Médico experto del artículo.
Nuevos artículos
Lesión del abdomen
Último revisado: 23.04.2024
Todo el contenido de iLive se revisa médicamente o se verifica para asegurar la mayor precisión posible.
Tenemos pautas de abastecimiento estrictas y solo estamos vinculados a sitios de medios acreditados, instituciones de investigación académica y, siempre que sea posible, estudios con revisión médica. Tenga en cuenta que los números entre paréntesis ([1], [2], etc.) son enlaces a estos estudios en los que se puede hacer clic.
Si considera que alguno de nuestros contenidos es incorrecto, está desactualizado o es cuestionable, selecciónelo y presione Ctrl + Intro.
El traumatismo abdominal cerrado ocurre como resultado del impacto de una onda explosiva, cuando cae desde una altura, sopla en el estómago y exprime el tronco con objetos pesados. La gravedad del daño depende del grado de exceso de presión de la onda de choque o fuerza de choque en el estómago por el objeto en movimiento.
Las lesiones leves se acompañan de lesiones aisladas de la pared abdominal y se manifiestan por abrasiones de la piel y hematomas, limitadas por dolor, hinchazón y tensión de los músculos abdominales.
Código ICD-10
S30-S39 Lesiones en el abdomen, la espalda baja, la columna lumbar y la pelvis.
Epidemiología del trauma abdominal
Hay lesiones abdominales cerradas y abiertas, que representan el 6-7% de la estructura de las pérdidas sanitarias en los conflictos militares de los últimos años. En un entorno pacífico, el daño a los órganos de la cavidad abdominal es el resultado de un accidente de tráfico (accidente de tráfico). Cabe señalar que la incidencia real de las lesiones abdominales es desconocida, tal vez debido al hecho de que los centros médicos especializados (para el tratamiento del trauma) publican información sobre los pacientes que están bajo su cuidado, mientras que otros hospitales médicos (no traumatológicos) perfil) no representan sus datos.
Por lo tanto, según el Registro Nacional de Trauma Pediátrico de Cooper (EE. UU.), Se informa que una lesión gástrica representa el 8% de todas las lesiones en niños (un total de 25 mil), y que el 83% de ellos tienen un traumatismo cerrado. Las lesiones abdominales asociadas con el trauma del automóvil representaron el 59% de otras lesiones traumáticas.
Encuestas similares de bases de datos médicas de víctimas adultas muestran que el trauma abdominal cerrado es la principal causa de lesiones intraabdominales, y el mecanismo principal para su recepción es un accidente.
La lesión de los órganos huecos se asocia más a menudo con daño a los órganos parenquimatosos, especialmente al páncreas. Aproximadamente 2/3 de los pacientes con trauma en los órganos huecos los reciben debido a un accidente.
Datos internacionales
Los datos de la OMS indican que un accidente es la causa más común de este tipo de lesión.
Los datos generalizados del sudeste asiático definen el trauma como la principal causa de mortalidad a la edad de 1-44 años. Los accidentes de carretera, los traumatismos con un objeto contundente y las caídas desde una altura se consideran los principales en la estructura etiológica de las lesiones abdominales. Lesión cerrada es, según sus datos, el 79% de todas las víctimas con un trauma en el abdomen.
Morbilidad y mortalidad
La lesión abdominal cerrada en el 85% de los casos ocurre debido a un accidente. La letalidad en este caso es del 6%.
Sexo
Según datos internacionales, la proporción de hombres / mujeres con una lesión estomacal es de 60/40.
Edad
La mayoría de los estudios indican que las personas que tienen entre 14 y 30 años de edad reciben un traumatismo abdominal.
La influencia de los mecanismos de la recepción del trauma del estómago
La información completa sobre el mecanismo de la lesión ayuda a un diagnóstico más correcto y rápido. Por lo tanto, con lesiones en la mitad inferior de la mama, sospechan una lesión de estómago contundente en el piso superior y viceversa. En caso de accidente, es posible que ocurra una lesión en el cinturón de seguridad (lesión por "lesión"), en la cual la probabilidad de daño al bazo y al hígado es alta, que debe tenerse en cuenta al diagnosticar la causa de una afección crítica (shock, hipotensión).
En las heridas por arma de fuego, la naturaleza de la herida depende del calibre y la velocidad del proyectil herido, así como de la trayectoria de su movimiento en el cuerpo de la víctima.
En lesiones graves y extremadamente graves de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal, la integridad del hígado, el bazo, los riñones y los intestinos se altera con mayor frecuencia.
Síndrome compartimental abdominal
El síndrome del compartimiento abdominal (AKS) se produce cuando los órganos internos de la cavidad abdominal se comprimen dentro de la cavidad. Las condiciones clínicas exactas que conducen al desarrollo del síndrome son controvertidas e inciertas. La disfunción de los órganos asociados con la hipertensión intraabdominal se asocia con el desarrollo de SCA. Tal disfunción es predeterminada por la hipoxia secundaria a la infracción del flujo de entrada de la sangre, la reducción de la producción de la orina, llamado por la infracción del flujo de la sangre renal. Por primera vez se describe el síndrome en el siglo XIX (Mageu y Bert). A principios del siglo XX, la relación entre el SCA y la hipertensión intraabdominal se describió por primera vez cuando apareció la posibilidad de medir la presión intraabdominal.
Asignar:
- AKS primario: con el desarrollo de la patología intraabdominal, directamente responsable del desarrollo de la hipertensión,
- secundario - cuando no hay daño visible, pero hay acumulación de líquido debido a daño extraorgánico en el abdomen,
- crónica: se produce con cirrosis del hígado y ascitis en etapas posteriores de la enfermedad, no es típico de las lesiones abdominales.
En las unidades de cuidados intensivos, se puede diagnosticar una disminución en la tasa de diuresis, signos de patología cardíaca en pacientes de edad avanzada (con el desarrollo de acidosis metabólica en el estudio de CBS). En ausencia de conocimiento de este tipo de trastorno, los estados en desarrollo son percibidos por otras condiciones patológicas (p. Ej., Hipovolemia), en relación con esto profundizaremos en este tipo de complicación con más detalle.
La fisiopatología se asocia con la disfunción orgánica como resultado de la exposición directa a la hipertensión intraperitoneal. Los problemas comienzan en los órganos parenquimatosos como una pared trombosis o edema intestinal, dando como resultado la translocación de los productos bacterianos y las toxinas se acumulan aún más la acumulación de líquido y la hipertensión. A nivel celular, el suministro de oxígeno se ve afectado, lo que resulta en isquemia y metabolismo anaeróbico. Sustancias vasoactivas tales como histamina aumenta la pérdida endotelial, lo que conduce a "propotevanie" células rojas de la sangre y la progresión de la isquemia Aunque el abdomen más extensible que las extremidades, procesos patológicos evolución de la situación agudas no menos dramática aparecen y se considera la causa de descompensación en cualquier condición crítica en heridos pacientes.
Frecuencia
En los EE. UU., Según los datos publicados, la frecuencia en las unidades de cuidados intensivos es de 5 a 15% y aproximadamente 1% en los departamentos de perfil. Los datos internacionales no están publicados.
Morbilidad y mortalidad
La gravedad del SCA se asocia con su efecto sobre los órganos y sistemas, por lo que se observa una alta letalidad.
La mortalidad es 25-75%. El nivel de presión intraabdominal es de 25 mm. Gt; Art. Y más alto conduce a la interrupción de los órganos internos.
Examen
El dolor (puede preceder al desarrollo de SCA) está directamente relacionado con el trauma abdominal y la pancreatitis postraumática.
Desmayos o debilidad pueden ser un signo de hipovolemia. Los pacientes pueden no experimentar dolor. Anuria u oliguria pueden ser los primeros signos de un aumento en la compresión intraabdominal.
Síntomas clínicos objetivos (en ausencia de contacto productivo):
- un aumento en la circunferencia del abdomen,
- incomodidad respiratoria,
- oliguria,
- colapso,
- puesto a tierra
- náuseas y vómitos
- cuadro clínico de pancreatitis, peritonitis.
El examen físico del SCA generalmente implica un aumento en el volumen del abdomen. Si estos cambios son agudos, el abdomen está hinchado y es doloroso. Sin embargo, este síntoma es más difícil para las víctimas con un peso excesivo. También se observan estertores en los pulmones, cianosis, palidez.
La etiología del SCA ocurre cuando la presión intraabdominal es demasiado alta, como el síndrome de compresión en las lesiones de las extremidades. Cuando el abdomen se ve afectado, se distinguen dos tipos de SCA, con causas diferentes y, en ocasiones, combinadas:
- Primario (agudo).
- Traumatismo penetrante.
- Hemorragia intraperitoneal.
- Pancreatitis
- Compresión de los órganos de la cavidad abdominal por compresión mecánica (por el mecanismo del trauma).
- Fractura de la pelvis.
- Ruptura de la aorta abdominal.
- Perforación de un defecto ulcerativo.
- Se puede desarrollar un nivel secundario en las víctimas sin daño al estómago, cuando hay acumulación de líquido en volúmenes suficientes para causar hipertensión intraabdominal.
- Terapia de infusión excesiva para hiponatremia.
- Sepsis
- Obstrucción intestinal dinámica prolongada.
El diagnóstico diferencial con todas las lesiones y lesiones de la cavidad abdominal síndrome coronario agudo, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia renal, la cetoacidosis, incluyendo el alcohol, anafilaxia, apendicitis, colecistitis, estreñimiento, bulimia, síndrome de Cushing, daños en el diafragma, shock y gastroenteritis eléctrica, la enfermedad diverticular, la gangrena síndrome del intestino vena cava inferior, retención urinaria, peritonitis, púrpura trombocitopénica y similares. D.
[18]
Diagnóstico de laboratorio
- un análisis de sangre general con el cálculo de la fórmula sanguínea,
- tiempo de protrombina, APTT, PTI,
- amilasa y lipasa,
- prueba de marcadores de daño al miocardio,
- análisis de orina,
- contenido de lactato en plasma sanguíneo,
- gasometría arterial
Diagnóstico instrumental
- la radiografía no es informativa,
- CT (determinación de la relación de tamaño anteroposterior y transversal, engrosamiento de las paredes intestinales, ensanchamiento del anillo inguinal desde ambos lados),
- Ultrasonido (difícil con flatulencia intestinal),
- medición de la presión en la vejiga mediante un sistema especial a través del catéter Foley.
Tratamiento
- Realizar el tratamiento de la enfermedad subyacente. Para el uso preventivo de las varias técnicas quirúrgicas, gracias a que es posible reducir la probabilidad del desarrollo del síndrome de SCA. Llevar a cabo una terapia de infusión balanceada, los cristaloides no se inyectan. Es necesario recordar el SCA no diagnosticado en casi el 100% considerado fatal como resultado del desarrollo de insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática aguda, SDRA y necrosis intestinal.
- Al hacer un diagnóstico, es necesario, antes que nada, liberar el estómago de cualquier vendaje de presión, ropa. La farmacoterapia se prescribe para reducir el WBD. Use furosemida y otros diuréticos, que son menos efectivos que el manual quirúrgico.
- Drenaje percutáneo de líquido (punción). Múltiples datos demuestran su efectividad en el ACS. Es posible realizar una laparotomía descompresiva.
- Descompresión laparoscópica
Sepsis abdominal Complicaciones infecciosas
El trauma quirúrgico abdominal a menudo se acompaña de complicaciones infecciosas. El uso de la terapia con antibióticos sin la sanación de un foco infeccioso es ineficaz.
Insuficiencia enteral
Fracaso entérica (mala digestión síndrome, malabsorción, paresia intestinal, etc.) - una condición que acompaña a los pacientes con daño a los órganos abdominales (intestino, hígado, vesícula biliar, páncreas, si hematoma retroperitoneal). La incidencia del síndrome es de hasta el 40% de los casos. Con el desarrollo de la patología intestinal que sostiene la nutrición enteral es imposible (si continúa el proceso de succión rota paresia intestinal). A este respecto, en el contexto de la vascularización de la mucosa, que se define el fenómeno de la translocación de microorganismos. Su importancia en el desarrollo de complicaciones infecciosas continúa siendo estudiada. En ausencia de contraindicaciones se lleva a cabo enterosorción.
Clasificación de lesiones abdominales
Clasificación de BV Petrovsky (1972)
Por la naturaleza del daño:
- abierto,
- cerrado
Por la naturaleza del daño a otros órganos y el factor dañino:
- aislado y combinado (en combinación con lesiones de otros órganos),
- combinado - cuando se expone al cuerpo de dos o más factores dañinos.
Por el tipo de arma herida:
- troceado,
- armas de fuego.
Por la naturaleza del canal de la herida:
- transversal,
- tangencial
- el ciego
Además, la herida del abdomen es penetrante y no penetrante, con daño y sin daños a los órganos internos, con hemorragia intraperitoneal y sin ella.
Complicaciones de lesiones abdominales
El complejo anterior de medidas médicas y diagnósticas está dirigido no solo al diagnóstico de la enfermedad subyacente, la clarificación de la naturaleza de las lesiones, sino también a la detección oportuna de las complicaciones del trauma abdominal. El más específico:
- hemorragia masiva y shock hemorrágico
- Síndrome DIC y PON,
- pancreatitis postraumática,
- síndrome compartimental abdominal (síndrome de hipertensión abdominal),
- sepsis abdominal, shock séptico,
- insuficiencia enteral.
Hemorragia masiva y shock hemorrágico
Pérdida masiva de sangre - la pérdida de uno bcc durante 24 horas o 0,5 volumen de 3 horas bcc Cuando trauma en el 30-40% de la pérdida masiva de sangre conduce a resultados fatales .. En la descripción de esta sección se centrará en los factores que contribuyen al diagnóstico y métodos de corrección de la anemia e hipovolemia en esta categoría a las víctimas rápidamente, utilizando el Protocolo de gestión de sangrado después de un traumatismo importante una directriz europea de 2007. Durante la reanimación en pacientes con fuente de sangrado no detectado necesita un diagnóstico rápido de la fuente para su eliminación, restauración de la perfusión y logro de la estabilidad hemodinámica.
- La reducción del tiempo desde la lesión hasta la cirugía mejora el pronóstico (nivel A).
- Las víctimas con shock hemorrágico y fuente de sangrado establecida deben someterse a una intervención quirúrgica urgente para detener definitivamente el sangrado (nivel B).
- Los pacientes con shock hemorrágico y una fuente de sangrado no detectada realizan un diagnóstico de emergencia adicional (nivel B).
- Las víctimas con una acumulación significativa de líquido en la cavidad abdominal libre (de acuerdo con la ecografía) y la hemodinámica inestable realizan cirugía urgente (nivel C).
- Los pacientes hemodinámicamente estables con una lesión combinada y / o hemorragia abdominal deben realizar CT (nivel C).
- No recomendamos el uso de indicadores de hematocrito como el único marcador de laboratorio del grado de pérdida de sangre (nivel B).
- Se recomienda utilizar la determinación del nivel plasmático de lactato en la dinámica como una prueba de diagnóstico para la pérdida masiva de sangre y / o shock hemorrágico (nivel B).
- Defina un déficit de motivos para el diagnóstico adicional de las consecuencias de la pérdida de sangre masiva (nivel C).
- El nivel de presión sistólica debe mantenerse dentro de 80-100 mm. Gt; Art. (para las víctimas sin lesión cerebral) a la interrupción quirúrgica de la hemorragia en el período agudo del trauma (nivel E).
- Ofrezca el uso de cristaloides para terapia de infusión en pacientes con hemorragia continua. La introducción de coloides se lleva a cabo individualmente (nivel E).
- Se recomienda que los pacientes se calienten antes de alcanzar la normotermia (nivel C).
- El contenido de hemoglobina requerido es 70-90 g / l (nivel C).
- El plasma recién congelado se prescribe para pacientes con pérdida de sangre masiva, complicada por coagulopatía (el APTT es más alto o la PTI es 1.5 veces más baja que lo normal). La dosis inicial de plasma es 10-15 ml / kg, su corrección posterior (nivel C) es posible.
- El mantenimiento de los niveles de plaquetas es más de 50х10 9 / l (nivel C).
- Se recomienda el uso de un concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado si la pérdida severa de sangre se acompaña de una disminución en el contenido de fibrinógeno sérico por debajo de 1 g / l. La dosis inicial de concentrado de fibrinógeno es 3-4 go 50 mg / kg de crioprecipitado, que es equivalente a 15-20 unidades en un adulto que pesa 70 kg. La administración de dosis repetidas se realiza de acuerdo con los resultados de los datos de laboratorio (nivel C).
- La introducción de fármacos antifibrinolíticos se prescribe solo hasta la parada quirúrgica final del sangrado (nivel E).
- Se recomienda el uso de factor VII recombinante activado para el propósito de la terapia hemostática efectiva con trauma cerrado (nivel C).
- La antitrombina III en el cuidado intensivo de víctimas con trauma no se usa (nivel C).
Coagulopatía y síndrome de DIC
La descripción y el desarrollo del síndrome DIC se describen con más detalle en otros capítulos del manual. Evidencia de que el grado de pérdida de sangre, el nivel de presión arterial sistólica se determina en el desarrollo posterior de trastornos coagulopáticos, no. La terapia intensiva adecuada, centrada en el estado volémico necesario, la terapia de infusión equilibrada reduce el riesgo de desarrollar síndrome de DIC. En pacientes con coagulopatía, el pronóstico es peor que para aquellos con la misma patología, pero sin coagulopatía.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]
Pancreatitis postraumática
En la estructura de la pancreatitis aguda, la postraumática ocupa el 5-10%. La peculiaridad de su curso es una frecuencia alta (más del 30%) de desarrollo de necrosis (en pancreatitis aguda de otra génesis - no más del 15%) y alta (hasta 80%) tasa de infección. Las preguntas sobre el cuadro clínico, el tratamiento de las complicaciones se exponen en los capítulos correspondientes del manual. El desarrollo de pancreatitis empeora el pronóstico del curso de una enfermedad traumática con lesiones abdominales. En 15-20% de los casos se considera una causa directa de muerte.
Recomendaciones para el diagnóstico de víctimas con trauma abdominal
- El daño al abdomen debe excluirse de cada paciente que ha recibido una lesión en el camino, industrial o deportiva. Incluso una lesión menor puede ir acompañada de lesiones graves en los órganos abdominales.
- El diagnóstico de lesiones abdominales cerradas es complicado. Los síntomas a veces no aparecen de inmediato, si varios órganos o sistemas están dañados, algunos signos pueden ser ocultados por otros.
- El cuadro clínico a menudo está distorsionado por el daño concomitante a otras áreas anatómicas. Las infracciones de la conciencia y el trauma de la médula espinal complican extremadamente la inquisición.
- Si durante el examen inicial de daño al abdomen no se identifican, asegúrese de realizar un segundo examen después de un cierto período de tiempo.
- La ruptura del órgano hueco suele ir acompañada de síntomas de irritación del peritoneo y ausencia de ruidos intestinales. En un examen primario, estos síntomas pueden estar ausentes. Por lo tanto, con las lesiones del intestino delgado y la vejiga, los primeros síntomas son a veces escasos, por lo tanto, son necesarios exámenes repetidos frecuentes.
- Si el órgano parenquimatoso (hígado, bazo, riñones) está dañado, generalmente se produce sangrado. En el choque de la etiología poco clara que ha surgido después del trauma, en primer lugar, se asume el daño a los órganos abdominales. En primer lugar, esto se debe a las características anatómicas de los órganos parenquimatosos, a saber, a su pronunciada vascularización.
- Cuando una lesión estomacal es particularmente sensible al daño, una vejiga llena y un útero embarazado.
Diagnóstico de trauma abdominal
En algunos casos, el diagnóstico de "lesión estomacal" es incuestionable (canal de la herida en la proyección del abdomen, hematoma, ablación de los órganos de la cavidad abdominal). Para excluir el daño a los órganos internos, se realizan exámenes objetivos (físicos), instrumentales y de laboratorio.
La ejecución del examen y / o la evaluación inicial de la gravedad de la víctima debe llevarse a cabo simultáneamente con las intervenciones de cuidados intensivos de emergencia. En detalle, la condición no se evalúa hasta que se hayan identificado todos los trastornos potencialmente mortales. Muy útiles son los datos anamnésicos del personal acompañante o los testigos, así como los resultados de la detección del estómago y el cateterismo de la vejiga.
El examen físico no es con un mínimo de diagnóstico de lectura para el trauma abdominal. Se recomienda el lavado peritoneal diagnóstico, la tomografía computarizada y / o la ecografía. Se han establecido algoritmos de diagnóstico que permiten el uso más apropiado de cada método. La elección está influenciada por:
- tipo de hospital médico (especializado para tratamiento de trauma o no),
- equipo técnico,
- La experiencia de un médico que está tratando en un caso particular.
Debe recordarse que cualquier táctica de diagnóstico debe ser flexible y dinámica.
Anamnesis y examen físico
El objetivo principal de un examen primario es identificar de inmediato las condiciones que amenazan la vida. La excepción son las víctimas hemodinámicamente inestables. El papel dominante en el examen de esta categoría de víctimas es determinar el alcance de las violaciones de las funciones vitales y, como consecuencia, el volumen de cuidados intensivos.
Al recopilar la anamnesis, es necesario tener en cuenta las alergias, las intervenciones quirúrgicas, la patología crónica, la hora de la última comida, las circunstancias del trauma.
Ellos importan:
- la ubicación anatómica de la herida y el tipo de proyectil herido, el tiempo de ataque (datos adicionales sobre la trayectoria, posición del cuerpo),
- La distancia desde la que golpeó el impacto (altura en el otoño, etc.). Con las lesiones por arma de fuego, debe recordarse que cuando un disparo corto se transmite una mayor cantidad de energía cinética,
- evaluación prehospitalaria de la magnitud de la pérdida de sangre por parte del personal acompañante,
- el nivel inicial de conciencia (en la escala de coma de Glasgow). Al transportar desde la etapa prehospitalaria, es necesario determinar la cantidad de atención y respuesta de la víctima a la terapia.
Monitoreo continuo adicional
- El nivel de presión arterial, la frecuencia cardíaca en la dinámica.
- Temperatura corporal, temperatura rectal
- Oximetría de pulso (S p O 2 ).
- Evaluación del nivel de conciencia.
Diagnósticos adicionales
- Radiografía del tórax y la cavidad abdominal, si es posible de pie.
- Ultrasonido de la cavidad abdominal y la cavidad de la pelvis pequeña.
- Análisis de gases de sangre arterial y venosa (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indicadores del equilibrio ácido-base.
- Contenido de lactato en plasma sanguíneo, deficiencia de bases como criterio para hipoperfusión tisular.
- Coagulograma (APTTV, PTI).
- El nivel de glucemia.
- Creatinina y contenido de nitrógeno residual.
- Determinación del grupo sanguíneo.
- Calcio y magnesio en suero sanguíneo.
Intervenciones y estudios adicionales (realizados con estabilidad hemodinámica de la víctima)
- laparocentesis (lavado peritoneal diagnóstico),
- laparotomía
[55], [56], [57], [58], [59], [60],
Inspección detallada
Un examen más detallado y un estudio de laboratorio completo para identificar todas las lesiones y planificar otras actividades de diagnóstico y tratamiento, en algunas situaciones, se llevan a cabo junto con la reanimación.
[61]
Examen físico
- El examen físico es la herramienta principal para el diagnóstico de trauma abdominal. Con la organización adecuada del examen y ciertas habilidades, un examen físico toma alrededor de 5 minutos. Para optimizar los costos de tiempo, desde el punto de vista de la importancia para la condición clínica del paciente, se recomienda que el examen se realice de forma secuencial.
- Vías de respiración. Determine la permeabilidad, la seguridad de los reflejos protectores, la ausencia de cuerpos extraños en la cavidad oral, la secreción, el daño del tracto respiratorio.
- Respirando Presencia o ausencia de respiración independiente. Determine la frecuencia de la respiración, una evaluación subjetiva de la profundidad y el esfuerzo de la inspiración.
- Circulación. El estudio de la circulación sanguínea comienza con la evaluación de la piel, el estado mental de la afectada, la temperatura dérmica y la plenitud de las venas de las extremidades. En pacientes con shock hemorrágico en estado mental, son posibles cambios de ansiedad a coma. Los índices tradicionales de presión arterial, frecuencia cardíaca, NRF son de gran importancia, pero no se consideran muy sensibles para determinar el grado de shock hemorrágico (se necesitan datos de oxígeno, CBS, lactato de plasma sanguíneo).
- Estado neurológico (déficit neurológico). Es necesario evaluar objetivamente el grado de déficit neurológico (tan pronto como sea posible antes de la administración de sedantes o analgésicos).
- Cubiertas de la piel (membranas mucosas visibles). Es muy importante examinar todo, desde el cuello hasta las puntas de los dedos de los pies, ya que las heridas pueden ser secundarias y terciarias y determinar más adelante el curso de la enfermedad y el pronóstico de una lesión traumática.
Datos del examen físico clásico
Después del examen inicial, el examen físico se realiza como parte integral del examen detallado, incluidos los métodos de laboratorio e instrumentales. Un examen detallado puede retrasarse durante el período de la intervención quirúrgica, que se realiza para la eliminación final de una lesión que pone en peligro la vida.
Investigación de laboratorio
La medición de hemoglobina y hematocrito para evaluar el estado de la víctima y el volumen de pérdida de sangre inmediatamente después de la admisión es poco informativo, sin embargo, con una hemorragia continua, los datos obtenidos son muy importantes para la observación dinámica.
La leucocitosis (más de 20x10 9 / l) en ausencia de signos de infección indica pérdida significativa de sangre o ruptura del bazo (signo temprano).
El aumento de la actividad de la amilasa sérica (prueba específica - amilasa pancreática) es un signo de daño pancreático o ruptura intestinal, un aumento en la actividad aminotransferasa sérica es característico para el daño hepático.
La investigación instrumental
- Radiografía de la encuesta. Paralelamente a la terapia de infusión, se realiza una radiografía general de la cavidad abdominal y el tórax. Prestar atención a los siguientes signos de gas libre en la cavidad peritoneal y el espacio retroperitoneal (especialmente cerca de la duodeno), la cúpula alta situación del diafragma, no hay músculos lumbares sombra, el desplazamiento del estómago burbuja de gas, asas intestinales alterados arreglo, cuerpos extraños. En las fracturas de las costillas inferiores, es posible dañar el hígado, el bazo y los riñones.
- CT. El uso de sustancias de contraste radioactivo (intravenoso u oral) amplía las posibilidades del método y permite la visualización simultánea de los órganos parenquimatosos y huecos de la cavidad abdominal. Acerca de los beneficios de la CT a lavado peritoneal todavía no hay consenso CT detecta un órgano dañado (una posible fuente de sangrado), y el lavado peritoneal - sangre en la cavidad abdominal.
- Estudios de radiocontraste del tracto urinario. Uretrrorragia, posición anormal de la próstata o su movilidad en el examen rectal digital, hematuria: signos de daño en el tracto urinario o los genitales. La uretrografía se realiza para diagnosticar el daño a la uretra. La rotura intraperitoneal y extraperitoneal de la vejiga se puede detectar con la ayuda de la cistografía, la sustancia radiopaca se inyecta a través del catéter de Foley. El daño renal y los hematomas retroperitoneales se diagnostican con tomografías computarizadas del abdomen, que se realizan para cada paciente con hematuria y hemodinámica estable. Con las heridas penetrantes del abdomen, se prescribe urografía excretora, con la ayuda de la cual se evalúa la condición de los riñones y los uréteres. Si hay una sospecha de TBI concomitante, la urografía excretora debe posponerse hasta la tomografía computarizada de la cabeza.
- Angiografía Se llevaron a cabo víctimas hemodinámicamente estables para el diagnóstico de daño adicional (por ejemplo, traumatismo de la aorta torácica y abdominal).
Otros estudios
El lavado peritoneal diagnóstico con pruebas de laboratorio de los aspirados. La sangre en el aspirado es un signo de hemorragia intraabdominal, que puede ser la causa de la hipotensión arterial. El contenido de eritrocitos en aguas de lavado, igual a 100 LLC por ml, corresponde a 20 ml de sangre por 1 litro de líquido e indica hemorragia intraabdominal.
La ecografía es un método más informativo para diagnosticar la hemorragia intraabdominal en comparación con el lavado peritoneal.
Si se libera sangre del ano o permanece en el guante con un examen rectal digital, se realiza una reumatoscopia para diagnosticar el daño al recto.
Todos los pacientes con sospecha de lesión abdominal deben ser instalados y catéter urinario nasogástrica (con lesión concomitante con una sonda de fractura cráneo establecido a través de la boca) en la sangre líquido resultante - un signo de daño de las piezas superiores del sistema digestivo o el tracto urinario.
De acuerdo con el protocolo para el diagnóstico y tratamiento de lesiones abdominales cerradas (se aplica el Grupo de Trabajo de Guías de Manejo de la Práctica EAST, 2001)
Un nivel I
- La laparotomía diagnóstica es realizada por todas las víctimas con lavado peritoneal positivo.
- La TC se recomienda para la evaluación de víctimas hemodinámicamente estables con datos dudosos obtenidos durante el examen físico, especialmente con la naturaleza combinada de la lesión y el trauma del SNC. En estas circunstancias, los pacientes con datos negativos de CT están sujetos a observación dinámica.
- La TC es una herramienta de diagnóstico de elección para las víctimas con un trauma aislado de los órganos internos, que se someten a una terapia conservadora.
- En pacientes hemodinámicamente estables, el lavado peritoneal diagnóstico y la TC son métodos de diagnóstico adicionales.
En el Nivel II
- El ultrasonido se designa como una herramienta de diagnóstico inicial para excluir el hemoperitoneo. Con un resultado de ultrasonido negativo o incierto, el lavado peritoneal diagnóstico y la TC se prescriben como métodos adicionales.
- Cuando se utiliza lavado peritoneal diagnóstico, la solución clínica debe basarse en la presencia de sangre (10 ml) o análisis microscópico del aspirado.
- En pacientes hemodinámicamente estables con lavado peritoneal diagnóstico positivo paso siguiente debe ser CT, especialmente en las fracturas de pelvis o sospecha de daños diafragma urogenital, o páncreas.
- La laparotomía diagnóstica se prescribe a las víctimas con hemodinámica inestable, en los pacientes estables se utiliza ultrasonido. Para pacientes hemodinámicamente estables con una respuesta positiva de ultrasonido, se realiza una tomografía computarizada, lo que ayuda a la selección de otras tácticas.
- Los estudios (lavado peritoneal diagnóstico, tomografía computarizada, ecografía repetida) en pacientes hemodinámicamente estables dependen de los resultados iniciales del ultrasonido.
C Nivel III
- Los estudios diagnósticos objetivos (ultrasonido, lavado peritoneal diagnóstico, tomografía computarizada) son realizados por víctimas con encefalopatía, datos dudosos obtenidos durante el examen físico, trauma combinado o hematuria.
- Las víctimas con una lesión de "cinturón" necesitan supervisión de diagnóstico y un examen físico completo. Cuando se detecta líquido intraperitoneal (mediante ultrasonido o tomografía computarizada), se determinan otras tácticas, ya sea el lavado peritoneal diagnóstico o la laparotomía.
- La TC es realizada por todas las víctimas con sospecha de daño renal.
- Con una ecografía negativa, se debe realizar una tomografía computarizada para los pacientes con alto riesgo de daño intraperitoneal (por ejemplo, una lesión compleja de la extremidad, una lesión grave del tórax y síntomas neurológicos negativos).
- La angiografía de los órganos internos se realiza para diagnosticar lesiones adicionales (trauma de la aorta torácica y / o peritoneal).
Indicaciones para hospitalización
Para todas las lesiones de los órganos abdominales, incluidas las lesiones superficiales, se debe tener cuidado. El tratamiento posterior conduce a un aumento de la discapacidad.
Indicaciones para la consulta de otros especialistas
Para el tratamiento exitoso y táctica de diagnóstico deben trabajar juntos ramas de los equipos de reanimación, cirugía torácica y abdominal y unidades de diagnóstico (ultrasonido, CT, cirugía vascular, cirugías endoscópicas).
¿Qué es necesario examinar?
Tratamiento de trauma abdominal
Lesiones abdominales penetrantes (bala, cuchillo, heridas de bala, etc.): una indicación para laparotomía y revisión de la cavidad abdominal. Para la laparotomía diagnóstica comienzan inmediatamente, si hay shock o hinchazón. En otros casos, es recomendable realizar primero los estudios enumerados anteriormente.
La terapia conservadora expectante solo es posible con pequeñas heridas de la pared abdominal anterior, cuando el daño peritoneal es poco probable. Cuando hay síntomas de irritación del peritoneo (dolor a la palpación, tensión muscular en la pared abdominal anterior) y con la desaparición de los ruidos intestinales, es necesaria la cirugía. La táctica más segura de conducir: la revisión de la herida bajo anestesia local, cuando se detecta una herida penetrante, se realiza una laparotomía diagnóstica bajo anestesia general. Sin embargo, en la mayoría de los casos, si los síntomas de irritación del peritoneo están ausentes, incluso con heridas punzantes de la pared abdominal anterior, podemos limitarnos a la observación.
Las tácticas de tratamiento para el traumatismo abdominal cerrado dependen del cuadro clínico y los resultados de los estudios de diagnóstico. Si los síntomas son menores, y se confirma la sospecha de daño grave a los órganos abdominales, el paciente es hospitalizado, se observa y se repite la radiografía de la cavidad abdominal. Los exámenes repetidos frecuentes deben ser realizados por el mismo médico.
Indicaciones para laparotomía diagnóstica con lesión abdominal cerrada:
- tensión persistente en los músculos de la pared abdominal anterior o dolor a la palpación,
- cualquier síntoma inexplicado, diagnosticado con cada estudio del abdomen,
- signos de shock y pérdida de sangre,
- cambios patológicos en la radiografía de tórax y datos de laboratorio.
Con las fracturas pélvicas, acompañadas de hemorragias profusas, la terapia de infusión a menudo es ineficaz. En este caso, se usa un traje antichoque neumático. Si un paciente con un presunto trauma abdominal ha actuado en un traje antichoque, es necesario liberar el aire de la cámara ubicada en el abdomen para realizar un lavado peritoneal o una ecografía.
Medicación
Los principales componentes de la terapia para las víctimas con un trauma abdominal:
- analgésicos (morfina, fentanilo). Para una analgesia adecuada (si no hay contraindicaciones), recomiende analgesia epidural,
- ansiolíticos (benzodiazepinas, galloperidol),
- medicamentos antibacterianos,
- infusión y terapia transfusional.
[70]
Recomendaciones para la terapia con antibióticos en víctimas con heridas penetrantes de la cavidad abdominal (Grupo de Trabajo de Pautas para la Gestión de la Práctica de EAST)
Un nivel I
De acuerdo con la evidencia disponible (datos de clase I y II), se recomienda la profilaxis preoperatoria con fármacos antibacterianos con un amplio espectro de acción (para aerobios y anaerobios) como estándar para las víctimas con lesiones penetrantes.
En ausencia de daño a los órganos internos, se detiene la administración adicional de los medicamentos.
En el Nivel II
De acuerdo con la evidencia disponible (datos de Clase I y II), se recomienda la administración profiláctica de medicamentos antibacterianos para diversas lesiones de los órganos internos en 24 horas.
C Nivel III
No hay suficientes estudios clínicos informativos para desarrollar principios sobre la reducción del riesgo infeccioso en pacientes con shock hemorrágico. Debido al vasoespasmo, la distribución normal de los antibióticos cambia, lo que reduce su penetración en los tejidos. Para resolver este problema, se sugiere aumentar la dosis de un antibiótico 2-3 veces antes de detener el sangrado. Cuando se alcanza la estabilidad hemodinámica, se prescriben agentes antimicrobianos con alta actividad para bacterias anaerobias facultativas durante un cierto período, que depende del grado de contaminación de la herida. Para este fin se utilizan aminoglucósidos, que mostraron una actividad subóptima en las víctimas con traumatismo severo, que se asocia con alteración de la farmacocinética.
Los miorrelajantes se usan en situaciones donde la relajación es necesaria durante la sedación para garantizar una ventilación adecuada (entre los medicamentos, los relajantes musculares son una acción no despolarizante recomendada).
Inmunoprofilaxis Además de los sueros, con la naturaleza penetrante de la herida de la cavidad abdominal, se recomienda el uso de inmunoglobulinas polivalentes para mejorar los resultados a largo plazo del tratamiento.
Otros grupos de medicamentos se usan para la terapia sintomática. Cabe señalar que el uso de muchas drogas tradicionales no prueba su eficacia en la investigación.
Cuidado anestésico
El manejo anestésico se realiza de acuerdo con todas las reglas de la anestesiología, con criterios de seguridad y eficacia. Por lo tanto, es necesario considerar que a partir de la introducción intraoperatoria de óxido nitroso es mejor abstenerse debido a un posible estiramiento del intestino.
Se recomienda establecer un catéter epidural en el nivel requerido (dependiendo del nivel de daño) para la posterior analgesia adecuada en el período postoperatorio.
Tratamiento quirúrgico del trauma abdominal
Laparotomía de diagnóstico de emergencia
Además de las actividades que son obligatorias en la preparación de pacientes para operaciones de rutina, se realiza una laparotomía diagnóstica:
- la instalación de una sonda nasogástrica y un catéter urinario permanente,
- administración parenteral de antibióticos (con sospecha de trauma en el estómago o los intestinos, shock severo, daño extenso),
- drenaje de la cavidad pleural (con heridas penetrantes y traumatismo torácico cerrado con signos de neumotórax o hemotórax);
- proporcionar acceso vascular confiable, incluso para el control de la hemodinámica de una manera invasiva.
El acceso operatorio es laparotomía media. La incisión debe ser larga, asegurando un examen rápido de toda la cavidad abdominal.
Metodología
- Examen rápido de la cavidad abdominal para detectar fuentes de sangrado.
- Interrupción temporal del sangrado por taponamiento: si se dañan los órganos parenquimatosos, se aplican pinzas, en caso de daño a las arterias principales, presionando con un dedo, si se dañan las venas grandes.
- Compensación BCC comienza después de una parada temporal de sangrado. Continúe la operación, lo que puede conducir a una mayor pérdida de sangre, sin esto es imposible.
- Los bucles de bisagra dañados se envuelven con una servilleta y se retiran a la pared abdominal para evitar una mayor infección de la cavidad abdominal con el contenido intestinal. Se deben abrir grandes o crecientes hematomas retroperitoneales, se identifica una fuente y se detiene el sangrado.
- suturas finales de superposición hemostasis vasculares, ligadura vascular, la sutura de heridas, resección hepática, resección o de eliminación de un riñón, bazo En casos extremos, el origen del sangrado y tamponiruyut Relaparotomii realizaron.
- Costura de heridas o resección del estómago y los intestinos.
- Lavado de la cavidad abdominal con una gran cantidad de solución isotónica de cloruro de sodio si se contaminó con el contenido del intestino.
- Revisión de la cavidad abdominal, incluida la apertura de la bolsa de glándulas y el examen del páncreas. Si se detectan hemorragias o hinchazón, se realiza una movilización y un examen completo del páncreas. Para examinar la pared posterior del duodeno, se moviliza de acuerdo con Kocher.
- Reexaminación de todos los órganos dañados, costuras, etc., inodoro de la cavidad abdominal, instalación de drenajes (si es necesario), sutura capa por capa de la herida de la pared abdominal.
- Si la cavidad abdominal estaba contaminada con el contenido del intestino, la piel y el tejido subcutáneo no se suturan.