Daños renales en las enfermedades metabólicas

Causas daño renal en enfermedades metabólicas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Causas de la hipercalcemia

Clase	Las razones más comunes
Idiopático	Hipercalcemia idiopática de la infancia (síndrome de Williams)
Causada por el aumento de la reabsorción de calcio en el intestino.	Intoxicación por medicamentos que contienen vitamina D y calcio Sarcoidosis
Causada por el aumento de la resorción de calcio del tejido óseo.	Hiperparatiroidismo Metástasis y tumores primarios del tejido óseo Mieloma múltiple

Se observa nefrocalcinosis de gravedad variable en muchas enfermedades renales crónicas progresivas, especialmente en la nefropatía por analgésicos.

Factores que predisponen al desarrollo de nefrocalcinosis:

• hipercalcemia;
• aumento de la reabsorción de calcio en el intestino (hiperparatiroidismo, intoxicación por vitamina D);
• hipercalciuria causada por una reabsorción deficiente de calcio en los túbulos;
• deficiencia en orina de factores que mantienen las sales de calcio en forma soluble (citrato).

[ 5 ]

Daño renal en la hiperoxaluria

La hiperoxaluria es una de las causas más comunes de nefrolitiasis. Se distingue entre hiperoxaluria primaria y secundaria.

El depósito de oxalato se produce principalmente en el tubulointersticio renal. En casos de hiperoxaluria grave (especialmente en la primaria de tipo I), a veces se desarrolla insuficiencia renal terminal.

Variantes de la hiperoxaluria primaria

Opción	Causa	Fluir	Tratamiento
Tipo I	Deficiencia de alanina-glicolato aminotransferasa peroxisomal (AGT)	Nefrolitiasis intensiva Debut a los 20 años Es posible el desarrollo de insuficiencia renal grave.	Piridoxina Ingesta abundante de líquidos (3-6 l/día) Fosfatos Citrato de sodio
Tipo II	Deficiencia de glicerato deshidrogenasa hepática	Debut a los 20 años La hiperoxaluria es menos pronunciada que en el tipo I. La nefrolitiasis es menos intensa que en el tipo I	Ingesta abundante de líquidos (3-6 l/día) Ortofosfato

Variantes de la hiperoxaluria secundaria

Clase	Las razones más comunes
Inducida por fármacos y toxinas	Glicol etileno Xilitol Metoxiflurano
Causada por una mayor absorción de oxalatos en el intestino.	Estado después de la resección de secciones del intestino delgado (en Incluyendo el tratamiento quirúrgico de la obesidad) Síndrome de malabsorción Cirrosis Consumir proteínas animales en grandes cantidades

Daño renal debido a trastornos del metabolismo del ácido úrico

Los trastornos del metabolismo del ácido úrico están muy extendidos en la población. La mayoría se consideran primarios, de origen genético (por ejemplo, una mutación del gen de la uricasa), pero adquieren relevancia clínica solo bajo la influencia de factores exógenos asociados al estilo de vida (véase "Estilo de vida y enfermedades renales crónicas"), incluido el uso de fármacos (diuréticos).

La hiperuricemia secundaria se observa con frecuencia en pacientes con enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas, así como en enfermedades sistémicas. La gravedad de la hiperuricemia secundaria también depende, en cierta medida, de la predisposición hereditaria.

La tendencia a los trastornos del metabolismo del ácido úrico se observa con mayor frecuencia en pacientes con otros signos de síndrome metabólico ( obesidad, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, dislipoproteinemia). Los antecedentes familiares presentan una alta prevalencia de enfermedades metabólicas y cardiovasculares, así como nefropatía crónica.

Hiperuricemia secundaria

Clase	Las razones más comunes
Enfermedades del sistema sanguíneo	Verdadera (enfermedad de Váquez-Osler) y secundaria (adaptación a la altitud, insuficiencia respiratoria crónica), policitemia Discrasias de células plasmáticas (mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström) Linfomas Anemia hemolítica crónica Hemoglobinopatías
enfermedades sistémicas	Sarcoidosis Soriasis
Disfunciones de las glándulas endocrinas	Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal
Intoxicación	Intoxicación alcohólica crónica Saturnismo
Medicamentos	Diuréticos de asa y de tipo tiazídico Medicamentos antituberculosos (etambutol) AINE (dosis altas que causan nefropatía por analgésicos)

Existen varias variantes de nefropatía por uratos.

• La nefropatía aguda por ácido úrico con insuficiencia renal aguda oligúrica suele estar causada por la cristalización masiva simultánea de uratos en la luz tubular. Este tipo de daño renal se observa en pacientes con hemoblastosis, tumores malignos en descomposición y, con menor frecuencia, en trastornos primarios del metabolismo del ácido úrico, en los que la cristalización de uratos en el túbulo-intersticio se desencadena por el consumo excesivo de alcohol y productos cárnicos, y especialmente por hipohidratación grave (incluso después de ir a la sauna o realizar actividad física intensa).
• Nefritis tubulointersticial crónica por uratos: es típico el desarrollo temprano de hipertensión arterial. El aumento de la presión arterial suele registrarse en la etapa de hiperuricosuria; con la formación de hiperuricemia persistente, la hipertensión arterial se vuelve permanente. La nefritis tubulointersticial crónica por uratos es causa de insuficiencia renal terminal.
• La nefrolitiasis por urato generalmente se asocia con nefritis tubulointersticial crónica por urato.
• La glomerulonefritis por complejos inmunes no se observa con frecuencia y la confirmación del papel del ácido úrico como factor etiológico en estos casos suele ser difícil.

El daño al tubulointersticio renal en la hiperuricosuria no se debe únicamente a la formación de cristales de sal. No menos importante es la capacidad del ácido úrico para causar directamente procesos de inflamación y fibrosis tubulointersticial al inducir la expresión de quimiocinas proinflamatorias y endotelina-1 por los macrófagos residentes y activar la migración de estas células al tubulointersticio renal.

El ácido úrico conduce directamente a la disfunción endotelial, contribuyendo así a la progresión del daño renal y al desarrollo de la hipertensión arterial.

Patogenesia

Daño renal en la hipercalcemia

Con un aumento persistente de la concentración sérica de calcio, este se deposita en el tejido renal. El calcio se dirige principalmente a las estructuras de la médula renal. En el tubulointersticio se observan cambios atróficos, fibrosis e infiltrados focales, compuestos principalmente por células mononucleares. La hipercalcemia tiene diversas causas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostico daño renal en enfermedades metabólicas

En la nefritis tubulointersticial crónica por uratos se detecta una ligera eritrocituria; una disminución de la densidad relativa de la orina es característica al realizar la prueba de Zimnitsky.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamiento daño renal en enfermedades metabólicas

El tratamiento de la hiperoxaluria consiste en la prescripción de piridoxina y ortofosfato, así como citrato de sodio. Es necesario beber abundante líquido (al menos 3 l/día).

El tratamiento de la nefropatía por uratos se basa en la corrección de los trastornos del metabolismo del ácido úrico mediante medidas no farmacológicas (dieta baja en purinas) y farmacológicas (alopurinol). Es recomendable recomendar a los pacientes que toman alopurinol que beban abundantes líquidos alcalinos. Actualmente no se utilizan fármacos con acción uricosúrica. Los pacientes con trastornos del metabolismo del ácido úrico también reciben tratamiento antihipertensivo (los diuréticos son indeseables) y se tratan los trastornos metabólicos concomitantes (dislipoproteinemia, resistencia a la insulina/diabetes mellitus tipo 2).