renal, así como en otras enfermedades graves de los órganos abdominales, en las que se altera el aclaramiento de amilasa.

El recuento de leucocitos suele aumentar a 12 000-20 000/μl. La fuga de líquido a la cavidad peritoneal puede aumentar significativamente el hematocrito hasta el 50-55 %, lo que indica una inflamación grave. Puede observarse hiperglucemia. La concentración sérica de calcio disminuye ya desde el primer día de la enfermedad debido a la formación secundaria de "jabón" de Ca como resultado de la producción excesiva de ácidos grasos libres, especialmente bajo la acción de la lipasa pancreática. La bilirrubina sérica aumenta en el 15-25 % de los pacientes debido al edema pancreático y la compresión del conducto biliar común.

Diagnóstico instrumental de la pancreatitis aguda

La radiografía simple de abdomen puede revelar calcificaciones en los conductos pancreáticos (indicando inflamación previa y, por consiguiente, pancreatitis crónica), cálculos biliares calcificados u obstrucción intestinal focal en el cuadrante superior izquierdo o el mesogastrio (un "asa dilatada" del intestino delgado, colon transverso dilatado u obstrucción duodenal). La radiografía de tórax puede revelar atelectasia o derrame pleural (generalmente izquierdo o bilateral, pero rara vez limitado al espacio pleural derecho).

Si los estudios no son diagnósticos, se debe realizar una ecografía para diagnosticar colelitiasis o dilatación del conducto biliar común (que indica obstrucción de la vía biliar). Se puede visualizar inflamación del páncreas, pero el gas en el intestino a menudo oculta el páncreas.

La TC con contraste intravenoso suele permitir la identificación de necrosis, colecciones líquidas o pseudoquistes en el diagnóstico de pancreatitis. Este estudio se recomienda especialmente en casos de pancreatitis grave o desarrollo de complicaciones (p. ej., hipotensión o leucocitosis progresiva y fiebre). El contraste intravenoso facilita el reconocimiento de la necrosis pancreática, pero puede causarla en zonas de baja perfusión (es decir, isquemia). Por lo tanto, la TC con contraste solo debe realizarse tras una adecuada reanimación con líquidos y la corrección de la deshidratación.

Si se sospecha infección, está indicada la punción percutánea del quiste, la zona de acumulación de líquido o la necrosis bajo control por TC con aspiración de líquido, tinción de Gram y cultivo bacteriológico. El diagnóstico de pancreatitis aguda se confirma mediante hemocultivos positivos, especialmente por la presencia de neumatización retroperitoneal en la TC abdominal. La introducción de la colangiopancreatografía por RM (CPRM) en la práctica clínica simplifica la exploración instrumental del páncreas.

Tratamiento de la pancreatitis aguda

Es importante una terapia de infusión adecuada; en ocasiones, se requieren hasta 6-8 L/día de líquidos con los electrolitos necesarios. Una terapia de infusión inadecuada en la pancreatitis aguda aumenta el riesgo de desarrollar necrosis pancreática.

Se indica la exclusión de la ingesta de alimentos hasta que los signos de inflamación hayan remitido (es decir, hasta que el dolor y la sensibilidad a la palpación hayan desaparecido, la amilasa sérica se haya normalizado, el apetito haya regresado y se haya producido una mejoría subjetiva). El ayuno puede ser necesario durante varios días en casos de pancreatitis moderada, y hasta varias semanas en casos graves. Para compensar la falta de nutrición enteral en casos graves, se debe cambiar a nutrición parenteral total durante los primeros días.

El tratamiento del dolor en la pancreatitis aguda requiere opiáceos parenterales, que deben administrarse en dosis adecuadas. Aunque la morfina puede causar espasmo del esfínter de Oddi, su relevancia clínica es cuestionable. Se deben administrar antieméticos (p. ej., proclorperazina 5-10 mg IV cada 6 horas) para aliviar los vómitos. Se requiere intubación nasogástrica si persisten los vómitos intensos o los síntomas de obstrucción intestinal.

Se administran bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones por vía parenteral _. Los intentos de reducir la secreción pancreática con medicamentos (p. ej., anticolinérgicos, glucagón, somatostatina, octreótido) no han demostrado eficacia.

Los pacientes con pancreatitis aguda grave requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos, especialmente si presentan hipotensión, oliguria, puntuación de Ranson 3, APACHE II 8 o necrosis pancreática > 30 % en la TC. En la unidad de cuidados intensivos, se deben monitorizar los signos vitales y la diuresis cada hora; los parámetros metabólicos (hematocrito, glucosa y electrolitos) cada 8 horas; la gasometría arterial según sea necesario; en caso de hemodinámica inestable o para determinar el volumen de líquido a transfundir, se debe medir la presión venosa central lineal o un catéter de Swan-Ganz cada 6 horas. Se deben determinar diariamente el hemograma completo, el recuento de plaquetas, los parámetros de coagulación, las proteínas totales y la albúmina, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina, el calcio y el magnesio.

La hipoxemia se trata con oxígeno humidificado a través de una máscara o tubos nasales para la pancreatitis aguda. Si la hipoxemia persiste o se desarrolla el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, está indicada la ventilación asistida. Si los niveles de glucosa aumentan por encima de 170 a 200 mg/dL (9,4 a 11,1 mmol/L), se administra insulina subcutánea o intravenosa con precaución bajo estrecha monitorización. La hipocalcemia no requiere tratamiento a menos que se desarrolle irritabilidad neuromuscular; se administran de 10 a 20 mL de gluconato de calcio al 10% en 1 L de líquido intravenoso durante 4 a 6 horas. Los alcohólicos crónicos y los pacientes con hipomagnesemia conocida deben recibir sulfato de magnesio 1 g/L de líquido transfundido, para un total de 2 a 4 g hasta que los niveles de electrolitos se normalicen. Si se desarrolla insuficiencia renal, los niveles séricos de magnesio deben controlarse de cerca y el magnesio intravenoso debe administrarse con precaución. Con la restauración de los niveles normales de Mg, los niveles séricos de Ca vuelven a la normalidad.

La azoemia prerrenal requiere un aumento de la terapia de infusión. Si se desarrolla insuficiencia renal, está indicada la diálisis (generalmente peritoneal).

La profilaxis antibiótica con imipenem puede prevenir la infección de la necrosis pancreática estéril, aunque su efecto sobre la mortalidad no está claro. Las áreas infectadas de necrosis pancreática requieren desbridamiento quirúrgico, pero las acumulaciones de líquido infectadas alrededor del páncreas pueden drenarse percutáneamente. Los seudoquistes que se llenan rápidamente, se infectan, sangran o presentan riesgo de ruptura requieren drenaje. La elección del método de drenaje (percutáneo, quirúrgico o endoscópico) depende de la localización del seudoquiste y de la capacidad del hospital. El lavado peritoneal para eliminar las enzimas pancreáticas activadas y los mediadores inflamatorios no ha demostrado su eficacia.
El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda en los primeros días está justificado en caso de traumatismos contusos o penetrantes graves y patología biliar progresiva. Aunque más del 80 % de los pacientes con pancreatitis biliar expulsan el cálculo espontáneamente, la CPRE con esfinterotomía y extracción del cálculo está indicada en pacientes que no mejoran tras 24 horas de tratamiento. Los pacientes que se resuelven espontáneamente requieren colecistectomía laparoscópica electiva. La colangiografía electiva sigue siendo controvertida.

¿Cuál es el pronóstico de la pancreatitis aguda?

La pancreatitis aguda edematosa tiene una tasa de mortalidad inferior al 5 %. En la pancreatitis necrótica y hemorrágica, la mortalidad alcanza entre el 10 % y el 50 %. En caso de infección, sin tratamiento quirúrgico exhaustivo ni drenaje de la zona infectada, la mortalidad suele alcanzar el 100 %.

Los hallazgos de la TC se correlacionan con el pronóstico. Si la TC es normal o muestra solo edema pancreático moderado (clase A o B de Balthazar), el pronóstico es favorable. En pacientes con inflamación peripancreática o acumulación de líquido en una zona (clases C y D), se desarrolla un absceso en el 10-15 % de los casos; con acumulación de líquido en dos o más zonas (clase E), el riesgo de formación de abscesos es superior al 60 %.

Los signos pronósticos de Ranson ayudan a predecir la evolución de la pancreatitis aguda. Se pueden determinar cinco signos de Ranson al ingreso: edad >55 años, glucosa sérica >200 mg/dL (>11,1 mmol/L), LDH sérica >350 UI/L, AST >250 U y WBC >16.000/μL. Los parámetros restantes se determinan dentro de las 48 horas posteriores al ingreso: disminución del Hct >10%, aumento del BUN >5 mg/dL (>1,78 mmol/L), Ca sérico <8 mg/dL (<2 mmol/L), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), déficit de base >4 mEq/L (>4 mmol/L) y secuestro de líquidos estimado >6 L. La pancreatitis aguda tiene un riesgo de mortalidad variable, que aumenta con el número de signos positivos: si menos de tres signos son positivos, la mortalidad es inferior al 5%; Si tres o cuatro son positivos la mortalidad puede ser del 15-20%.

Las puntuaciones APACHE II calculadas el día 2 después de la hospitalización también se correlacionan con el pronóstico de pancreatitis aguda.