Primer y segundo embarazo tardío: ¿cuáles son las dificultades?

El término «embarazo tardío» se define generalmente como el embarazo en mujeres mayores de 35 años, mientras que un grupo aparte incluye a las mujeres con un parto previsto a partir de los 40 años. Los riesgos en este grupo aumentan gradualmente desde mediados de los 30 y se hacen más evidentes después de los 40, afectando tanto la probabilidad de embarazo como la incidencia de complicaciones para la madre y el feto. Las recomendaciones actuales aconsejan no sobrevalorar la edad en sí misma, sino planificar, monitorizar y llevar a término el embarazo basándose en factores de riesgo objetivos. [1]

La edad influye no solo en el resultado de los embarazos existentes, sino también en las probabilidades de concebir. La cantidad y la calidad de los óvulos disminuyen con la edad, por lo que la probabilidad de concebir en un solo ciclo menstrual se reduce y el tiempo para lograr la concepción aumenta. Esto no supone una prohibición de la maternidad, sino una realidad biológica que requiere una planificación oportuna y, si fuera necesario, una consulta temprana con un especialista en medicina reproductiva. [2]

Un principio clave de las tácticas modernas es la personalización. La edad siempre se tiene en cuenta, pero las decisiones sobre el cribado, la prevención de la preeclampsia, el momento del parto y el alcance de la observación se toman después de evaluar una combinación de factores: la presencia de enfermedades crónicas, los antecedentes obstétricos, los resultados de los exámenes actuales y las preferencias de la mujer. [3]

Para las mujeres de 40 años o más, las recomendaciones suelen incluir un seguimiento más estricto durante el tercer trimestre, considerar una fecha de parto alrededor de la semana 39 en embarazos bien datados y ofrecer seguimiento prenatal debido al mayor riesgo de muerte fetal a término. Para las mujeres de 35 a 39 años, se recomienda un seguimiento prolongado según las indicaciones, no solo la edad. [4]

La biología de la fertilidad y la probabilidad de embarazo

La fertilidad disminuye gradualmente: moderadamente después de los 30 años, más rápidamente después de los 35 y significativamente después de los 40. Esto se debe a una disminución de la reserva ovárica y a un aumento en la proporción de ovocitos genéticamente anormales. Esto incrementa la proporción de embarazos no viables y abortos espontáneos, y también modifica la estructura del cribado prenatal. [5]

Los médicos recomiendan no retrasar la evaluación inicial de fertilidad: después de los 36 años, las pruebas comienzan tras seis meses de actividad sexual regular sin protección, para que se puedan analizar las estrategias de tratamiento con prontitud si fuera necesario. Esto no implica el uso inmediato de técnicas de reproducción asistida, pero sí permite disponer de tiempo para tomar una decisión racional. [6]

El uso de técnicas de reproducción asistida aumenta la probabilidad de embarazo, pero puede aumentar la incidencia de embarazos múltiples y complicaciones asociadas, por lo que la transferencia de embriones se realiza de forma racional, dando prioridad a las transferencias de un solo embrión, si es clínicamente posible. [7]

El aporte de vitaminas y micronutrientes previo a la concepción incluye ácido fólico, al menos 400 microgramos al día, comenzando antes del embarazo. Los suplementos adicionales, como la vitamina D, el yodo o el calcio, dependen de la ingesta dietética, las deficiencias y las recomendaciones regionales, y deben determinarse de forma individualizada. [8]

Tabla 1. Categorías de edad y diferencias clave en las observaciones

Edad en la fecha prevista de nacimiento	Probabilidades de concepción y pérdidas tempranas	tácticas de selección	Monitoreo del tercer trimestre	Entrega a tiempo
Hasta 35 años	Riesgo básico	Opciones estándar	Según las lecturas	Para indicaciones obstétricas
35-39 años	Disminución gradual de la fertilidad, aumento de las complicaciones	Análisis de todas las opciones de detección y diagnóstico	Según las lecturas	Individualmente
40 años o más	Reducción significativa de la fertilidad, los riesgos son más pronunciados.	Discusión obligatoria de todas las opciones, anatomía fetal detallada	Se recomienda una monitorización más exhaustiva del crecimiento y el estado del feto.	Se considera la posibilidad de parto alrededor de las 39 semanas.

Fuente de los enfoques: consenso clínico sobre embarazos después de los 35 años, indicaciones para la atención prenatal y el momento del parto en la edad materna avanzada. [9]

Riesgos para la madre en la última etapa del embarazo

Con la edad, aumenta la incidencia de trastornos hipertensivos, como la preeclampsia, la diabetes gestacional, las complicaciones placentarias, la hemorragia posparto y el parto por cesárea. El grado de aumento del riesgo depende del estado de salud previo, el índice de masa corporal y la presencia de hipertensión crónica y diabetes antes del embarazo. [10]

La preeclampsia es un factor de riesgo clave asociado a la edad. Se prescribe profilaxis con aspirina a dosis bajas a mujeres con factores de alto riesgo y a aquellas con más de un factor de riesgo moderado, incluidas las mayores de 35 años. El tratamiento comienza después de las 12 semanas y continúa hasta el parto, salvo contraindicación. [11]

La diabetes gestacional se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres mayores. La detección se realiza entre las semanas 24 y 28 de embarazo, o antes, en la primera consulta, si existen factores de riesgo. El manejo incluye nutrición, actividad física, control de la glucosa en sangre y, si es necesario, tratamiento farmacológico. [12]

Si existe una cicatriz uterina de una cesárea previa, la probabilidad de una nueva cesárea es mayor, y la tasa de éxito del parto vaginal después de una cesárea disminuye con la edad. La decisión sobre la estrategia adecuada la toma un equipo multidisciplinario, teniendo en cuenta las características de la cicatriz, la situación obstétrica y las preferencias de la mujer. [13]

Tabla 2. Factores de riesgo de preeclampsia y criterios para la prescripción de dosis bajas de ácido acetilsalicílico

Categoría de factores	Ejemplos	Medidas preventivas
Factores altos	Antecedentes de preeclampsia, embarazo múltiple, hipertensión crónica, diabetes pregestacional, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes	Es obligatorio prescribirlo después de 12 semanas.
Factores moderados	Edad igual o superior a 35 años, primer embarazo, índice de masa corporal igual o superior a 30, antecedentes familiares de preeclampsia, algunos factores sociales	Considere la posibilidad de una cita si se presenta más de un factor.

La dosis y la duración las determina el médico de forma individual. [14]

Riesgos para el feto y el recién nacido en la última etapa del embarazo

Con la edad, aumenta el riesgo de trastornos del crecimiento fetal, tanto de bajo peso al nacer como de macrosomía fetal, así como la incidencia de partos prematuros. Esto explica por qué se recomiendan las ecografías de crecimiento y, si es necesario, el control prenatal para las mujeres que esperan un parto a los 40 años o más. [15]

El riesgo de muerte fetal aumenta con la edad gestacional y la edad al final del tercer trimestre. Por lo tanto, en embarazos bien datados en mujeres de 40 años o más, se recomienda el parto a las 39 semanas, lo que reduce la probabilidad de resultados adversos sin comprometer los resultados neonatales. [16]

La edad también se asocia con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas. Un enfoque actual consiste en ofrecer a todas las mujeres embarazadas, independientemente de su edad, una conversación informada sobre las opciones de detección y diagnóstico invasivo, incluido el análisis no invasivo del ADN placentario, la ecografía del primer trimestre y, cuando esté indicado, la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriónicas. [17]

La ética y la autonomía de elección son fundamentales aquí: toda mujer tiene derecho a aceptar o rechazar las pruebas de detección y los diagnósticos después de recibir información clara sobre la precisión de los métodos, el momento oportuno y las posibles consecuencias. [18]

Tabla 3. Cribado y diagnóstico prenatal: qué comentar con antelación

Método	plazos	¿Qué revela?	Restricciones
Prueba de ADN placentario gratuita y no invasiva	Desde el primer trimestre	Las aneuploidías fetales más comunes	Prueba de detección, no diagnóstico; un resultado positivo requiere confirmación.
Prueba de detección combinada del primer trimestre	11-13 semanas	Evaluación del riesgo de aneuploidía, marcadores de defectos	De naturaleza probabilística, depende de la calidad de las mediciones.
Anatomía ecográfica detallada del feto	Alrededor de 18 a 22 semanas	Anomalías estructurales	No reemplaza el diagnóstico genético.
Muestreo de vellosidades coriónicas	Normalmente, de 11 a 13 semanas	Diagnóstico de anomalías cromosómicas	Invasividad y riesgos, prescritos según las indicaciones.
Amniocentesis	Después de 15 semanas	Diagnóstico de anomalías cromosómicas	Invasividad y riesgos, prescritos según las indicaciones.

El enfoque de "ofrecer a todos y discutir individualmente" está respaldado por las recomendaciones actuales. [19]

Primer embarazo tardío y segundo embarazo tardío: ¿cuáles son las diferencias?

Un primer embarazo tardío se asocia con mayor frecuencia a un riesgo de preeclampsia y trastornos hipertensivos, ya que la ausencia de placentación previa y de adaptación inmunitaria materna aumenta la probabilidad de trastornos vasculares placentarios. Para reducir estos riesgos durante la planificación y el primer trimestre, es fundamental controlar la presión arterial y el peso, así como considerar precozmente la profilaxis con dosis bajas de aspirina. [20]

Un segundo embarazo tardío conlleva mayor probabilidad de riesgos anatómicos derivados de intervenciones previas. La presencia de una cicatriz uterina aumenta la probabilidad de una cesárea repetida, reduce la posibilidad de un parto vaginal exitoso tras una cesárea y, en combinación con placenta previa, incrementa notablemente el riesgo de placenta accreta, con importantes complicaciones maternas. Esto exige una planificación temprana para la derivación a un centro especializado. [21]

El intervalo entre embarazos también es importante. Los intervalos inferiores a 6 meses se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos, y la mayoría de las guías sugieren un objetivo de aproximadamente 18 meses como óptimo, mientras que los programas mundiales de salud pública recomiendan al menos 24 meses posparto. [22]

Desde el punto de vista de la seguridad perinatal, las diferencias no anulan los principios generales: el cribado y el diagnóstico se basan en una elección informada, el seguimiento del crecimiento y la condición del feto se basa en indicaciones, la prevención de la preeclampsia se basa en factores de riesgo, el momento del parto se discute con antelación y se documenta en un plan individual. [23]

Tabla 4. Primer embarazo tardío versus segundo embarazo tardío: escenarios de riesgo típicos

Guión	¿Qué es lo que más te preocupa?	En qué centrarse
Primer embarazo tardío	Trastornos hipertensivos, preeclampsia	Control de la presión arterial y del peso, introducción temprana a la aspirina
Segundo embarazo tardío sin cicatriz	Los riesgos relacionados con la edad son los mismos que en el primer caso, con una cantidad ligeramente menor de intervenciones quirúrgicas.	Seguimiento y prevención individualizados basados en factores
Segundo embarazo tardío tras cesárea	Cesárea repetida, complicaciones placentarias en la presentación	Verificación temprana de la posición de la placenta, plan de parto y preparación para la pérdida de sangre.
Intervalo corto entre embarazos	parto prematuro, resultados neonatales adversos	Anticoncepción y planificación, retrasar hasta el intervalo óptimo

Las posiciones se basan en el consenso sobre el manejo de embarazos de mayor edad, intervalos intergenésicos y placenta accreta. [24]

Manejo del embarazo en la edad materna avanzada: por trimestre

Antes de la concepción y en la primera consulta, se debe hablar sobre el peso, la presión arterial, la glucemia en ayunas o la hemoglobina glucosilada (HbA1c) si existen factores de riesgo, las vitaminas y las vacunas. Ácido fólico: al menos 400 microgramos al día antes de la concepción y durante el primer trimestre. Según las recomendaciones regionales, se debe hablar sobre la vitamina D, el yodo y, si la ingesta de calcio es baja, los suplementos de calcio. [25]

Primer trimestre. Se analizan todas las opciones de detección y diagnóstico prenatal, se realiza una ecografía temprana para determinar la edad gestacional y el número de fetos y, si existen factores de riesgo moderados o altos, se planifica la administración de aspirina en dosis bajas para la prevención de la preeclampsia después de las 12 semanas. [26]

Segundo trimestre. Se realiza una ecografía anatómica detallada del feto, junto con la detección de diabetes gestacional en los momentos habituales. Se ofrecen consultas adicionales según sea necesario. Si existe una cicatriz uterina, se elabora con antelación un plan de parto y se analizan las condiciones para un intento de parto vaginal seguro tras una cesárea. [27]

Tercer trimestre. En mujeres de 40 años o más, se recomienda el control del crecimiento fetal y la consulta prenatal. Aproximadamente a las 39 semanas de gestación, en un embarazo bien datado, es razonable considerar el parto para reducir los riesgos crecientes que se presentan más adelante en el embarazo sin empeorar los resultados neonatales. [28]

Tabla 5. Observación y momento de la observación según la edad y los factores de riesgo

Parámetro	35-39 años	40 años o más
Ecografía de crecimiento del tercer trimestre	Según las lecturas	Recomendar
Control prenatal del estado fetal	Según las lecturas	Considerarse como estándar debido al riesgo de muerte fetal.
parto en embarazo sin complicaciones	Individualmente	Discutir alrededor de 39 semanas
Prevención con ácido acetilsalicílico	En presencia de más de un factor de riesgo moderado	Del mismo modo, la edad en sí misma es un factor moderador.

Basado en el consenso sobre embarazos después de los 35 años e indicaciones para el monitoreo fetal ambulatorio. [29]

Prevención y estilo de vida: lo que realmente funciona

Controlar el peso, la presión arterial y la glucemia antes de la concepción y durante el inicio del embarazo ofrece los mayores beneficios. La actividad física de intensidad moderada, una dieta con suficiente proteína y micronutrientes, y la abstención de tabaco y alcohol son medidas básicas que reducen el riesgo cardiometabólico general. En mujeres con baja ingesta de calcio, los suplementos de calcio reducen el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo. [30]

La vacunación es fundamental para prevenir complicaciones: contra la gripe durante la temporada, contra la tos ferina durante cada embarazo en el momento recomendado, y se está considerando la vacunación contra la nueva infección por coronavirus según los calendarios nacionales vigentes. La seguridad y los beneficios de la vacunación para las mujeres embarazadas han sido confirmados por las autoridades sanitarias internacionales. [31]

Planificar el intervalo entre partos mejora los resultados de los embarazos posteriores. Se evitan los intervalos inferiores a 6 meses, y la recomendación óptima en la mayoría de los casos es de aproximadamente 18 meses. Por motivos de salud pública, se utiliza ampliamente una recomendación de al menos 24 meses posparto. [32]

Las mujeres con antecedentes de cesárea requieren una evaluación temprana de la posición placentaria. La combinación de placenta previa y cicatriz uterina aumenta significativamente el riesgo de placenta accreta, por lo que la derivación a un centro perinatal de alta complejidad y la preparación del parto por un equipo multidisciplinario constituyen el estándar de seguridad. [33]

Tabla 6. Micronutrientes y prevención: temas a tratar en la fase de planificación

Componente	Recomendación básica	Para quién es especialmente importante
Ácido fólico	Al menos 400 microgramos al día, comenzando antes de la concepción.	A todas las que planean un embarazo
Vitamina D	La dosis se ajustará según las recomendaciones regionales y el estado del organismo, a menudo 10 microgramos al día durante las épocas de deficiencia.	Mujeres con baja o insuficiente exposición al sol
Yodo	150 microgramos por día en áreas con ingesta insuficiente de yodo, según evaluación clínica	Mujeres con baja ingesta de yodo, según lo recomendado por un médico.
Calcio	Si la ingesta con los alimentos es baja, se puede añadir según las recomendaciones; en algunos programas, de 1,5 a 2 gramos al día.	Mujeres con baja ingesta de calcio y riesgo de hipertensión

Las dosis siempre se ajustan según las indicaciones regionales e individuales para evitar tanto la deficiencia como el exceso. [34]

Decisiones comunes y cuellos de botella

Cuándo prescribir aspirina a dosis bajas. La edad igual o superior a 35 años se considera un factor de riesgo moderado. Si existe otro factor de riesgo moderado, se recomienda la profilaxis. En caso de factores de alto riesgo, se prescribe independientemente de la edad. Iniciar después de 12 semanas. [35]

¿Deben realizarse ecografías adicionales todas las personas mayores de 35 años? No. Las ecografías adicionales de rutina para las mujeres de entre 35 y 39 años se prescriben según sea necesario. Para las mujeres de 40 años o más, se recomienda el control del crecimiento fetal en el tercer trimestre, además de considerar el control prenatal debido al aumento de los riesgos a medida que avanza el embarazo. [36]

¿Cuándo planificar el parto? En embarazos bien definidos en mujeres de 40 años o más, es razonable considerar el parto alrededor de la semana 39. Para mujeres de entre 35 y 39 años, el momento se determina individualmente según la situación obstétrica y los factores asociados. La edad por sí sola no es una indicación para una cesárea. [37]

¿Es posible un parto vaginal después de una cesárea en mujeres mayores de 35 años? Sí, siempre que se cumplan los criterios de seguridad. Sin embargo, las probabilidades de un parto vaginal exitoso después de una cesárea disminuyen con la edad, por lo que el plan se discute con el equipo médico con antelación y se tienen en cuenta las preferencias de la mujer. [38]

Tabla 7. Plan de manejo individual: lista de verificación para el primer y segundo embarazo tardío

Escenario	¿De qué hablar?	¿Por qué es esto importante?
Antes de la concepción	Peso corporal, presión arterial, glucemia, vitaminas y vacunas	Reducción de los riesgos cardiometabólicos y neuroprevención en el feto
Primer trimestre	Cribado y diagnóstico de espectro completo, inicio de tratamiento con ácido acetilsalicílico cuando esté indicado.	Detección precoz de problemas y prevención de la preeclampsia
Segundo trimestre	Anatomía fetal detallada, cribado de diabetes gestacional	Detección de defectos estructurales y trastornos metabólicos
Tercer trimestre	Seguimiento del crecimiento y la condición fetal según esté indicado, especialmente a partir de los 40 años de edad.	Reducir el riesgo de complicaciones tardías y muerte fetal
plan de parto	Momento, método y condiciones para intentar un parto vaginal después de una cesárea	Prevención de complicaciones y coordinación del equipo

El marco se basa en el consenso clínico actual sobre el manejo de embarazos en mujeres mayores. [39]

Conclusiones

Los embarazos en etapas avanzadas del primer trimestre y del segundo trimestre presentan trayectorias clínicas diferentes. En los primeros, suelen predominar los riesgos vasculares, mientras que en los segundos, son más frecuentes los riesgos asociados a los antecedentes médicos y las intervenciones. La edad aumenta, pero no predetermina, las complicaciones: una planificación adecuada, el cribado, la prevención de la preeclampsia, el seguimiento del tercer trimestre y el parto oportuno reducen significativamente la probabilidad de resultados adversos. [40]