Anemia hemolítica en niños.

La anemia hemolítica en niños es de aproximadamente el 5.3% entre otras enfermedades de la sangre y el 11.5% entre las condiciones anémicas. La estructura de la anemia hemolítica está dominada por las formas hereditarias de la enfermedad.

Anemia hemolítica - un grupo de enfermedades, para las cuales la más característica es el aumento de la destrucción de eritrocitos causada por el acortamiento de su vida. Se sabe que la vida útil normal de los glóbulos rojos es de 100 a 120 días; aproximadamente el 1% de los eritrocitos se extraen diariamente de la sangre periférica y se reemplazan por un número igual de células nuevas de la médula ósea. En condiciones normales, este proceso crea un equilibrio dinámico, asegurando un número constante de glóbulos rojos en la sangre. Mientras reduce la vida útil de los glóbulos rojos, su destrucción en la sangre periférica es más intensa que la formación en la médula ósea y se libera en la sangre periférica. En respuesta a una reducción en la vida útil de los glóbulos rojos, la actividad de la médula ósea se incrementa 6-8 veces, lo que se confirma por la reticulocitosis en la sangre periférica. La reticulocitosis continua en combinación con diversos grados de anemia o incluso niveles estables de hemoglobina puede indicar la presencia de hemólisis.

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¿Qué causa la anemia hemolítica?

Hemoglobinuria aguda

1. Transfusión de sangre incompatible
2. Drogas y productos químicos
   1. Anemia hemolítica permanente medicamentos: fenilhidracina, sulfonas, fenacetina, acetanilida (grandes dosis) sustancias químicas: nitrobenceno, toxinas del plomo: mordeduras de serpientes y arañas
   2. Periódicamente causando anemia hemolítica:
      1. Asociado con la deficiencia de G-6-PD: antipalúdico (primaquina); antipiréticos (aspirina, fenacetina); sulfonamidas; nitrofuranos; vitamina K; naftaleno; favismo
      2. HbZurich Sulfonamidas Asociadas
      3. Para la hipersensibilidad: quinina; quinidina; ácido para-aminosalicílico; fenacetina
3. Las infecciones
   1. bacterial: Clostridium perfringens; Bartonella bacilliformis
   2. parásito: malaria
4. Quemaduras
5. Mecánico (por ejemplo, válvulas artificiales)

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Hemoglobinuria crónica

1. Hemoglobinuria paroxística fría; sífilis ;
2. Hemoglobinuria paroxística idiopática nocturna
3. Hemoglobinuria en marcha
4. Con hemólisis por aglutininas frías.

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Patogenia de la anemia hemolítica.

En pacientes con anemia hemolítica con hiperplasia compensatoria del brote eritroide, pueden observarse periódicamente las llamadas crisis genéricas (aplásicas), caracterizadas por una deficiencia severa. La médula ósea con lesión predominante del brote eritroide. En la crisis regenerativa, se observa una fuerte disminución en el número de reticulocitos, hasta su completa desaparición de la sangre periférica. La anemia puede convertirse rápidamente en una forma pesada y potencialmente mortal, ya que incluso una compensación parcial del proceso es imposible debido a la reducción de la vida útil de los glóbulos rojos. Las crisis son complicaciones potencialmente peligrosas y potencialmente mortales en cualquier proceso hemolítico.

Hemólisis llamado difusión hemoglobina de los eritrocitos. Con la destrucción de los glóbulos rojos "viejos" en el bazo, el hígado, la médula ósea, se secreta la hemoglobina, que está unida por las proteínas plasmáticas haptoglobina, hemopexina, albúmina. Estos compuestos complejos son posteriormente capturados por los hepatocitos. La haptoglobina se sintetiza en el hígado, pertenece a la clase de la alfa ₂ -globulina. Durante la hemólisis, se forma un compuesto complejo de hemoglobina-haptoglobina, que no penetra en la barrera glomerular de los riñones, lo que proporciona protección contra el daño a los túbulos renales y la pérdida de hierro. Los complejos de hemoglobina-haptoglobina son eliminados del lecho vascular por las células del sistema reticuloendotelial. La haptoglobina es un indicador valioso del proceso hemolítico; En la hemólisis severa, el consumo de haptoglobina excede la capacidad del hígado para sintetizarla y, por lo tanto, su nivel en suero se reduce significativamente.

La bilirrubina es un producto del catabolismo del hemo. Bajo la influencia de la hemoxigenasa contenida en los macrófagos del bazo, el hígado, la médula ósea, el puente a-metino del núcleo de tetrapirol se rompe en el hemo, lo que conduce a la formación de verdohemoglobina. En la siguiente etapa, el hierro se separa, con la formación de biliverdina. Bajo la influencia de la biliverdina reductasa citoplásmica, la biliverdina se convierte en bilirrubina. La bilirrubina libre (no conjugada) liberada por los macrófagos, cuando se libera en el torrente sanguíneo, se une a la albúmina, que administra la bilirrubina a los hepatocitos. En el hígado, la albúmina se separa de la bilirrubina, luego, en el hepatocito, la bilirrubina no conjugada se une al ácido glucurónico y se forma la bilirrubina monoglucurónica (MGB). MGB se excreta en la bilis, donde se convierte en bilirrubina diglucurónida (DGB). El DGB de la bilis se secreta en el intestino, donde, bajo la influencia de la microflora, se restaura al pigmento de urobilinógeno incoloro y luego a la estercobilina pigmentada. La hemólisis aumenta dramáticamente el contenido de bilirrubina libre (no conjugada, indirecta) en la sangre. La hemólisis contribuye a una mayor excreción de pigmentos hemo en la bilis. Ya en el cuarto año de vida, el niño puede formar cálculos de pigmento que consisten en bilirrubinato de calcio. En todos los casos de colelitiasis pigmentaria en niños, es necesario excluir la posibilidad de un proceso hemolítico crónico.

Si la cantidad de hemoglobina libre en el plasma excede la capacidad de enlace de la hemoglobina de reserva de la haptoglobina, y continúa el suministro de hemoglobina de los eritrocitos hemolizados en el lecho vascular, se produce la hemoglobinuria. La aparición de hemoglobina en la orina le da un color oscuro (el color de la cerveza oscura o una solución fuerte de permanganato de potasio). Esto se debe al contenido de hemoglobina y metahemoglobina que se forma cuando la orina está en pie, así como a los productos de descomposición de la hemoglobina, hemosiderina y urobilina.

Dependiendo de la ubicación, es habitual distinguir las variantes de hemólisis intracelular e intravascular. En la hemólisis intracelular, la destrucción de eritrocitos se produce en las células del sistema reticuloendotelial, principalmente en el bazo, en menor medida en el hígado y la médula ósea. Clínicamente observada ikterichnost piel y esclerótica, esplenomegalia, posible hepatomegalia. Se registra un aumento significativo en el nivel de bilirrubina indirecta, el nivel de haptoglobina disminuye.

Con la hemólisis intravascular, la destrucción de los glóbulos rojos se produce directamente en el torrente sanguíneo. Los pacientes tienen fiebre, escalofríos, dolores de diversas localizaciones. Ikterichnost piel y esclera moderada, la presencia de esplenomegalia no es típica. La concentración de hemoglobina libre en plasma aumenta dramáticamente (el suero sanguíneo adquiere un color marrón debido a la formación de metahemoglobina), el nivel de haptoglobina disminuye significativamente hasta su ausencia completa, se produce hemoglobinuria, que puede provocar el desarrollo de insuficiencia renal aguda (obstrucción de los túbulos renales por detritus ), el desarrollo del DIC de DIC es posible. A partir del séptimo día desde el inicio de la crisis hemolítica en la orina, se detecta la hemosiderina.

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Fisiopatología de la anemia hemolítica.

La membrana del envejecimiento de los glóbulos rojos se destruye gradualmente, y se eliminan del torrente sanguíneo por las células fagocíticas del bazo, el hígado y la médula ósea. La destrucción de la hemoglobina ocurre en estas células y hepatocitos con la ayuda del sistema de oxigenación, con la preservación (y posterior reciclaje) del hierro, la degradación del hemo a la bilirrubina a través de una serie de transformaciones enzimáticas con la reutilización de proteínas.

El aumento de la bilirrubina no conjugada (indirecta) y la ictericia se manifiestan cuando la conversión de hemoglobina a bilirrubina supera la capacidad del hígado para formar bilirrubina glucuronida y su excreción con bilis. El catabolismo de la bilirrubina es la causa del aumento de la estercobilina en las heces y el urobilinógeno en la orina y, a veces, la formación de cálculos biliares.

Anemia hemolítica

Mecanismo

La enfermedad

Anemia hemolítica asociada con una anomalía interna de los glóbulos rojos

Anemia hemolítica hereditaria asociada con trastornos estructurales o funcionales de la membrana eritrocítica	Porfiria eritropoyética congénita. Elipocitosis hereditaria. Esferocitosis hereditaria
Anemia hemolítica adquirida asociada con trastornos estructurales o funcionales de la membrana de eritrocitos	Gifofosfatemia. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Estomatocitosis
Anemia hemolítica asociada con alteración del metabolismo de los glóbulos rojos	Enzima defectuosa del camino de Embden-Meyerhof. Deficiencia de G6FD
Anemia asociada con alteración de la síntesis de globina	Transporte de HB anormal estable (CS-CE). Anemia de células falciformes. Talasemia

Anemia hemolítica asociada a exposición externa.

Hiperactividad del sistema reticuloendotelial.	Hiperesplenismo
Anemia hemolítica asociada a la exposición a anticuerpos.	Anemia hemolítica autoinmune: con anticuerpos contra el calor; con anticuerpos fríos; hemoglobinuria paroxística fría
Anemia hemolítica asociada a la exposición a agentes infecciosos.	Plasmodium. Bartonella spp
Anemia hemolítica asociada a trauma mecánico.	Anemia causada por la destrucción de los glóbulos rojos en contacto con las válvulas cardíacas protésicas. Anemia causada por un traumatismo. Hemoglobinuria en marcha

La hemólisis ocurre principalmente de manera extravascular en las células fagocíticas del bazo, el hígado y la médula ósea. El bazo generalmente ayuda a reducir la vida útil de los glóbulos rojos al destruir los glóbulos rojos anormales, así como los glóbulos rojos que tienen anticuerpos térmicos en la superficie. Un bazo agrandado puede secuestrar incluso los glóbulos rojos normales. Los eritrocitos con anomalías pronunciadas, así como los anticuerpos fríos o el complemento (SZ) presentes en la superficie de la membrana se destruyen en el torrente sanguíneo o en el hígado, de los cuales las células destruidas se pueden eliminar de manera efectiva.

La hemólisis intravascular es rara y conduce a hemoglobinuria en los casos en que la cantidad de hemoglobina liberada en el plasma sanguíneo excede la capacidad de unión de las proteínas a la hemolobina (por ejemplo, la haptoglobina, que normalmente está presente en el plasma a una concentración de aproximadamente 1.0 g / l). La hemoglobina no unida es reabsorbida por las células tubulares renales, donde el hierro se convierte en hemosiderina, una parte de la cual se asimila para su reciclaje, y la otra parte se elimina por la orina cuando las células del túbulo están sobrecargadas.

La hemólisis puede ser aguda, crónica o episódica. La hemólisis crónica puede complicarse por una crisis aplásica (falla temporal de la eritropoyesis), más a menudo como resultado de una infección, generalmente causada por un parvovirus.

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Síntomas de la anemia hemolítica.

La anemia hemolítica, independientemente de los motivos que causan directamente la hemólisis, tiene en su transcurso 3 períodos: el período de crisis hemolítica, el período de subcompensación de la hemólisis y el período de compensación de la hemólisis (remisión). Una crisis hemolítica es posible a cualquier edad y la mayoría de las veces es desencadenada por una enfermedad infecciosa, vacunación, enfriamiento o medicación, pero también puede ocurrir sin ninguna razón aparente. Durante el período de crisis, la hemólisis aumenta dramáticamente y el cuerpo no puede reponer rápidamente el número requerido de glóbulos rojos y transferir la bilirrubina indirecta formada en exceso a una línea recta. Así, la crisis hemolítica incluye intoxicación por bilirrubina y síndrome anémico.

Los síntomas de la anemia hemolítica y, más específicamente, del síndrome de intoxicación por bilirrubina, se caracterizan por piel ictérica y membranas mucosas, náuseas, vómitos, dolor abdominal, mareos, cefaleas, fiebre y, en algunos casos, trastornos de la conciencia, convulsiones. El síndrome anémico está representado por la palidez de la piel y las membranas mucosas, la expansión de los bordes del corazón, la sordera de los tonos, la taquicardia, el soplo sistólico en el vértice, la falta de aliento, la debilidad, el vértigo. Con la hemólisis intracelular, la hepatoesplenomegalia es típica, y la hemólisis intravascular o mixta se caracteriza por un cambio en la coloración de la orina debido a la hemoglobinuria.

Durante la crisis hemolítica, son posibles las siguientes complicaciones de la anemia hemolítica: insuficiencia cardiovascular aguda (shock anémico), DIC, crisis regenerativa, insuficiencia renal aguda, síndrome de engrosamiento de la bilis. El período de subcompensación de la hemólisis también se caracteriza por un aumento de la actividad del brote eritroide de la médula ósea y el hígado, pero solo en la medida en que no conduce a la compensación de los síndromes principales. En este sentido, el paciente puede tener síntomas clínicos moderados: palidez, piel y membranas mucosas, leve (o pronunciada, dependiendo de la forma de la enfermedad) agrandamiento del hígado y / o bazo. Son posibles variaciones en el número de eritrocitos desde el límite inferior de normal a 3.5-3.2 x 10 ¹² / ly, respectivamente, hemoglobina en el rango de 120-90 g / l, así como hiperbilirrubinemia indirecta de hasta 25-40 µmol / l. En el período de compensación de hemólisis, la intensidad de la destrucción de los eritrocitos se reduce significativamente, el síndrome anémico se detiene por completo debido a la hiperproducción de eritrocitos en el brote eritroide de la médula ósea, mientras que el contenido de reticulocitos siempre aumenta. Al mismo tiempo, el trabajo activo del hígado para convertir la bilirrubina indirecta en una línea recta asegura una reducción del nivel de bilirrubina a normal.

Por lo tanto, los dos mecanismos patogénicos principales responsables de la gravedad de la condición del paciente durante una crisis hemolítica se detienen en el período de compensación debido al aumento de la función de la médula ósea y el hígado. El niño en este momento no hay manifestaciones clínicas de anemia hemolítica. Complicaciones en forma de hemosiderosis de órganos internos, disquinesia biliar, patología del bazo (ataques cardíacos, rupturas subcapsulares, síndrome de hiperesplenismo) también son posibles en el período de compensación por hemólisis.

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Estructura de la anemia hemolítica.

Actualmente, generalmente se acepta aislar formas hereditarias y adquiridas de anemia hemolítica.

Entre la anemia hemolítica hereditaria, dependiendo de la naturaleza de la lesión de eritrocitos, se aíslan las formas asociadas con membranas de eritrocitos alteradas (estructura de proteína de membrana alterada o anomalías de lípidos de membrana); formas asociadas con la actividad alterada de las enzimas eritrocíticas (ciclo de pentosa fosfato, glucólisis, intercambio de glutatión y otras) y formas asociadas con la estructura alterada o la síntesis de hemoglobina. En las anemias hemolíticas hereditarias, se determina genéticamente una reducción en la vida útil de los glóbulos rojos y la hemólisis prematura: se distinguen 16 síndromes con un tipo de herencia dominante, 29 con recesivos y 7 fenotipos heredados, vinculados al cromosoma X. Las formas hereditarias prevalecen en la estructura de la anemia hemolítica.

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Anemia hemolítica adquirida

Con las anemias hemolíticas adquiridas, la esperanza de vida de los eritrocitos disminuye bajo la influencia de diversos factores, por lo que se clasifican de acuerdo con el principio de clarificación de los factores que causan la hemólisis. Estas son anemias asociadas con la exposición a anticuerpos (inmunes), con daño mecánico o químico a la membrana de los eritrocitos, destrucción de los eritrocitos por el parásito ( malaria ), falta de vitaminas (deficiencia de vitamina E), cambios en la estructura de las membranas causada por mutación somática ( hemoglobinuria paroxística nocturna ).

Además de los signos anteriores, comunes a todas las anemias hemolíticas, existen síntomas patognomónicos para una forma particular de la enfermedad. Cada forma hereditaria de anemia hemolítica tiene sus propios caracteres de diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial entre las diversas formas de anemia hemolítica debe realizarse en niños mayores de un año, ya que en este momento desaparecen las características anatómicas y fisiológicas de la sangre de los niños pequeños: macrocitosis fisiológica, fluctuaciones en el número de reticulocitos, prevalencia de hemoglobina fetal, límite relativamente bajo de resistencia osmótica mínima glóbulos rojos.

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Anemia hemolítica hereditaria

Anemia hemolítica hereditaria asociada con alteración de la membrana eritrocítica (membranopatía)

Las membranopatías se caracterizan por un defecto causado hereditariamente en la estructura de la proteína de la membrana o en violación de los lípidos de la membrana del eritrocito. Se heredan autosómico dominante o augosomno-recesivo.

La hemólisis se localiza, como regla, intracelularmente, es decir, la destrucción de los glóbulos rojos se produce principalmente en el bazo, en menor medida, en el hígado.

Clasificación de la anemia hemolítica asociada con la alteración de la membrana eritrocítica:

1. Violación de la estructura proteica de la membrana del eritrocito.
   1. microesferocitosis hereditaria ;
   2. eliptocitosis hereditaria;
   3. estomatocitosis hereditaria;
   4. Pyropoikilocytosis hereditaria.
2. Membrana eritrocitaria diana lipídica.
   1. acantocitosis hereditaria;
   2. anemia hemolítica hereditaria debido a la falta de actividad de la lecitina-colesterol acil transferasa;
   3. Anemia hemolítica no esferocítica hereditaria debido a un aumento en la membrana de eritrocitos fosfatidilcolina (lecitina);
   4. Pironocitosis infantil infantil.

Violación de la estructura proteica de la membrana del eritrocito.

Formas raras de anemia hereditaria causada por la alteración de la estructura de las proteínas de la membrana del eritrocito

La hemólisis en estas formas de anemia ocurre intracelularmente. La anemia hemolítica tiene diversos grados de gravedad, desde leve a grave, que requieren transfusiones de sangre. La palidez de la piel y las membranas mucosas, la ictericia, la esplenomegalia, el desarrollo de la enfermedad de cálculos biliares es posible.

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Diagnóstico de la anemia hemolítica.

Se asume hemólisis en pacientes con anemia y reticulocitosis, especialmente en presencia de esplenomegalia, así como otras posibles causas de hemólisis. Si se sospecha la hemólisis, se examina un frotis de sangre periférica, se determinan la bilirrubina sérica, la LDH y la ALT. Si estos estudios fallan, se determinará la hemosiderina, la hemoglobina en orina y la haptoglobina sérica.

La hemólisis sugiere la presencia de cambios morfológicos en los glóbulos rojos. Lo más típico de la hemólisis activa es la esferocitosis de eritrocitos. Fragmentos de eritrocitos (esquistocitos) o eritrofagocitosis en frotis de sangre sugieren hemólisis intravascular. Cuando la esferocitosis hay un aumento en el índice ICSU. Se puede sospechar la presencia de hemólisis con niveles elevados de LDH en suero y bilirrubina indirecta con ALT normal y la presencia de urobilinógeno en orina. Se espera hemólisis intravascular cuando se detecta un nivel bajo de haptoglobina en suero, sin embargo, este indicador puede reducirse en la disfunción hepática y aumentar en presencia de inflamación sistémica. La hemólisis intravascular también se sospecha cuando se detecta hemosiderina o hemoglobina en la orina. La presencia de hemoglobina en la orina, así como la hematuria y la mioglobinuria, se determina mediante una prueba de bencidina positiva. El diagnóstico diferencial de hemólisis y hematuria es posible sobre la base de la ausencia de glóbulos rojos en la microscopía de orina. La hemoglobina libre, a diferencia de la mioglobina, puede manchar el plasma de color marrón, que se manifiesta después de centrifugar la sangre.

Cambios morfológicos de los eritrocitos con anemia hemolítica.

Morfologia	Razones
Esferocitos	Eritrocitos transfundidos, anemia hemolítica con anticuerpos térmicos, esferocitosis hereditaria
Sistocitos	Microangiopatía, prótesis intravasculares.
Objetivo	Hemoglobinopatías (Hb S, C, talasemia), patología hepática.
Dolorido	Anemia de células falciformes
Células aglutinadas	Enfermedad aglutininas frias
Heinz Taurus	Activación de la peroxidación, Нb inestable (por ejemplo, deficiencia de G6PD)
Glóbulos rojos nucleados y basofilia	Gran beta talasemia
Acantocitos	Anemia con eritrocitos de esporas.

Aunque la presencia de hemólisis se puede determinar con estas pruebas simples, el criterio decisivo es la determinación de la vida útil de los glóbulos rojos mediante el examen con una etiqueta radioactiva, como ⁵¹ Cr. Determinar la vida útil de los glóbulos rojos marcados puede revelar la presencia de hemólisis y el lugar de su destrucción. Sin embargo, este estudio rara vez se utiliza.

Si se detecta hemólisis, es necesario establecer la enfermedad que la provocó. Una de las formas de limitar la búsqueda diferencial de la anemia hemolítica es analizar los factores de riesgo del paciente (por ejemplo, la ubicación geográfica del país, la herencia, las enfermedades existentes), identificar la esplenomegalia, determinar la prueba directa de antiglobulina (Coombs) y estudiar el frotis de sangre. La mayoría de las anemias hemolíticas tienen anomalías en una de estas opciones, lo que puede dirigir la búsqueda adicional. Otras pruebas de laboratorio que pueden ayudar a determinar la causa de la hemólisis son la electroforesis cuantitativa de hemoglobina, enzimas eritrocitarias, citometría de flujo, determinación de aglutininas frías, resistencia osmótica de eritrocitos, hemólisis ácida, prueba de glucosa.

Aunque ciertas pruebas pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de hemólisis extravascular intravascular, es difícil establecer estas diferencias. Durante la destrucción intensiva de los glóbulos rojos, ambos mecanismos tienen lugar, aunque en diversos grados.

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Tratamiento de la anemia hemolítica.

El tratamiento de la anemia hemolítica depende del mecanismo de hemólisis específico. La hemoglobinuria y la hemosiderinuria pueden requerir terapia de reemplazo de hierro. La terapia de transfusión prolongada conduce a una deposición intensiva de hierro, que requiere terapia con quelatos. La esplenectomía puede ser efectiva en algunos casos, especialmente cuando el secuestro en el bazo es la causa principal de la destrucción de los glóbulos rojos. Después del uso de vacunas contra el neumococo y el meningococo, así como las vacunas contra Haemophilus influenzae, la esplenectomía se retrasa durante el mayor tiempo posible durante 2 semanas.

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