Cáncer de la cabeza del páncreas

Cáncer periampular: el cáncer de la cabeza del páncreas se desarrolla con frecuencia. Puede originarse en la propia cabeza de la glándula (con mayor frecuencia en el epitelio de los conductos que en las células del acino), en el epitelio de las porciones distales del colédoco, en la ampolla y la papila de Vater, y con menor frecuencia en la mucosa duodenal. Los tumores que se desarrollan a partir de cualquiera de estas formaciones causan manifestaciones clínicas similares. Por lo tanto, se agrupan en un solo grupo bajo el nombre general de "cáncer de cabeza de páncreas". Sin embargo, estos tumores difieren significativamente en su pronóstico. La resecabilidad del cáncer de ampolla es del 87 %, la del cáncer duodenal, del 47 %, y la del cáncer de la propia cabeza del páncreas, del 22 %.

Epidemiología

Según estimaciones de GLOBOCAN 2012, el cáncer de páncreas causa la muerte de más de 331.000 personas al año y es la séptima causa principal de muerte por cáncer en ambos sexos. Se estima que la tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de páncreas a nivel mundial es de aproximadamente el 5%.

Las tasas de incidencia de cáncer de páncreas en ambos sexos fueron más altas en América del Norte, Europa Occidental, Europa y Australia/Nueva Zelanda. Las tasas más bajas se registraron en África Central y Asia Centro-Sur.

Existen diferencias de género a nivel mundial. En los hombres, el mayor riesgo de cáncer de páncreas se registra en Armenia, la República Checa, Eslovaquia, Hungría, Japón y Lituania. El menor riesgo se registra en Pakistán y Guinea. En las mujeres, las tasas más altas se encuentran en América del Norte, Europa Occidental, Europa del Norte y Australia/Nueva Zelanda. Las tasas más bajas se registran en África Central y Polinesia.

Las tasas de incidencia para ambos sexos aumentan con la edad; son más altas después de los 70 años. Aproximadamente el 90% de todos los casos de cáncer de páncreas ocurren en personas mayores de 55 años.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo de tumores pueden incluir tabaquismo, dieta desequilibrada, antecedentes de resección gástrica y diabetes mellitus. En algunos casos, se revelan antecedentes familiares agravados, lo que permite pensar en una posible predisposición hereditaria.

Otros factores de riesgo:

• Edad mayor de 55 años
• Obesidad
• Pancreatitis crónica
• Cirrosis
• Infección por Helicobacter pylori
• Exposición a sustancias químicas al trabajar en las industrias química y metalúrgica

El 10% tiene una causa genética como mutaciones genéticas o asociación con síndromes como el síndrome de Lynch, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de von Hypohl Lindau, MEN1 (neoplasia endocrina múltiple tipo 1).

Los posibles factores de riesgo incluyen el consumo excesivo de alcohol, café, actividad física insuficiente, consumo elevado de carne roja y dos o más refrescos al día.

Patogenesia

En muchos casos de cáncer de páncreas, las mutaciones en el gen K-ras, especialmente en el codón 12, se detectan con relativa frecuencia en comparación con otros tumores. La mutación puede detectarse mediante la reacción en cadena de la polimerasa en cortes de parafina de tejido fijado con formalina y material obtenido mediante biopsia con aguja. En el 60 % de los cánceres de páncreas, se observa un aumento inusual de la expresión del gen p53, especialmente en tumores ductales. Estos cambios son comunes en otros tumores y, por lo tanto, no tienen relevancia específica para comprender la carcinogénesis pancreática. La detección de mutaciones en el gen K-ras en el material de biopsia por cepillado ductal pancreático puede mejorar la eficiencia diagnóstica, pero actualmente este método se utiliza principalmente con fines de investigación.

Imagen morfológica

Histológicamente, los tumores son adenocarcinomas, ya sea que se originen en los conductos pancreáticos, los acinos o la vía biliar. Son papilares, blandos, similares a pólipos y, a menudo, de bajo grado. El examen histológico muestra fibrosis. Por el contrario, los carcinomas de células acinares suelen ser grandes y densos, y tienden a infiltrarse.

Obstrucción del conducto biliar común

La obstrucción del conducto biliar común puede ser consecuencia de la invasión tumoral, la compresión circunferencial del tumor y el crecimiento tumoral hacia la luz del conducto. Además, un conglomerado tumoral puede comprimir el conducto.

Como resultado de la obstrucción, las vías biliares se dilatan y la vesícula biliar se agranda. La colangitis ascendente es poco frecuente. Se desarrollan cambios característicos de la colestasis en el hígado.

Cambios en el páncreas

La obstrucción del conducto pancreático principal puede ocurrir directamente en la zona de transición con la ampolla. Los conductos y acinos distales al foco de obstrucción se expanden y su ruptura provoca la aparición de focos de pancreatitis y necrosis grasa. Posteriormente, todo el tejido acinar es reemplazado por tejido fibroso. En raras ocasiones, especialmente en el carcinoma de células acinares, se puede desarrollar necrosis grasa y supuración no solo dentro del páncreas, sino también en los tejidos circundantes.

Con frecuencia se desarrolla diabetes mellitus o disminución de la tolerancia a la glucosa. La causa, además de la destrucción de las células productoras de insulina por el tumor, puede ser la producción de polipéptido amiloide en las células de los islotes adyacentes al tumor.

Propagación del tumor

A diferencia del cáncer ampular, el cáncer pulmonar acinar suele infiltrar la cabeza del páncreas y extenderse a lo largo de la pared del conducto biliar. Es posible la invasión de la porción descendente del duodeno, con ulceración de la mucosa y hemorragia secundaria. El tumor puede invadir las venas esplénica y porta, lo que conlleva su trombosis y el desarrollo de esplenomegalia.

En casi un tercio de los casos, se detectan metástasis en ganglios linfáticos regionales durante la cirugía. El tumor suele propagarse por las vías linfáticas perineurales. La invasión de las venas esplénica y porta puede ser una fuente de metástasis hematógenas al hígado y los pulmones. Además, son posibles las metástasis en el peritoneo y el epiplón.

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Síntomas cáncer de cabeza de páncreas

En los hombres, el cáncer de cabeza de páncreas se presenta con el doble de frecuencia. Afecta principalmente a personas de entre 50 y 69 años.

Los síntomas del cáncer de cabeza de páncreas consisten en síntomas de colestasis, insuficiencia pancreática, así como manifestaciones generales y locales del proceso maligno.

La ictericia comienza y aumenta gradualmente; en el caso de tumores ampulares, puede ser moderada e intermitente. El prurito es frecuente, pero no siempre, y aparece después de la ictericia. La colangitis es poco frecuente.

El dolor en el cáncer de cabeza de páncreas no siempre se observa. Puede presentarse dolor en la espalda, la región epigástrica y el cuadrante superior derecho del abdomen; suele ser constante, se intensifica por la noche y, en ocasiones, se alivia al inclinarse hacia adelante. Comer puede intensificar el dolor.

La debilidad y la pérdida de peso son progresivas y suelen aparecer al menos 3 meses antes que la ictericia.

Aunque rara vez se desarrolla esteatorrea manifiesta, los pacientes a menudo se quejan de disfunción intestinal (generalmente diarrea).

Cuando el tumor se extiende a la porción descendente del duodeno, pueden presentarse vómitos y obstrucción intestinal. La ulceración del duodeno puede acompañarse de sangrado erosivo, a menudo oculto, y con menor frecuencia se manifiesta como vómitos con sangre.

A menudo, las dificultades para establecer un diagnóstico provocan depresión en el paciente. Esto puede ser motivo de sospecha de una enfermedad mental o neurosis.

El paciente presenta ictericia y se observan signos de pérdida de peso rápida. En teoría, la vesícula biliar debería estar agrandada y ser palpable (síndrome de Courvoisier). En realidad, solo es palpable en la mitad de los casos, aunque posteriormente, durante la laparotomía, se detecta una vesícula biliar agrandada en tres cuartas partes de los pacientes. El hígado está agrandado; su borde es afilado, liso y denso. Rara vez se detectan metástasis hepáticas. Un tumor pancreático generalmente no se puede palpar.

El bazo se palpa en casos de trombosis de la vena esplénica como resultado de invasión tumoral. La diseminación del tumor al peritoneo produce ascitis.

Las metástasis ganglionares en el cáncer de cuerpo pancreático se observan con mayor frecuencia que en el cáncer de cabeza. Sin embargo, en ocasiones se observa un aumento de los ganglios linfáticos axilares, cervicales e inguinales, así como de los supraclaviculares izquierdos (glándula de Virchow).

En ocasiones, la trombosis venosa es generalizada y se parece a la tromboflebitis migratoria (tromboflebitis migratoria).

Etapa

• Estadio I: El tumor está en el páncreas y no se ha diseminado a otras partes.
• Estadio II: El tumor infiltra el conducto biliar y otras estructuras cercanas, pero los ganglios linfáticos son negativos.
• Estadio III: cualquier ganglio linfático positivo.
• Estadio IVA: metástasis a órganos cercanos como el estómago, el hígado, el diafragma y las glándulas suprarrenales.
• Estadio IVB: el tumor se ha diseminado a órganos distantes.

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones postoperatorias después de la cirugía incluyen fístula pancreática, vaciamiento gástrico retardado, fuga anastomótica, sangrado e infección.

Diagnostico cáncer de cabeza de páncreas

Pruebas de laboratorio para el cáncer de cabeza de páncreas

En el 15-20% de los casos de cáncer de cabeza de páncreas se desarrolla glucosuria; la tolerancia a la glucosa también disminuye.

Análisis bioquímico de sangre. La actividad de la fosfatasa alcalina está significativamente elevada. En el cáncer ampular, la actividad de la amilasa y la lipasa a veces se mantiene elevada. Es posible que se presente hipoproteinemia, lo que posteriormente puede provocar edema periférico.

No existen marcadores tumorales séricos con suficiente especificidad para su uso práctico. La sensibilidad de la prueba del marcador tumoral CA242 es ligeramente superior a la del CA19/9, pero en las primeras etapas del desarrollo tumoral, los resultados son positivos solo en la mitad de los casos.

Cambios hematológicos. No se observa anemia o su expresión es débil. El recuento de leucocitos puede ser normal o estar ligeramente aumentado; se observa neutrofilia relativa. La VSG suele estar aumentada.

Métodos de diagnóstico visual

La ecografía (US) y la tomografía computarizada (TC) pueden detectar una formación volumétrica de hasta 2 cm de diámetro en el páncreas, así como dilatación de las vías biliares y del conducto pancreático, metástasis hepáticas y diseminación extrahepática del tumor primario. Si bien la ecografía es más accesible y su costo es menor, el estudio puede ser difícil debido al aumento de la formación de gas en el intestino. La TC suele ser preferible, y sus modificaciones modernas (TC espiral y TC dinámica de alta resolución) permiten establecer el diagnóstico en más del 95% de los casos. Actualmente, no se han identificado ventajas de la resonancia magnética.

La biopsia por punción dirigida de una lesión pancreática volumétrica, bajo control ecográfico o tomográfico, es segura y permite el diagnóstico en el 57-96 % de los pacientes. El riesgo de metástasis tumoral a través del canal de punción es bajo.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) generalmente permite la visualización del conducto pancreático y los conductos biliares, la biopsia de la ampolla, la recolección de bilis o jugo pancreático y la biopsia por cepillado del sitio de la estenosis para examen citológico.

La detección de una estenosis del conducto biliar o pancreático es un fuerte indicio de malignidad, pero en ocasiones los resultados de la CPRE pueden ser inexactos, lo que requiere un examen morfológico para establecer el diagnóstico. Es especialmente importante detectar tumores atípicos, como el linfoma, ya que responden a los tratamientos tradicionales.

En pacientes que presentan vómitos, un estudio con bario puede evaluar el grado de invasión y obstrucción del duodeno.

Definición de cáncer de cabeza de páncreas

La estadificación tumoral es importante para evaluar la resecabilidad. La evidencia indudable de metástasis puede demostrarse mediante examen clínico, radiografía de tórax, TC o ecografía. La TC dinámica con contraste puede establecer la inoperabilidad de un tumor, pero no proporciona una evaluación definitiva de la resecabilidad. La TC dinámica puede detectar invasión vascular, pero es menos útil para evaluar la invasión tisular subyacente y las metástasis locales o distantes. La angiografía es tan efectiva como la TC dinámica para determinar la resecabilidad; sin embargo, la oclusión de grandes vasos, especialmente cuando están estrechamente unidos por el tumor, es una contraindicación para la cirugía. Aunque la necesidad de angiografía ha disminuido en algunos centros especializados debido al uso generalizado de la TC, su uso antes de la cirugía suele ser útil para aclarar la anatomía vascular, ya que las anomalías vasculares ocurren en aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a cirugía.

La laparoscopia permite detectar pequeñas metástasis hepáticas, así como la siembra del peritoneo y el epiplón, y realizar una biopsia. Si no se detectan metástasis mediante laparoscopia, TC y angiografía, es posible obtener un resultado favorable de la operación en el 78 % de los pacientes.

La portografía por TC también permite detectar metástasis hepáticas, pero es de poca utilidad para evaluar los cambios locales causados por el propio tumor pancreático.

Recientemente se ha propuesto la ecografía endoscópica. Permite utilizar un endoscopio con un sensor de ultrasonidos en el extremo para visualizar el páncreas y los tejidos circundantes a través de la pared del estómago y el duodeno. En manos expertas, la precisión en la evaluación del estadio tumoral (T) alcanza el 85 %, la detección de invasión vascular, el 87 % y la de daño a los ganglios linfáticos regionales (N), el 74 %. La experiencia con este método aún es limitada. Los resultados del estudio dependen en gran medida de la cualificación del médico, y el estudio en sí mismo requiere mucho tiempo, por lo que este método aún no se ha incorporado a la práctica clínica habitual.

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Diagnóstico diferencial

La enfermedad debe descartarse en todos los pacientes mayores de 40 años con colestasis progresiva o incluso intermitente. El dolor abdominal persistente, a menudo sin causa aparente, la debilidad y la pérdida de peso, la diarrea, la glucosuria, la sangre oculta en heces, la hepatomegalia, el bazo palpable o la tromboflebitis migratoria son indicios de la presencia de un tumor.

Tratamiento cáncer de cabeza de páncreas

La decisión de realizar una resección pancreatoduodenal se basa en los resultados del examen clínico del paciente y en los métodos de imagen que permiten determinar el estadio del cáncer. La operación se complica por el acceso limitado al páncreas, ubicado en la pared posterior de la cavidad abdominal, cerca de órganos vitales. Solo un pequeño porcentaje de pacientes son operables.

La versión clásica de la resección pancreaticoduodenal es la operación de Whipple, que se realiza en una sola etapa, extirpando los ganglios linfáticos regionales, todo el duodeno y el tercio distal del estómago. [ 11 ] En 1978, esta operación se modificó para preservar la función del píloro y el antro del estómago (resección pancreaticoduodenal con preservación del píloro). Debido a esto, se reducen las manifestaciones clínicas del síndrome posgastrectomía y la frecuencia de úlceras, y se mejora la digestión. La supervivencia no es diferente a la de la operación clásica. Para restaurar el paso de la bilis, el conducto biliar común se anastomosa con el yeyuno. El conducto de la parte restante del páncreas también se anastomosa con el yeyuno. La permeabilidad intestinal se restaura mediante duodenoyeyunostomía.

Es imperativo realizar un estudio de secciones congeladas de los bordes de los órganos resecados.

El pronóstico se determina por el tamaño del tumor, la invasión vascular detectada histológicamente y el estado de los ganglios linfáticos. El cuadro histológico es fundamental al examinar los ganglios linfáticos. Si no hay metástasis, la tasa de supervivencia a cinco años es del 40-50%, y si se detectan, del 8%. El pronóstico también depende de los signos histológicos de invasión vascular (si se detectan, la esperanza de vida promedio es de 11 meses; si no se detectan, es de 39 meses).

El método de elección para el cáncer de ampolla también es la resección pancreatoduodenal. En algunos casos, se realiza una ampulectomía (extirpación local del tumor). En pacientes inoperables, a veces es posible lograr la remisión o la disminución del tamaño del cáncer de ampolla mediante fotoquimioterapia endoscópica. Este método consiste en la irradiación endoscópica del tumor, sensibilizado mediante la administración intravenosa de hematoporfirina, con luz roja (longitud de onda de 630 nm).

• Cuidados postoperatorios y de rehabilitación

Para los pacientes con cáncer de páncreas metastásico en estadio IV, es fundamental hablar sobre el tratamiento con ellos. Se puede administrar quimioterapia. Sin embargo, la prolongación de la vida será de meses en el mejor de los casos, pero esto afectará la toxicidad y los efectos de la quimioterapia. Es fundamental que la nutrición sea la prioridad del paciente, ya que puede afectar la cicatrización de las heridas.

Intervenciones paliativas para el cáncer de cabeza de páncreas

Las intervenciones paliativas incluyen la creación de anastomosis de bypass y endoprótesis transhepáticas endoscópicas o percutáneas (colocación de stents).

Si se presentan vómitos en el contexto de ictericia por obstrucción duodenal, se realizan coledocoyeyunostomía y gastroenterostomía. En caso de obstrucción aislada de la vía biliar, algunos autores recomiendan la aplicación profiláctica de una gastroenteroanastomosis durante la imposición de una anastomosis biliodigestiva. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos deciden esta cuestión basándose en el tamaño del tumor y la permeabilidad del duodeno durante la revisión intraoperatoria.

La elección entre el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico depende de la condición del paciente y de la experiencia del cirujano.

La colocación de stents endoscópicos es exitosa en el 95% de los casos (60% en el primer intento); la tasa de mortalidad a los 30 días es menor que con la anastomosis biliodigestiva. Si el procedimiento endoscópico no es exitoso, se puede realizar la colocación de stents percutáneos o combinados percutáneos y endoscópicos.

Los resultados de la colocación percutánea de stents, la mortalidad y las tasas de complicaciones son similares a las de las cirugías paliativas; la supervivencia promedio de los pacientes tras estas intervenciones es de 19 y 15 semanas, respectivamente. Las complicaciones de la colocación de stents incluyen hemorragia y fuga biliar. Las endoprótesis endoscópicas tienen menos probabilidades de causar complicaciones y muerte que las percutáneas.

En el 20-30% de los pacientes, los stents plásticos deben reemplazarse dentro de los 3 meses posteriores a su instalación debido a la obstrucción por coágulos biliares. Los stents expandibles de malla metálica se insertan tanto por vía endoscópica como percutánea. Estos stents permanecen permeables durante más tiempo que los de plástico (un promedio de 273 y 126 días, respectivamente). Sin embargo, dado el alto costo de estos stents, se instalan principalmente en pacientes con cáncer periampular irresecable, en quienes se observa un crecimiento tumoral lento durante el reemplazo de un stent plástico debido a la obstrucción y se asume una esperanza de vida relativamente mayor.

La colocación de stents en las vías biliares sin incisión abdominal está especialmente indicada en pacientes de edad avanzada de grupos de alto riesgo con un tumor pancreático grande irresecable o metástasis extensas. En pacientes más jóvenes con tumores irresecables y con una expectativa de vida más larga, se puede utilizar una anastomosis biliodigestiva.

Según los enfoques modernos para el tratamiento del cáncer de cabeza de páncreas, el paciente no debería morir con ictericia no resuelta o sufriendo una picazón insoportable.

Tratamientos adyuvantes para el cáncer de cabeza de páncreas

Los resultados de la quimioterapia y la radioterapia preoperatorias son desalentadores. En algunos casos, se puede lograr una mejoría mediante el uso combinado de radioterapia y quimioterapia tras la resección radical. En el caso de tumores irresecables, ningún régimen de radioterapia o quimioterapia ha dado resultados positivos.

El bloqueo del plexo celíaco (percutáneo bajo control radiológico o intraoperatorio) puede reducir el dolor durante varios meses, pero en más de la mitad de los casos reaparece.

La mayoría de los pacientes considerados potencialmente resecables para el cáncer de páncreas deben recibir quimioterapia neoadyuvante. Los dos regímenes principales utilizados son FOLFIRINOX y gemcitabina más paclitaxel unido a proteínas.[ 12 ] A muchos pacientes más jóvenes y saludables con comorbilidades mínimas se les ofrece FOLFIRINOX (una combinación de 5-fluorouracilo, oxaliplatino e irinotecán). Este régimen es altamente tóxico y solo es adecuado para pacientes más jóvenes. Para pacientes mayores o menos saludables, se puede ofrecer gemcitabina y paclitaxel unido a proteínas. El paclitaxel unido a proteínas es un taxano que se conjuga con albúmina y tiene un perfil de riesgo menor que FOLFIRINOX. Cabe señalar que estos dos regímenes fueron originalmente pensados para uso postoperatorio. Sin embargo, ahora se están considerando estos regímenes antes y después de la operación. La duración típica de cada régimen es de 4 a 6 meses.[ 13 ]

El alivio del dolor es fundamental. El cáncer de páncreas es uno de los tumores malignos más dolorosos. Los opioides, los antiepilépticos y los corticosteroides son eficaces para aliviar el dolor.

Pronóstico

El pronóstico del cáncer de páncreas es desfavorable. Tras la implantación de una anastomosis biliodigestiva, la supervivencia media es de unos 6 meses. El pronóstico del carcinoma de células acinares es peor que el del carcinoma ductal, ya que los ganglios linfáticos regionales se ven afectados antes. El tumor es resecable solo en el 5-20% de los pacientes.

La tasa de mortalidad tras la cirugía radical es del 15-20%, pero recientemente, en centros especializados, donde se realizan muchas más operaciones y los cirujanos tienen más experiencia, se ha logrado reducirla al 5%. En un informe reciente de un centro especializado, no se registraron fallecimientos tras 145 resecciones pancreatoduodenales. Sin embargo, este es un caso excepcional.

Paralelamente a la reducción de la mortalidad postoperatoria, la tasa de supervivencia a cinco años ha aumentado al 20%. Esto puede deberse a un diagnóstico más temprano gracias al uso de métodos de imagen modernos o a la selección de pacientes con lesiones menos extendidas para la cirugía. Sin embargo, el problema de combatir la recurrencia tumoral sigue sin resolverse. La pancreatectomía total no ofrece una mayor esperanza de vida en comparación con la resección pancreatoduodenal de Whipple, más pequeña, y causa insuficiencia pancreática exocrina y diabetes grave.

En general, las perspectivas para el cáncer de páncreas son malas: en un estudio de 912 pacientes, 23 estaban vivos después de 3 años y solo 2 pacientes podían considerarse curados.

El pronóstico para el cáncer de ampolla es más favorable: la tasa de supervivencia a cinco años tras la cirugía radical para un tumor que no sobrepasa el esfínter de Oddi fue del 85 %, y para una invasión más grave, del 11 % al 25 %. El método de elección es la resección pancreatoduodenal. En algunos casos, se puede realizar la escisión local del tumor.

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