Tuberculosis en la infección del VIH

Los síntomas, el cuadro clínico y el pronóstico de la tuberculosis dependen de la etapa de la infección por el VIH y son causados por el grado de violación de la respuesta inmune.

Clasificación clínica de la infección por VIH

1. Etapa de incubación
2. La etapa de las manifestaciones primarias.

Variantes de flujo

• A. Asintomático.
• B. Infección aguda sin enfermedades secundarias.
• B. Infección aguda con enfermedades secundarias.

3. Etapa subclínica
4. Etapa de enfermedades secundarias.

4A. Pérdida de peso corporal menor al 10%. Lesiones fúngicas, virales, bacterianas de la piel y las membranas mucosas, faringitis repetida, sinusitis, herpes zóster.

Fases.

• progresión en ausencia de terapia antirretroviral, contra la terapia antirretroviral;
• remisión (espontánea, después de la terapia antirretroviral, contra la terapia antirretroviral).

4B. Pérdida de peso de más del 10%. Diarrea o fiebre inexplicada durante más de un mes, que se repite persistencia viral, bacteriana, fúngica, órgano interno protozoos, localizados sarcoma de Kaposi, recurrente o zoster diseminado. Fases.

• progresión en ausencia de terapia antirretroviral, contra la terapia antirretroviral;
• remisión (espontánea, después de la terapia antirretroviral, contra la terapia antirretroviral).

4B. Cachexia. Virus viralizado, bacteriano, micobacteriano generalizado. Enfermedades fúngicas, protozoarias, parasitarias, que incluyen: Candidiasis del esófago, bronquios, tráquea, pulmones; neumonía por Pneumocystis; tumores malignos; lesiones del sistema nervioso central.

Fases.

• progresión en ausencia de terapia antirretroviral, contra la terapia antirretroviral;
• remisión (espontánea, después de la terapia antirretroviral, contra la terapia antirretroviral).

5. Etapa terminal.

En la etapa de incubación de la infección por VIH, antes del inicio de la seroconversión, tiene lugar la reproducción activa del virus, que a menudo conduce a la inmunodeficiencia. En condiciones de disminución de la respuesta inmune del cuerpo en las infectadas con micobacterias, la tuberculosis puede desarrollarse en este período, que a menudo se considera como una manifestación de las últimas etapas de la infección por VIH (etapas 4B, 4B y 5). En relación con los cuales determinan erróneamente el pronóstico y prescriben la observación de no tratamiento y dispensario que no corresponden a estas etapas.

El comienzo de la etapa de manifestaciones primarias que tiene lugar en forma de infección aguda se observa con mayor frecuencia en los primeros 3 meses después de la infección. Puede superar la seroconversión (la aparición de anticuerpos contra el VIH en la sangre), por lo que en pacientes con tuberculosis, pertenecientes al grupo de alto riesgo de infección por VIH, es aconsejable volver a examinar después de 2-3 meses. Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en esta etapa de la infección por VIH no difieren de las de los pacientes no infectados por el VIH.

El seguimiento a largo plazo de pacientes que han transferido la tuberculosis en la etapa de manifestaciones primarias muestra que después de una disminución transitoria del estado inmunitario, se produce su recuperación y el tratamiento habitual de la tuberculosis produce un buen efecto. Después de la finalización del curso principal de tratamiento, el estado general de los pacientes es a menudo satisfactorio durante muchos años: no hay recaídas de la tuberculosis, el estado inmunitario no experimenta cambios significativos y no hay otras enfermedades secundarias . La infección por VIH durante este período puede traer manifestaciones clínicas adicionales que deben diferenciarse de la tuberculosis: un aumento de los ganglios linfáticos, un hígado, un bazo; diarrea, síntomas meníngeos .

La principal manifestación clínica de la infección por VIH en la etapa latente es la linfadenopatía generalizada persistente. Debe diferenciarse de la tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos. Con la linfadenopatía generalizada persistente, los ganglios linfáticos son usualmente elásticos, indoloros, no soldados al tejido circundante, la piel sobre ellos no se modifica. La duración de la etapa latente varía de 2-3 a 20 años o más, pero en promedio dura entre 6 y 7 años.

En condiciones de replicación continua del virus en el cuerpo humano infectado con VIH, las posibilidades compensatorias del sistema inmune al final de la etapa latente disminuyen y desarrollan una inmunodeficiencia pronunciada. La probabilidad de desarrollar tuberculosis aumenta nuevamente, con la inmunodeficiencia más pronunciada. Cuanto más cambios en las reacciones tisulares al agente causante de la tuberculosis: se pierden las reacciones productivas, predominan las reacciones alternativas con la diseminación del patógeno.

En la etapa 4A, aparecen las primeras manifestaciones de enfermedades secundarias características de la infección por VIH. Dado que la inmunodeficiencia no se expresa durante este período, la imagen clínico-radiológica y morfológica, por regla general, no difiere del patrón característico de la tuberculosis.

En pacientes en estadio 4B, que generalmente se desarrolla 6-10 años después de la infección por VIH, el patrón radiográfico adquiere cada vez más características atípicas.

En la etapa 4B, hay desviaciones aún más pronunciadas de las manifestaciones típicas de la tuberculosis, una generalización del proceso es típica, a menudo sin cambios en absoluto en las radiografías de tórax. En el contexto de la inmunodeficiencia significativa, se desarrollan otras enfermedades secundarias, lo que hace que el diagnóstico de la tuberculosis sea aún más difícil.

En las últimas etapas de la infección por VIH (4B, 4B y 5), los procesos diseminados y la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos predominan en la estructura de las formas de tuberculosis (más del 60%).

A menudo determinado focal radiológica tríada bilateral focal o la diseminación local, un aumento de tres o más grupos de ganglios linfáticos intratorácicas, pleuresía exudativa, la dinámica de rápidos cambios radiográficos disponibles en positivo y en dirección negativa. Las cavidades de la caries en las últimas etapas de la infección por el VIH se detectan solo en el 20-30% de los casos, lo que se asocia con un cambio en las reacciones de los tejidos en un contexto de inmunodeficiencia grave.

Un cuadro clínico brillante puede superar la aparición de diseminación durante 4-14 semanas. En varios pacientes, la radiografía no puede detectar cambios en absoluto. Entre las manifestaciones clínicas de la prevalencia de la intoxicación severa: una sudoración intensa, la temperatura aumenta a 39 ^o C. En algunos casos, los pacientes tienen problemas con una tos dolorosa con flema muy escasa; él puede estar ausente. En un tercio de los pacientes, se detecta caquexia.

El porcentaje de descargas bacterianas entre los pacientes en las etapas "tardías" de la infección por VIH no es más del 20-35%, lo que se asocia con una disminución en el número de casos de tuberculosis en la fase de descomposición durante este período. Las pruebas de tuberculina en las etapas "tardías" de la infección por VIH en la mayoría de los casos no son informativas.

Cuando se realiza un examen patomorfológico de los ganglios linfáticos extirpados, a menudo se determinan conglomerados masivos con caseosis total.

En el estudio morfológico, se registran reacciones predominantemente alterativas (necrosis): 76%. La diseminación es de naturaleza miliar, en varios casos puede establecerse solo con examen histológico. Las células epitelioides y gigantes de Pirogov-Langhans están prácticamente ausentes, y en lugar de un caso típico de tuberculosis, la necrosis de la coagulación y la fusión supurativa se observan con mayor frecuencia. En los frotis de estos sitios, la mayoría de las observaciones (72%) muestran una gran cantidad de micobacterias tuberculosas, comparable a un cultivo puro. En este sentido, en pacientes en las últimas etapas de la infección por VIH (4B, 4B y 5) para la detección oportuna de la tuberculosis, el examen morfológico y bacteriológico de las muestras de biopsia es de particular importancia.

También, para el diagnóstico de la tuberculosis y otras enfermedades secundarias en este período es recomendable aplicar el método de PCR mediante el cual se puede detectar material genético de patógenos en fluido cerebroespinal, fluido pleural, fluido de lavado, las muestras de biopsia.

La complejidad del diagnóstico de la tuberculosis está determinada por el hecho. Que la mayoría de los pacientes desarrollan otras enfermedades secundarias: candidiasis, candidiasis visceral, herpes recurrente, infección sintomática por CMV debido a la encefalopatía por VIH, sarcoma de Kaposi, la toxoplasmosis cerebral, Pneumocystis, criptococosis, aspergilosis.

El efecto del tratamiento durante este período depende de la detección oportuna de la tuberculosis atípica y la designación de la terapia adecuada. Si la tuberculosis no se detecta oportunamente, se generaliza el proceso y el tratamiento se vuelve ineficaz.

[1], [2],

Identificación de tuberculosis en pacientes con infección por VIH

Recomienda inmediatamente después del diagnóstico de la infección por el VIH para el desarrollo de la inmunodeficiencia severa identificar a los pacientes en el grupo de alto riesgo con la enfermedad de la tuberculosis para el seguimiento posterior para ellos una tuberculosis, que en las últimas etapas de la infección por VIH, cuando se va a desarrollar la inmunodeficiencia, a su debido tiempo para nombrar a un preventivo o primaria curso de tratamiento de la tuberculosis.

Para asignar a las personas con alto riesgo de tuberculosis a la infección por VIH, se llevan a cabo las siguientes actividades:

• todos los pacientes recién diagnosticados con infección por VIH deben ser examinados por el médico de tuberculosis, anotando en la tarjeta de paciente ambulatorio un historial detallado del mayor riesgo de tuberculosis. El paciente es informado de la tuberculosis y las medidas para su prevención y le recomienda que informe inmediatamente al especialista en tuberculosis si hay síntomas característicos de la tuberculosis para un examen y examen no programados:
• radiodiagnóstico inmediatamente cuando se toma en cuenta y más de 1-2 veces por año (en función del riesgo de la tuberculosis y la etapa de infección de VIH se realiza cavidad torácica (la creación de archivo radiológica en el paciente);
• por la declaración de la cuenta de los pacientes para la infección por VIH se lleva a cabo la prueba de la tuberculina (2 UT), y luego en el período de observación dinámica ponerla 1-2 veces al año (en función del riesgo de la tuberculosis y la enfermedad del VIH con los resultados de registro para el mapa observación dispensario.

Durante el período de observación dinámica de los pacientes con infección por VIH en la identificación de giperergii, curva o aumento de la reacción a la tuberculina especialista TB sobre una base individual, teniendo en cuenta el VIH y el objetivo de estas etapas para decidir si a designar un enfermos fármacos anti-TB.

En las caras. Aislamientos de esputo, realizar su estudio para la presencia de micobacterias tuberculosis. En caso de aparición de manifestaciones clínicas o de laboratorio de tuberculosis extrapulmonar, si es posible, se lleva a cabo un estudio bacteriológico de la descarga adecuada y / u otros métodos de examen indicados.

Todos los pacientes con infección por VIH del grupo en riesgo de tuberculosis, hospitalizados en relación con el deterioro de la condición general, deben ser examinados por el fisioterapeuta.

El seguimiento clínico de pacientes con infección por VIH del grupo de tuberculosis de alto riesgo (pero sin manifestaciones clínicas) es realizado por un especialista en TB en la sala de diagnóstico de detección en el centro de SIDA. La organización de dicho gabinete en una institución antituberculosis conducirá al hecho de que los pacientes con inmunodeficiencia llegarán al centro de la infección tuberculosa.

Los pacientes con síntomas de tuberculosis son enviados a la oficina de diagnóstico de referencia en base a un dispensario antituberculoso. La esencia de la organización de dicho gabinete es la presencia de una entrada separada. Por lo tanto, se reduce al mínimo la intersección de pacientes epidemiológicamente peligrosos con TB y pacientes de diversas inmunodeficiencias de génesis, llegando al dispensario de TB para su examen.

Detección de tuberculosis en pacientes con infección por VIH

En las primeras etapas de la infección por el VIH, la tuberculosis tiene un curso típico, por lo que la detección durante este período se lleva a cabo de la misma manera que en las personas que no la padecen.

Lecturas para el extraordinario comportamiento de la tuberculina en los niños se les da en el anexo G4 a la orden del Ministerio de Salud de Rusia del 21 de marzo, de 2003 M2 109 "en la mejora de las actividades de control de la tuberculosis en la Federación Rusa."

En condiciones de desarrollar inmunodeficiencia en pacientes con infección por VIH, aumenta la probabilidad de tuberculosis, por lo que es necesario aumentar el número de exámenes de detección e introducir métodos adicionales para las pruebas de tuberculosis.

El diagnóstico de tuberculosis combinado con infección por VIH

Al detectar la tuberculosis en pacientes con infección por VIH, un diagnóstico clínico completo debe incluir:

• etapa de infección por VIH;
• un diagnóstico ampliado de tuberculosis y otras enfermedades secundarias. Por ejemplo, si un paciente con infección por VIH en manifestaciones primarias etapa (continúa años desde el comienzo de una infección aguda o seroconversión) debido a la reducción de transitorios tuberculosis estado inmune evolucionado, infección entonces pose diagnosticado VIH. Etapa de manifestaciones primarias (PI).

Esto es seguido por un diagnóstico ampliado de tuberculosis (con la presencia o ausencia de excreción bacteriana) y otras enfermedades concomitantes secundarias y posteriores. La clasificación clínica de la tuberculosis utilizada para formular su diagnóstico se presenta en el anexo a la Orden Nº 109 del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia del 21 de marzo de 2003 "Sobre la mejora de las medidas contra la tuberculosis en la Federación de Rusia".

Si un paciente con infección por VIH después de la finalización de la etapa de los síntomas primarios y en ausencia de cualquier síntoma clínicos indicativos de fallo del sistema inmune (o manifestaciones de laboratorio de la inmunodeficiencia) desarrolla proceso tuberculoso limitado, no es práctico considerar como una enfermedad secundaria. En tal caso, el diagnóstico indica la etapa latente de la infección por VIH.

La tuberculosis en pacientes con infección por VIH, desarrollada después de la finalización de la etapa de manifestaciones primarias, indica la etapa de enfermedades secundarias en presencia de uno de los siguientes factores:

• inmunodeficiencia expresada, confirmada por métodos de laboratorio (CD4 <0.2x10 ⁹ / l) o diagnosticada sobre la base de manifestaciones clínicas (candidiasis, herpes, etc.);
• difusión del proceso de tuberculosis;
• una disminución significativa en la reactividad, registrada en el estudio morfológico de los tejidos implicados en el proceso tubercular (por ejemplo, el ganglio linfático).

Tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infección por VIH

El tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infección por VIH incluye dos áreas.

• Organización del tratamiento controlado de la tuberculosis en pacientes con infección por VIH.
  • El diagnóstico de tuberculosis en pacientes con infección por VIH lo confirma un TSVKK fítico, que incluye un médico que se especializó en la infección por el VIH y que conoce las características de la tuberculosis en las últimas etapas de la infección por el VIH.
  • El tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infección por VIH se lleva a cabo de acuerdo con los regímenes estándar de tratamiento de la tuberculosis aprobados por el Ministerio de Salud de Rusia, pero teniendo en cuenta las peculiaridades del tratamiento de esta patología en pacientes con infección por VIH.
  • En el curso de la quimioterapia, el personal médico supervisa la ingesta de medicamentos antituberculosos y antirretrovirales por parte de los pacientes
  • Una vez finalizado el ciclo principal de tratamiento de la tuberculosis, un especialista en tuberculosis especializado en la infección por el VIH continúa con la observación ambulatoria de los pacientes para prevenir la recurrencia de la enfermedad.
• Terapia antirretroviral altamente activa.
• Creación de un sistema de adaptación psicológica y social de pacientes con tuberculosis, combinado con infección por VIH.
  • Realización de asesoramiento de rutina y crisis para los pacientes, sus familiares o psicoterapeutas cercanos del centro territorial del SIDA.
  • Antes del tratamiento es necesario llevar a cabo una conversación con el paciente, cuyo objetivo es apoyar el paciente -moral, explicar la diferencia entre las etapas tempranas y tardías de la infección por VIH, para convencerlo de la necesidad de un tratamiento inmediato a largo plazo en un hospital especializado, centrado en la continuación de la vida en la familia, con amigos y familiares personas, posible actividad laboral. El paciente debe ser informado sobre las formas de transmisión de ambas infecciones, las medidas para su prevención, las reglas para comunicarse con las parejas sexuales. En el tratamiento de pacientes con TB y el VIH que proporcionar constantemente apoyo psicológico para asegurar la unidad a la estricta adhesión a un régimen de tratamiento, la abstinencia de consumo de drogas y alcohol.
  • Asesoramiento integral para el trabajador social del centro territorial de SIDA para pacientes, sus familiares o parientes en temas de empleo, vivienda, diversos beneficios, etc.

El lugar de atención hospitalaria para los pacientes con tuberculosis, combinado con la infección por VIH, depende de su etapa y la prevalencia en el tema de la Federación de Rusia.

Con un pequeño número de casos de patología combinada en el tema de la Federación de Rusia, el tratamiento hospitalario de pacientes con tuberculosis en la etapa de enfermedades secundarias se lleva a cabo por un especialista en VIH, pero necesariamente con el asesoramiento de un phthisiatrician altamente calificado. Esto se debe al hecho de que, además del tratamiento de la tuberculosis en estos pacientes, es necesario el tratamiento de la infección por VIH y el diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades secundarias. Al mismo tiempo, es necesario cumplir con todas las medidas antiepidémicas con respecto a la infección de tuberculosis.

En las primeras etapas de la infección por el VIH (2,3,4 A), los pacientes con tuberculosis son tratados por fisioterapeutas con asesoramiento obligatorio sobre especialistas en VIH.

En la detección de la infección por VIH por primera vez en pacientes que reciben tratamiento hospitalario en una institución contra la tuberculosis, se requiere una investigación epidemiológica del caso de infección por VIH. Con este fin, el centro de prevención y control del SIDA en el tema de la Federación de Rusia, teniendo en cuenta las condiciones locales, debe determinar el procedimiento para llevarlo a cabo en una instalación contra la tuberculosis y especialistas responsables de la puntualidad y la calidad de este trabajo.

Con una gran necesidad de tratamiento de la comorbilidad en el tema de la Federación de Rusia, se crea un departamento especializado, en el que se incluyen fisioterapeutas y médicos especialistas en enfermedades infecciosas.

Indicaciones para prescribir terapia antirretroviral

Objetivos de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA):

• prolongación de la vida;
• mantenimiento de la calidad de vida en pacientes con infección asintomática;
• mejora de la calidad de vida en pacientes con manifestaciones clínicas de enfermedades secundarias;
• prevención de enfermedades secundarias;
• reduciendo el riesgo de transmisión del VIH.

Al decidir sobre el nombramiento del TARGA, la conducta impropia que se asocia con el riesgo de la formación de las cepas de virus que son resistentes a los fármacos distintos a criterios médicos, debe tener en cuenta el contexto socio-psicológico, como voluntad y la capacidad de tomar el tratamiento prescrito por completo del paciente. Si es necesario, es necesario estimular el interés del paciente en la terapia (asesoramiento, apoyo psicosocial, etc.). Seleccione el esquema más conveniente para él de tomar medicamentos. Antes de la cita de HAART, el paciente firma el consentimiento informado.

La presencia de infección por VIH en sí misma no es una indicación para el nombramiento de HAART. Demasiado pronto su nombramiento es inoportuno, y demasiado tarde da los peores resultados.

Indicaciones absolutas;

• clínico: etapas 2B, 2B o 4B, 4B en la fase de progresión;
• laboratorio: la cantidad de CD4 es menor a 0.2x10 ⁹ / l. Indicaciones relativas:
• Clínica: Etapa 4A (independientemente de la fase). 4B, 4B en la fase de remisión;
• LABORATORIO: recuento de CD4 igual a 0.2-0.35x10 ⁹ / L, nivel de ARN del VIH ("carga viral") es más de 100 mil copias en 1 ml.

Si hay indicaciones relativas, algunos expertos y guías recomiendan comenzar la terapia, y algunos continúan monitoreando al paciente, hasta que se le prescribe el tratamiento. En esta situación, el Centro Federal de Investigación sobre el SIDA recomienda. Comenzar el tratamiento con un deseo activo del paciente y confianza en su buena adherencia al tratamiento, y también si las indicaciones clínicas y de laboratorio relativas a la terapia se realizan simultáneamente.

El nivel de linfocitos CD4 y ARN del VIH se tienen en cuenta como indicaciones para el nombramiento de HAART si, un mes antes de su evaluación, el paciente no tenía enfermedades inflamatorias ni vacunaciones.

Si el laboratorio. Las indicaciones para el nombramiento de HAART se revelan por primera vez, y no hay indicaciones clínicas para el comienzo de la terapia, entonces se necesitan estudios repetidos para resolver el problema del tratamiento:

• con un intervalo de no menos de. 4 semanas a un nivel de CD4 de menos de 0.2x10 ⁹ / l;
• con un intervalo de al menos 1.2 semanas con un recuento de CD4 de 0.2-0.35x10 / l.

En la designación de TARGA sobre indicaciones clínicas hay que tener en cuenta que en los pacientes que toman fármacos psicotrópicos, hongos y lesiones bacterianas (lesiones de la piel y las membranas mucosas, abscesos, celulitis, neumonía, endocarditis. Sepsis, etc.) a menudo no se desarrollan como resultado de VIH infección, pero como una manifestación de inmunodeficiencia, asociada. Con el uso de drogas. En estos casos, se debe examinar el número de linfocitos CD4 para TARGA.

Se recomienda la iniciación de TARGA en la mayoría de los pacientes con regímenes que contienen, además de dos fármacos del grupo de inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa, VIH. Un medicamento del grupo de inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos VIH. Sin embargo, si 4B infección por VIH de un paciente en la etapa (fase progresiva) el nivel de linfocitos CD4 de menos 0,05h10 ⁹ / L o más que el número de ARN del VIH 1 millón de unidades en 1 ml, recomienda iniciar el tratamiento con los circuitos que contienen uno preparación del grupo de los inhibidores de la proteasa VIH y dos drogas del grupo de inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa del VIH.

Esquemas activos de terapia antirretroviral de primera línea

El régimen recomendado de TARGA de primera línea:

• efavirenz 0.6 g una vez al día + zidovudina 0.3 g 2 veces o 0.2 g 3 veces al día + lamivudine 0.15 g 2 veces al día.

Para algunos pacientes, el régimen TARGA estándar no se puede prescribir (principalmente debido a la variedad de efectos secundarios de los medicamentos incluidos en él), en particular:

• Efavirenz está contraindicado en mujeres embarazadas y mujeres que planifican (o no excluyen) el embarazo y el parto en el contexto de la terapia antirretroviral. Este medicamento no se recomienda para mujeres que puedan tener hijos, que no usen métodos anticonceptivos de barrera, ni para quienes trabajan de noche;
• AZT no se recomienda para pacientes con anemia y granulocitopenia Cuando el nivel de hemoglobina de menos de 80 g / l en lugar de AZT en TARGA puede ser habilitado estavudina.

Al identificar contraindicaciones absolutas o relativas a cualquiera de los medicamentos recomendados para el esquema estándar, hace la diferencia.

Si un paciente tiene un nivel de alanina aminotransferasa correspondiente al segundo grado de toxicidad y más, se recomienda el uso de regímenes TARGA con inhibidores de la proteasa del VIH.

Esquema de HAART alternativo de la primera línea:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 cápsulas 2 veces al día + zidovudina 0,3 g 2 veces o 0,2 g 3 veces al día + lamivudina 0,15 g 2 veces al día.

Régimen HAART recomendado para mujeres embarazadas:

• nelfinavir en 1.25 g 2 veces al día + zidovudina en 03 g 2 veces o en 0.2 g 3 veces al día + lamivudina en 0.15 g 2 veces al día.

Multiplicidad de estudios de laboratorio para evaluar la eficacia y la seguridad de HAART:

• el nivel de ARN del VIH y el número de linfocitos CD4: 1 y 3 meses después del inicio del TARGA, luego 1 vez cada 3 meses;
• un análisis de sangre clínico, después de 2 semanas. 1 mes, 3 meses después del inicio de HAART, luego 1 cada 3 meses;
• análisis bioquímico de sangre: 1 y 3 meses después de la aparición del TARGA, luego 1 vez cada 3 meses;
• en presencia de hepatitis viral crónica: el primer estudio ALT 2 semanas después del inicio de HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Características de la terapia antirretroviral de gran actividad en pacientes con tuberculosis

Algunos expertos recomiendan posponer TARGA hasta el final de la toma de medicamentos antituberculosos: en este caso, el tratamiento del paciente se simplifica, ambas infecciones se tratan de acuerdo con esquemas estándar, el efecto secundario de los medicamentos no aumenta. Sin embargo, en pacientes con un bajo recuento de células CD4, un retraso en la iniciación de TARGA puede conducir a nuevas complicaciones de la infección por VIH e incluso la muerte. Por lo tanto, para pacientes con tuberculosis con un riesgo muy alto de progresar con la infección por VIH (con recuentos de CD4 menores a 0.2 10 ⁹ / L o generalización del proceso de tuberculosis), se recomienda no posponer la aparición del TARGA.

Los eventos adversos con el uso de medicamentos antituberculosos, como regla, se desarrollan en los primeros 2 meses de tratamiento. En este sentido, se recomienda iniciar TARGA en el intervalo entre 2 semanas y 2 meses después del inicio del tratamiento antituberculoso. Dependiendo del número de linfocitos CD4.

Los pacientes con tuberculosis deben recibir un régimen primario recomendado o alternativo de TARGA.

Una alternativa puede ser efavirenz saquinavir / ritonavir (400/400 mg 2 veces al día, o 1600/200 mg 1 vez al día), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 veces al día) y abacavir (300 mg, 2 veces al día) .

En lugar efavirenz, si no hay otras alternativas, también es posible utilizar NVP (200 mg 1 vez al día durante 2 semanas seguido de 200 mg 2 veces al día.), Que consiste de los siguientes esquemas: estavudina + lamivudina + nevirapina o zidovudina + lamivudina + nevirapina.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolismo de los inhibidores de la proteasa del VIH

Rifamicinas (rifampicina y rifabutina) inducen la actividad de la enzima del metabolismo del citocromo P450 llevar a inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos e inhibidores de la proteasa del VIH y, por tanto, reducir la concentración en suero de estos antirretrovirales. A su vez, estos dos grupos de fármacos antirretrovirales a través del mismo mecanismo aumentan las concentraciones séricas de rifabutina y rifampicina. Por lo tanto, las interacciones medicamentosas pueden conducir a antirretrovirales ineficaces y una mayor toxicidad de los medicamentos antituberculosos. Rifabutina fármaco TB se puede combinar con todos los inhibidores de la proteasa del VIH (excepto saquinavir) y todos los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos de VIH. Si periódicamente ajusta su dosis.

Tuberculosis y maternidad

El embarazo y el parto van acompañados de una reorganización de las funciones del sistema endocrino, cambios en la inmunidad, el metabolismo y son factores de riesgo para la tuberculosis. La incidencia de embarazo y puerperas es 1.5-2 veces mayor que la incidencia general de tuberculosis en mujeres. La tuberculosis puede desarrollarse en cualquier período del embarazo, pero con mayor frecuencia en los primeros 6 meses después del parto, la tuberculosis que ocurre en las mujeres durante el embarazo y en el período de posparto, por lo general, es más intensa que la detectada antes del embarazo.

Tuberculosis, apareció por primera vez durante el embarazo

Las mujeres que se enferman con tuberculosis durante el embarazo descubren diferentes formas de tuberculosis pulmonar.

Las mujeres jóvenes, previamente no infectadas, que se han infectado primariamente con bacilos tuberculosos a menudo muestran tuberculosis primaria.

La reactivación de la infección tuberculosa endógena tiene lugar. En este caso, se diagnostica tuberculosis diseminada o diversas formas de tuberculosis secundaria. El curso severo de la enfermedad con intoxicación grave por tuberculosis puede tener un efecto adverso en el desarrollo del feto y provocar un aborto espontáneo.

En el primer trimestre del embarazo, las manifestaciones iniciales de la tuberculosis, debido a la intoxicación moderadamente grave (debilidad, malestar, disminución del apetito, pérdida de peso), a menudo se asocian con la toxicidad durante el embarazo. En la segunda mitad del embarazo, la tuberculosis, a pesar de los pronunciados cambios morfológicos en los pulmones, también ocurre a menudo sin síntomas clínicos significativos, lo que complica significativamente su detección.

El desarrollo de tuberculosis durante el embarazo puede estar asociado con la infección por VIH. En estos casos, las lesiones de tuberculosis se encuentran no solo en los pulmones, sino también en otros órganos.

Efecto del embarazo en la tuberculosis

La exacerbación de la tuberculosis durante el embarazo no se desarrolla en todas las mujeres. La tuberculosis rara vez se activa en las fases de compactación y calcificación, y viceversa, hay un aumento o progresión bruscos en las fases del proceso activo. Brotes especialmente severos ocurren en pacientes con tuberculosis fibrocavernosa. La primera mitad del embarazo y el período posparto son más peligrosos para una exacerbación de una tuberculosis. Los brotes en el período posparto son especialmente malignos por naturaleza.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Influencia de la tuberculosis en el curso del embarazo y el parto

En las formas graves de tuberculosis destructivas o diseminadas, como resultado de la intoxicación y la deficiencia de oxígeno, las toxicosis de la primera y segunda mitad del embarazo se desarrollan con mayor frecuencia, los nacimientos prematuros ocurren con mayor frecuencia. En los recién nacidos, la pérdida de peso fisiológica es más pronunciada y la recuperación es más lenta. La designación oportuna de terapia específica permite llevar el embarazo a partos seguros para evitar las exacerbaciones del período de posparto.

Diagnóstico de tuberculosis en la infección por VIH

TB en las mujeres embarazadas presentan en la inspección de las quejas de debilidad, fatiga, sudoración excesiva, pérdida de apetito, pérdida de peso, la temperatura de bajo grado y una tos - seca o con flema, falta de aliento, dolor en el pecho. Ante la aparición de tales quejas, el obstetra-ginecólogo de consulta con mujeres debe dirigir al paciente a un dispensario antituberculoso. La prueba de Mantoux con 2 TE PPD-L se realiza en el dispensario, se realizan análisis clínicos de sangre y orina. En presencia de esputo, se prueba en Mycobacterium tuberculosis por métodos bacterioscópicos y bacteriológicos, además, por PCR.

El examen de rayos X durante el embarazo se realiza en situaciones de diagnóstico complejas como una excepción, protegiendo al feto con un escudo de plomo o un delantal.

Si se sospecha de tuberculosis o confirmación del diagnóstico, se examina a los miembros de la familia de la mujer embarazada.

[24], [25], [26], [27], [28],

Manejo del embarazo en un paciente con tuberculosis

En la mayoría de los casos, la tuberculosis no es la base para la interrupción artificial del embarazo. La terapia compleja contra la tuberculosis a menudo le permite salvar un embarazo sin dañar la salud de su madre y su hijo. El embarazo suele retener en pacientes con tuberculosis pulmonar activa y sin destrucción de bacterias y, en pleuresía tuberculosa, así como en las mujeres que han sufrido previamente complicaciones sin necesidad de cirugía para la tuberculosis pulmonar.

Las indicaciones para el aborto en pacientes con tuberculosis son las siguientes:

• curso progresivo de tuberculosis pulmonar recién diagnosticada, meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar:
• tuberculosis pulmonar fibrocavernosa, diseminada o cirrótica:
• tuberculosis pulmonar en combinación con diabetes mellitus, enfermedades crónicas de otros sistemas y órganos con deterioro funcional pronunciado (insuficiencia cardíaca, cardiovascular y pulmonar);
• tuberculosis de los pulmones, que requiere intervención quirúrgica.

El embarazo interrumpido debe ser con el consentimiento de una mujer durante las primeras 12 semanas. Durante la preparación y después de la interrupción del embarazo, es necesario fortalecer la terapia contra la tuberculosis. El embarazo repetido se recomienda no antes que en 2-3 años.

Las mujeres embarazadas con un diagnóstico establecido de tuberculosis están registradas y son monitoreadas por el fisioterapeuta y obstetra-ginecólogo del distrito. Si se detecta una tuberculosis tuberculosa progresiva, cavernosa o fibrocavernosa con escisión bacteriana en una mujer embarazada, no se descarta la posibilidad de una intervención quirúrgica en el pulmón con el propósito de un cese rápido de la excreción bacteriana.

Para los partos, una mujer que padece tuberculosis es derivada a un hospital de maternidad especial. Si no hay tal hospital de maternidad. El obstetra-ginecólogo y el fisioterapeuta deben informar a la sala de maternidad con anticipación para realizar medidas organizativas que excluyan al paciente de contactar a madres sanas. El parto en pacientes con tuberculosis activa a menudo ocurre más severamente que en mujeres sanas, con más pérdida de sangre y otras complicaciones. Con la tuberculosis pulmonar con insuficiencia pulmonar-cardíaca, en presencia de neumotórax artificial, el parto quirúrgico por cesárea es conveniente.

La infección intrauterina del feto con Mycobacterium tuberculosis es rara, los mecanismos de dicha infección son hematógenos a través de la vena umbilical o aspiración infectada con líquido amniótico. Después del nacimiento, el contacto de un niño con un paciente tuberculoso con una madre en términos de infección primaria con Mycobacterium tuberculosis y tuberculosis es muy peligroso.

Manejo de recién nacidos para tuberculosis e infección por VIH

Mantener a un niño nacido de una madre con tuberculosis:

• Si la mujer embarazada está enferma de tuberculosis activa, independientemente de la asignación de Mycobacterium tuberculosis, se toman las siguientes medidas:
  • los médicos de la sala de maternidad son informados con antelación de la presencia de tuberculosis en la madre;
  • La madre se coloca en una caja separada;
  • inmediatamente después de que el nacimiento del niño está aislado de la madre;
  • transferir al niño a la alimentación artificial;
  • el niño es vacunado con BCG;
  • el niño está separado de la madre durante el período de formación de la inmunidad; no menos de 8 semanas (el niño es enviado a casa a sus parientes o colocado bajo indicaciones en un departamento especializado);
  • en presencia de contraindicaciones para la vacunación o la imposibilidad de separación, el niño es quimioprofilaxis;
  • Antes del alta, se lleva a cabo una encuesta sobre el entorno futuro del niño;
  • antes de la descarga, desinfectar todas las habitaciones;
  • la madre está hospitalizada para recibir tratamiento.
• Si el niño antes de la introducción de la vacuna BCG estaba en contacto con la madre (nacimiento de un niño fuera de la instalación médica, etc.). Llevar a cabo las siguientes actividades:
  • la madre está hospitalizada para recibir tratamiento, el niño está aislado de la madre,
  • la vacunación contra la tuberculosis no se lleva a cabo,
  • al niño se le prescribe un ciclo de quimioprofilaxis durante 3 meses;
  • después de la quimioprofilaxis reacción de Mantoux con 2 TE;
  • con reacción de Mantoux negativa con 2 TE, se lleva a cabo la vacunación con BCG-M;
  • Después de la vacunación, el niño permanece separado de la madre durante al menos 8 semanas.
• Si el dispensario de tuberculosis no conocía la presencia de tuberculosis en la madre y la detección de tuberculosis se produjo después de la introducción de la vacuna BCG al niño, se toman las siguientes medidas:
  • el niño está separado de la madre;
  • el niño recibe tratamiento preventivo independientemente del momento de la introducción de la vacuna BCG;
  • tales niños están bajo estrecha supervisión en el dispensario de TB como el grupo de riesgo de tuberculosis más amenazado.

Rodilnitsa 1-2 días después del nacimiento de un examen de rayos X de los pulmones y teniendo en cuenta los datos bacteriológicos determinan las tácticas adicionales con respecto a las posibilidades de amamantar y el tratamiento necesario.

La lactancia de recién nacidos solo está permitida en madres con tuberculosis inactiva, que no secreta mycobacterium tuberculosis. La madre en este momento no debe tomar medicamentos antituberculosos, para no afectar la formación de inmunidad después de la vacunación del niño BCG.

Tratamiento de la tuberculosis en mujeres embarazadas con infección por VIH

El tratamiento de la tuberculosis en las mujeres embarazadas, así como en las madres lactantes, se lleva a cabo de acuerdo con los regímenes estándar de quimioterapia y la individualización de las tácticas médicas. Al elegir medicamentos, debe considerar:

• posibles reacciones secundarias al ácido aminosalicílico y la etionamida en forma de trastornos dispépticos, por lo que no deberían prescribirse en caso de toxicosis del embarazo;
• efecto embriotóxico de la estreptomicina y la kanamicina, que puede causar sordera en los niños cuyas madres han sido tratadas con estos medicamentos;
• posible efecto teratogénico de etambutol, etionamida.

Lo menos peligroso para la embarazada y el feto es la isoniazida. Debe prescribirse para el tratamiento y la prevención de las exacerbaciones de la tuberculosis.