Embarazo de alto riesgo

Un embarazo de alto riesgo es un embarazo en el que la madre, el feto o el recién nacido pueden tener un mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo o una mayor mortalidad antes o después del parto.

En Estados Unidos, la tasa de mortalidad materna es de 6 por cada 100.000 nacimientos; esta tasa es de 3 a 4 veces mayor entre las mujeres de color. Las principales causas de muerte son hemorragia,hipertensión relacionada con el embarazo, embolia pulmonar e infección. La tasa de mortalidad perinatal en la descendencia es de 11,5 por cada 1.000 nacimientos: 6,7 por cada 1.000 para el feto y 4,8 por cada 1.000 para el neonato (<28 días). Las causas más comunes de muerte son las malformaciones congénitas y el parto prematuro.

La evaluación de factores de riesgo es una parte rutinaria del diagnóstico prenatal. Los factores de riesgo se evalúan durante el embarazo o poco después del parto, y en cualquier momento cuando estos cambian. Los factores de riesgo están sistematizados; cada uno aumenta el riesgo general. Las mujeres embarazadas de alto riesgo requieren un seguimiento cuidadoso y la derivación a un especialista en un centro perinatal. La derivación a un especialista antes del parto reduce las complicaciones y la mortalidad neonatal.

Las principales indicaciones para la derivación a un especialista antes del parto son la amenaza de parto prematuro (a menudo debido a rotura prematura de membranas), la hipertensión relacionada con el embarazo y el sangrado.

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Factores de riesgo para el embarazo de alto riesgo

Los factores de riesgo incluyen las condiciones de salud materna, las características físicas y sociales, la edad, las complicaciones de embarazos anteriores (por ejemplo, abortos espontáneos), las complicaciones del embarazo actual, el parto y el nacimiento.

Hipertensión arterial. Las mujeres embarazadas padecen hipertensión arterial crónica (HAC) si ya la tenían antes del embarazo o si se desarrolló antes de la semana 20 de gestación. La HAC debe diferenciarse de la hipertensión arterial inducida por el embarazo que se desarrolla después de la semana 20 de gestación. La hipertensión arterial se define como sistólica con una presión arterial superior a 140 mmHg y diastólica con una presión arterial superior a 90 mmHg durante más de 24 horas. La hipertensión arterial aumenta el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y reduce el flujo sanguíneo uteroplacentario. La HAC aumenta el riesgo de preeclampsia hasta en un 50 %. La hipertensión arterial mal controlada aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta entre un 2 % y un 10 %.

Al planificar un embarazo, las mujeres con hipertensión deben recibir asesoramiento teniendo en cuenta todos los factores de riesgo. Si están embarazadas, se recomienda que comiencen la preparación prenatal lo antes posible. Es necesario examinar la función renal (medir la creatinina y la urea en sangre), realizar un examen oftalmoscópico y un examen del sistema cardiovascular (auscultación, ECG, ecocardiografía). En cada trimestre del embarazo, se determinan diariamente las proteínas en la orina, el ácido úrico, la creatinina en sangre y el hematocrito. Para monitorear el crecimiento fetal, se utiliza una ecografía a las 28 semanas y posteriormente cada pocas semanas. El retraso del crecimiento fetal se diagnostica mediante ecografía Doppler por un especialista en diagnóstico prenatal (para controlar la hipertensión durante el embarazo).

Evaluación de los factores de riesgo durante el embarazo

Categoría

Factores de riesgo

Puntos 1

Previamente existente

Trastornos cardiovasculares y renales	Preeclampsia moderada y grave	10
	Hipertensión arterial crónica	10
	Insuficiencia renal de moderada a grave	10
	Insuficiencia cardíaca grave (clase II-IV, clasificación NYHA)
	Historia de la eclampsia	5
	Historia de la pielitis	5
	Insuficiencia cardíaca moderada (clase I, clasificación NYHA)
	Preeclampsia moderada	5
	Pielonefritis aguda	5
	Historia de cistitis	1
	Cistitis aguda	1
	Historia de la preeclampsia	1
Trastornos metabólicos	Diabetes dependiente de insulina	10
	Ablación endocrina previa	10
	Trastornos de la tiroides	5
	Prediabetes (diabetes gestacional controlada con dieta)	5
	Antecedentes familiares de diabetes	1
Historia obstétrica	Transfusión de intercambio fetal en caso de incompatibilidad Rh	10
	Nacimiento de un niño muerto	10
	Embarazo postérmino (más de 42 semanas)	10
	Recién nacido prematuro	10
	Recién nacido, pequeño para la edad gestacional	10
	Posición patológica del feto	10
	Polihidramnios	10
	Embarazo múltiple	10
	Nacido muerto	10
	Cesárea	5
	Aborto habitual	5
	Recién nacido >4,5 kg	5
	Paridad de nacimientos >5	5
	Convulsión epiléptica o parálisis cerebral	5
	Malformaciones fetales	1
Otras violaciones	Resultados patológicos del examen citológico del cuello uterino
	Anemia drepanocítica	10
	Resultados serológicos positivos para ITS	5
	Anemia grave (hemoglobina <9 g/dL)	5
	Antecedentes de tuberculosis o induración en el lugar de inyección con derivado proteico purificado >10 mm
	Trastornos pulmonares	5
	Anemia moderada (hemoglobina 9,0-10,9 g/dL)	1
Anormalidades anatómicas	Malformaciones del útero	10
	Insuficiencia ístmico-cervical	10
	Pelvis estrecha	5
Características maternas	Edad 35 o <15 años	5
	Peso corporal <45,5 o >91 kg	5
	Problemas emocionales	1

Factores prenatales

Factores teratogénicos	Infecciones virales	5
	Gripe grave	5
	Uso excesivo de drogas	5
	Fumar un paquete al día	1
	Consumo moderado de alcohol	1
Complicaciones del embarazo	Sólo sensibilización Rh	5
	Flujo vaginal	5

Durante el parto

Factores maternos	Preeclampsia moderada y grave	10
	Polihidramnios (polihidramnios) u oligohidramnios (oligohidramnios)	10
	Amnionitis	10
	Ruptura uterina	10
	Periodo de embarazo >42 semanas	10
	Preeclampsia moderada	5
	Rotura prematura de membranas >12 h	5
	Nacimiento prematuro	5
	Debilidad primaria del trabajo	5
	Debilidad secundaria del trabajo de parto	5
	Meperidina >300 mg	5
	Sulfato de magnesio >25 g	5
	Trabajo de parto >20 h	5
	Segunda etapa del parto >2,5 h	5
	Pelvis clínicamente estrecha	5
	Inducción médica del parto	5
	Parto precipitado (<3 horas)	5
	Cesárea primaria	5
	Repetición de cesárea	5
	Inducción electiva del parto	1
	Fase latente prolongada	1
	Tétanos del útero	1
	Sobredosis de oxitocina	1
Factores placentarios	Placenta previa central	10
	Desprendimiento de placenta	10
	Placenta previa marginal	1
Factores fetales	Presentación patológica (de nalgas, frontal, facial) o posición transversal
	Embarazo múltiple	10
	Bradicardia fetal >30 min	10
	Parto de nalgas, extracción fetal por el extremo pélvico
	Prolapso del cordón umbilical	10
	Peso del fruto <2,5 kg	10
	Acidosis fetal <7,25 (estadio I)	10
	Taquicardia fetal >30 min	10
	Líquido amniótico teñido de meconio (oscuro)	10
	Líquido amniótico teñido de meconio (claro)	5
	Parto quirúrgico con fórceps o ventosa
	Parto de nalgas, espontáneo o asistido
	Anestesia general	5
	Fórceps obstétrico de salida	1
	Distocia de hombros	1

¹ 10 o más puntos indican alto riesgo.

NYHA - Asociación Cardíaca de Nueva York; ITS - infecciones de transmisión sexual.

Diabetes mellitus. La diabetes mellitus se presenta en el 3-5% de los embarazos y su impacto en el embarazo aumenta con el aumento de peso. Las mujeres embarazadas con diabetes mellitus insulinodependiente preexistente tienen mayor riesgo de pielonefritis, cetoacidosis, hipertensión asociada al embarazo, muerte intrauterina, malformaciones, macrosomía fetal (peso >4,5 kg) y, si existe vasculopatía, retraso del crecimiento fetal. Los requerimientos de insulina suelen aumentar durante el embarazo.

Las mujeres con diabetes gestacional corren el riesgo de sufrir trastornos hipertensivos y macrosomía fetal. El cribado de la diabetes gestacional suele realizarse entre las 24 y 28 semanas de gestación o, en mujeres con factores de riesgo, durante el primer trimestre. Los factores de riesgo incluyen diabetes gestacional previa, macrosomía neonatal en un embarazo anterior, antecedentes familiares de diabetes no insulinodependiente, pérdida fetal inexplicable y un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m² ^. Se utiliza una prueba de tolerancia a la glucosa con 50 g de azúcar. Si el resultado es de 140 a 200 mg/dl, se mide la glucosa después de 2 horas; si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dl o los resultados son anormales, las mujeres reciben tratamiento con dieta y, si es necesario, insulina.

Un buen control de la glucemia durante el embarazo minimiza el riesgo de desarrollar resultados adversos relacionados con la diabetes (tratamiento de la diabetes en el embarazo).

Infecciones de transmisión sexual. La infección intrauterina por sífilis puede causar muerte fetal intrauterina, malformaciones congénitas y discapacidad. El riesgo de transmisión del VIH de la madre al feto, ya sea intrauterina o perinatalmente, es del 30 al 50 % en un plazo de 6 meses. La vaginosis bacteriana, la gonorrea y la clamidia urogenital durante el embarazo aumentan el riesgo de parto prematuro y rotura prematura de membranas. El diagnóstico prenatal rutinario incluye pruebas de cribado para detectar formas latentes de estas enfermedades en la primera consulta prenatal.

La prueba de sífilis se repite durante el embarazo si existe riesgo de infección durante el parto. Todas las embarazadas con estas infecciones reciben tratamiento con antimicrobianos.

El tratamiento de la vaginosis bacteriana, la gonorrea y la clamidia puede prevenir la rotura prematura de membranas durante el parto y reducir el riesgo de infección intrauterina del feto. El tratamiento de la infección por VIH con zidovudina o nevirapina reduce el riesgo de transmisión en dos tercios; este riesgo es significativamente menor (<2%) con una combinación de dos o tres antivirales.

Se recomienda el uso de estos medicamentos a pesar de sus efectos potencialmente tóxicos para el feto y la mujer.

Pielonefritis. La pielonefritis aumenta el riesgo de rotura prematura de membranas, parto prematuro y síndrome de dificultad respiratoria fetal. Las mujeres embarazadas con pielonefritis son hospitalizadas para su diagnóstico y tratamiento. En primer lugar, se realiza un examen bacteriológico de orina con cultivo para detectar sensibilidad a los antibióticos.

Se utilizan antibióticos intravenosos (p. ej., cefalosporinas de tercera generación con o sin aminoglucósidos), antipiréticos y corrección de la hidratación. La pielonefritis es la causa no obstétrica más frecuente de hospitalización durante el embarazo.

Se prescriben antibióticos específicos por vía oral, teniendo en cuenta el agente patógeno, durante 24 a 48 horas tras el cese de la fiebre, y se mantiene un ciclo completo de antibióticos durante 7 a 10 días. Se prescriben antibióticos profilácticos (p. ej., nitrofurantoína, trimetoprima-sulfametoxazol) durante el resto del embarazo, con análisis bacteriológicos periódicos de orina.

Enfermedades quirúrgicas agudas. Las intervenciones quirúrgicas mayores, especialmente las intraabdominales, aumentan el riesgo de parto prematuro y muerte fetal intrauterina. Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que dificultan el diagnóstico de enfermedades quirúrgicas agudas que requieren intervención quirúrgica urgente (p. ej., apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal ) y, por lo tanto, empeoran los resultados del tratamiento. Tras la cirugía, se prescriben antibióticos y tocolíticos durante 12-24 horas. Si se requiere tratamiento quirúrgico planificado durante el embarazo, es recomendable realizarlo en el segundo trimestre.

Patología del sistema reproductivo. Las malformaciones del útero y el cuello uterino (p. ej., tabique uterino, útero bicorne ) provocan trastornos del desarrollo fetal, partos anormales y aumentan la frecuencia de cesáreas. Los fibromas uterinos pueden causar patología placentaria, y el crecimiento puede aumentar o los ganglios linfáticos pueden degenerar durante el embarazo; la degeneración ganglionar provoca dolor intenso y síntomas peritoneales. La insuficiencia cervical a menudo provoca parto prematuro. En mujeres que se han sometido a una miomectomía, puede producirseuna ruptura uterina espontánea durante el parto vaginal. Las malformaciones uterinas que requieren corrección quirúrgica y que no se pueden realizar durante el embarazo empeoran el pronóstico del embarazo y el parto.

Edad materna. Las adolescentes, que representan el 13% de las tasas de embarazo, descuidan la atención prenatal. Como resultado, aumenta la incidencia de preeclampsia, parto prematuro y anemia, que a menudo provocan retraso del crecimiento intrauterino.

En mujeres mayores de 35 años, la incidencia de preeclampsia aumenta, especialmente en el contexto de diabetes mellitus gestacional. También aumenta la incidencia de anomalías contráctiles uterinas durante el parto, desprendimiento de placenta, muerte fetal y placenta previa. Estas mujeres también presentan la mayor incidencia de trastornos preexistentes (p. ej., hipertensión crónica, diabetes). Las pruebas genéticas son necesarias debido a que el riesgo de anomalías cromosómicas en el feto aumenta con la edad materna.

Peso corporal materno. Las mujeres embarazadas con un IMC inferior a 19,8 (kg/m²) antes del embarazo se consideran con bajo peso, lo que las predispone a tener un bebé con bajo peso al nacer (<2,5 kg). Estas mujeres necesitan aumentar aproximadamente entre 12,5 y 18 kg durante el embarazo.

Las mujeres embarazadas con un IMC superior a 29,0 (kg/m²) antes del embarazo se consideran con sobrepeso, lo que conlleva hipertensión, diabetes, embarazo prolongado, macrosomía fetal y aumenta el riesgo de cesárea. Se recomienda a estas mujeres limitar el aumento de peso a 7 kg durante el embarazo.

Influencia de factores teratogénicos. Los factores teratogénicos (agentes que causan malformaciones fetales) son infecciones, fármacos y agentes físicos. Las malformaciones se forman con mayor frecuencia entre la segunda y la octava semana después de la concepción (de la cuarta a la décima semana después de la última menstruación), cuando se depositan los órganos. También son posibles otros factores desfavorables. Las mujeres embarazadas expuestas a factores teratogénicos, así como aquellas con factores de riesgo elevados, deben someterse a una ecografía cuidadosa para detectar malformaciones.

Las infecciones teratogénicas incluyen: herpes simple, hepatitis viral, rubéola, varicela, sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus y virus Coxsackie. Entre las sustancias teratogénicas se incluyen el alcohol, el tabaco, algunos anticonvulsivos, los antibióticos y los antihipertensivos.

Fumar es la adicción más común entre las embarazadas. El porcentaje de mujeres que fuman moderadamente y mucho está aumentando. Solo el 20% de las mujeres que fuman deja de fumar durante el embarazo. El monóxido de carbono y la nicotina de los cigarrillos causan hipoxia y vasoconstricción, lo que aumenta el riesgo de aborto espontáneo (aborto espontáneo o parto antes de las 20 semanas), retraso del crecimiento intrauterino (el peso al nacer es, en promedio, 170 g menor que el de los recién nacidos cuyas madres no fuman), desprendimiento de placenta, placenta previa, rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionitis y muerte fetal. Los recién nacidos cuyas madres fuman tienen más probabilidades de presentar anencefalia, cardiopatías congénitas, labio leporino, retraso en el desarrollo físico e intelectual y trastornos del comportamiento. También se ha informado de muerte súbita infantil durante el sueño. Limitar o dejar de fumar reduce el riesgo de efectos teratogénicos.

El alcohol es el teratógeno más común. Beber alcohol durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo. El riesgo depende de la cantidad de alcohol consumida; cualquier cantidad es peligrosa. El consumo regular de alcohol reduce el peso del recién nacido en aproximadamente 1-1,3 kg. Incluso beber hasta 45 ml de alcohol al día (equivalente a aproximadamente 3 copas) puede causar síndrome alcohólico fetal. Este síndrome se presenta en 2,2 de cada 1000 nacidos vivos e incluye retraso del crecimiento intrauterino, defectos faciales y cardiovasculares, y disfunción neurológica. El síndrome alcohólico fetal es la principal causa de retraso mental y puede causar la muerte del recién nacido.

El consumo de cocaína también conlleva riesgos indirectos (p. ej., accidente cerebrovascular materno o muerte durante el embarazo). Además, puede provocar vasoconstricción e hipoxia fetal. Aumenta el riesgo de aborto espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta, parto prematuro, muerte fetal y malformaciones congénitas (p. ej., del sistema nervioso central, del tracto urinario, malformaciones esqueléticas y atresia aislada).

Aunque el principal metabolito de la marihuana atraviesa la placenta, el consumo ocasional de marihuana no aumenta el riesgo de defectos congénitos, restricción del crecimiento intrauterino o discapacidades del desarrollo neurológico posnatal.

Muerte fetal intrauterina previa. La muerte fetal intrauterina (muerte fetal >20 semanas) puede deberse a factores maternos, placentarios o embrionarios. Un antecedente de muerte fetal intrauterina aumenta el riesgo de muerte fetal intrauterina en embarazos posteriores. Se recomienda monitorizar el desarrollo fetal y evaluar la viabilidad fetal (mediante pruebas en reposo y perfil biofísico fetal). El tratamiento de trastornos maternos (p. ej., hipertensión crónica, diabetes, infecciones) puede reducir el riesgo de muerte fetal intrauterina en el embarazo actual.

Parto prematuro previo. Un antecedente de parto prematuro aumenta el riesgo de parto prematuro en embarazos posteriores; si el peso al nacer del bebé en el parto prematuro previo fue inferior a 1,5 kg, el riesgo de parto prematuro en el siguiente embarazo es del 50%. Las causas de parto prematuro incluyen embarazo múltiple, preeclampsia o eclampsia, anomalías en la placenta, ruptura prematura de membranas (resultante de una infección uterina ascendente), pielonefritis, algunas enfermedades de transmisión sexual y actividad uterina espontánea. Las mujeres con antecedentes de parto prematuro requieren una ecografía con medición de la longitud cervical, y se debe realizar un seguimiento de la hipertensión inducida por el embarazo entre las semanas 16 y 18. Si los síntomas de amenaza de parto prematuro progresan, es necesario controlar la contractilidad uterina y realizar pruebas de vaginosis bacteriana; la determinación de fibronectina fetal puede identificar a las mujeres que necesitan una observación más estrecha por parte de un médico.

Nacimiento previo de un recién nacido con un trastorno genético o congénito. El riesgo de tener un feto con un trastorno cromosómico es mayor en la mayoría de las parejas que han tenido un feto o recién nacido con un trastorno cromosómico (diagnosticado o no) en un embarazo previo. Se desconoce el riesgo de recurrencia de la mayoría de los trastornos genéticos.

La mayoría de las malformaciones congénitas son multifactoriales; el riesgo de tener un feto posterior con un trastorno genético es del 1 % o menos. Las parejas que hayan tenido un recién nacido con un trastorno genético o cromosómico en embarazos anteriores pueden beneficiarse de un cribado genético. Las parejas que hayan tenido un recién nacido con una malformación congénita pueden beneficiarse de una ecografía de alta resolución y una evaluación por parte de un especialista en atención prenatal.

Polihidramnios y oligohidramnios. El polihidramnios (exceso de líquido amniótico) puede provocar disnea grave en la madre y parto prematuro. Los factores de riesgo incluyen diabetes materna no controlada, embarazo múltiple, isoinmunización y malformaciones fetales (p. ej., atresia esofágica, anencefalia, espina bífida ). El oligohidramnios (deficiencia de líquido amniótico) suele acompañar a malformaciones congénitas del tracto urinario fetal y retraso grave del crecimiento intrauterino.

El embarazo en pacientes con síndrome de Potter en un feto con hipoplasia pulmonar o trastornos de compresión superficial puede interrumpirse (generalmente en el segundo trimestre del embarazo) o terminar en muerte fetal intrauterina.

Se puede sospechar polihidramnios u oligohidramnios en casos en que el tamaño del útero no corresponde a la fecha gestacional o se descubre incidentalmente durante una ecografía diagnóstica.

Embarazo múltiple. El embarazo múltiple aumenta el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, desprendimiento de placenta, malformaciones congénitas, morbilidad y mortalidad perinatal, atonía uterina y sangrado posparto. El embarazo múltiple se detecta mediante ecografía de rutina entre las semanas 18 y 20 de gestación.

Traumatismo previo al parto. El traumatismo del neonato al nacer (p. ej., parálisis cerebral, retraso del crecimiento o traumatismo por parto con fórceps o ventosa, distocia de hombros con parálisis de Erbe-Duchenne) no aumenta el riesgo en embarazos posteriores. Sin embargo, estos factores deben evaluarse y evitarse en partos posteriores.