Glomerulonefritis extracapilar (progresiva rápida)

Extracapilar glomerulonefritis - una presencia de más de 50% de los glomérulos extracapilar célula-célula o medias lunas fibrosos, clínicamente manifiesta glomerulonefritis rápidamente progresiva. La glomerulonefritis rápidamente progresiva se considera una situación nefrológica urgente que requiere medidas diagnósticas y terapéuticas urgentes. La glomerulonefritis rápidamente progresiva se caracteriza clínicamente por un síndrome de frío agudo con una insuficiencia renal rápidamente progresiva (en algunas semanas o meses). La frecuencia de glomerulonefritis progresiva rápida es del 2 al 10% de todas las formas de glomerulonefritis, registradas en hospitales nefrológicos especializados.

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Patogenesia

"Media Luna" son una consecuencia del daño pronunciado glomerular paredes de los capilares se rompen y la penetración de proteínas de plasma y células inflamatorias en el espacio de la cápsula Shymlanskaya-Bowman. La composición celular del "semilunio" está representada principalmente por la proliferación de células epiteliales parietales y macrófagos. Medias lunas Evolución - regresión de la fibrosis o - en función del grado de acumulación de macrófagos en el espacio de la cápsula de Bowman-Shymlanskaya y su integridad estructural. El predominio de celular de macrófagos semilunar acompañado por rotura de la cápsula, seguido por la recepción de fibroblastos intersticiales y miofibroblastos, estas células la síntesis de proteínas de la matriz: colágeno de tipo I y III, fibronectina, lo que conduce a medias lunas fibrosis irreversibles.

Papel importante en los procesos de regulación de la atracción y la acumulación de macrófagos en el semilunar retira quimiocinas - quimioatrayente de monocitos proteína de tipo 1 y proteína inflamatoria de macrófagos-la (MIP-1a). Se detecta alta expresión de estas quimiocinas en los lugares de formación de semilunas con un alto contenido de macrófagos con glomerulonefritis rápidamente progresiva con el curso más severo y un pronóstico desfavorable.

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Síntomas de glomerulonefritis extracapilar (progresiva rápida)

Los síntomas glomerulonefritis rápidamente progresiva  incluye dos componentes: Síndrome de ostronefritichesky (síndrome de nefritis aguda) e insuficiencia renal rápidamente progresiva, que en términos de la pérdida de la función renal es intermedia entre la insuficiencia renal aguda y crónica, es decir, implica el desarrollo de uremia dentro de un año a partir de los primeros signos de la enfermedad.

Esta tasa de progresión corresponde a una duplicación del nivel de creatinina sérica por cada 3 meses de la enfermedad. Sin embargo, a menudo la pérdida de función fatal ocurre en solo unas pocas (1-2) semanas, que cumple con los criterios de insuficiencia renal aguda.

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Formas

Tipos inmunopatogenéticos de glomerulonefritis progresiva rápida

Dependiendo del mecanismo principal de daño, la imagen clínica y los indicadores de laboratorio, se han identificado tres tipos principales de glomerulonefritis de progresión rápida de tipo inmunopatogenético.

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Tipo I ("anti", "anti-BMC-jade")

Debido al efecto dañino de los anticuerpos en la membrana basal de los glomérulos. Hay una enfermedad renal aislada (idiopática) o una enfermedad con daño pulmonar y renal (síndrome de Goodpasture). Se caracteriza por el tipo "lineal" de luminiscencia de los anticuerpos en la biopsia renal y la presencia de anticuerpos circulantes a la membrana basal de los glomérulos en el suero sanguíneo.

Tipo II ("inmunocomplejo")

Llamado por depósitos de complejos inmunes en varios departamentos de glomérulos renales (en mesangio y pared capilar). En la biopsia de riñón, se revela el tipo de luminiscencia "granular", en el suero hay ausencia de ANC y ANCA. El más típico para la glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada con infecciones (glomerulonefritis rápida progresiva posestreptocócica), crioglobulinemia, lupus eritematoso sistémico.

Tipo III ("baja inmunidad")

El daño se debe a la respuesta inmune celular, incluidos los neutrófilos y los monocitos activados por ANCA. Glow reactivos inmunes (inmunoglobulinas, complemento) en biopsia ausente o insignificante (pauciinmune, «maloimmunny" glomerulonefritis), detectados en el suero ANCA, dirigidos a la proteinasa-3 o la mieloperoxidasa. Este tipo EKGN - manifestación de vasculitis asociada a ANCA (poliangitis microscópica, granulomatosis de Wegener) - de forma local o renal realización del sistema.

Entre todos los tipos de glomerulonefritis rápidamente progresiva, más de la mitad (55%) son en la glomerulonefritis asociada a ANCA, rápidamente progresiva (tipo III), otros dos tipos de glomerulonefritis rápidamente progresiva (I y II) están distribuidos aproximadamente por igual (20% y 25%).

Por la presencia de varios marcadores serológicos (y sus combinaciones) puede asumir tipo emisión en la biopsia renal y, en consecuencia, el mecanismo de daño - el tipo patogénico de la glomerulonefritis rápidamente progresiva, es importante a considerar al seleccionar un programa de tratamiento.

Diagnostico de glomerulonefritis extracapilar (progresiva rápida)

El diagnóstico de glomerulonefritis que progresa rápidamente requiere la exclusión de afecciones que se parecen (simulan) a la glomerulonefritis rápidamente progresiva, pero son de naturaleza diferente y, por lo tanto, requieren un enfoque terapéutico diferente. Hay tres grupos de enfermedades:

• nefritis - aguda intersticial aguda y post-infecciosa; como regla general, con un pronóstico favorable, en el que los inmunosupresores se usan solo en algunos casos;
• necrosis tubular aguda con sus propias regularidades de curso y tratamiento;
• enfermedad renal vascular grupo, lesión vascular combinación de varios calibres y diversa naturaleza (trombosis y los principales vasos renales embolia, esclerodermia renal,  microangiopatía trombótica ). En la mayoría de los casos, estas afecciones pueden excluirse clínicamente. Por otro lado, las características de los síntomas extrarrenales pueden indicar la presencia de la enfermedad en la que a menudo se desarrolla glomerulonefritis rápidamente progresiva ( lupus eritematoso sistémico, vasculitis sistémica, la reacción de drogas).

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Tratamiento de glomerulonefritis extracapilar (progresiva rápida)

Glomerulonefritis extracapilar (su equivalente clínico - glomerulonefritis rápidamente progresiva) se produce más a menudo como una manifestación de enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, vasculitis sistémica, crioglobulinemia mixta esencial, etc.), al menos - como enfermedad idiopática, pero extracapilar tratamiento (rápidamente progresiva) glomerulonefritis mismo.

El pronóstico de los pacientes con glomerulonefritis progresiva rápida está determinado principalmente por la gravedad (prevalencia) de la lesión, es decir, el número de glomérulos que tienen media luna. En caso de lesión extensa (media luna en 50% de los glomérulos o más), la glomerulonefritis rápidamente progresiva rara vez experimenta remisión espontánea, y en ausencia de terapia especial, la supervivencia renal no excede los 6-12 meses.

Con un pequeño grado de destrucción (30% de los glomérulos y menos), particularmente si la media luna superpone a glomerulonefritis preexistente (por ejemplo, IgA-nefritis, nefritis post-estreptocócica), deterioro de la función renal puede recuperarse de manera espontánea, a veces incluso al nivel original.

Con lesiones moderadas (30-50% de los glomérulos) pérdida de la función renal se produce lentamente, pero sin extracapilar tratamiento (rápidamente progresiva) todavía desarrolla glomerulonefritis insuficiencia renal terminal, la terapia inmunosupresora, por tanto, es glomerulonefritis semilunar todos los pacientes rápidamente progresiva con extensa (en las lesiones de 50% o más glomérulos ), a menos que los factores pronósticos clínicos y morfológicos no hablan de la irreversibilidad del proceso incluso si el tratamiento "agresivo" y si immunosupre La terapia siva no implica un alto riesgo de complicaciones.

Si no es posible realizar una biopsia (que es una situación demasiado común), los enfoques de tratamiento son los mismos.

Principios del tratamiento de la glomerulonefritis progresiva rápida (glomerulonefritis extracapilar)

• Para evitar la pérdida catastrófica irreversible de la función renal es una necesidad urgente de comenzar el tratamiento inmediatamente después de establecer el diagnóstico clínico de la glomerulonefritis rápidamente progresiva (síndrome ostronefritichesky en combinación con insuficiencia renal rápidamente progresiva en el riñón normal y de exclusión por tamaño de otras causas de insuficiencia renal aguda). El tratamiento diferido durante varios días puede empeorar su eficacia, con el desarrollo del tratamiento con anuria casi siempre no tiene éxito. Esta es la única forma de glomerulonefritis, la elección del tratamiento activo significa que hay menos necesidad de pensar en la posibilidad de efectos secundarios, como la toxicidad del tratamiento en pacientes no puede ser más pesado que el resultado natural.
• Es necesario (si es posible) un estudio de emergencia de suero para la presencia de anti-BMP-AT y ANCA; biopsia deseable para el diagnóstico (identificación de glomerulonefritis rápidamente progresiva y tipos de anticuerpos resplandor - lineal, granular, "maloimmunnogo") y en mayor medida para el pronóstico y confirmar la necesidad de una terapia agresiva.
• El tratamiento debe comenzar sin demora antes de los resultados de los estudios de diagnóstico (serológicos, morfológicos) con terapia de pulso con metilprednisolona, que ahora se considera una norma internacional. La experiencia de los médicos testifica que tales tácticas están plenamente justificadas, incluso debido a la imposibilidad de realizar una biopsia en muchos pacientes. Los fármacos alquilantes (mejor ciclofosfamida en dosis ultra altas) son un componente adicional necesario para los glucocorticoides, especialmente en pacientes con vasculitis (localmente renal o sistémica) y ANCA circulante.
• La plasmaféresis intensiva en combinación con inmunosupresores es valiosa:
  • con anti-BMP-nefritis siempre que el tratamiento se inicie temprano, antes de la necesidad de hemodiálisis;
  • en pacientes con nefritis no BMP que ya necesitan hemodiálisis, pero no tienen signos morfológicos de la irreversibilidad de la enfermedad;
  • puede ser útil en otras situaciones, antes de realizar "pulsos" con ciclofosfamida.
• El pronóstico a largo plazo depende de la severidad del daño renal inicial, la frecuencia de la recaída, la presencia de una enfermedad sistémica. Una tarea importante de la terapia adicional es la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones (el aumento oportuno de la dosis de inmunosupresores) y el efecto sobre los mecanismos no inmunes de la progresión de la glomerulonefritis (inhibidores de la ECA).

Recomendaciones para el tratamiento de ciertas formas de glomerulonefritis progresiva rápida

Anti-BMP-nefritis (tipo I sin Glassock, 1997), incluido el síndrome de Goodpasture. Cuando creatinina <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednisona [60 mg / (kghsut) hacia dentro], ciclofosfamida [2-3 mg / kghsut)] y plasmaféresis intensiva diaria (10-14 sesiones con una sesión antes de la retirada 2 l de plasma). Tras una mejoría estable, la dosis de prednisolona se reduce gradualmente durante las próximas 12 semanas, y la ciclofosfamida se elimina por completo después de 10 semanas de tratamiento. Los pacientes con insuficiencia renal moderada estabilizada y proteinuria muestran una ingesta a largo plazo de inhibidores de la ECA. Con las exacerbaciones, se vuelven a utilizar los mismos enfoques.

Con un nivel de creatinina> 600 μmol / l, la terapia agresiva no es efectiva. Los pacientes que requieren hemodiálisis, deben ser tratados de forma conservadora, excepto para aquellos casos cuando la enfermedad comenzó recientemente con la progresión rápida (1-2 semanas), y los cambios en la biopsia renal de (tipo de célula de media luna, tubular o leve fibrosis offline) potencialmente reversible.

Glomerulonefritis rápida progresiva inmunocompleja (tipo II según Glassock, 1997)

El tratamiento de la glomerulonefritis extracapilar (progresiva rápida) es el mismo, pero sin plasmaféresis. Muy a menudo comienzan con pulsos intravenosos de metilprednisolona (1000 mg durante 3-5 días) con una mayor ingesta de prednisolona por vía oral [60 mg / kghsut]]. No todas las personas consideran necesario agregar citostáticos (ciclofosfamida en los pulsos o en el interior) con glomerulonefritis idiopática rápidamente progresiva; los fármacos citotóxicos son ciertamente efectivos en el lupus eritematoso sistémico o la crioglobulinemia (después de excluir la hepatitis causada por el VHC). La infección por VHC muestra la adición de interferón alfa. Los beneficios de la plasmaféresis se han demostrado solo con la glomerulonefritis rápidamente progresiva en pacientes con crioglobulinemia. En caso de respuesta a la terapia inicial, se requiere el uso prolongado de prednisolona, luego la azatioprina [2 mg / kghsut] puede cambiarse a].

Maloinmune glomerulonefritis rápida progresiva asociada con ANCA (tipo III no Glassock, 1997)

En la mayoría de los casos, se trata de pacientes con vasculitis necrosante: sistémica ( granulomatosis de Wegener  o poliarteritis microscópica) o limitada solo por los riñones. Los mejores resultados se obtuvieron cuando se trató con ciclofosfamida (por dentro o por vía intravenosa en forma de pulsos) en combinación con glucocorticoides (también en el interior o por vía intravenosa). Se proponen diferentes modos de terapia inicial de supresión y mantenimiento.

La granulomatosis de Wegener con glomerulonefritis de tipo progresivo rápido y anticuerpos contra la proteinasa-3 recomienda la administración a largo plazo de ciclofosfamida tanto para inhibir la actividad del proceso como para la terapia de mantenimiento. Los pacientes con poliarteritis microscópica rápidamente progresiva de tipo III y glomerulonefritis anti-mieloperoxidasa recomienda un curso corto de ciclofosfamida para suprimir la actividad y el tiempo de recepción de la azatioprina como tratamiento de mantenimiento. La plasmaféresis está indicada con el rápido desarrollo de insuficiencia renal y la presencia de cambios potencialmente reversibles en la biopsia renal. Asigne 7-10 sesiones de plasmaféresis en 2 semanas. Si no hay un efecto positivo para este momento, el PF se cancela.