Síndrome de ovario poliquístico

El síndrome de ovario poliquístico es una patología heterogénea multifactorial caracterizada por irregularidades en el ciclo menstrual, anovulación crónica, hiperandrogenia, cambios ováricos quísticos e infertilidad. El síndrome de ovario poliquístico se caracteriza por obesidad moderada, menstruación irregular o amenorrea y síntomas de exceso de andrógenos (hirsutismo, acné). Por lo general, los ovarios contienen muchos quistes. El diagnóstico se basa en pruebas de embarazo, niveles de hormonas y exámenes para excluir tumores virilizantes. El tratamiento es sintomático.

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Epidemiología

La frecuencia del síndrome de ovario poliquístico entre las mujeres en edad reproductiva es del 8-15%, entre las causas de la infertilidad del 20-22%, entre las mujeres con infertilidad endocrina: 50-60%.

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Causas de síndrome de ovario poliquístico

El síndrome de ovario poliquístico es una patología endocrina común del sistema reproductivo, que ocurre en 5-10% de los pacientes; caracterizado por la presencia de anovulación y un exceso de andrógenos de etiología poco clara. Los ovarios pueden ser de tamaño normal o agrandados, con una cápsula lisa y engrosada. Como regla general, los ovarios contienen muchos cepillos foliculares pequeños de 26 mm de grosor; a veces hay quistes grandes que contienen células atrésicas. Se observa un aumento en los niveles de estrógenos, lo que conduce a un mayor riesgo de hiperplasia endometrial y, en última instancia, de cáncer de endometrio. A menudo hay un aumento en los niveles de andrógenos, lo que aumenta el riesgo de síndrome metabólico e hirsutismo.

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Patogenesia

Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP) tienen anomalías en el metabolismo de andrógenos y estrógenos, la síntesis rota de los andrógenos. La enfermedad está acompañada de altas concentraciones en el suero de las hormonas andrógenas, como testosterona, androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona y (DHEA-S). Sin embargo, a veces se pueden determinar los niveles normales de andrógenos.

PCOS también se asocia con resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y obesidad. La hiperinsulinemia también puede conducir a la supresión de la síntesis de SHBG, que, a su vez, puede mejorar los signos de androgenismo.

Además, la resistencia a la insulina en el síndrome de ovario poliquístico se asocia con la adiponectina, una hormona secretada por los adipocitos, que regula el metabolismo de los lípidos y los niveles de glucosa en la sangre.

El aumento de los niveles de andrógenos se acompaña de un aumento de la acción estimulante de la hormona luteinizante (LH) secretada por la glándula pituitaria anterior, dando como resultado un aumento de las células de la teca ováricas. Estas células, a su vez, aumentan la síntesis de andrógenos (testosterona, androstenediona). Debido a la reducción del nivel de la hormona folículo estimulante (FSH) en relación con LH, las células de la granulosa del ovario no pueden aromatizar los andrógenos en estrógenos, lo que conduce a una reducción en los niveles de estrógeno y la posterior anovulación. 

Alguna evidencia sugiere que los pacientes tienen un desorden funcional del citocromo P450c17, 17-hidroxilasa, que inhibe la biosíntesis de los andrógenos.

El síndrome de ovario poliquístico es un síndrome genéticamente heterogéneo. Los estudios de miembros de la familia con PCOS prueban la herencia autosómica dominante. Se confirmó recientemente un vínculo genético entre PCOS y la obesidad. Variant FTO gen (rs9939609, que predispone a la obesidad general) se asocia significativamente con la susceptibilidad a polimorfismos desarrollo SPKYa.Byli identificados locus 2p16 (2p16.3, 2p21 y 9q33.3), que se asocia con el síndrome de ovario poliquístico, así como el gen que codifica la receptor de la hormona luteinizante (LH) y la gonadotropina coriónica (hCG).

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Síntomas de síndrome de ovario poliquístico

Los síntomas del síndrome de los ovarios poliquísticos aparecen durante la pubertad, la manifestación de ellos disminuye con el tiempo. La presencia de menstruación regular durante algún tiempo después de la menarquía excluye el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico. Durante el examen, generalmente hay abundante moco cervical (esto refleja altos niveles de estrógeno). El diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico se puede sospechar si la mujer tiene al menos dos síntomas típicos (obesidad moderada, hirsutismo, menstruación irregular o amenorrea).

La combinación más común de los siguientes síntomas clínicos:

• violación del ciclo menstrual (oligomenorrea, hemorragia uterina disfuncional, amenorrea secundaria);
• anovulación;
• infertilidad;
• girsutizm;
• violación del metabolismo de las grasas (obesidad y síndrome metabólico);
• diabetes;
• síndrome de apnea obstructiva del sueño

Formas

Convencionalmente, se pueden distinguir las siguientes formas del síndrome de ovarios poliquísticos:

• génesis central;
• origen suprarrenal;
• génesis ovárica.

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Diagnostico de síndrome de ovario poliquístico

El diagnóstico se basa en la exclusión del embarazo (prueba de embarazo), así como en el estudio de estradiol, FSH, TSH y prolactina en el suero. El diagnóstico se confirma por ultrasonografía, que revela más de 10 folículos en el ovario; Los folículos generalmente ocurren en la periferia y se asemejan a una cadena de perlas. Si hay presencia de folículos en los ovarios e hirsutismo, entonces es necesario determinar los niveles de testosterona y DHEAS. Los niveles patológicos se evalúan como en amenorrea.

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Anamnesis y examen físico

Realizando la recogida cuidadosa de la anamnesia, son revelados los factores hereditarios del desarrollo del síndrome de los ovarios policísticos. En el examen, el índice de masa corporal y la relación entre la circunferencia de la cintura y la circunferencia de la cadera (en la norma ≤ 0,8) se calculan para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad.

El síndrome de ovario poliquístico se caracteriza por polimorfismo de signos clínicos y de laboratorio.

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Métodos especiales para el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico

Asegúrese de llevar a cabo investigaciones sobre la reacción menstrualnopodobnoe 3-5 días hormonal en la sangre determinar el nivel de LH, FSH, prolactina, testosterona, andrógenos suprarrenales - DHEAS, 17-oksiprogesterona. El síndrome de ovario poliquístico se caracteriza por un alto índice de LH / FSH -> 2.5-3 (debido a niveles aumentados de LH) e hiperandrogenismo.

A fin de aclarar la fuente de hiperandrogenismo la prueba de estimulación con ACTH se lleva a cabo para el diagnóstico diferencial con hiperandrogenismo causada por la mutación del gen que codifica para la enzima 21-hidroxilasa en las glándulas suprarrenales (diagnóstico borrado y formas latentes síndrome adrenogenital). Técnica de: a 9 a.m. Muestreo de sangre producto de la vena cubital, a continuación, inyectado por vía intramuscular 1 mg del depósito de fármaco sinakten después de 9 h - repetido muestreo de sangre. En ambas porciones, la concentración de cortisol en sangre y 17 oksiprogesterona además fórmula valor de coeficiente calculado especial que no debe exceder de 0,069. En estos casos, la muestra es negativa y mujer (u hombre) no es una mutación del gen nativo de 21-hidroxilasa.

Una muestra con difenina se usa para detectar formas centrales de ovario poliquístico y la posibilidad de tratamiento con drogas de neurotransmisor. Técnica de muestra: la concentración inicial de LH y testosterona se determina en la sangre, luego se toma difenina 1 tableta 3 veces al día durante 3 días, después de lo cual la concentración de estas mismas hormonas se determina repetidamente en la sangre. La muestra se considera positiva si el nivel de LH y testosterona disminuye.

• Con ultrasonido de los órganos genitales, ovarios agrandados (10 cm ³ o más), se determinan un número de folículos de hasta 9 mm de diámetro, consolidación del estroma ovárico y engrosamiento de la cápsula.

• Además, si se sospecha de resistencia a la insulina, se realiza una prueba de tolerancia a la glucosa para determinar el nivel de insulina y glucosa antes y después de la carga.
• Si se sospecha una supuesta génesis suprarrenal del síndrome de ovario poliquístico, se recomienda el asesoramiento genético y la genotipificación de HLA.
• Histerosalpingografía.
• Laparoscopia.
• Evaluación de la fertilidad de los espermatozoides del cónyuge.

En noviembre de 2015, la Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica (AACE), el Colegio Estadounidense de Endocrinología (ACE) y la Sociedad para el Estudio de la Reducción de Andrógenos y PCOS (AES) publicaron nuevas recomendaciones para el diagnóstico de PCOS. Estas recomendaciones son:

1. Los criterios diagnósticos de PCOS deben incluir uno de los siguientes tres criterios: anovulación crónica, hiperandrogenismo clínico y ovario poliquístico policístico.
2. Además de los hallazgos clínicos, se debe determinar el nivel de 17-hidroxiprogesterona y hormona antimicrobiana en suero para el diagnóstico de PCOS.
3. El análisis del nivel de testosterona libre es más sensible a la determinación de un exceso de andrógenos que el nivel de testosterona total.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye otras enfermedades que también se observan trastornos menstruales, infertilidad y hiperandrogenismo: síndrome adrenogenital, tumores suprarrenales y de ovario, síndrome de Cushing.

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Tratamiento de síndrome de ovario poliquístico

Las mujeres que han observados ciclos anovulatorios menstruales (o historia no menstruación irregular y no hay signos de la producción de progesterona) en ausencia del hirsutismo y falta de voluntad de quedar embarazada, administrado progestina intermitente (por ejemplo, medroxiprogesterona 5-10 mg por vía oral una vez al día durante 10 14 días de cada mes durante 12 meses) o anticonceptivos orales para reducir el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio y reducir el nivel de andrógenos circulantes.

Las mujeres que tienen ciclos anovulatorios síndrome de ovario poliquístico, con la presencia de hirsutismo o el embarazo de planificación, el tratamiento está dirigido a reducir el hirsutismo y regulan los niveles de testosterona y DHEAS suero. Las mujeres que quieren quedar embarazadas son tratadas por infertilidad.

El tratamiento de la infertilidad en el síndrome de ovarios poliquísticos se lleva a cabo en 2 etapas:

• 1 ° etapa - preparatoria;
• La segunda etapa es la estimulación de la ovulación.

La terapia en la etapa preparatoria depende de la forma clínica y patogénica del síndrome de ovario poliquístico.

• En el síndrome de ovario poliquístico y la obesidad muestra la asignación de fármacos que reducen la resistencia a la insulina: fármaco metformina de elección se administra por vía oral 500 mg tres veces al día durante 3-6 meses.
• Cuando la forma de ovario de síndrome de ovario poliquístico y altos niveles de LH utilizando fármacos que reducen la sensibilidad del sistema hipotálamo-pituitaria para completar la supresión de la función ovárica (los niveles de estradiol en suero <70 pmol / L):
  • Spray de buserelina, 150 mcg en cada orificio nasal 3 veces al día desde el 21 ° o 2 ° día del ciclo menstrual, el curso es de 1-3 meses, o
  • Depósito de buserelina en / m 3,75 mg una vez cada 28 días a partir del 21 ° o 2 ° día del ciclo menstrual, el curso es de 1 a 3 meses, o
  • leuprorelina n / c 3.75 mg una vez cada 28 días a partir del 21 ° o 2 ° día del ciclo menstrual, el curso es de 1-3 meses, o
  • tryptorelin n / k 3.75 mg una vez en 28 días o 0.1 mg una vez al día desde el 21 ° o 2 ° día del ciclo menstrual, el curso 1-3 meses.

No tiene valores básicos de los cuales (21 st o 2 nd) días del ciclo menstrual nombrar los agonistas de GnRH, sin embargo, con el nombramiento de 21 días es preferible, como en este caso, se forman quistes no ováricos. En la designación del segundo día de la fase de activación del ciclo que precede a la fase de supresión, el mecanismo de acción de agonista de GnRH coincide con la fase folicular del ciclo y puede causar la formación de quistes ováricos.

Preparaciones alternativas:

• etinilestradiol / dienogest por vía intraperitoneal 30 μg / 2 mg una vez al día desde el día 5 hasta el día 25 del ciclo menstrual, curso de 3-6 meses o
• etinilestradiol / acetato de ciproterona dentro de 35 μg / 2 mg una vez al día desde el 5 hasta el 25º día del ciclo menstrual, el curso de 3 a 6 meses.
• Con la forma suprarrenal del síndrome de los ovarios poliquísticos, está indicado el nombramiento de medicamentos glucocorticoides:
  • Dexametasona dentro de 0.25-1 mg una vez al día, curso de 3-6 meses, o
  • metilprednisolona dentro de 2-8 mg una vez al día, curso de 3-6 meses, o
  • prednisolona 2.5-10 mg una vez al día, el curso de 3-6 meses.
• Con la forma central del síndrome de ovarios poliquísticos se usan anticonvulsivos:
  • diphenin 1 tableta 1-2 veces por día;
  • carbamazepina oral por 100 mg 2 veces al día, el curso 3-6 meses.

En la segunda etapa, se estimula la ovulación.

La elección de los preparados y los regímenes para su administración se determinan teniendo en cuenta los datos clínicos y de laboratorio. Durante la inducción de la ovulación, se realiza una ecografía exhaustiva y una monitorización hormonal del ciclo estimulado.

No es aceptable realizar la inducción de la ovulación con ningún medicamento sin monitorización por ultrasonido. No es apropiado comenzar la inducción de la ovulación con formaciones quísticas en los ovarios> 15 mm de diámetro y el grosor del endometrio> 5 mm.

Inducción de la ovulación con clomifeno se muestra brevemente la historia de la enfermedad en mujeres jóvenes con niveles suficientes de estrógenos (estradiol sérico <150 pmol / L) y bajos niveles de LH (> 15 UI / L).

Clomiphene se administra por vía oral 100 mg una vez al día del 5 ° al 9 ° día del ciclo menstrual a la misma hora del día.

El ultrasonido de control se realiza el décimo día del ciclo, se evalúan el diámetro del folículo dominante y el grosor del endometrio. Los exámenes se llevan a cabo día por medio, en el período del período, cada día. No importa el día del ciclo, pero el tamaño del folículo principal: si su diámetro es más de 16 mm, entonces es necesario realizar una ecografía diariamente hasta alcanzar un tamaño de 20 mm.

Regímenes de tratamiento alternativos (con efecto antiestrogénico pronunciado):

Esquema 1:

• clomifeno dentro de 100 mg una vez al día del 5 ° al 9 ° día del ciclo menstrual a la misma hora del día +
• etinilestradiol (EE) por vía oral 50 μg dos veces al día desde el día 10 hasta el día 15 del ciclo menstrual o
• Estradiol dentro de 2 mg dos veces al día del 10 al 15 día del ciclo menstrual.

Esquema 2:

• clomifeno dentro de 100 mg una vez al día del 3 ° al 7 ° día del ciclo menstrual a la misma hora del día +
• menotropinas en / m 75-150 UI una vez al día al mismo tiempo del 7º al 8º día del ciclo menstrual o
• folitropina alfa IM 75-150 UI una vez al día al mismo tiempo del 7º al 8º día del ciclo menstrual.

La inducción de la ovulación de clomifeno por citrato no está indicada en las siguientes situaciones:

• cuando hipoestrogenia (nivel de estradiol sérico <150 pmol / l);
• después de la preparación preliminar por agonistas de GnRH (la hipoestrogenia se desarrolla como resultado de la disminución de la sensibilidad del sistema hipotalámico-pituitario-ovárico);
• en mujeres en edad reproductiva alta, con una larga historia de la enfermedad y un alto nivel de LH en el suero sanguíneo (> 15 UI / L). No es aconsejable aumentar la dosis de clomifeno a 150 mg / día con ciclos repetidos de estimulación, ya que se intensifica el efecto antiestrogénico periférico negativo.

No recomiende más de 3 cursos de estimulación con clomifeno; Si el tratamiento no es efectivo, se deben usar gonadotropinas.

La estimulación de las gonadotropinas de la ovulación se muestra en la ausencia de la foliculogénesis adecuada después de la estimulación con clomifeno, si se expresa efectos antiestrogénicos periféricos, saturación estrogénica falta. Se puede realizar tanto en pacientes jóvenes como en edad reproductiva tardía.

Drogas de elección:

• menotropinas en / m 150-225 UI una vez al día desde el día 3-5 del ciclo menstrual al mismo tiempo, el curso es de 7-15 días o
• urofolitropina en / m 150-225 UI una vez al día desde el día 3-5 del ciclo menstrual al mismo tiempo, el curso es de 7-15 días.

Medicamentos alternativos (con un alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica):

• folitropina alfa / m 100-150 IU 1 vez por día con un ciclo menstrual 3-5 días en el mismo tiempo, la tasa de 7-15 sut.Induktsiya la ovulación con gonadotropinas utilizando análogos de la GnRH se muestra en la presencia de síndrome de ovario poliquístico con alto nivel de LH en el suero sanguíneo (> 15 IU / l).

Drogas de elección:

• Buserelina en forma de aerosol de 150 mcg en cada orificio nasal 3 veces al día desde el día 21 del ciclo menstrual o
• depósito de buserelina en / m 3.75 mg una vez en el día 21 del ciclo menstrual;
• leuprorelina n / k 3.75 mg una vez en el día 21 del ciclo menstrual;
• tryptorelin n / k 3.75 mg una vez en el día 21 del ciclo menstrual o 0.1 mg una vez al día desde el día 21 del ciclo menstrual +
• Menotropinum m / m 225-300 UI una vez al día desde el día 2-3 del próximo ciclo menstrual al mismo tiempo.

Medicamentos alternativos (con un alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica):

• menotropinas en / m 150-225 UI una vez al día del 2 ° al 3 ° día del ciclo menstrual al mismo tiempo o
• folitropina alfa v / m 150-225 UI una vez al día desde el 2 ° al 3 ° día del ciclo menstrual al mismo tiempo +
• ganirelix n / k 0.25 mg una vez al día, comenzando desde el quinto al séptimo día de gonadotropinas (cuando alcanza el tamaño del folículo dominante de 13-14 mm);
• cetrorelix n / k 0.25 mg una vez al día, comenzando con el 5-7 ° día de uso de gonadotropina (cuando se alcanza el tamaño del folículo dominante de 13-14 mm).

Inducción de la ovulación en pacientes en edad reproductiva tardía (con una respuesta ovárica débil a los fármacos gonadotrópicos).

Drogas de elección:

• menotropinas en / m 225 UI una vez al día desde el día 3-5 del ciclo menstrual al mismo tiempo +
• tryptorelin n / k 0.1 mg una vez al día desde el segundo día del ciclo menstrual.

Preparaciones alternativas:

• tryptorelin n / k 0.1 mg una vez al día desde el segundo día del ciclo menstrual +
• folitropina alfa v / m 200-225 UI una vez al día desde el día 3-5 del ciclo menstrual al mismo tiempo.

En todos los esquemas con el uso de gonadotropinas, la adecuación de la dosis de este último se estima por la dinámica del crecimiento folicular (a una velocidad de 2 mm / día). Con un crecimiento lento de los folículos, la dosis aumenta en 75 UI, con un crecimiento demasiado rápido que disminuye en 75 UI.

En todos los esquemas, en presencia de un tamaño de folículo maduro de 18-20 mm y el grosor endometrial no terapia de menos de 8 mm fue detenido y prescribir la gonadotropina coriónica humana / m 10.000 UI una vez.

Después de que se establece la ovulación, se admite la fase lútea del ciclo.

Drogas de elección:

• dydrogesterone por vía oral 10 mg 1-3 veces al día, curso de 10-12 días o
• la progesterona en el interior en 100 mg 2-3 veces al día, o en la vagina 100 mg 2-3 veces al día, o en / m 250 mg una vez al día, el curso 10-12 días. Medicamento alternativo (en ausencia de síntomas de hiperestimulación ovárica):
• gonadotropina coriónica en / m 1500-2500 unidades 1 vez al día durante 3,5 y 7 días de la fase lútea.

Otros medicamentos utilizados en el tratamiento del PCOS:

• Antiandrógenos (por ejemplo, espironolactona, leuprolida, finasterida).
• Drogas reductoras de azúcar (por ejemplo, metformina, insulina).
• Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (por ejemplo, citrato de clomifeno).
• Medicamentos para el tratamiento del acné (por ejemplo, peróxido de benzoilo, crema de tretinoína (0,02-0,1%) / gel (0,01-0,1%) / solución (0,05%) Crema adapaleno (0,1% ) / gel (0,1%, 0,3%) / solución (0,1%), eritromicina 2%, clindamicina 1%, sulfametamida sódica 10%).

Efectos secundarios del tratamiento

En la aplicación de clomifeno mayoría de los pacientes desarrollan periférica efecto anti-estrogénico, que está a la zaga del crecimiento del endometrio desde el crecimiento del folículo y la reducción del número de moco cervical. En el uso de gonadotropinas, gonadotropina menopáusica especialmente humana (menotropiny) puede desarrollar el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), con el uso de FSH (folitropina alfa) recombinante, el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica menos. Al utilizar esquemas que involucran agonista de GnRH (triptorelina, buserelina, leuprorelina), el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica se incrementa, y el uso de agonistas de la GnRH puede causar síntomas de deficiencia de estrógeno - sofocos, sequedad de la piel y las membranas mucosas.

Pronóstico

La eficacia del tratamiento de la infertilidad en el síndrome de ovario poliquístico depende de las características clínicas y hormonales de la enfermedad, la edad de la mujer, la adecuación del tratamiento preparatorio, la correcta selección del esquema de la inducción de la ovulación.

En el 30% de las mujeres jóvenes con un breve historial de la enfermedad, es posible lograr un embarazo después del tratamiento previo sin inducir la ovulación.

La efectividad de la estimulación de la ovulación con clomifeno no supera el 30% por mujer, el 40% de los pacientes con síndrome de ovario poliquístico son resistentes al clomifeno.

El uso de menotropinas y urofolitropina permite lograr el embarazo en el 45-50% de las mujeres, pero estos medicamentos aumentan el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.

Los esquemas más efectivos son el uso de agonistas de GnRH, que permiten evitar los picos de LH "parásitos": hasta el 60% de los embarazos por 1 mujer. Sin embargo, cuando se usan estos medicamentos, se observa el mayor riesgo de complicaciones: formas graves de síndrome de hiperestimulación ovárica, embarazos múltiples. El uso de antagonistas de GnRH no es menos eficaz, pero no se asocia con un alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.

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