Adenoma de próstata - Información general

El adenoma de próstata es un proceso de proliferación de las glándulas parauretrales, que se inicia en la edad adulta y da lugar a la aparición de trastornos de la micción.

Para designar la enfermedad "adenoma de próstata" en las diferentes etapas de acumulación de conocimientos sobre ella, se utilizaron las siguientes definiciones: enfermedad prostática, hipertrofia prostática benigna, tumor de próstata, prostatopatía adenomatosa dishormonal, adenoma de las glándulas parauretrales, agrandamiento benigno de la glándula prostática, hiperplasia nodular de la glándula prostática, adenoma de la glándula prostática.

El adenoma de próstata es la enfermedad urológica más común en la vejez y la edad senil (un aumento del tamaño de la glándula prostática ) y se presenta en el 30-40% de los hombres mayores de 50 años. En el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna, el desequilibrio hormonal durante el envejecimiento desempeña un papel principal: la disminución de la producción de andrógenos por los testículos conduce a un aumento de la producción de hormona gonadotrópica por la glándula pituitaria, que estimula la proliferación de tejido de las glándulas parauretrales. En este caso, la parte inicial (prostática) de la uretra se alarga, su diámetro disminuye debido a que la parte posterior sobresale hacia el lumen, lo que crea resistencia al flujo de orina desde la vejiga. La retención urinaria crónica progresa y, como consecuencia, la dilatación de los uréteres, la pelvis y los cálices. La consiguiente violación de la urodinámica se complica aún más por el desarrollo de pielonefritis crónica e insuficiencia renal. La mortalidad por una enfermedad como el adenoma de próstata se debe principalmente a tres razones: uremia, sepsis y complicaciones de intervenciones quirúrgicas. Los únicos factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad como el adenoma de próstata son el envejecimiento y el nivel de andrógenos en sangre. Aún no se ha confirmado la influencia de otros factores en el desarrollo de la HBP, como la actividad sexual, el estado social y civil, el consumo de tabaco y alcohol, la afiliación a un grupo sanguíneo, las cardiopatías, la diabetes y la cirrosis hepática.

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Epidemiología

El adenoma de próstata es la enfermedad más común en hombres mayores y puede manifestarse ya entre los 40 y los 50 años. La importancia social y la relevancia del problema se ven resaltadas por estudios demográficos de la OMS, que indican un aumento significativo de la población mundial mayor de 60 años, incluyendo hombres, que supera con creces el crecimiento de la población en general. Este patrón global también es característico de nuestro país. Los datos estadísticos sobre la frecuencia de la enfermedad se basan en estudios clínicos y patomorfológicos.

Se observa un aumento en la prevalencia del 11,3% entre los 40 y los 49 años al 81,4% a los 80 años. Después de los 80 años, el adenoma de próstata se presenta en el 95,5% de los hombres. Durante las revisiones preventivas en hombres mayores de 50 años, el adenoma de próstata se detecta en el 10-15% de los pacientes. La ecografía se detecta en el 30-40% de los pacientes del mismo grupo de edad. La presencia de signos morfológicos, así como su aumento, determinado mediante palpación o ecografía, no siempre se correlaciona con el grado de manifestaciones clínicas de la enfermedad y la obstrucción infravesical.

Con base en observaciones clínicas, se ha establecido una relación directa entre la frecuencia de síntomas pronunciados y la edad de los pacientes. Como resultado del estudio de los signos, el uso de UFM y ETR, se ha establecido que los síntomas clínicos se observan en el 33% de los hombres de 40 a 49 años, alcanzando el 43% a los 60-69 años.

Así, solo el 50% de los hombres con signos morfológicos presentan un agrandamiento palpable de la próstata. Posteriormente, solo la mitad presenta manifestaciones clínicas que requieren tratamiento. En el estudio de este problema, se presta mucha atención a los factores de riesgo para el desarrollo del adenoma de próstata. Los más significativos incluyen la edad y el estado funcional normal de los testículos. En hombres castrados antes de la pubertad, el adenoma no se desarrolla; solo algunas observaciones han señalado la aparición de la enfermedad después de la castración en la pubertad. La reducción farmacológica de los niveles de testosterona a los valores poscastración también conduce a una disminución del tamaño de la próstata en el caso del adenoma.

El adenoma de próstata (glándula prostática) y el grado de actividad sexual en los hombres no están relacionados. Actualmente, se reconoce que el adenoma de próstata se observa con mayor frecuencia en personas de raza negra, lo cual se ha comprobado mediante estudios epidemiológicos en diversas regiones del mundo. Por otro lado, la menor prevalencia observada en residentes de países orientales, principalmente Japón y China, se asocia con las peculiaridades de la dieta local, rica en fitoesteroles, que tienen un efecto preventivo.

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Síntomas adenomas de próstata

El adenoma de próstata se divide en tres etapas (según el grado de deterioro urodinámico). En la primera etapa (compensación), se presenta dificultad para iniciar la micción, acompañada de esfuerzo. A menudo se presenta una sensación de vaciado incompleto de la vejiga, se observa polaquiuria tanto diurna como nocturna y el chorro de orina se vuelve lento e intermitente. En caso de hipotermia, consumo de bebidas alcohólicas, comidas picantes, toma de ciertos medicamentos o estancamiento sanguíneo en los órganos pélvicos (por ejemplo, al permanecer sentado durante mucho tiempo), los pacientes pueden experimentar retención urinaria aguda. La segunda etapa (descompensación) se manifiesta por un retraso significativo en el inicio de la micción, un chorro de orina lento y vertical, prolongación de la micción de hasta varios minutos, sensación de vaciado incompleto de la vejiga y pérdida involuntaria de orina al final de la micción. Durante este período de la enfermedad, se detecta orina residual en la vejiga (50 ml o más).

Existe el riesgo de desarrollar pielonefritis y, a menudo, isquuria aguda. En la tercera etapa de la enfermedad (descompensación completa), se desarrollan atonía y distensión vesical. Con una vejiga sobrellenada, puede producirse incontinencia urinaria (la orina se libera gota a gota involuntariamente), la llamada isquuria paradójica. La pielonefritis que se presenta en la segunda etapa de la enfermedad progresa, dando lugar a insuficiencia renal crónica. Con frecuencia se observa sangrado de las venas dilatadas de la porción prostática de la uretra y del cuello vesical.

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Etapa

El adenoma de próstata tiene un curso clínico en el que se distinguen tres estadios (compensación, subcompensación y descompensación):

• En la etapa I de la enfermedad, los pacientes experimentan trastornos de la micción con vaciamiento completo;
• En la etapa II, la función de la vejiga se altera significativamente y aparece orina residual;
• En el estadio III se desarrolla una descompensación completa de la función vesical y una isquuria paradójica.

La desventaja de esta clasificación es la falta de indicaciones de cambios anatómicos y funcionales en el tracto urinario superior y los riñones. Los trastornos urinarios, dependiendo de la gravedad de la obstrucción infravesical, en combinación con los signos y complicaciones acompañantes conforman el cuadro clínico de la enfermedad. En este caso, el adenoma de próstata puede no corresponderse con el grado de trastorno urinario y la gravedad de los síntomas clínicos. Es importante señalar que el curso clínico en los pacientes es tan diverso que se pueden distinguir más estadios, pero algunas características de la transición de un estadio a otro no se pueden tener en cuenta. Por lo tanto, por razones de continuidad y pertinencia clínica, se considera justificado mantener la clasificación clásica, que consta de tres estadios. La clasificación clínica moderna se basa en las características del estado funcional del tracto urinario superior y los riñones.

El adenoma de próstata en estadio 1 se caracteriza por un vaciamiento completo como resultado de cambios compensatorios en el detrusor, su hipertrofia y la ausencia de cambios significativos en el estado funcional de los riñones y del tracto urinario superior.

En esta etapa, los pacientes notan un cambio en la dinámica de la micción, que se vuelve menos libre, menos intensa y más frecuente. La nicturia aparece hasta dos veces o más. Durante el día, la micción puede no ser más frecuente, pero no ocurre de inmediato, sino después de un cierto período de espera, especialmente por la mañana. Posteriormente, las micciones diurnas se vuelven más frecuentes en el contexto de una disminución en el volumen de orina excretada de una sola vez. La aparición de urgencias imperativas es característica, en la que el paciente no puede retrasar el inicio de la micción hasta llegar a la incontinencia urinaria. La orina se excreta en un chorro lento, a veces se dirige casi verticalmente y no forma, como es normal, una curva con una forma parabólica característica. Al mismo tiempo, para facilitar el vaciado, los pacientes a menudo tensan los músculos de la pared abdominal anterior al inicio y al final de la micción.

Adenoma prostático (glándula prostática), estadio I: el signo principal de este estadio es el vaciamiento eficaz debido a la hipertrofia compensatoria de sus músculos. No hay orina residual o su cantidad es insignificante.

El estado funcional de los riñones y las vías urinarias superiores no sufre daños significativos, sino que permanece compensado (fase latente o compensatoria de la insuficiencia renal crónica). En esta fase, la condición del paciente puede mantenerse estable sin progresión durante muchos años gracias a la capacidad de reserva de la vejiga, las vías urinarias superiores y los riñones.

El agotamiento de las reservas de compensación implica la transición a la siguiente etapa: el adenoma de próstata en estadio 2. Se caracteriza por etapas intermedias de disfunción del tracto urinario superior y los riñones. El paciente no orina completamente al orinar, y aparecen entre 100 y 200 ml de orina residual, cuyo volumen aumenta.

Se desarrollan cambios distróficos en el detrusor, lo que resulta en la pérdida de la capacidad de expulsar orina activamente durante la contracción y la dilatación. Para vaciar la vejiga, los pacientes se ven obligados a contraer los músculos abdominales durante el acto urinario, lo que contribuye al aumento de la presión intravesical. La micción es intermitente, multifásica, con periodos de descanso de varios minutos. Debido al aumento de la presión vesical, la compresión mecánica de los orificios ureterales por tejido hiperplásico y haces musculares sobreestirados, así como la pérdida de elasticidad de las estructuras musculares del detrusor, se observa una alteración del transporte de orina a lo largo del tracto urinario superior y su expansión. En este contexto, la función renal continúa deteriorándose (fase compensada o intermitente de insuficiencia renal). Un deterioro progresivo de la función renal se manifiesta con sed, sequedad, sabor amargo en la boca, poliuria, etc.

La falla de los mecanismos de compensación implica la transición de la enfermedad a la etapa III final de su desarrollo, que se caracteriza por una descompensación completa de la función vesical y del tracto urinario superior, así como una etapa intermitente o terminal de insuficiencia renal. La vejiga pierde su capacidad de contraerse y su vaciado es ineficaz incluso con la participación de fuerzas extravesicales. La pared de la vejiga se estira y se llena excesivamente de orina, lo cual puede detectarse visualmente o por palpación en la parte inferior del abdomen. De forma esférica, su borde superior da la impresión de un tumor que alcanza el nivel del ombligo o más arriba. El paciente siente un deseo constante de orinar. En este caso, la orina se expulsa con mucha frecuencia y no en un chorro, sino en gotas o pequeñas porciones.

La retención crónica prolongada de grandes volúmenes de orina provoca una disminución gradual de la necesidad de orinar y dolor debido al desarrollo de atonía vesical. Como resultado de su rebosamiento, los pacientes experimentan periodos de orina involuntaria constante, primero nocturna y luego diurna, en gotas. Por lo tanto, se observa una paradoja de una combinación de retención urinaria e incontinencia, denominada isquuria paradójica.

Adenoma prostático (glándula prostática), estadio III: los pacientes presentan una marcada expansión de las vías urinarias superiores y un deterioro progresivo de las funciones parciales del parénquima renal debido a la uropatía obstructiva. Sin atención médica, la fase intermitente de la insuficiencia renal crónica pasa a la fase terminal, con aumento de la azoemia, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y la muerte del paciente por uremia.

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Diagnostico adenomas de próstata

El adenoma de próstata se detecta basándose en:

• datos de investigación subjetivos;
• tacto rectal, que permite determinar el tamaño y la consistencia de la glándula prostática;
• examen de ultrasonido, que proporciona información sobre el estado no sólo de la próstata, sino también de los riñones y las vías urinarias;
• métodos funcionales para determinar la urodinámica (flujo urinario, tiempo de micción, etc.) - realización de urofluorometría;
• pruebas de laboratorio - detección del antígeno prostático específico (PSA), que normalmente no debe superar los 3-4 ng/ml;
• Datos de exámenes radiográficos: urografía excretora con cistografía tardía, cistografía con oxígeno, cistografía con contraste y doble contraste según Kneise-Schober. Esto permite determinar la presencia o ausencia de una alteración del flujo urinario superior, visualizar la BGP, diagnosticar cálculos y divertículos vesicales, determinar la orina residual y realizar diagnóstico diferencial con la esclerosis del cuello vesical.
• resultados de un examen endoscópico realizado para identificar una glándula prostática hiperplásica, establecer fuentes de sangrado de la vejiga, identificar divertículos y cálculos vesicales, diagnosticar un lóbulo medio agrandado y desarrollar tácticas de tratamiento.

En situaciones dudosas se realiza biopsia perineal o transrectal de la próstata, tomografía computarizada y resonancia magnética.

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Tratamiento adenomas de próstata

El único método de tratamiento aceptado a nivel mundial que permite al paciente eliminar una enfermedad como el adenoma de próstata es la cirugía. Sin embargo, en los últimos años, se ha incrementado el uso de la terapia conservadora, la cual se lleva a cabo en las etapas iniciales de la enfermedad o en caso de contraindicación absoluta para la cirugía. Ante los primeros signos de obstrucción del flujo urinario, se utilizan bloqueadores adrenérgicos para prevenir el espasmo de la musculatura lisa del cuello vesical: prazorina (1 mg/día), alfuzosina (5 mg/día), ómnico (0,4 mg/día), cardura (2 mg/día). Los fármacos de este grupo son eficaces en el 70% de los pacientes. Las restricciones en el uso de estos fármacos se deben a la reaparición de trastornos urodinámicos entre 1 y 2 meses después de suspender el fármaco (se requieren ciclos repetidos de tratamiento) y a los efectos secundarios, como la disminución de la presión arterial (no se recomienda su uso en aterosclerosis grave, accidentes cerebrovasculares y tendencia a la hipotensión). El adenoma de próstata se trata con preparados a base de hierbas que contienen extracto de corteza de ciruelo africano (tadenan 50-100 mg/día), extracto lipídico-esteroide de palmera enana americana (permixon 320 mg/día), etc. Estos agentes, utilizados en cursos de 3 a 6 meses, no solo mejoran la hemodinámica, sino que también conducen a una disminución del tamaño de la próstata sin reducir la libido y la potencia (a diferencia de la finasterida, un inhibidor de la 5-a reductasa).

Para decidir sobre la cirugía hepática quirúrgica es necesaria una combinación de tres componentes: hiperplasia prostática, disfunción urinaria y obstrucción intravesical.

El tratamiento quirúrgico incluye prostatectomía abierta, resección transuretral (RTU), destrucción y ablación láser (extirpación parcial del tejido) de la próstata, así como métodos quirúrgicos paliativos (criodestrucción prostática, cistostomía con trócar y epicistostomía) para el drenaje urinario en la etapa 3 de la enfermedad. Los pacientes con adenoma de próstata deben ser monitoreados constantemente y, a medida que aumenten los síntomas de obstrucción y la cantidad de orina residual y la masa, se debe decidir si se debe optar por un tipo u otro. Hígado.

Los cuidados postoperatorios son fundamentales en la rehabilitación de pacientes geriátricos. Es necesario vigilar cuidadosamente, especialmente en las primeras horas tras la cirugía, el color de la orina vesical para detectar de forma temprana complicaciones como el sangrado (aparición de orina de color intenso con coágulos, en un contexto de disminución de la presión arterial y taquicardia). Se puede obtener una idea de la presencia de sangre en la orina aplicando unas gotas de orina a una gasa: se comparan los círculos de orina (exterior) y sangre (en el centro de la gota) que se forman después de varios minutos. Se debe tener en cuenta que la orina de color marrón oscuro no indica sangrado continuo, sino más bien la eliminación de sustancias colorantes de los coágulos previamente formados por la orina.

Durante los primeros días tras la operación, el paciente podría experimentar molestias por falsas ganas de orinar dolorosas (debido a los puntos de sutura en el cuello vesical y a la irritación de la pared vesical causada por el tubo de drenaje). Se le debe advertir que está prohibido esforzarse e intentar orinar con estas ganas.

Si existen drenajes, estos se extienden en la sala mediante tubos de polímero y se conectan a colectores de orina transparentes, en los que se vierte previamente una pequeña cantidad de solución antiséptica. Es necesario cambiar los colectores de orina regularmente y monitorear la naturaleza de la secreción, contabilizando la cantidad de orina excretada (por separado, de forma independiente y a través de los drenajes) y comparándola con el volumen de líquido ingerido. La vejiga se lava a diario.

Si se deja una epicistostomía después de la operación, se necesita una sonda uretral permanente no para drenar la vejiga, sino para una mejor formación de la porción prostática de la uretra, que se extirpa junto con el tumor; en este caso, la ausencia de secreción a través de la sonda puede no representar ningún peligro. Si el paciente se somete a una adenomectomía con sutura ciega de la vejiga, es fundamental asegurar el correcto funcionamiento de la sonda uretral permanente y su fijación.

Para prevenir complicaciones tromboembólicas que son frecuentes en pacientes geriátricos, se vendan las espinillas con una venda elástica el día antes de la operación y se activa al paciente temprano (después de la mayoría de las operaciones urológicas, los pacientes comienzan a caminar a la mañana siguiente).

En caso de retención urinaria posoperatoria, no se debe posponer el vaciado vesical más de 12 horas, ya que un estiramiento excesivo prolongado, además del efecto negativo sobre las vías urinarias superiores, provoca una disminución aún mayor de la capacidad contráctil del detrusor y retrasa la recuperación de la micción espontánea. La prevención de esta complicación consiste en permitir que el paciente orine de pie lo antes posible, utilizando medicamentos que aumentan las contracciones del detrusor: solución de pilocarpina (1% - 1.0) o proserina (0.5% - 1.0). Solo en casos extremos se utiliza la sonda vesical con una sonda de goma.

A partir del segundo día después de la operación, es necesario comenzar la fisioterapia: ejercicios para la extremidad, ejercicios de respiración, sentarse, levantarse, etc.

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Prevención

La prevención de la hiperplasia prostática (en hombres de mediana edad, ancianos y mayores) consiste en un régimen motor activo. Evite las comidas picantes, los adobos y el alcohol. Son útiles las verduras y frutas, la reposición de la deficiencia vitamínica en invierno y primavera, y los tratamientos con fitoterapia diurética. Es necesario tomar medidas para prevenir el estreñimiento. Se debe aconsejar a los pacientes que duerman en una cama dura y que no se abriguen demasiado.

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