Exploración y palpación del corazón

Una exploración general puede ser decisiva para el diagnóstico. La posición del paciente sentado o con la cabecera de la cama elevada (ortopnea) es un síntoma característico de insuficiencia cardíaca con congestión pulmonar. En este caso, el flujo sanguíneo de la circulación sistémica y los fenómenos de congestión se reducen. En ocasiones, es necesario preguntar específicamente al paciente si le resulta más fácil respirar con la cabecera de la cama elevada. En la pericarditis exudativa, los pacientes a veces se sientan inclinados hacia adelante.

Inspección general

La constitución (constitución corporal) tiene relativamente poca importancia para el diagnóstico, pero los hombres corpulentos (hiperesténicos) se consideran candidatos más propensos a padecer enfermedad coronaria. Los hombres muy altos y delgados con dedos largos pueden padecer una enfermedad cardíaca (defecto aórtico) a una edad temprana, lo cual se considera uno de los signos del síndrome de Marfan.

La piel y las mucosas suelen presentar alteraciones en las cardiopatías. El síntoma más característico es la cianosis (una coloración azulada de la piel, especialmente en los dedos, la punta de la nariz, los labios y las orejas) o acrocianosis. La cianosis puede ser más generalizada y aumenta significativamente con el esfuerzo físico, que se acompaña de piel fría (a diferencia de la cianosis caliente en pacientes con insuficiencia pulmonar). Al igual que en las enfermedades pulmonares, la cianosis cardíaca se asocia a una disminución de la oxigenación de la hemoglobina y a un aumento de la circulación de la hemoglobina reducida. En las cardiopatías, se observa una extracción más activa de oxígeno de la oxihemoglobina en los tejidos periféricos.

En la insuficiencia cardíaca crónica con congestión hepática, puede presentarse ictericia, que se acompaña de cianosis. Las erupciones hemorrágicas petequiales en las extremidades, con una coloración peculiar de la piel que recuerda al café con leche, sugieren una endocarditis infecciosa, especialmente en pacientes con cardiopatía valvular preexistente. Los xantelasmas (manchas blanquecinas ligeramente elevadas en la piel de los párpados) se asocian con la acumulación de colesterol y un trastorno del metabolismo lipídico, característico de la aterosclerosis coronaria. Se atribuye cierta importancia al encanecimiento prematuro y la calvicie, frecuentes en pacientes jóvenes con cardiopatía isquémica.

El tejido adiposo subcutáneo y su expresión son de cierta importancia. Su desarrollo excesivo y la corpulencia general constituyen un factor de riesgo importante para la aterosclerosis. El agotamiento se observa en la fase distrófica grave de la insuficiencia cardíaca. El edema de las piernas, especialmente de las espinillas y los pies, es un signo característico de estancamiento de la circulación sistémica. El edema de una de las espinillas es característico de la flebitis de las venas profundas de las espinillas. Para detectarlo, es útil medir la circunferencia de las espinillas al mismo nivel, mientras que en el lado de la flebitis la circunferencia será mayor.

El examen de las extremidades a veces proporciona datos significativos. La hipocratismo digital en manos y pies se presenta en cardiopatías congénitas cianóticas, así como en endocarditis infecciosa. Se pueden detectar cambios externos característicos en la piel y diversas articulaciones en numerosas enfermedades (p. ej., lupus sistémico, esclerodermia, tirotoxicosis, etc.), a menudo acompañados de cardiopatía.

Los cambios en los pulmones durante la insuficiencia cardíaca se expresan en un aumento de la frecuencia respiratoria y la aparición de sibilancias húmedas y silenciosas en las secciones laterales inferiores y posteriores.

Examen del área del corazón

Es mejor realizar la prueba simultáneamente con la palpación, lo que facilita la detección de pulsaciones. Algunas pulsaciones se perciben mejor visualmente, mientras que otras se perciben principalmente mediante la palpación. Durante la exploración, se puede detectar una giba cardíaca, asociada a una deformación del tórax como resultado del agrandamiento prematuro de las cavidades cardíacas debido a su defecto. Las pulsaciones más importantes en la zona cardíaca son el impulso apical y el impulso cardíaco, que permiten evaluar la hipertrofia y el agrandamiento de los ventrículos izquierdo y derecho, respectivamente.

El impulso apical es visible en la mayoría de las personas sanas en el quinto espacio intercostal, a 1 cm hacia adentro de la línea medioclavicular. Para determinarlo, se coloca la palma de la mano derecha sobre el área especificada y luego se aclaran las características del impulso apical utilizando las yemas de los dedos de la mano derecha, con las cuales se establecen su anchura, altura y resistencia. Por lo general, se determina en un área de 1-2 cm² ^. El impulso apical se asocia no solo con la contracción del ventrículo izquierdo, sino en mayor medida con la rotación del corazón sobre su eje, lo que conduce a un movimiento espasmódico del corazón hacia el tórax. El impulso apical no es visible ni palpable si su localización corresponde a la costilla (y no al espacio intercostal), así como en el enfisema pulmonar grave. Un aumento en el tamaño del impulso apical de más de 3 cm de diámetro corresponde a la dilatación del ventrículo izquierdo. El fortalecimiento (mayor amplitud) y la creciente resistencia del impulso apical corresponden a la hipertrofia ventricular izquierda. En ambos casos, se observa simultáneamente un desplazamiento del impulso apical hacia afuera desde la línea medioclavicular, con hipertrofia y dilatación pronunciadas incluso en el sexto espacio intercostal.

El impulso cardíaco se determina desde el borde izquierdo del esternón, a la altura de la cuarta costilla y el cuarto espacio intercostal. Normalmente, no es visible ni palpable, o se detecta con gran dificultad en personas delgadas con espacios intercostales amplios. Comienza a detectarse claramente con la hipertrofia del ventrículo derecho, con cuya sístole se asocia. En el enfisema pulmonar grave, el impulso cardíaco puede estar ausente incluso con una hipertrofia significativa del ventrículo derecho. En este caso, se puede detectar pulsación en la región epigástrica, que puede estar asociada con la pulsación de la aorta o el hígado.

En pacientes con infarto transmural, con aneurisma del ventrículo izquierdo, se puede determinar una pulsación cardíaca generalizada ligeramente hacia adentro del impulso apical.

En caso de cardiopatías, se pueden detectar temblores en la pared torácica en una zona limitada, correspondiente al punto de auscultación de una u otra válvula. Este temblor se denomina "ronroneo de gato" porque se asemeja a la sensación que se produce al acariciar a un gato ronroneando. Este síntoma se corresponde prácticamente con las vibraciones que provocan la aparición de un soplo cardíaco debido a la dificultad del flujo sanguíneo a través de las aberturas auriculoventricular y aórtica durante la sístole o la diástole. Por consiguiente, el temblor puede ser sistólico o diastólico. Al mismo tiempo, se ausculta el ruido característico del defecto. Por ejemplo, el temblor diastólico en el ápex cardíaco se detecta en la estenosis mitral simultáneamente con el soplo diastólico.

Cuando aumenta la presión en los grandes vasos (aorta o arteria pulmonar), las válvulas semilunares correspondientes se cierran con mayor rapidez al inicio de la diástole. Esto provoca una ligera presión palpable en el borde del esternón, en el primer y segundo espacio intercostal, respectivamente, a la izquierda, debido al cierre de las válvulas de la arteria pulmonar, y a la derecha, como resultado del cierre brusco de las válvulas aórticas.

La pulsación en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón o detrás del manubrio esternal puede detectarse durante el desarrollo de un aneurisma del arco aórtico. La pulsación de la aorta abdominal puede detectarse en pacientes delgados en la región epigástrica y por debajo.

Actualmente, la pulsación precordial en varios puntos se puede registrar mediante un equipo especial en forma de curva (cinetocardiograma), cuyo análisis permite establecer alteraciones en el movimiento de la pared del corazón en diferentes fases del ciclo cardíaco.