Toracoscopia

La toracoscopia es un procedimiento médico que examina el interior del tórax (fuera de los pulmones). Se prescribe para indicaciones muy específicas, en particular para el tratamiento del neumotórax espontáneo. El procedimiento es eficaz tanto en términos diagnósticos como terapéuticos. Es mínimamente traumático y rara vez presenta complicaciones intraoperatorias o postoperatorias.

La principal ventaja de la toracoscopia es que no requiere grandes incisiones que dañen los tejidos. Se realiza mediante punciones en la pared torácica, utilizando instrumentos endoscópicos especiales. Hoy en día, muchas intervenciones torácicas pueden realizarse mediante toracoscopia. El procedimiento es relevante para diagnosticar o tratar patologías pulmonares y cardiovasculares, enfermedades de los órganos mediastínicos, el esófago, el tórax y la pleura.

Indicaciones

La toracoscopia suele ser la cirugía de elección para muchas patologías, ya que no se caracteriza por dolor postoperatorio intenso, las complicaciones son poco frecuentes y no requiere que el paciente permanezca en la unidad de cuidados intensivos. La toracoscopia puede prescribirse para las siguientes patologías:

• Acumulación de aire en la cavidad pleural ( Neumotórax espontáneo );
• Inflamación de la pleura;
• Lesiones en el pecho (cerradas, abiertas);
• Enfisema pulmonar bulloso (formación de quistes de aire en los pulmones causados por la destrucción de los alvéolos);
• Forma generalizada de miastenia (realizar timectomía toracoscópica);
• Hiperhidrosis de las palmas (realizar simpatectomía toracoscópica);
• Lesiones pulmonares difusas (granulomatosis, alveolitis );
• Neoplasias benignas y malignas en los pulmones;
• Cáncer de mama (realizar linfadenectomía paraesternal);
• Procesos tumorales y divertículos esofágicos.

La toracoscopia con cámara de fibra óptica debe mencionarse aparte. Este método ofrece una alta capacidad de visualización. De ser necesario, durante el procedimiento es posible extraer líquido acumulado en la cavidad pleural o los pulmones, así como obtener material biológico para su posterior análisis histológico.

La toracoscopia, utilizada con fines diagnósticos, permite el diagnóstico correcto de la enfermedad en el 99,9 % de los casos. Sin embargo, esta intervención solo se prescribe cuando otros métodos diagnósticos no son viables por cualquier motivo o carecen de la eficacia y la información necesarias. Esto se debe a varias razones:

• La necesidad de anestesia general;
• Alto costo y traumático como procedimiento diagnóstico;
• Teóricamente, pero aún existe posibilidad de infección.

Teniendo en cuenta estos matices, los especialistas intentan no utilizar la toracoscopia con fines profilácticos: la operación se prescribe solo para indicaciones estrictas, en particular:

• Para determinar el estadio del cáncer; [ 1 ]
• Aclarar todos los puntos en pacientes con pleuresía de origen incierto y tomar material biológico o extraer líquido.

La toracoscopia se indica si en una situación particular se convierte en la única manera posible o la más informativa para hacer el diagnóstico correcto y determinar las tácticas de tratamiento posteriores.

El neumotórax espontáneo es una indicación frecuente de hospitalización de pacientes con enfermedades pulmonares que requieren intervención médica de emergencia en clínicas quirúrgicas o torácicas especiales. [ 2 ]

La toracoscopia para el neumotórax es apropiada:

• En caso de ineficacia del drenaje transtorácico (fuga pulmonar con neumotórax progresivo o conservado);
• Para el neumotórax espontáneo recurrente;
• Cuando el neumotórax se desarrolla en pacientes que tienen antecedentes de neumotórax en el otro lado;
• En ausencia de resolución del neumotórax en individuos con riesgos somáticos aumentados para la toracotomía.

Según las estadísticas, las causas más comunes de neumotórax espontáneo son los procesos tumorales en los pulmones, la tuberculosis y la sarcoidosis pulmonar.

La toracoscopia en casos de tuberculosis, en particular en casos de pleuresía exudativa o empiema asociados a tuberculosis, permite evaluar visualmente la naturaleza de la lesión, realizar una biopsia pleural dirigida para la verificación morfológica de la patología y realizar la sanación local de la cavidad pleural. El cirujano abre las zonas inflamadas, extrae el exudado y la fibrina, lava la cavidad con soluciones antisépticas y antituberculosas, trata la pleura con láser o ultrasonido, realiza una pleuroectomía parcial y drena la cavidad pleural.

Preparación

Aunque la toracoscopia se considera una intervención mínimamente invasiva, sigue siendo una cirugía compleja, por lo que es necesario prepararse adecuadamente. En la etapa preliminar, el paciente se somete a las pruebas necesarias y a un electrocardiograma.

El paciente debe informar al médico con antelación si padece alguna patología crónica (incluida una cardiopatía) o si tiene tendencia a las alergias. Es importante advertir al médico si toma medicamentos de forma sistemática (con frecuencia, algunos medicamentos que requieren un tratamiento regular se suspenden temporalmente para evitar complicaciones).

Es especialmente importante informar si está tomando medicamentos anticoagulantes.

Si el médico ha autorizado omitir la toma matutina de cualquier medicamento necesario para el tratamiento en curso, es mejor tragar las tabletas sin beber líquido. Se permite el uso del menor sorbo de agua posible.

La toracoscopia se realiza en ayunas: el paciente no debe ingerir alimentos ni bebidas aproximadamente 12 horas antes de la operación. Es decir, si el procedimiento está programado para la primera mitad del día, solo se permite una cena ligera la noche anterior.

También deberá evitar beber (incluso agua) y fumar antes de la intervención.

Es obligatorio tomar una ducha para limpiar la piel de impurezas, lo que reducirá las posibilidades de contraer una infección durante la intervención.

Si tiene prótesis dentales removibles, debe quitárselas. Lo mismo aplica para lentes de contacto, audífonos, joyas, etc.

Una serie básica de investigaciones preoperatorias incluye procedimientos como:

• Análisis clínicos generales de sangre y orina;
• Determinación del tipo sanguíneo y factor Rh;
• Bioquímica sanguínea (determinación de glucosa, bilirrubina total y directa, proteínas, creatinina, ALT y AST, fosfatasa alcalina, etc.);
• Análisis de sangre para RW, VIH, hepatitis B y C;
• Coagulogram;
• Electrocardiograma con transcripciones;
• Rayos X ( Fluorografía ).

Todas estas pruebas son obligatorias antes de la toracoscopia. También se pueden prescribir otros procedimientos según las indicaciones. En ocasiones, es necesario consultar con médicos especialistas.

Todas las pruebas de laboratorio necesarias deben realizarse no más de 7 a 10 días antes de la toracoscopia prevista.

Técnica toracoscopias

La toracoscopia se realiza con anestesia general. Si es necesario, se desconecta el pulmón afectado de la ventilación. El paciente se coloca sobre el lado sano en la mesa de operaciones.

Tras la anestesia, el paciente se duerme. El cirujano utiliza un bisturí para realizar pequeñas incisiones (de 2 cm de promedio), a través de las cuales introduce un trócar, seguido de un toracoscopio e instrumentos adicionales a través de su funda. Puede haber dos o tres incisiones; la ubicación exacta de las incisiones se determina según la ubicación de la zona patológica en la cavidad torácica.

Con la ayuda de un toracoscopio, el especialista evalúa el estado de la cavidad pleural, realiza las manipulaciones necesarias (extrae material para biopsia, drenaje, etc.).

Al finalizar la intervención se coloca un drenaje en una de las incisiones para drenar los acúmulos de líquido pleural y mantener una presión intrapleural adecuada.

En general, existen diversas variantes de toracoscopia. La más conocida es el método Friedel, que puede realizarse tanto con anestesia general como local. [ 3 ] A través de la incisión, se introduce en la pleura una aguja especial con un mandril descendente, lo que facilita la correcta selección de la dirección del canal de toracoscopia. Posteriormente, se introduce un trocar con un tubo broncoscópico corto por la incisión, a través del cual se introduce un aspirador con punta blanda para succionar secreciones purulentas o exudativas dentro de la cavidad. [ 4 ] Junto con el instrumental quirúrgico, se introduce en la cavidad un dispositivo óptico para la visualización y obtención de imágenes de la pleura.

Si se realiza una toracoscopia con biopsia, el biomaterial se extrae al final de la operación. Esto requiere unas pinzas especiales conectadas a un dispositivo óptico o una aguja de biopsia. Bajo observación telescópica, se acercan las pinzas a la zona donde se pretende recolectar el biomaterial, se abren los cepillos y se muerde la cantidad necesaria de tejido. Se utiliza un coagulador para detener el sangrado.

La toracoscopia de la cavidad pleural se completa aplicando suturas profundas en forma de U en la piel y los músculos en el sitio de la incisión, excepto en la incisión en la que se coloca un drenaje de silicona conectado a un aparato de aspiración para eliminar el líquido, el aire y la sangre residuales.

La toracoscopia diagnóstica no suele durar más de 40 minutos, pero la cirugía terapéutica puede durar varias horas (una media de 1,5-2,5 horas).

Luego del procedimiento se realiza un seguimiento del paciente para detectar a tiempo cualquier complicación.

La toracoscopia pulmonar la realiza un cirujano torácico mediante intubación o anestesia general, según el estado, la edad y otras características individuales del paciente. Solo la anestesia general está indicada para niños, adolescentes o personas con problemas mentales. En algunos casos de toracoscopia terapéutica, es posible la desconexión intraoperatoria de un pulmón.

A los pacientes con formas graves de pleuresía se les realizan punciones pleurales varios días antes de la endoscopia. Esto permite reducir el estrés que supone vaciar completamente la cavidad pleural durante la toracoscopia y evitar un desplazamiento brusco del mediastino al insertar el toracoscopio. El dispositivo consiste en un tubo metálico de hasta 10 mm de diámetro con dos canales ópticos. A través de un canal, se introduce luz en la cavidad explorada y, a través del segundo, la imagen se transmite a la pantalla de la cámara y al monitor. [ 5 ]

La toracoscopia del mediastino se realiza con mayor frecuencia en el cuarto espacio intercostal, ligeramente anterior a la línea axilar media. En esta zona hay relativamente pocos músculos y vasos intercostales, lo que minimiza la probabilidad de lesión. Mientras tanto, el espacio pleural es claramente visible. Si se observan schwarts gruesos y líquido drenado, se realiza una toracocentesis en la zona más próxima a la pared torácica. Se debe realizar una fluoroscopia multiaxial antes de la cirugía para determinar el punto más adecuado para la toracocentesis. [ 6 ]

Contraindicaciones

La toracoscopia en sí no supone una amenaza para la vida del paciente, por lo que las contraindicaciones indicadas son siempre relativas y se determinan principalmente por el estado del paciente y su tolerancia a la anestesia general. El procedimiento puede cancelarse si su rendimiento cualitativo se ve cuestionado debido a descompensaciones, principalmente del sistema cardiovascular y respiratorio.

Las contraindicaciones quirúrgicas para la toracoscopia incluyen:

• Fusión completa (obliteración) de la cavidad pleural, lo que impide el uso de un dispositivo endoscópico y aumenta los riesgos de daño orgánico y sangrado;
• Coagulopatía (trastorno de la coagulación sanguínea).

La mayoría de los cirujanos torácicos consideran como contraindicaciones los signos de daño al corazón, la vasculatura principal, los bronquios grandes y la tráquea y la hemodinámica inestable.

La toracoscopia no se realiza en caso de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular cerebral, alteración grave de la circulación cerebral y algunas otras enfermedades concomitantes, lo cual se determina de forma individual.

Complicaciones después del procedimiento

La toracoscopia es una intervención relativamente segura, que siempre se prioriza sobre las cirugías de cavidades. La aparición de efectos adversos tras la toracoscopia es poco frecuente, aunque no se pueden descartar por completo.

Inmediatamente durante la operación, es posible que se produzcan traumatismos mecánicos en el pulmón u órganos cercanos; en ocasiones, se dañan los vasos sanguíneos y se produce hemorragia, aunque esto ya se considera una complicación quirúrgica. En el postoperatorio, existe el riesgo de procesos infecciosos, edema, hemotórax y neumotórax.

Tras una toracoscopia, los pacientes pueden presentar tos y dolor torácico. En la mayoría de los casos, estos son síntomas normales que desaparecen en 2 o 3 días si se mantiene el reposo en cama y se siguen todas las recomendaciones médicas.

Las complicaciones pueden ocurrir tanto durante la toracoscopia como en el período postoperatorio. [ 7 ]

Si los instrumentos se insertan de forma brusca e incorrecta, puede producirse daño pulmonar y sangrado. Para corregir el problema, se sutura la zona lesionada. Si la lesión vascular es pequeña, se utiliza ligadura o cauterización. Si se lesiona un vaso grande, se interrumpe la toracoscopia y se realiza una toracotomía de urgencia.

Debido a una caída brusca de la presión arterial, puede producirse disfunción cardíaca, colapso pulmonar durante la punción del pecho y shock, que requiere medidas de reanimación urgentes.

La alteración del ritmo cardíaco puede ser provocada por manipulaciones descuidadas durante la intervención o por irritación del miocardio. A menudo no es posible identificar la causa de la arritmia.

Algunos pacientes refieren disnea después de la toracoscopia. Se utiliza oxigenoterapia para eliminar este fenómeno.

El manejo inadecuado del instrumental y la violación de la esterilidad durante la toracoscopia pueden provocar la entrada de una infección en la herida. La inflamación purulenta se manifiesta con dolor en la zona de la herida postoperatoria, fiebre y debilidad general.

Si el tejido pulmonar no se sutura adecuadamente, puede desarrollarse un neumotórax y el daño a la membrana serosa o una infección pueden provocar pleuresía.

Vale la pena señalar que las complicaciones descritas después de la toracoscopia son extremadamente raras.

Cuidado después del procedimiento

Tras la toracoscopia, el paciente se despierta en la sala de recuperación. Si se le ha insertado un tubo de drenaje, este se conectará al dispositivo de drenaje.

El paciente permanece en la sala durante algunas horas o toda la noche y luego es trasladado a una unidad de pacientes hospitalizados.

Está prohibido fumar durante el postoperatorio.

Con frecuencia, el médico recomienda comenzar a moverse lo antes posible, levantarse periódicamente y caminar lo máximo posible. Esto evitará la inflamación pulmonar y la trombosis. También se recomiendan ejercicios de respiración y ejercicios especiales para mejorar el estado del sistema respiratorio.

El tubo de drenaje se retira una vez que cesa la secreción. Tras retirarlo, el médico aplica un apósito, que puede retirarse como mínimo 48 horas después.

Se permite ducharse 2 días después de retirar el drenaje. Si no hay secreción, no es necesario aplicar un vendaje después de la ducha: basta con secar las incisiones con una toalla limpia y seca.

No se recomienda bañarse después de una toracoscopia hasta que su médico lo autorice.

Se recomienda una dieta equilibrada rica en proteínas, verduras, frutas y cereales integrales. Es importante beber suficiente agua (a menos que su médico le recomiende lo contrario).

No debes planificar viajar en avión, debes consultar con tu médico antes.

No se recomienda levantar pesos de más de 3-4 kg durante un mes después de la toracoscopia.

Antes del alta, el especialista examinará el estado de las incisiones quirúrgicas y dará las recomendaciones necesarias para el cuidado de la herida. Los puntos se retiran aproximadamente a los 7 días.

La duración de la estancia hospitalaria depende de muchos factores, en particular, del tipo y la extensión de la intervención toracoscópica realizada, del diagnóstico inicial y del estado general del paciente.

Es imperativo que informe a su médico:

• Si la dificultad para respirar ha aparecido y empeorado;
• Si tiene el pecho, el cuello o la cara hinchados;
• Si hay un cambio repentino en su voz, taquicardia;
• Si la temperatura sube por encima de 38°C, aparece secreción de las heridas (especialmente con un olor desagradable y consistencia espesa).

En la mayoría de los casos la toracoscopia no se acompaña de complicaciones, la recuperación es relativamente fácil si el paciente cumple con todas las recomendaciones médicas.