Intoxicación por glucósidos cardíacos

Los compuestos esteroides cardioactivos de varias plantas (glucósidos cardíacos) son la base de los medicamentos, cuya sobredosis produce efectos tóxicos, es decir, provoca intoxicación por glucósidos cardíacos.

Epidemiología

Según algunas estimaciones, la incidencia de toxicidad digitálica oscila entre el 5 y el 23%. Además, la intoxicación crónica es mucho más común que la intoxicación aguda.

No se dispone de estadísticas nacionales sobre intoxicación por glucósidos cardíacos. Y según los datos de los centros toxicológicos de EE.UU., en 2008 se produjeron 2.632 casos de intoxicación por digoxina con 17 víctimas mortales, lo que representa el 0,08% de todas las muertes por sobredosis de fármacos.

Según la Red Nacional de Centros de Toxicología de Brasil, durante el período 1985-2014 se notificaron en el país 525 intoxicaciones con agentes cardiotónicos e hipotensores, lo que representa el 5,3% de todas las toxicidades por medicamentos.

Según expertos del Instituto Australiano de Salud (AIH), se ha observado una disminución en el número de casos de exposición tóxica a glucósidos cardíacos (de 280 en 1993-94 a 139 en 2011-12). - señalaron expertos del Instituto Australiano de Salud (AIH).

Causas Envenenamiento por glucósidos cardíacos

Los profesionales médicos atribuyen las causas de la intoxicación por glucósidos cardíacos al exceso de dosis terapéuticas de los fármacos cardiotónicos que los contienen y que se utilizan en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, en particular, la insuficiencia cardíaca crónica y la fibrilación auricular. Los medicamentos pertenecientes a los glucósidos cardíacos (código ATX - C01A) aumentan la inotropía (fuerza de contracciones) de los miocitos, lo que mejora el flujo sanguíneo en todos los tejidos del cuerpo.

¿Qué drogas son estas? En primer lugar, es digoxina (otros nombres comerciales: Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), que contiene glucósidos cardíacos de las hojas de la planta venenosa dedalera (Digitalis lanataa Ehrh): digoxina y digitoxina. Además, D. Lanata contiene quitoxina, digitalina y gitaloxina. La dedalera tiene un índice terapéutico bajo o un rango terapéutico estrecho (la relación entre la cantidad de un fármaco que causa un efecto terapéutico y la cantidad que tiene un efecto tóxico), por lo que la seguridad del uso de sus preparaciones requiere supervisión médica; La digoxina generalmente se usa en dosis diarias de 0,125 a 0,25 mg.

Los glucósidos de esta planta son el principal ingrediente activo de la solución inyectable de Dilanizida; Gotas de lantósido; tabletas, gotas y solución Celanida . Y las tabletas de Cordigit contienen glucósidos de dedalera purpurea (Digitalis purpurea L.). Además, los glucósidos de ambas especies de esta planta, con el uso prolongado de medicamentos, se acumulan en el cuerpo y se eliminan lentamente.

Strophanthin K, un producto para uso parenteral en casos de emergencia, incluye casi una docena de glucósidos cardioactivos del árbol strophanthus liana (Strophanthus), entre ellos: estrofantina G, cimarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

Los principios activos de las tabletas Adonis-brom son glucósidos cardíacos de goricetum o adonis primaveral (Adonis vernalis): adonitoxina, cimarina, K-estrofantina-β, acetiladonitoxina, adonitoxina, vernadigina.

Las gotas de Cardiovalen contienen extractos de ictericia (Erysimum diffusum) de la familia de las crucíferas y goricolor primaveral, es decir, una mezcla de glucósidos erisimina, erisimosida, adonitoxina, cimarina, etc.

Korezid, un fármaco para administración intravenosa, contiene glucósidos de la leucemia ictérica (Erysimum cheiranthoides).

La corglicona (Corglicard) actúa sobre el miocardio debido a la convallatoxina, convallatoxol, convalloside y glucoconvalloside que contiene, que son glucósidos cardíacos derivados del lirio de los valles de mayo (Convallaria majalis).

El mecanismo de acción de las dosis terapéuticas de estos fármacos es: inhibición de la enzima transportadora de membrana: adenosina trifosfatasa de sodio y potasio (Na+/K+-ATP-asa) o bomba de ATP-asa de sodio y potasio; inhibición del movimiento activo de iones calcio (Ca2+) y potasio (K+) a través de las membranas de las células cardíacas; aumento local de la concentración de Na+. Esto aumenta el nivel de Ca2+ dentro de los cardiomiocitos y aumenta la contracción de los músculos cardíacos.

Una dosis excesiva altera la farmacodinámica de los glucósidos cardíacos y estos comienzan a actuar como cardiotoxinas, alterando los procesos de regulación del potencial de membrana y provocando alteraciones del ritmo y la conducción del corazón .[1]

Factores de riesgo

Existe un mayor riesgo de intoxicación con preparaciones de glucósidos cardíacos:

• en la vejez;
• con reposo prolongado en cama;
• En hipersensibilidad individual a los esteroides vegetales cardioactivos;
• si no tienes suficiente masa muscular;
• en presencia de cardiopatía isquémica y cardiopatía pulmonar;
• con insuficiencia renal;
• en casos de desequilibrio ácido-base en el cuerpo;
• si se toman diuréticos, fármaco antiarrítmico amiodarona, bloqueadores de los canales de calcio, antibióticos del grupo de los macrólidos, sulfonamidas, agentes antifúngicos (clotrimazol, miconazol);
• cuando hay deficiencia de hormonas tiroideas (hipotiroidismo);
• cuando los niveles séricos de potasio son bajos (hipopotasemia);
• en caso de aumento del contenido de calcio en la sangre (que ocurre en el hiperparatiroidismo y neoplasias malignas).

Si bien los efectos tóxicos crónicos de los glucósidos cardíacos son más comunes en pacientes de edad avanzada como resultado de una disminución del aclaramiento, insuficiencia de la función renal o la administración concomitante de otros fármacos, la intoxicación aguda puede tener una etiología iatrogénica (debido a errores en el tratamiento) o ser el resultado de excedencia accidental o intencional (suicida) de una dosis única.

Patogenesia

El mecanismo de toxicidad, la patogénesis de la intoxicación por glucósidos cardíacos, se debe a una serie de efectos electrofisiológicos, ya que los compuestos esteroides cardioactivos afectan la bomba ATPasa de sodio y potasio en las células del músculo cardíaco, alterando su función.

Así, debido al bloqueo de la Na+/K+-ATP-asa por dosis aumentadas de glucósidos, aumenta el nivel de potasio extracelular (K+). Esto da como resultado una acumulación intracelular de iones de sodio (Na+) y calcio (Ca2+), como resultado de lo cual aumenta el automatismo de los impulsos de los miocitos auriculares y ventriculares, provocando la despolarización espontánea de las membranas de las células del músculo cardíaco y la extrasístole ventricular .

Los glucósidos cardíacos actúan sobre el nervio vago, aumentando su tono, lo que resulta en una disminución del período refractario efectivo auricular y ventricular y una desaceleración del ritmo sinusal - bradicardia sinusal .

La excitación ventricular progresa a fibrilación ventricular del corazón, y una disminución en la velocidad de conducción de impulsos desde las aurículas a los ventrículos puede progresar a un bloqueo del nódulo auriculoventricular (AV) potencialmente mortal.[2]

Síntomas Envenenamiento por glucósidos cardíacos

Dado que los glucósidos cardíacos pueden tener efectos tóxicos sobre los sistemas cardiovascular, nervioso central y digestivo, los síntomas de intoxicación por ellos se dividirán en cardíacos, neurológicos y gastrointestinales.

Los primeros signos de intoxicación aguda con la ingestión de preparaciones de dedalera (glucósidos cardíacos digoxina o digitoxina) son gastrointestinales (que ocurren en 2 a 4 horas), e incluyen: pérdida total del apetito, náuseas, vómitos, calambres estomacales y malestar intestinal.

Después de 8 a 10 horas, aparecen síntomas cardiovasculares: alteración del ritmo cardíaco con contracción prematura del corazón; arritmias auriculares; retrasos en la conducción cardíaca (bradiarritmia); pulso fuerte pero lento (bradicardia); taquicardia ventricular hasta fibrilación, descenso de la PA, debilidad generalizada.

En casos graves, puede producirse estupor, convulsiones, confusión, delirio alucinógeno y shock.

En la intoxicación crónica por digital, se observan mareos, aumento de la diuresis, letargo, fatiga, debilidad muscular, temblores, discapacidad visual (escotoma, cambios en la percepción del color). Se puede observar hiper o hipopotasemia.

Complicaciones y consecuencias

Los efectos tóxicos de los glucósidos cardíacos pueden provocar arritmias mortales, aleteo auricular y empeoramiento de la hemodinámica intracardíaca.

Las principales consecuencias y complicaciones de la conducción auriculoventricular reducida se manifiestan por un bloqueo auriculoventricular completo , en el que la persona pierde el conocimiento y, en ausencia de atención médica urgente, muere de un paro cardíaco.

Diagnostico Envenenamiento por glucósidos cardíacos

El diagnóstico se basa en los antecedentes de sobredosis reciente de fármacos cardiotónicos que contienen glucósidos cardíacos, la presentación clínica y las pruebas del nivel de potasio en plasma. El diagnóstico instrumental incluye la electrocardiografía .

Dado que los primeros signos son de naturaleza gastrointestinal, el diagnóstico diferencial se realiza de manera similar al diagnóstico de intoxicación aguda . Además, los médicos tienen en cuenta la posibilidad de bradicardia o alteraciones de la conducción en la enfermedad cardíaca subyacente, así como en el uso de otros fármacos, como los betabloqueantes.

Para diferenciar los glucósidos cardíacos de dedalera de otros glucósidos cardioactivos, se pueden realizar pruebas de laboratorio de los niveles séricos de digoxina . La intoxicación aguda se vuelve clínicamente evidente cuando la concentración sérica de digoxina excede los 2 ng/ml.

Aunque la determinación de las concentraciones de digoxina puede ayudar a confirmar el diagnóstico, los niveles séricos se correlacionan poco con los efectos tóxicos y deben interpretarse junto con los síntomas clínicos y las lecturas del ECG.

Tratamiento Envenenamiento por glucósidos cardíacos

El tratamiento de emergencia de la intoxicación aguda con glucósidos cardíacos, con la administración de enterosorbentes (carbón activado) y laxantes salinos y lavado gástrico, se lleva a cabo en total conformidad con las reglas de atención de emergencia .

Sin embargo, el lavado gástrico requiere premedicación con atropina, ya que este procedimiento aumenta aún más el tono del nervio vago y puede acelerar el bloqueo cardíaco.

En un centro médico, se administra terapia intensiva sintomática para el envenenamiento con monitorización cardíaca constante, en particular, goteos con soluciones de cloruro de potasio, glucosa e insulina; en caso de bradicardia y bloqueo auriculoventricular, se administran por vía intravenosa bloqueadores de m-colina (atropina, metoprolol); Se administra una solución de magnesia para mantener la actividad de la bomba ATPasa de sodio-potasio.

También se utilizan medicamentos como la lidocaína y la fenitoína, fármacos antiarrítmicos de clase 1B.

El bloqueo cardíaco completo requiere electroestimulación y reanimación cardiopulmonar .

Existe un antídoto para el envenenamiento con glucósidos cardíacos, más específicamente digostina: fragmentos de anticuerpos específicos de digoxina (Fab), Digibind o DigiFab, producidos por compañías farmacéuticas extranjeras a partir de fragmentos de inmunoglobulina de oveja inmunizada con derivado de digoxina (DDMA). Este antídoto se administra en la intoxicación aguda por digoxina cuando su nivel sérico es superior a 10 ng/ml.

En toxicología doméstica, la intoxicación se lleva a cabo con las propiedades quelantes del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) o del monohidrato de dimercaptopropanosulfonato de sodio (nombres comerciales Dimercaprol, Unithiol). Los efectos secundarios de los derivados del mercaptano incluyen náuseas, vómitos, aumento de la presión arterial y taquicardia.[3]

Prevención

Si es necesario tomar glucósidos cardíacos, la prevención de la intoxicación por ellos consiste en observar el régimen y la dosis prescrita (a veces asciende al 60% de la dosis letal). Además de tener en cuenta todas las contraindicaciones y capacidad funcional de los riñones de los pacientes.

Pronóstico

En los casos de intoxicación por glucósidos cardíacos, especialmente en la intoxicación aguda con preparados de dedalera, el pronóstico se correlaciona con la mortalidad. Cuando los niveles de potasio exceden los 5 mg-eq/L sin administración de antídoto, la letalidad puede llegar hasta el 50% de los casos.