Tuberculosis ocular

La frecuencia de lesiones tuberculosas en todas las enfermedades oculares, según diversos autores, fluctúa entre el 1,3 y el 5 %. La proporción de tuberculosis ocular aumenta significativamente en el grupo de enfermedades inflamatorias de la membrana vascular (uveítis), aunque las fluctuaciones también son significativas: del 6,8 al 63 %.

Entre 1975 y 1984, la incidencia de tuberculosis ocular disminuyó en más del 50%. En la estructura de la tuberculosis extrapulmonar, las lesiones oculares tuberculosas ocuparon el segundo o tercer lugar. En la última década, la tasa de disminución en la incidencia de tuberculosis visual, así como de tuberculosis extrapulmonar en general, se ha detenido, y en algunas regiones de Rusia, a partir de 1989, se ha observado un aumento en este indicador. Un análisis de los resultados de un estudio de personas recién diagnosticadas con tuberculosis ocular en 23 territorios de Rusia mostró que la idea tradicional del estatus médico y social de un paciente con tuberculosis respiratoria, generalmente asociada a estratos asociales de la población, no se corresponde con la de los casos de tuberculosis ocular. Las lesiones tuberculosas del órgano visual se presentan en la mayoría de los casos en personas jóvenes y de mediana edad, con mayor frecuencia en mujeres, habitantes de ciudades o residentes de grandes ciudades, con condiciones de vivienda y de vida satisfactorias, con ingresos promedio, entre empleados o trabajadores cualificados, sin malos hábitos y con enfermedades concomitantes. La gran mayoría de los pacientes con tuberculosis ocular (97,4%) se diagnostican mediante consulta médica. Al mismo tiempo, se observa una alta proporción de procesos específicos diagnosticados en etapas tardías del desarrollo (43,7%). Este hecho indica indirectamente que, al inicio de las manifestaciones de la infección tuberculosa general, se pasaron por alto lesiones oculares específicas. Cabe destacar también que, a una edad temprana, la coriorretinitis tuberculosa se detecta con mucha mayor frecuencia (más de 2,5 veces), generalmente en la etapa temprana de la enfermedad, y después de los 50 años, la uveítis anterior, y entre ellos, se observan con mayor frecuencia procesos avanzados. Esto se debe a las peculiaridades de la detección de la tuberculosis ocular en diferentes grupos de edad, dependiendo de la localización predominante de la inflamación, y, desde nuestro punto de vista, indica la necesidad de dirigir los máximos esfuerzos para detectar lesiones tuberculosas en niños, adolescentes y jóvenes.

Tuberculosis de la coroides del globo ocular (uveítis tuberculosa)

El inicio de la enfermedad suele ser sutil y, a menudo, asintomático. El proceso inflamatorio es lento, tórpido, sin dolor intenso, pero puede agudizarse en casos de componente alérgico (que se observa con mayor frecuencia en adolescentes y jóvenes) o infección secundaria. El cuadro clínico de la uveítis tuberculosa hematógena se caracteriza por un polimorfismo pronunciado, por lo que es difícil identificar signos patognomónicos estrictos de la enfermedad.

Según la localización predominante, la uveítis tuberculosa se puede dividir en cuatro grupos:

• uveítis anterior;
• uveítis periférica (ciclitis posterior, pars planitis, uveítis intermedia);
• coriorretinitis;
• uveítis generalizada (panuveítis).

Las lesiones de otras membranas del ojo en la tuberculosis hematógena ocular son secundarias a una u otra localización de inflamación específica en la membrana vascular, por lo que no es aconsejable distinguirlas en formas separadas e independientes.

Al estudiar el cuadro clínico de cualquier enfermedad intraocular, se debe comenzar con la búsqueda del foco original, llamado “primario”, en la coroides.

En la mayoría de los casos, el proceso uveal se expresa claramente y se detecta fácilmente durante un examen oftalmológico del ojo enfermo.

Lesiones tuberculosas de los órganos accesorios del ojo y la órbita ósea Las enfermedades tuberculosas de la piel de los párpados son raras hoy en día, el diagnóstico lo establece un dermatólogo basándose en estudios histológicos o bacteriológicos. El proceso puede ocurrir en las siguientes formas: lupus tuberculoso, úlcera tuberculosa de la piel del párpado, escrofulodermia del párpado, tuberculosis miliar de la piel de la cara. Tuberculosis de la conjuntiva. La enfermedad es unilateral, no causa sensaciones subjetivas, a menos que se una una infección secundaria. En la conjuntiva del cartílago del párpado superior o el pliegue transicional del párpado inferior, aparece un grupo de nódulos grisáceos, que pueden fusionarse. Después de 3-4 semanas, pueden ulcerarse y formar una úlcera profunda con un fondo abultado cubierto con una capa grasosa. La superficie ulcerada granula lentamente, persiste durante meses. En algunos casos, se forma una cápsula fibrosa densa alrededor de los nódulos, la inflamación perifocal es leve y la formación se asemeja a un chalazión o una neoplasia. En este caso, el diagnóstico se establece mediante un examen histológico. La dacrioadenitis tuberculosa se caracteriza por una glándula agrandada y densa, sin dolor, ni signos evidentes de inflamación. Esta circunstancia puede llevar a un diagnóstico erróneo de neoplasia de la glándula lagrimal. La enfermedad suele presentarse en el contexto de tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos, lo que puede ayudar en el diagnóstico diferencial.

La dacriocistitis tuberculosa es más frecuente en niños y ancianos, y puede desarrollarse de forma independiente (con infección tuberculosa primaria) o como resultado de la propagación de una inflamación específica de la piel de los párpados o la conjuntiva. En la zona del saco lagrimal, se observa hiperemia cutánea e hinchazón de consistencia pastosa, similar a la del algodón; la secreción es escasa; el líquido de lavado pasa a la nariz, ya que las granulaciones en desintegración no obstruyen completamente la luz del saco lagrimal. En ocasiones, se forma una fístula, lo que permite realizar estudios bacteriológicos. La radiografía con contraste de los conductos lagrimales revela defectos de llenado debido a la presencia de tubérculos y granulaciones tuberculosos, y nichos debidos a su desintegración. La osteomielitis tuberculosa de la órbita casi siempre se localiza en su mitad externa o inferior, en la zona del borde inferior externo. La inflamación suele estar precedida por un traumatismo cerrado en la región orbitaria. Tras la remisión de los síntomas de la contusión, aparecen hiperemia cutánea y dolor al tacto debido al desarrollo de osteomielitis específica con descomposición caseosa, que se acompaña de la formación de abscesos y fístulas. Las fístulas cicatrizan posteriormente dejando una cicatriz rugosa fusionada con el hueso, deformando el párpado.

Enfermedades oculares tuberculosas y alérgicas

El proceso inflamatorio que se presenta en las lesiones alérgicas a la tuberculosis no es bacteriano ni presenta las características de un granuloma específico. Sin embargo, por su origen, está estrechamente relacionado con la infección tuberculosa. Un aumento brusco de la sensibilidad específica de los tejidos oculares y la intoxicación crean condiciones en las que cualquier efecto irritante, incluidas las propias toxinas específicas, puede convertirse en una fuente de inflamación hiperérgica. En este caso, la enfermedad alérgica a la tuberculosis puede presentarse en cualquier parte del globo ocular, generalmente en niños y adolescentes.

Entre las enfermedades del segmento anterior del ojo en los últimos años se han encontrado las siguientes:

• queratoconjuntivitis flictenular, caracterizada por la aparición de nódulos flictenulares en la conjuntiva del globo ocular, en la zona del limbo o en la córnea, que son infiltrados linfocíticos;
• queratitis, cuyo cuadro clínico se caracteriza por la localización superficial de infiltrados con una densa red de vasos neoformados;
• iridociclitis serosa.

Todas las formas enumeradas se caracterizan por un inicio más agudo, mayor gravedad del proceso inflamatorio, rápida remisión con el uso de glucocorticoides y tendencia a la recaída.

Entre las enfermedades tuberculosas-alérgicas del segmento posterior del ojo, la retinovasculitis es la más común, una alteración patológica de los vasos retinianos, localizada generalmente en la periferia del fondo de ojo. A lo largo de los vasos, se observan franjas de exudado, focos retinianos puntuales y áreas de despigmentación, con franjas acompañantes. La gravedad de estos cambios puede variar y depende de la manifestación general de la infección tuberculosa y del estado inmunológico del paciente (en la mayoría de los pacientes de este grupo, se observan alteraciones del sistema inmunitario humoral). La retinovasculitis más grave se acompaña de infiltración del cuerpo vítreo, y la lesión vascular del cuerpo ciliar conduce al desarrollo de uveítis periférica tuberculosa-alérgica.

La coroiditis miliar, por su morfología, debería atribuirse más bien a las manifestaciones alérgicas a la tuberculosis de la infección tuberculosa generalizada, ya que en su estructura no presenta un granuloma específico, no contiene micobacterias tuberculosas y se presenta con tuberculosis generalizada en la inmensa mayoría de los casos en niños. Se caracteriza por la aparición de focos amarillentos, moderadamente protuberantes, más a menudo en las zonas peripapilar o paramacular, cuyo tamaño varía desde puntiformes hasta 0,5-1,0 mm de diámetro. Su número varía de 3 a 15, a veces hay muchos, y en raras ocasiones se observa su fusión.

Lesiones del órgano visual en la tuberculosis del sistema nervioso central

La meningitis tuberculosa se acompaña de disfunción de los nervios craneales, que se manifiesta por ptosis del párpado superior, dilatación pupilar y estrabismo divergente (III par). La segunda lesión más frecuente es la del nervio abducens (VI par): estrabismo convergente, incapacidad para girar el globo ocular hacia afuera. Se observan discos congestivos del nervio óptico con bloqueo de las cisternas ventriculares y su expansión secundaria, y edema cerebral.

En los tuberculomas cerebrales, la congestión de los discos ópticos, la neuritis y la atrofia secundaria de los nervios ópticos se detectan con mayor frecuencia. Es posible que se presenten alteraciones quiasmáticas en el campo visual y hemianopsia del tracto homónimo debido a la compresión del quiasma y el tronco encefálico.

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