Hepatitis vírica crónica en niños

La hepatitis viral crónica es una enfermedad causada por virus hepatotrópicos con infección parenteral, acompañada de síndrome hepatoesplénico, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas y persistencia a largo plazo de los virus causantes.

Códigos CIE-10

• B18. Hepatitis viral crónica.
• 818.0. Hepatitis viral B crónica con agente delta.
• 818.1. Hepatitis viral B crónica sin agente delta.
• 818.2. Hepatitis viral crónica C.
• B18.8. Otras hepatitis virales crónicas.

Epidemiología

Según la OMS, alrededor de 2.000 millones de personas en el mundo están infectadas por el virus de la hepatitis B, de las que más de 400 millones son portadores crónicos de esta infección.

La fuente de infección en la hepatitis viral crónica es una persona que padece hepatitis aguda B, C, D o G o hepatitis viral crónica de la etiología especificada, así como sus portadores. Los virus de las hepatitis B, C, D y G se transmiten por vía parenteral, en los períodos pre y perinatal, durante las transfusiones de sangre y hemoderivados, intervenciones quirúrgicas, el uso intravenoso de sustancias psicotrópicas y por vía sexual. Constantemente se registran decenas de miles de nuevos casos de hepatitis viral crónica en todos los países. En Rusia, las hepatitis B y C son las más comunes; la proporción de enfermedades hepáticas crónicas causadas por los virus de las hepatitis D y G no supera el 2%. Actualmente, gracias a la vacunación generalizada contra la hepatitis B, el número de nuevas infecciones está disminuyendo drásticamente.

Cribado

Las pruebas de viremia causadas por los virus de las hepatitis B y C muestran que estos virus se presentan en la población con una frecuencia del 0,5 al 10 %, y en individuos del grupo de riesgo (pacientes con procesos oncohematológicos, hemofilia, en hemodiálisis, etc.), con una frecuencia del 15 al 50 %. Tras un examen más detallado, se detectan hepatitis B y C agudas y crónicas en individuos con viremia B o C.

Clasificación de la hepatitis viral crónica

Desde 1994 se adoptó una clasificación mundial de la hepatitis crónica, según la cual en un paciente con hepatitis viral crónica se debe verificar la etiología de la enfermedad, determinar el grado de actividad y el estadio del proceso.

Clasificación de la hepatitis crónica

Tipo de hepatitis	Marcadores serológicos	Nivel de actividad	Grado de fibrosis
Hepatitis B crónica	HbsAg, HbeAg, ADN del VHB	Mínimo Bajo Moderado Severo	Sin fibrosis Fibrosis leve (fibrosis leve) Fibrosis moderada Fibrosis severa Cirrosis
Hepatitis D crónica	HbsAg, anti-HDV ARN del HDV
Hepatitis C crónica	Anti-VHC, ARN del VHC
Hepatitis G crónica	Anti-VHG, ARN del VHG
Autoinmune, tipo I	Anticuerpos contra antígenos nucleares
Autoinmune, tipo II	Anticuerpos contra microsomas de hígado y riñón
Autoinmune, tipo III	Anticuerpos contra el antígeno hepático soluble y el antígeno hepatopancreático
Inducida por fármacos	No existen marcadores de hepatitis viral y rara vez se detectan autoanticuerpos.
Criptogénico	No hay marcadores de hepatitis viral y autoinmune

Los agentes etiológicos de la hepatitis viral crónica son los virus de la hepatitis con mecanismo de infección parenteral, principalmente los virus de la hepatitis B y C, y en mucha menor medida los virus de la hepatitis D y G.

Patogenia de la hepatitis viral crónica

La hepatitis viral crónica se forma como resultado de la falla de los sistemas inmunes T y B, así como de la ineficacia del sistema fagocítico mononuclear, lo que conduce a la persistencia estable de patógenos y al mantenimiento del proceso inflamatorio en el hígado debido a la reacción de citólisis inmune.

Síntomas de la hepatitis viral crónica

Los principales síntomas de la hepatitis viral crónica son los síndromes astenovegetativo y hepatoesplénico; en el 50% de los casos, se observan signos extrahepáticos en forma de telangiectasias, capilaritis y eritema palmar. La ictericia en la hepatitis viral crónica es casi inexistente, con la excepción de casos de hepatosis pigmentaria concomitante (generalmente en forma de síndrome de Gilbert), así como del síndrome de colestasis.

Diagnóstico de la hepatitis viral crónica

Anamnesia

Los antecedentes familiares son importantes (los padres y hermanos pueden haber tenido o padecer hepatitis B, C, D o G aguda o crónica). Es posible que el niño haya contraído la infección por vía prenatal, perinatal y parenteral.

Examen físico

Se tienen en cuenta el estado general del paciente, los signos del síndrome astenodispéptico, el agrandamiento y cambio de consistencia del hígado, el agrandamiento del bazo, los signos extrahepáticos y los elementos hemorrágicos.

Investigación de laboratorio

Se realiza un análisis bioquímico de sangre (bilirrubina total y sus fracciones, actividad de transaminasas, espectro de proteínas séricas, pruebas de sedimentación globular) y un análisis clínico de sangre (hemograma, recuento leucocitario, recuento plaquetario, índice de protrombina). Es obligatorio realizar pruebas serológicas para marcadores virales: para el virus de la hepatitis B: HBsAg, anti-HBc y ADN del VHB; para el virus de la hepatitis C: anti-VHC y ARN del VHC; para el virus de la hepatitis D: HBsAg, anti-VHD y ARN del VHD; para el virus de la hepatitis G: ARN del VHG.

Investigación instrumental

Se realiza una ecografía del hígado, la vesícula biliar, el bazo y el páncreas.

Diagnóstico diferencial

En la enfermedad hepática crónica, las pruebas serológicas son de crucial importancia para detectar marcadores de los virus de las hepatitis B, C, D y G. Se realizan diagnósticos diferenciales con enfermedades hepáticas causadas por patología hereditaria (enfermedad de Wilson-Konovalov, glucogenosis, deficiencia de α1-antitripsina, síndrome de Alagille, enfermedad de Gaucher, daño hepático en la fibrosis quística, distrofia del hígado graso).

Indicaciones de consulta con otros especialistas

La necesidad de consultar con un cirujano hepatólogo surge ante la posibilidad de cirrosis hepática. La presencia de patología somática concomitante también requiere contactar con especialistas, considerando el perfil de la patología somática.

El objetivo del tratamiento de la hepatitis viral crónica

Supresión de la replicación del virus causante, reducción de la inflamación y fibrosis del hígado.

Indicaciones de hospitalización

Tras el diagnóstico primario, los pacientes con hepatitis viral crónica son hospitalizados en la unidad de hepatitis viral. Tras un examen exhaustivo y la prescripción del tratamiento, es posible la observación ambulatoria. En caso de presentar síntomas graves de naturaleza astenodispéptica o desarrollar colestasis, los pacientes deben ser hospitalizados nuevamente.

Tratamiento sin medicamentos

Los pacientes con hepatitis viral crónica siguen una dieta similar a la dieta nº 5.

Tratamiento farmacológico

Según los acuerdos internacionales y nacionales vigentes, a los pacientes con hepatitis viral crónica se les prescribe tratamiento antiviral para la viremia y el aumento de la actividad de las transaminasas. En la hepatitis B crónica, se considera viremia la detección en suero sanguíneo de HBsAg junto con HBeAg o ADN del VHB; en la hepatitis D crónica, la detección de HBsAg y ARN del VHD; en la hepatitis C crónica, el ARN del VHC; y en la hepatitis G crónica, el ARN del VHG.

El fármaco principal es el interferón-a, que se prescribe exclusivamente a niños menores de 3 años en forma de Viferon (supositorios rectales) y, a mayores de 3 años, en forma de Viferon o presentaciones parenterales (reaferon, realdiron, etc.), a razón de 3 millones de UI/m² ^de superficie corporal al día durante 6-12 meses. En la hepatitis B crónica, si el interferón-a no es eficaz, a los niños mayores de 2 años se les prescribe lamivudina, un análogo de nucleósido, en una dosis diaria de 2 mg/kg de peso corporal. Phosphogliv en cápsulas se prescribe como hepatoprotector durante 6 meses.

Tratamiento quirúrgico

Cuando se establece cirrosis hepática, se decide sobre la conveniencia del tratamiento quirúrgico.

Gestión adicional

Los niños con hepatitis viral crónica reciben seguimiento constante en consultas externas. Tras el tratamiento hospitalario, es necesario un control al mes y posteriormente cada tres meses durante un año. Posteriormente, si la afección no empeora, se indica observación en el dispensario cada seis meses. De ser necesario, se ajusta el tratamiento y se prescriben exámenes adicionales.

Pronóstico

La hepatitis viral crónica se caracteriza por la persistencia a largo plazo del virus causante, posiblemente en combinación con un proceso patológico activo. La hepatitis B crónica se caracteriza por una disminución constante de la actividad de la enfermedad durante 5 a 10 años; el 10 % de los pacientes se libera del virus debido a la acumulación de anticuerpos contra el antígeno de superficie (anti-HBS); con la normalización estable de la actividad de AST y ALT, se produce la recuperación. La cirrosis se desarrolla en el 1-1,5 % de los casos, y la remisión a largo plazo con portador de HBsAg se produce en el 89 % restante. La hepatitis D crónica tiene un pronóstico desfavorable: en el 20-25 % de los casos, el proceso evoluciona a cirrosis hepática; no se produce la liberación del patógeno. La hepatitis C crónica es una enfermedad crónica, "blanda", sin cese de la viremia durante muchos años, con un aumento periódico de la actividad de las transaminasas y una tendencia muy pronunciada a la fibrosis.

Prevención de la hepatitis viral crónica

Según el Calendario Nacional de Vacunación, ya se ha iniciado la vacunación contra la hepatitis B. Los niños se vacunan el primer día de vida y, posteriormente, a los 3 y 6 meses. Los niños que no hayan sido vacunados antes del año de edad y que no pertenezcan a grupos de riesgo se vacunan según el calendario de vacunación de 0 a 1 meses. Los adolescentes de 11 a 13 años deben vacunarse contra la hepatitis B según el mismo calendario. Los recién nacidos de madres con cualquier variante de la hepatitis B se vacunan desde el nacimiento según el calendario de vacunación de 0 a 1 meses, con revacunación a los 12 meses.

El personal sanitario y las personas en riesgo de contraer hepatitis B se vacunan ampliamente. La vacunación contra la hepatitis B conlleva una disminución gradual de la tasa de infección por el virus de la hepatitis B en la población.

Todavía no se ha desarrollado una vacuna contra la hepatitis C, por lo que la prevención de la hepatitis C se basa en prevenir todas las posibilidades de infección parenteral (incluida la transfusión).

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