Prostatitis crónica

Si bien la situación de la prostatitis infecciosa (o, más precisamente, bacteriana) es más o menos clara, la prostatitis crónica abacteriana sigue siendo un problema urológico grave con muchas preguntas sin respuesta. Quizás, bajo la apariencia de una enfermedad llamada prostatitis crónica, se esconde una amplia gama de enfermedades y afecciones patológicas caracterizadas por diversos cambios orgánicos en los tejidos y trastornos funcionales no solo de la próstata, los órganos del aparato reproductor masculino y las vías urinarias inferiores, sino también de otros órganos y sistemas en general.

La falta de una definición única de prostatitis crónica afecta negativamente la eficacia del diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad.

Según la definición del Instituto Nacional de Salud de EE. UU., el diagnóstico de prostatitis crónica implica la presencia de dolor (molestias) en la zona pélvica, el perineo y los órganos genitourinarios durante al menos tres meses. En este caso, puede no presentarse disuria ni flora bacteriana en la secreción prostática.

El principal signo objetivo de la prostatitis crónica es la presencia de un proceso inflamatorio en la próstata, confirmado mediante examen histológico del tejido prostático (obtenido como resultado de una biopsia por punción o intervención quirúrgica) y/o examen microbiológico de la secreción prostática; o cambios característicos en la próstata revelados por ecografía, síntomas de trastornos de la micción.

Códigos CIE-10

• N41.1 Prostatitis crónica.
• N41.8 Otras enfermedades inflamatorias de la glándula prostática.
• N41.9 Enfermedad inflamatoria de la glándula prostática, no especificada.

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Epidemiología de la prostatitis crónica

La prostatitis crónica es la enfermedad inflamatoria más común del aparato reproductor masculino y una de las más comunes en hombres. Es la enfermedad urológica más común en hombres menores de 50 años. La edad promedio de los pacientes con inflamación crónica de la próstata es de 43 años. Al llegar a los 80 años, hasta el 30% de los hombres padece prostatitis crónica o aguda.

La prevalencia de la prostatitis crónica en la población general es del 9%. En Rusia, según las estimaciones más aproximadas, la prostatitis crónica es la causa de consulta urológica en hombres en edad laboral en el 35% de los casos. Entre el 7% y el 36% de los pacientes se complica con vesiculitis, epididimitis, trastornos urinarios y de la función reproductiva y sexual.

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¿Qué causa la prostatitis crónica?

La ciencia médica moderna considera la prostatitis crónica como una enfermedad polietiológica. La aparición y recurrencia de la prostatitis crónica, además de la acción de factores infecciosos, se debe a trastornos neurovegetativos y hemodinámicos, que se acompañan de un debilitamiento de la inmunidad local y general, procesos autoinmunes (efecto de inmunomoduladores endógenos: citocinas y leucotrienos), hormonales, químicos (reflujo urinario hacia los conductos prostáticos) y bioquímicos (posible papel de los citratos), así como alteraciones de los factores de crecimiento peptídico. Los factores de riesgo para el desarrollo de la prostatitis crónica incluyen:

• Factores del estilo de vida que provocan infecciones del sistema genitourinario (relaciones sexuales promiscuas sin protección ni higiene personal, presencia de un proceso inflamatorio y/o infecciones de los órganos urinarios y genitales en la pareja sexual):
• Realización de manipulaciones transuretrales (incluida la RTU de próstata) sin terapia antibacteriana profiláctica:
• la presencia de un catéter uretral permanente:
• hipotermia crónica;
• estilo de vida sedentario;
• vida sexual irregular.

Entre los factores de riesgo etiopatogénicos de la prostatitis crónica, los trastornos inmunológicos son de gran importancia, en particular el desequilibrio entre diversos factores inmunocompetentes. Esto se aplica principalmente a las citocinas, compuestos de bajo peso molecular de naturaleza polipeptídica, sintetizados por células linfoides y no linfoides y que tienen un efecto directo en la actividad funcional de las células inmunocompetentes.

Se concede gran importancia al reflujo intraprostático de orina como uno de los principales factores en el desarrollo de la llamada prostatitis química no bacteriana.

El desarrollo del diagnóstico funcional ha permitido un estudio más detallado del sistema nervioso y el diagnóstico de trastornos neurogénicos de los órganos pélvicos y la próstata. Esto afecta principalmente a los músculos del suelo pélvico y a los elementos musculares lisos de la pared vesical, la uretra y la próstata. La disfunción neurogénica de los músculos del suelo pélvico se considera una de las principales causas de la forma no inflamatoria de la prostatitis crónica abacteriana.

El síndrome de dolor pélvico crónico también puede estar asociado con la formación de puntos gatillo miofasciales ubicados en las zonas de inserción muscular a los huesos y la fascia de la pelvis. El impacto sobre estos puntos gatillo, ubicados cerca del sistema genitourinario, provoca dolor que se irradia a la región suprapúbica, el perineo y otras zonas de proyección de los genitales. Por lo general, estos puntos se forman durante enfermedades, lesiones e intervenciones quirúrgicas en los órganos pélvicos.

Síntomas de la prostatitis crónica

Los síntomas de la prostatitis crónica incluyen dolor o molestias, trastornos urinarios y disfunción sexual. El síntoma principal de la prostatitis crónica es el dolor o molestias en la zona pélvica que dura tres meses o más. La localización más frecuente del dolor es el perineo, pero también puede presentarse en la zona suprapúbica, inguinal, el ano y otras zonas de la pelvis, en la cara interna de los muslos, así como en el escroto y la región lumbosacra. El dolor testicular unilateral no suele ser un signo de prostatitis. El dolor durante y después de la eyaculación es más específico de la prostatitis crónica.

La función sexual se ve afectada, incluyendo la supresión de la libido y el deterioro de la calidad de las erecciones espontáneas o adecuadas, aunque la mayoría de los pacientes no desarrollan impotencia grave. La prostatitis crónica es una de las causas de la eyaculación precoz (EP), pero en las últimas etapas de la enfermedad, la eyaculación puede ser lenta. Es posible que se produzca una alteración ("borrado") de la intensidad emocional del orgasmo.

Los trastornos de la micción se manifiestan con mayor frecuencia por síntomas irritativos y con menor frecuencia por síntomas de incontinencia urinaria.

En la prostatitis crónica también pueden detectarse alteraciones cuantitativas y cualitativas del eyaculado, que rara vez son causa de infertilidad.

La prostatitis crónica es una enfermedad ondulante, con aumentos y disminuciones periódicos. En general, sus síntomas corresponden a las etapas del proceso inflamatorio.

La etapa exudativa se caracteriza por dolor en el escroto, en las ingles y zonas suprapúbicas, micción frecuente y molestias al final de la micción, eyaculación acelerada, dolor al final o después de la eyaculación, erecciones adecuadas aumentadas y dolorosas.

En la etapa alternativa, el paciente puede sentir molestias por dolor (sensaciones desagradables) en la región suprapúbica, con menos frecuencia en el escroto, la región inguinal y el sacro. La micción no suele verse afectada (o es más frecuente). En el contexto de una eyaculación acelerada e indolora, se observa una erección normal.

La fase proliferativa del proceso inflamatorio puede manifestarse por una disminución de la intensidad del chorro urinario y micción frecuente (durante las exacerbaciones del proceso inflamatorio). En esta fase, la eyaculación no se ve afectada o se encuentra algo disminuida, y la intensidad de las erecciones adecuadas es normal o moderadamente reducida.

En la etapa de cambios cicatriciales y esclerosis prostática, los pacientes presentan molestias por pesadez en la región suprapúbica y el sacro, micción frecuente día y noche (polaquiuria total), chorro de orina débil e intermitente y urgencia urinaria imperiosa. La eyaculación es lenta (incluso ausente), adecuada y, en ocasiones, las erecciones espontáneas son débiles. En esta etapa, a menudo se presta atención al orgasmo "borrado".

Por supuesto, la estadificación estricta del proceso inflamatorio y la correspondencia de los síntomas clínicos con este no siempre se manifiestan en todos los pacientes, así como la diversidad de síntomas de la prostatitis crónica. Con mayor frecuencia, se observan uno o dos síntomas, propios de diferentes grupos, por ejemplo, dolor en el perineo, micción frecuente o urgencia urinaria con eyaculación acelerada.

El impacto de la prostatitis crónica sobre la calidad de vida, según la escala unificada para evaluar la calidad de vida, es comparable al impacto del infarto de miocardio, la angina de pecho o la enfermedad de Crohn.

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Clasificación de la prostatitis crónica

Aún no existe una clasificación unificada de la prostatitis crónica. La más práctica es la propuesta en 1995 por el Instituto Nacional de Salud de EE. UU.

• Tipo I: prostatitis bacteriana aguda.
• Tipo II: prostatitis bacteriana crónica, que se presenta en 5-1 casos.
• Tipo III: prostatitis crónica abacteriana (síndrome de dolor pélvico crónico), diagnosticada en el 90% de los casos;
• Tipo IIIA (forma inflamatoria): con un aumento en el número de leucocitos en la secreción de la próstata (más del 60% del número total de prostatitis crónica);
• Tipo IIIB (forma no inflamatoria): sin aumento en el número de leucocitos en la secreción de la próstata (alrededor del 30%);
• Tipo IV: inflamación asintomática de la próstata, detectada accidentalmente durante un examen para otras enfermedades basado en los resultados del análisis de la secreción prostática o su biopsia (prostatitis histológica). Se desconoce la frecuencia de esta forma de la enfermedad.

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Diagnóstico de la prostatitis crónica

El diagnóstico de la prostatitis crónica manifiesta no es difícil y se basa en la tríada clásica de síntomas. Dado que la enfermedad suele cursar de forma asintomática, es necesario utilizar un conjunto de métodos físicos, de laboratorio e instrumentales, incluyendo la determinación del estado inmunitario y neurológico.

Los cuestionarios son fundamentales para evaluar las manifestaciones subjetivas de la enfermedad. Se han desarrollado numerosos cuestionarios que el paciente completa y que ayudan al médico a comprender la frecuencia e intensidad del dolor, los trastornos urinarios y sexuales, la actitud del paciente ante estas manifestaciones clínicas de la prostatitis crónica y a evaluar su estado psicoemocional. El cuestionario más popular actualmente es la Escala de Síntomas de Prostatitis Crónica (NIH-CPS). Este cuestionario, desarrollado por el Instituto Nacional de Salud de EE. UU., es una herramienta eficaz para identificar los síntomas de la prostatitis crónica y determinar su impacto en la calidad de vida.

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Diagnóstico de laboratorio de la prostatitis crónica

Es el diagnóstico de laboratorio de la prostatitis crónica lo que nos permite hacer un diagnóstico de “prostatitis crónica” (desde 1961, cuando Farman y McDonald establecieron el “estándar de oro” en el diagnóstico de la inflamación de la próstata: 10-15 leucocitos en el campo de visión) y realizar un diagnóstico diferencial entre sus formas bacterianas y no bacterianas.

El diagnóstico de laboratorio también permite detectar una posible infección de la próstata con flora bacteriana y fúngica atípica e inespecífica, así como virus. La prostatitis crónica se diagnostica si la secreción prostática o cuatro muestras de orina (Meares y Stamey propusieron muestras de 3-4 vasos en 1968) contienen bacterias o más de 10 leucocitos en el campo visual. Si no se observa crecimiento bacteriano en la secreción prostática con un aumento de leucocitos, es necesario realizar un estudio para clamidia y otras ITS.

Durante el examen microscópico de la secreción de la uretra, se determina el número de leucocitos, moco, epitelio, así como tricomonas, gonococos y flora no específica.

Al examinar un raspado de la mucosa de la uretra mediante el método PCR, se determina la presencia de microorganismos causantes de enfermedades de transmisión sexual.

El examen microscópico de la secreción prostática determina el número de leucocitos, granos de lecitina, cuerpos amiloides, cuerpos de Trousseau-Lallemand y macrófagos.

Se realiza un estudio bacteriológico de la secreción prostática o de la orina obtenida tras su masaje. Con base en los resultados de estos estudios, se determina la naturaleza de la enfermedad (prostatitis bacteriana o abacteriana). La prostatitis puede causar un aumento en la concentración de PSA. La toma de muestras de sangre para determinar la concentración sérica de PSA debe realizarse como máximo 10 días después del tacto rectal. A pesar de ello, si la concentración de PSA es superior a 4,0 ng/ml, se recomienda el uso de métodos diagnósticos adicionales, como una biopsia de próstata para descartar cáncer de próstata.

De gran importancia en el diagnóstico de laboratorio de la prostatitis crónica es el estudio del estado inmunitario (estado de la inmunidad humoral y celular) y el nivel de anticuerpos inespecíficos (IgA, IgG e IgM) en la secreción prostática. La investigación inmunológica ayuda a determinar la etapa del proceso y a monitorizar la eficacia del tratamiento.

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Diagnóstico instrumental de la prostatitis crónica

La ecografía transrectal (ETR) de próstata en la prostatitis crónica presenta una alta sensibilidad, pero baja especificidad. Este estudio permite no solo realizar diagnósticos diferenciales, sino también determinar la forma y el estadio de la enfermedad, con seguimiento posterior durante el tratamiento. La ecografía permite evaluar el tamaño y el volumen de la próstata, la ecoestructura (quistes, cálculos, cambios fibroescleróticos en el órgano, abscesos, áreas hipoecoicas en la zona periférica de la próstata), el tamaño, el grado de expansión, la densidad y la ecohomogeneidad del contenido de las vesículas seminales.

La UDI (UFM, determinación del perfil de presión uretral, estudio presión/flujo, cistometría) y la miografía de los músculos del suelo pélvico proporcionan información adicional si existe sospecha de trastornos de la micción neurogénica y disfunción de los músculos del suelo pélvico, así como de IVO, que a menudo acompaña a la prostatitis crónica.

En los pacientes con diagnóstico de IVO se debe realizar un examen radiográfico para aclarar la causa de su aparición y determinar las tácticas del tratamiento posterior.

La TC y la RMN de los órganos pélvicos se realizan para el diagnóstico diferencial con el cáncer de próstata, así como en casos de sospecha de prostatitis abacteriana no inflamatoria, cuando es necesario excluir cambios patológicos en la columna vertebral y los órganos pélvicos.

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Diagnóstico diferencial de la prostatitis crónica

Determinar la naturaleza del proceso patológico predominante en la próstata es especialmente importante, ya que diversos trastornos del trofismo, la inervación, la contracción, la secreción y otras funciones de este órgano se manifiestan bajo la apariencia de prostatitis crónica. Algunos de ellos pueden atribuirse a manifestaciones de prostatitis abacteriana, por ejemplo, su forma atónica.

La prostatitis crónica abacteriana también debe diferenciarse:

• con trastornos psiconeurológicos: depresión, disfunción neurogénica de la vejiga (incluida disinergia detrusor-esfínter), pseudodisinergia, distrofia simpática refleja;
• con enfermedades inflamatorias de otros órganos: cistitis intersticial, osteítis de la sínfisis púbica;
• con disfunción sexual;
• con otras causas de disuria: hipertrofia del cuello de la vejiga, adenoma de próstata sintomático, estenosis uretral y litiasis urinaria;
• con enfermedades del recto.

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Tratamiento de la prostatitis crónica

El tratamiento de la prostatitis crónica, como cualquier enfermedad crónica, debe llevarse a cabo siguiendo los principios de constancia y un enfoque integral. En primer lugar, es necesario modificar el estilo de vida, la mentalidad y la psicología del paciente. Al eliminar la influencia de numerosos factores perjudiciales, como la inactividad física, el alcohol, la hipotermia crónica, etc., no solo detenemos el avance de la enfermedad, sino que también promovemos la recuperación. Esta, junto con la normalización de la vida sexual, la dieta y mucho más, constituye la etapa preparatoria del tratamiento. A continuación, se realiza el tratamiento principal, que implica el uso de diversos fármacos. Este enfoque gradual permite controlar su eficacia en cada etapa, realizar los cambios necesarios y combatir la enfermedad según el mismo principio con el que se desarrolló: desde los factores predisponentes hasta los desencadenantes.

Indicaciones de hospitalización

La prostatitis crónica, por lo general, no requiere hospitalización. En casos graves de prostatitis crónica persistente, la terapia compleja hospitalaria es más eficaz que el tratamiento ambulatorio.

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Tratamiento farmacológico de la prostatitis crónica

Es necesario el uso simultáneo de varios fármacos y métodos que actúen sobre diferentes eslabones de la patogénesis para eliminar el factor infeccioso, normalizar la circulación sanguínea en los órganos pélvicos (incluida la mejora de la microcirculación prostática), drenar adecuadamente los acinos prostáticos, especialmente en las zonas periféricas, y normalizar el nivel de las principales hormonas y las reacciones inmunitarias. En base a esto, se pueden recomendar fármacos antibacterianos y anticolinérgicos, inmunomoduladores, AINE, angioprotectores y vasodilatadores, así como masaje prostático para la prostatitis crónica. En los últimos años, la prostatitis crónica se ha tratado con fármacos que antes no se utilizaban para este fin: bloqueadores alfa1-adrenérgicos (terazosina), inhibidores de la 5-α-reductasa (finasterida), inhibidores de citocinas, inmunosupresores (ciclosporina), fármacos que afectan el metabolismo del urato (alopurinol) y citratos.

El tratamiento de la prostatitis crónica causada por agentes infecciosos se basa en el tratamiento antibacteriano, que se realiza teniendo en cuenta la sensibilidad de cada patógeno a un fármaco específico. La eficacia de la terapia antibacteriana no se ha demostrado para todos los tipos de prostatitis. En la prostatitis bacteriana crónica, el tratamiento antibacteriano es eficaz y permite la eliminación del patógeno en el 90% de los casos, siempre que los fármacos se seleccionen teniendo en cuenta la sensibilidad de los microorganismos a ellos, así como sus propiedades. Es fundamental seleccionar correctamente la dosis diaria, la frecuencia de administración y la duración del tratamiento.

En la prostatitis abacteriana crónica y el síndrome inflamatorio de dolor pélvico crónico (en caso de que el patógeno no se detecte como resultado de usar métodos de diagnóstico microscópicos, bacteriológicos e inmunológicos), se puede administrar un curso corto de tratamiento antibacteriano empírico de la prostatitis crónica y, si es clínicamente efectivo, continuar. La efectividad de la terapia antimicrobiana empírica en pacientes con prostatitis bacteriana y abacteriana es de alrededor del 40%. Esto indica la flora bacteriana indetectable o el papel positivo de otros agentes microbianos (clamidia, micoplasma, ureaplasma, flora fúngica, tricomonas, virus) en el desarrollo del proceso inflamatorio infeccioso, que no se ha confirmado en la actualidad. La flora que no se determina mediante el examen microscópico o bacteriológico estándar de la secreción prostática puede, en algunos casos, detectarse mediante el examen histológico de muestras de biopsia de próstata u otros métodos sutiles.

En el síndrome de dolor pélvico crónico no inflamatorio y la prostatitis crónica asintomática, la necesidad de terapia antibacteriana es controvertida. La duración de la terapia antibacteriana no debe superar las 2-4 semanas, tras las cuales, si los resultados son positivos, se continúa durante 4-6 semanas. Si no hay efecto, se pueden suspender los antibióticos y recetar fármacos de otros grupos (por ejemplo, bloqueadores alfa1-adrenérgicos, extractos herbales de Serenoa repens).

Los fármacos de elección para el tratamiento empírico de la prostatitis crónica son las fluoroquinolonas, debido a su alta biodisponibilidad y buena penetración en el tejido glandular (la concentración de algunas de ellas en la secreción prostática supera la del suero sanguíneo). Otra ventaja de los fármacos de este grupo es su actividad contra la mayoría de los microorganismos gramnegativos, así como contra clamidia y ureaplasma. Los resultados del tratamiento de la prostatitis crónica no dependen del uso de ningún fármaco específico del grupo de las fluoroquinolonas.

Para la prostatitis crónica los más utilizados son:

• norfloxacino en dosis de 400 mg 2 veces al día durante 10-14 días;
• pefloxacino en dosis de 400 mg 2 veces al día durante 10-14 días;
• ciprofloxacino en dosis de 250-500 mg 2 veces al día durante 14-28 días.

Si las fluoroquinolonas son ineficaces, se debe prescribir un tratamiento antibacteriano combinado: amoxicilina + ácido clavulánico y clindamicina. Las tetraciclinas (doxiciclina) no han perdido su importancia, especialmente si se sospecha una infección por clamidia.

Estudios recientes han demostrado que la claritromicina penetra bien en el tejido prostático y es eficaz contra los patógenos intracelulares de la prostatitis crónica, incluidos ureaplasma y clamidia.

También se recomiendan medicamentos antibacterianos para la prevención de recaídas de prostatitis bacteriana.

Si se producen recaídas, se puede prescribir el tratamiento antibacteriano previo en dosis únicas y diarias más bajas. La ineficacia del tratamiento antibacteriano suele deberse a la elección incorrecta del fármaco, su dosis y frecuencia, o a la presencia de bacterias persistentes en conductos, acinos o calcificaciones, recubiertas por una membrana extracelular protectora.

Dado el importante papel del reflujo intraprostático en la patogénesis de la prostatitis abacteriana crónica, si los síntomas obstructivos e irritativos de la enfermedad persisten después del tratamiento antibacteriano (y en ocasiones junto con él), están indicados los alfabloqueantes. Su uso se debe a que hasta el 50% de la presión intrauretral en humanos se mantiene mediante la estimulación de los receptores alfa-1-adrenérgicos. La función contráctil de la próstata también está controlada por los receptores alfa-1-adrenérgicos, que se localizan principalmente en los elementos del estroma de la glándula. Los alfabloqueantes reducen el aumento de la presión intrauretral y relajan el cuello de la vejiga y la musculatura lisa prostática, reduciendo el tono del detrusor. Se observa un efecto positivo en el 48-80% de los casos, independientemente del uso de un fármaco específico del grupo de los alfabloqueantes.

Se utilizan los siguientes alfabloqueantes:

• tamsulosina - 0,2 mg/día,
• terazosina - 1 mg/día con aumento de la dosis a 20 mg/día;
• alfuzosina - 2,5 mg 1-2 veces al día.

A finales de la década de 1990, aparecieron las primeras publicaciones científicas sobre el uso de finasterida para la prostatodinia. La acción de este fármaco se basa en la supresión de la actividad de la enzima 5-α-reductasa, que convierte la testosterona en su forma prostática, la 5-α-dihidrotestosterona. Su actividad en las células prostáticas es 5 veces o más superior a la de la testosterona. Los andrógenos desempeñan un papel fundamental en la activación relacionada con la edad de la proliferación de los componentes estromales y epiteliales, así como en otros procesos que conducen al agrandamiento de la próstata. El uso de finasterida provoca atrofia del tejido estromal (a los 3 meses) y glandular (a los 6 meses), con una disminución del volumen de este último en la próstata de aproximadamente un 50 %. La relación epitelio-estroma en la zona de transición también disminuye. En consecuencia, se inhibe la función secretora. Los estudios realizados confirmaron una disminución de la intensidad del dolor y los síntomas irritativos en la prostatitis crónica abacteriana y el síndrome de dolor pélvico crónico. El efecto positivo de la finasterida podría deberse a una disminución del volumen de la próstata, acompañada de una disminución de la gravedad del edema del tejido intersticial, una disminución de la tensión de la glándula y, en consecuencia, una disminución de la presión sobre su cápsula.

El dolor y los síntomas irritativos son una indicación para la prescripción de AINE, que se utilizan tanto en terapia compleja como como alfabloqueante en monoterapia cuando la terapia antibacteriana resulta ineficaz (diclofenaco a dosis de 50-100 mg/día).

Algunos estudios han demostrado la eficacia de la medicina herbal, pero estos hallazgos no han sido confirmados por estudios multicéntricos controlados con placebo.

En nuestro país, los preparados medicinales más comunes son los basados en Serenoa repens (palma sabal). Según datos recientes, la eficacia de estos preparados medicinales está garantizada por la presencia de fitoesteroles en su composición, que ejercen un efecto antiinflamatorio complejo sobre el proceso inflamatorio de la próstata. Este efecto de la Serenoa repens se debe a la capacidad del extracto para suprimir la síntesis de mediadores de la inflamación (prostaglandinas y leucotrienos) al inhibir la fosfolipasa A2, que participa activamente en la conversión de fosfolípidos de membrana en ácido araquidónico, así como la ciclooxigenasa (responsable de la formación de prostaglandinas) y la lipoxigenasa (responsable de la formación de leucotrienos). Además, los preparados de Serenoa repens tienen un pronunciado efecto antiedematoso. La duración recomendada del tratamiento para la prostatitis crónica con preparados basados en extracto de Serenoa repens es de al menos 3 meses.

Si los síntomas clínicos de la enfermedad (dolor, disuria) persisten después del uso de antibióticos, alfabloqueantes y AINE, el tratamiento posterior debe estar dirigido a aliviar el dolor, a resolver los problemas con la micción o a corregir ambos síntomas mencionados.

En caso de dolor, los antidepresivos tricíclicos tienen un efecto analgésico gracias al bloqueo de los receptores H1 de histamina y a su acción anticolinesterásica. La amitriptilina y la imipramina son los fármacos más recetados. Sin embargo, deben tomarse con precaución. Entre los efectos secundarios se incluyen somnolencia y sequedad bucal. En casos extremadamente raros, se pueden utilizar analgésicos narcóticos (tramadol y otros fármacos) para aliviar el dolor.

Si predomina la disuria en el cuadro clínico de la enfermedad, se debe realizar una UDI (UFM) y, si es posible, un estudio urodinámico video antes de iniciar la terapia farmacológica. Se prescribe un tratamiento adicional dependiendo de los resultados obtenidos. En caso de aumento de la sensibilidad (hiperactividad) del cuello de la vejiga, el tratamiento se lleva a cabo como en la cistitis intersticial, es decir, se prescriben amitriptilina, antihistamínicos e instilaciones de soluciones antisépticas en la vejiga. En caso de hiperreflexia del detrusor, se prescriben medicamentos anticolinesterásicos. En caso de hipertonicidad del esfínter externo de la vejiga, se prescriben benzodiazepinas (p. ej., diazepam), y si la terapia farmacológica es ineficaz, se prescribe fisioterapia (alivio del espasmo) y neuromodulación (p. ej., estimulación sacra).

Basándose en la teoría neuromuscular de la etiopatogenia de la prostatitis crónica abacteriana, se pueden prescribir antiespasmódicos y relajantes musculares.

En los últimos años, basándose en la teoría de la implicación de las citocinas en el desarrollo de la inflamación crónica, se ha considerado la posibilidad de utilizar inhibidores de citocinas en la prostatitis crónica, como los anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral (infliximab), inhibidores de leucotrienos (zafirlukast, que pertenece a una nueva clase de AINE) e inhibidores del factor de necrosis tumoral.

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Tratamiento no farmacológico de la prostatitis crónica

Actualmente, se concede gran importancia a la aplicación local de métodos físicos, que permiten no superar las dosis terapéuticas medias de los fármacos antibacterianos debido a la estimulación de la microcirculación y, como consecuencia, al aumento de la acumulación de fármacos en la próstata.

Los métodos físicos más eficaces para tratar la prostatitis crónica:

• hipertermia transrectal por microondas;
• fisioterapia (láser terapia, fangoterapia, fono y electroforesis).

Dependiendo de la naturaleza de los cambios en el tejido prostático, la presencia o ausencia de cambios congestivos y proliferativos, así como de adenoma prostático concomitante, se utilizan diversos regímenes de temperatura de hipertermia por microondas. A una temperatura de 39-40 °C, los principales efectos de la radiación electromagnética de microondas, además de los ya mencionados, son la acción anticongestiva y bacteriostática, así como la activación del sistema inmunitario celular. A una temperatura de 40-45 °C, predominan los efectos esclerosantes y neuroanalgésicos, siendo el efecto analgésico debido a la supresión de las terminaciones nerviosas sensitivas.

La terapia con magnetoláser de baja energía tiene un efecto sobre la próstata similar al de la hipertermia por microondas a 39-40 °C: estimula la microcirculación, tiene un efecto anticohesivo, promueve la acumulación de fármacos en el tejido prostático y la activación del sistema inmunitario celular. Además, la terapia láser tiene un efecto bioestimulante. Este método es más eficaz cuando predominan los cambios congestivos-infiltrativos en los órganos del sistema reproductivo y, por lo tanto, se utiliza para tratar la prostatovesiculitis y la epididimoorquitis agudas y crónicas. En ausencia de contraindicaciones (cálculos prostáticos, adenoma), el masaje prostático conserva su valor terapéutico. El tratamiento en sanatorios y la psicoterapia racional se utilizan con éxito en el tratamiento de la prostatitis crónica.

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Tratamiento quirúrgico de la prostatitis crónica

A pesar de su prevalencia y las conocidas dificultades de diagnóstico y tratamiento, la prostatitis crónica no se considera una enfermedad potencialmente mortal. Esto queda demostrado por casos de terapias prolongadas y a menudo ineficaces, que convierten el tratamiento en una actividad puramente comercial con un riesgo mínimo para la vida del paciente. Sus complicaciones representan un peligro mucho mayor, ya que no solo alteran el proceso de micción y afectan negativamente la función reproductiva masculina, sino que también provocan graves alteraciones anatómicas y funcionales en el tracto urinario superior: esclerosis de la próstata y del cuello de la vejiga.

Desafortunadamente, estas complicaciones suelen presentarse en pacientes jóvenes y de mediana edad. Por ello, la electrocirugía transuretral (como cirugía mínimamente invasiva) cobra cada vez mayor relevancia. En caso de IVO orgánica grave causada por esclerosis del cuello vesical y esclerosis prostática, se realiza una incisión transuretral a las 5, 7 y 12 en punto en la esfera del reloj convencional, o bien, una electrorresección prostática económica. En casos donde el desenlace de la prostatitis crónica es esclerosis prostática con síntomas graves que no responden al tratamiento conservador, se realiza la electrorresección prostática transuretral más radical. La electrorresección prostática transuretral también puede utilizarse para la prostatitis litiásica banal. Las calcificaciones localizadas en las zonas central y transitoria alteran el trofismo tisular y aumentan la congestión en grupos aislados de acinos, lo que provoca dolor difícil de tratar de forma conservadora. En tales casos, se debe realizar la electrorresección hasta que las calcificaciones se eliminen lo más completamente posible. En algunas clínicas se utiliza la TRUS para controlar la resección de calcificaciones en estos pacientes.

Otra indicación para la cirugía endoscópica es la esclerosis del tubérculo seminal, acompañada de oclusión de los conductos eyaculadores y excretores de la próstata. Estos pacientes, por regla general, acuden al médico por quejas de índole sexual: palidez emocional durante el orgasmo, hasta ausencia total de sensaciones, dolor durante la eyaculación o ausencia de espermatozoides (síndrome aneyaculatorio). La obstrucción de los conductos de drenaje de la próstata dificulta la evacuación de la secreción prostática, provocando su estancamiento en los acinos y, por lo tanto, empeorando no solo la función secretora de la glándula (producción de ácido cítrico, zinc, enzimas líticas y otras sustancias), sino también la función de barrera. Como resultado, disminuye la síntesis de factores de defensa humorales y celulares, lo que afecta al estado de la inmunidad local. En estos casos, para restablecer la permeabilidad de los conductos deferentes y prostáticos, una de las opciones es la resección del tubérculo seminal, incisión de los conductos eyaculadores y vesículas seminales.

Otro problema es el diagnóstico y tratamiento de la prostatitis crónica en pacientes con adenoma de próstata sometidos a cirugía. La evolución del adenoma de próstata se complica por prostatitis crónica de diversa gravedad en el 55,5-73% de los pacientes. De este grupo total de pacientes, solo entre el 18% y el 45% se diagnostica prostatitis crónica en la etapa prehospitalaria durante exámenes ambulatorios, y entre el 10% y el 17% se diagnostica en el hospital como parte de un examen preoperatorio de rutina. Los pacientes restantes son operados con prostatitis crónica no diagnosticada previamente, a menudo en la etapa aguda, con cambios inflamatorios pronunciados en el parénquima y los acinos, que se convierten en hallazgos quirúrgicos.

A menudo, durante la electrorresección transuretral de la próstata, se libera el contenido de los conductos y senos prostáticos abiertos durante la resección, que puede tener una consistencia espesa y viscosa (en caso de un proceso purulento en la próstata) y liberarse como una "pasta" o serosa-purulenta. Esto a pesar de que cualquier manipulación endoscópica transuretral durante la exacerbación de procesos inflamatorios crónicos del aparato reproductor masculino está contraindicada debido al riesgo de desarrollar esclerosis secundaria de la próstata y el cuello vesical en el postoperatorio, así como estenosis de la parte posterior de la uretra. La solución a este problema se complica por la dificultad de obtener datos objetivos de laboratorio e instrumentales que confirmen la completa limpieza de la próstata después del tratamiento. En otras palabras, no basta con detectar la presencia de inflamación prostática en el preoperatorio; también es necesario demostrar la eficacia del tratamiento antibacteriano y antiinflamatorio posterior, lo cual puede ser algo más difícil.

Si se diagnostica una exacerbación del proceso inflamatorio crónico (secreción purulenta o seropurulenta de los senos prostáticos) durante la intervención transuretral, la operación debe completarse con la extirpación completa de la glándula restante. La próstata se extirpa mediante electrorresección, seguida de una coagulación puntual de los vasos sangrantes con un electrodo de bola y la instalación de una cistostomía con trocar para reducir la presión intravesical y prevenir la reabsorción de orina infectada en los conductos prostáticos.

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¿Cuál es el pronóstico de la prostatitis crónica?

La curación de la prostatitis crónica, como cualquier enfermedad crónica, implica lograr una remisión prolongada. Los criterios para la curación de pacientes con diagnóstico de prostatitis crónica, propuestos por Dimming y Chittenham en 1938, siguen vigentes. Estos incluyen la ausencia total de síntomas, un nivel normal de leucocitos en la secreción prostática, la ausencia de una concentración clínicamente significativa de bacterias patógenas (y/u oportunistas) en un estudio bacteriológico y en una preparación nativa de la secreción prostática, la eliminación de todos los focos de infección y un nivel normal o casi normal de anticuerpos.

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