Glomerulonefritis crónica en niños

La glomerulonefritis crónica en niños es un grupo de enfermedades renales con daño predominante en los glomérulos, que tienen diferente etiología, patogénesis, manifestaciones clínicas y morfológicas, curso y pronóstico.

Los principales tipos clínicos de glomerulonefritis (aguda, crónica y rápidamente progresiva) son formas nosológicas independientes, pero sus signos característicos también pueden encontrarse en muchas enfermedades sistémicas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiología

La incidencia de glomerulonefritis es, en promedio, de 33 casos por cada 10 000 niños. En Estados Unidos, cada año se diagnostican 2 nuevos pacientes con síndrome nefrótico primario por cada 100 000 niños. En los últimos años, se ha observado una tendencia al aumento de la incidencia del síndrome nefrótico resistente a esteroides (SNRE) en niños y adultos, principalmente debido a la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS).

La GEFS en niños con síndrome nefrótico se presenta en el 7-10% de las biopsias renales realizadas debido a proteinuria. El síndrome nefrótico es más frecuente en Asia que en Europa.

La nefropatía membranosa es una de las variantes más comunes de glomerulonefritis crónica en adultos y representa un promedio del 20 al 40 % de todos los casos de glomerulonefritis. En niños, la nefropatía membranosa con síndrome nefrótico se presenta en menos del 1 % de los casos.

La MPGN es bastante rara en niños y se presenta sólo en el 1-3% de todas las biopsias.

La glomerulonefritis en niños se detecta con mayor frecuencia entre los 5 y los 16 años. El síndrome nefrótico idiopático se manifiesta generalmente entre los 2 y los 7 años. La enfermedad se presenta con una frecuencia dos veces mayor en niños que en niñas.

La nefropatía por IgA es una de las formas más comunes de glomerulopatías primarias en el mundo: su prevalencia varía del 10 al 15 % en EE. UU. al 50 % en Asia. Se detecta con mayor frecuencia en varones en una proporción de 2:1 (en Japón) y 6:1 (en el norte de Europa y EE. UU.). Se observan casos familiares en el 10 al 50 % de los pacientes, dependiendo de la región de residencia.

La incidencia de la GNRP aún no se ha establecido, debido a su rareza, especialmente en niños. La mayoría de los estudios sobre GNRP son descriptivos y se realizaron en grupos pequeños de pacientes.

Causas glomerulonefritis crónica

Las causas de la glomerulonefritis crónica en los niños siguen siendo en gran parte poco claras; el factor etiológico sólo puede establecerse en el 5-10% de los casos.

En ocasiones se observa persistencia de virus (hepatitis B, C, herpes, virus de Epstein-Barr). La exacerbación del proceso puede deberse a enfermedades intercurrentes (IRA, exacerbación de amigdalitis, infecciones infantiles). Sin embargo, la respuesta inmunitaria, genéticamente determinada, de cada individuo a un efecto antigénico desempeña un papel importante en el desarrollo de un proceso crónico.

La progresión de la glomerulonefritis se caracteriza por la proliferación celular, la acumulación de matriz extracelular con la consiguiente esclerosis y la reducción de la función renal. El papel principal lo desempeñan mecanismos no inmunitarios, como la hipertensión arterial sistémica e intraglomerular, la proteinuria prolongada y la hiperlipidemia. Estos factores estimulan el aumento sistémico y local de la cantidad de angiotensina II (AT II), que actúa como un potente estímulo para la proliferación de células mesangiales, con el consiguiente desarrollo de fibrosis y esclerosis.

Según la morfología se distinguen:

• GN proliferativa: GN mesangioproliferativa (GNMPs), GN mesangiocapilar o membranoproliferativa (GNMP), extracapilar con semilunas (ECC);
• GN no proliferativa: cambios mínimos (NCM), GN membranosa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS).

¿Qué causa la glomerulonefritis crónica?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Síntomas glomerulonefritis crónica

La glomerulonefritis crónica es una enfermedad, generalmente de curso progresivo, que lleva al desarrollo de glomerulonefritis crónica en la mayoría de sus variantes morfológicas ya en la infancia. En nefrología pediátrica, la glomerulonefritis crónica ocupa el segundo lugar en la estructura de causas de insuficiencia renal crónica, después de un grupo de nefropatías congénitas y hereditarias.

La glomerulonefritis crónica en niños puede ser recurrente, persistente y progresiva. La variante recurrente se caracteriza por remisiones inducidas por fármacos o espontáneas de duración variable. La variante persistente se caracteriza por una actividad continua del proceso con función renal preservada en las etapas iniciales. Sin embargo, después de varios años, se presenta una IRC. En la variante progresiva, se observa un desarrollo más rápido de la glomerulonefritis crónica en niños, de 2 a 5 años después del inicio de la enfermedad. El pronóstico de la glomerulonefritis crónica depende de la variante clínica y morfológica, así como de un tratamiento oportuno y adecuado.

Forma nefrótica de glomerulonefritis crónica o síndrome nefrótico idiopático.

Los niños de 3 a 7 años enferman con antecedentes de un primer episodio agudo. Las exacerbaciones posteriores, con una adecuada observación de los pacientes, rara vez se acompañan de edema significativo. La exacerbación del proceso suele aparecer (60-70%) después de enfermedades intercurrentes (IRA, infecciones infantiles) o en un contexto de salud completa (30-40%). Los padres notan una ligera pastosidad en los párpados. El análisis de orina revela un aumento del contenido proteico. En casos excepcionales, con una observación deficiente, se desarrolla edema grave. Los estudios de laboratorio revelan todas las anomalías típicas del síndrome de Stevens-Johnson.

La variante morfológica más común (85-90%) es la enfermedad de cambios mínimos (ECM). Este término se relaciona con el hecho de que los glomérulos no se modifican mediante microscopía óptica. La microscopía electrónica muestra "fusión" de las pequeñas patas de los podocitos. La mayoría de los pacientes de este grupo tienen alta sensibilidad a la terapia con glucocorticoides. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) es menos común (10-15%). Mediante microscopía óptica, los glomérulos aparecen sin cambios o muestran una ligera proliferación de células mesangiales. La microscopía electrónica revela engrosamiento de los podocitos, pero un rasgo característico es la presencia de esclerosis mesangial segmentaria en algunos glomérulos. También se observan atrofia del epitelio tubular, infiltración y fibrosis del intersticio.

El cuadro clínico de la enfermedad en la GEFS se caracteriza por la adición de hipertensión y hematuria al síndrome nefrótico, así como por el desarrollo de resistencia hormonal. En este caso, es necesario realizar una biopsia renal para aclarar el cuadro morfológico de la enfermedad y decidir el tratamiento posterior.

Existen varias variantes del curso de la glomerulonefritis crónica con síndrome nefrítico:

• curso frecuentemente recurrente (al menos 4 recaídas por año o dos recaídas en 6 meses);
• Evolución raramente recidivante (menos de dos recaídas en 6 meses). El pronóstico para la mayoría de los pacientes con NSMI es favorable.

Las recaídas del síndrome nefrótico se vuelven menos frecuentes después de 5 años del inicio de la enfermedad. En el grupo principal con infarto nefrótico, la enfermedad no progresa y la función renal no se ve afectada. En un grupo pequeño, las recaídas de las exacerbaciones pueden persistir, generalmente manifestadas únicamente por proteinuria. Si el síndrome nefrótico se presenta con una variante morfológica (GEFS), el pronóstico es desfavorable. La mayoría de los pacientes son resistentes al tratamiento y experimentan un deterioro gradual de la función renal, progresión de la hipertensión y desarrollo de insuficiencia renal crónica en un período de 1 a 20 años.

Forma hematúrica de glomerulonefritis crónica en niños

La forma hematúrica de la glomerulonefritis crónica se caracteriza por macro o microhematuria recurrente aislada (sin edema ni hipertensión) en combinación con proteinuria menor o igual a 1 g/día, que se presenta de 2 a 5 días después de una enfermedad respiratoria aguda. Con mayor frecuencia, la enfermedad se basa en una forma específica de GN, denominada enfermedad de Berger o nefropatía por IgA. Actualmente, la enfermedad de Berger se considera una de las glomerulopatías hematúricas más comunes en muchos países del mundo. Casi la mitad de los niños con glomerulonefritis hematúrica la padecen. La enfermedad es más común en niños y en niños mayores de 10 años.

La etiología se asocia con una infección viral o bacteriana de las vías respiratorias superiores, así como con la presencia del antígeno HB5. Sin embargo, con mayor frecuencia se desconoce la causa.

En la patogénesis de la forma hematúrica, los mecanismos de inmunocomplejos desempeñan un papel fundamental. Si el IC contiene IgA, esta variante se denomina nefropatía por IgA o enfermedad de Berger.

Morfológicamente, se trata de una glomerulonefritis mesangioproliferativa, que se caracteriza por la proliferación de células mesangiales, la expansión de la matriz mesangial y el depósito de CI en el mesangio y el subendotelio.

Clínicamente se distinguen las siguientes variantes de evolución:

• Macrohematuria recurrente, provocada por infecciones virales respiratorias agudas. La duración de los episodios de macrohematuria puede variar desde varias semanas hasta varios años. Entre episodios, los análisis de orina pueden permanecer normales.
• un episodio único de macrohematuria seguido de persistencia de microhematuria.

La enfermedad presenta una evolución recurrente o persistente, con progresión lenta. El pronóstico empeora con la hipertensión arterial y el síndrome nefrótico.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Forma mixta de glomerulonefritis crónica

Una enfermedad relativamente rara en niños, más común en adolescentes. Su aparición se asocia a una infección viral previa y a la persistencia del virus de la hepatitis B. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se desconoce la causa de su aparición y exacerbaciones.

La variante morfológica más común es la glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar). El cuadro morfológico se caracteriza por una proliferación mesangial difusa y un aumento de la matriz mesangial con su interposición entre la membrana basal glomerular y las células endoteliales, lo que provoca engrosamiento y membranas basales de doble contorno.

Los síntomas de glomerulonefritis crónica en niños se manifiestan por una combinación de síndrome nefrótico con hematuria y/o hipertensión arterial. El diagnóstico se confirma mediante biopsia renal.

La enfermedad evoluciona progresivamente, presentando hipertensión persistente, proteinuria grave persistente y disfunción renal temprana, con desarrollo de insuficiencia renal crónica en los 10 años siguientes al inicio de la enfermedad. En algunos casos, se puede alcanzar la remisión clínica. La enfermedad puede recaer incluso en pacientes con trasplante renal.

Formas

Actualmente, no se ha desarrollado una clasificación clínica unificada de la glomerulonefritis, lo que refleja la visión de la enfermedad como una unidad nosológica clínica y morfológica única. La clasificación nacional más común de la glomerulonefritis crónica se basa en síndromes clínicos y de laboratorio.

• Una forma de glomerulonefritis crónica.
  • Nefrótico.
  • Mezclado.
  • Hematúrico.
• Actividad del proceso renal.
  • Periodo de exacerbación.
  • Periodo de remisión parcial.
  • Periodo de remisión clínica y de laboratorio completa.
• Estado de la función renal.
  • No hay ninguna violación.
  • Con violación.
  • Insuficiencia renal crónica.

Actualmente se utiliza ampliamente una clasificación morfológica de la glomerulonefritis crónica que distingue 7 variantes morfológicas principales:

• • cambios mínimos;
  • glomerulonefritis membranosa;
  • glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP);
  • glomerulonefritis mesangioproliferativa (GNMP);
  • glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS);
  • glomerulonefritis fibroplásica;
  • glomerulonefritis rápidamente progresiva (extracapilar con semilunas) (GNRP).

Se considera por separado la nefropatía por IgA, una variante de MsPGN que se caracteriza por microhematuria y/o macrohematuria persistente con fijación predominante de IgA en el mesangio.

Dependiendo de los mecanismos patogénicos de desarrollo, se distinguen las siguientes glomerulonefritis:

• glomerulopatías no inmunes:
  • cambios mínimos;
  • FSGS;
  • nefropatía membranosa;
• glomerulonefritis proliferativa inmunoinflamatoria:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • glomerulonefritis extracapilar difusa (con semilunas);
  • glomerulonefritis focal.

Según la evolución de la glomerulonefritis crónica puede haber:

• recurrente (se producen remisiones espontáneas o inducidas por fármacos periódicamente);
• persistente (se observa actividad constante de glomerulonefritis con preservación a largo plazo de la función renal normal);
• progresiva (la actividad de la glomerulonefritis es constante, pero con una disminución gradual del SCF y la formación de insuficiencia renal crónica);
• rápidamente progresiva (el desarrollo de la insuficiencia renal crónica ocurre a lo largo de varios meses).

Como variante de la evolución persistente, se puede distinguir la evolución latente (tórpida), con baja actividad y manifestaciones asintomáticas de glomerulonefritis crónica. Según la sensibilidad a los glucocorticoides, se distinguen las siguientes variantes del síndrome nefrótico.

• El síndrome nefrótico sensible a los esteroides (SSNS) se caracteriza por el desarrollo de una remisión clínica y de laboratorio completa de la enfermedad en el contexto de la administración oral de prednisolona en una dosis de 2 mg/kg por día (60 mg/día) durante 6-8 semanas.
• SRNS - la proteinuria persiste después de un ciclo de prednisolona oral en una dosis de 2 mg/kg por día (<60 mg/día) durante 6-8 semanas y 3 administraciones intravenosas posteriores de metilprednisolona en una dosis de 20-30 mg/kg, pero no más de 1 g por administración.
• El síndrome nefrótico frecuentemente recurrente (SNFR) se caracteriza por la aparición de recaídas de la enfermedad más de 4 veces al año o más de 2 veces en 6 meses (sujeto a un tratamiento con glucocorticoides utilizando las dosis y los períodos de tratamiento recomendados).
• El síndrome nefrótico dependiente de esteroides (SDNS) se caracteriza por el desarrollo de recaídas de la enfermedad cuando se reduce la dosis de prednisolona o dentro de las 2 semanas posteriores a su interrupción (siempre que se administre el tratamiento recomendado con glucocorticoides).

Según la CIE-10, la glomerulonefritis crónica se puede clasificar en las siguientes secciones dependiendo de las manifestaciones clínicas y el curso morfológico de la enfermedad.

Clasificación de las diversas variantes clínicas y morfológicas de la glomerulonefritis crónica según la CIE-10

Síndrome	Signo patológico	Código CIE-10
Hematuria recurrente y persistente	Hematuria recurrente y persistente	N02
	Trastornos glomerulares menores	N02.0
	Lesiones glomerulares focales y segmentarias	N02.1
	Glomerulonefritis membranosa difusa	N02.2
	Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa	N02.3
	Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa	N02.4
	Glomerulonefritis mesangiocapilar difusa	N02.5
Síndrome nefrítico crónico	Síndrome nefrítico crónico	N03
	Trastornos glomerulares menores	N03.0
	Lesiones glomerulares focales y segmentarias	N03.1
	Glomerulonefritis membranosa difusa	N03.2
	Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa	N03.3
	Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa	N03.4
	Glomerulonefritis mesangiohepática difusa	N03.5
	Otros cambios	N03.8
	Cambio no especificado	N03.9
Síndrome nefrótico	Síndrome nefrótico	N04
	Trastornos glomerulares menores	N04.0
	Lesiones glomerulares focales y segmentarias	N04.1
	Glomerulonefritis membranosa difusa	N04.2
	Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa	N04.3
	Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa	N04.4
	Glomerulonefritis mesangiocapilar difusa	N04.5
Proteinuria aislada con lesión morfológica específica	Proteinuria aislada con lesión morfológica específica	N06
	Trastornos glomerulares menores	N06.0
	Lesiones glomerulares focales y segmentarias	N06.1
	Glomerulonefritis membranosa difusa	N06.2
	Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa	N06.3
	Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa	N06.4
	Glomerulonefritis mesangiocapilar difusa	N06.5

[ 13 ]

Diagnostico glomerulonefritis crónica

El diagnóstico clínico se basa en el cuadro clínico típico (síndrome nefrótico, proteinuria, hematuria, hipertensión arterial), los datos de laboratorio que permiten determinar la actividad de la glomerulonefritis y evaluar el estado funcional renal. Solo el examen histológico del tejido renal permite establecer la variante morfológica de la glomerulonefritis. En este caso, es necesario evaluar la presencia de indicaciones para una biopsia renal, cuyos resultados pueden determinar la elección del tratamiento posterior y el pronóstico de la enfermedad.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratamiento glomerulonefritis crónica

Las tácticas terapéuticas para la glomerulonefritis crónica en niños incluyen el tratamiento patogénico con glucocorticosteroides y, si está indicado, inmunosupresores, así como la terapia sintomática con diuréticos, agentes antihipertensivos y la corrección de las complicaciones de la enfermedad.

Prevención

La base para la prevención de la glomerulonefritis crónica en niños es la detección y eliminación oportuna de focos de infección en el cuerpo, el examen regular del sedimento urinario después de enfermedades intercurrentes, lo que permite la detección y el tratamiento oportunos de formas ocultas y latentes de glomerulonefritis crónica.

Fortalecimiento del cuerpo del niño: el endurecimiento, la educación física y la observación de las medidas de higiene también son medidas preventivas importantes.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pronóstico

En niños con glomerulonefritis crónica, el pronóstico depende de la forma clínica de la enfermedad, la variante morfológica de la patología, el estado funcional renal y la eficacia del tratamiento patogénico. En niños con glomerulonefritis crónica que cursa con hematuria aislada en forma de GNPm, o con SNSR sin disfunción renal ni hipertensión arterial, el pronóstico es favorable. La glomerulonefritis crónica con SNSR se caracteriza por una evolución progresiva de la enfermedad con el desarrollo de insuficiencia crónica a lo largo de 5 a 10 años en más de la mitad de los pacientes.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]