Osteomielitis hematógena aguda en niños

La inflamación infecciosa del hueso, provocada por bacterias que han entrado en el tejido óseo a través del torrente sanguíneo, se define como osteomielitis hematógena. En la práctica pediátrica, la osteomielitis hematógena aguda en niños se considera una enfermedad relativamente común.

Epidemiología

La osteomielitis hematógena representa la mayor parte de la inflamación ósea en la infancia y los datos epidemiológicos indican que la enfermedad ocurre en uno de cada cinco mil niños menores de 13 años. Los niños tienen el doble de probabilidades de verse afectados que las niñas, y los niños <5 años representan más del 50% de los casos. La osteomielitis hematógena aguda es particularmente común en niños <5 años y generalmente afecta las metáfisis debido a la abundante pero flujo sanguíneo lento en el hueso en crecimiento. [1], [2]La edad promedio de los pacientes es de 7 a 10 años; hasta el 90% de los casos están asociados con Staphylococcus aureus.

La extremidad inferior es la más comúnmente afectada, y el fémur y la tibia representan aproximadamente el 80% de los casos.

Las extremidades superiores se ven afectadas con menos frecuencia: la osteomielitis del húmero ocurre en el 12% de los casos y la osteomielitis del radio o el cúbito en el 5% de los pacientes.

Causas De osteomielitis hematógena aguda en niños.

Las causas de esta enfermedad son la invasión bacteriana, y el patógeno predominante es Staphylococcus aureus, que forma parte de la microflora oportunista humana, y su portador asintomático constante (en la piel, mucosas orales y tracto respiratorio superior) se estima en el 30% de los casos. La población total. [3]Para más información, ver. - Causas y patogénesis de la infección estafilocócica.

La osteomielitis gametogénica aguda causada por S. Aureus resistente a la meticilina extrahospitalaria (CA-MRSA) se ha vuelto común en muchos países. [4], [5]Un estudio de 2016 de una gran institución estadounidense encontró que la incidencia de infecciones musculoesqueléticas agudas causadas por MRSA aumentó del 11,8% en 2001-2002 al 34,8% en 2009-2010.[6]

En algunos países (p. Ej., España, Francia, Reino Unido, Israel y Suiza), Kingella kingae se reconoce cada vez más como una etiología común de infecciones óseas y articulares pediátricas, especialmente en niños <5 años de edad. [7]Los datos sobre la epidemiología de la infección por K. Kingae en Estados Unidos son limitados. En un estudio estadounidense de 99 niños con artritis séptica, se diagnosticó infección por K. Kingae en 10 niños de ≤4 años; La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) por sí sola identificó el agente causal en 8 casos.[8]

La bacteriemia transitoria (es decir, la presencia de bacterias en la sangre), así como la septicemia, crean requisitos previos para la diseminación hematógena de la infección y la formación de focos secundarios de inflamación en diversos órganos y tejidos, incluido el hueso.

Los vasos arteriales que suministran sangre al tejido óseo penetran en la sustancia medular y se conectan con arterias periósticas más pequeñas, proporcionando perfusión de la capa cortical del hueso y el intercambio iónico (calcio). Las ramas de las arterias que desembocan en los senos arteriovenosos de la sustancia cerebral transportan sangre a las células hematopoyéticas y estromales. Y los expertos explican el desarrollo de osteomielitis hematógena aguda en niños por el aumento del suministro de sangre a los huesos en crecimiento, lo que facilita la entrada de bacterias en el tejido óseo.

La osteomielitis hematógena aguda etiológicamente puede estar asociada con infección estreptocócica , particularmente Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo A) y Streptococcus pneumoniae (neumococo).

La inflamación de los huesos también puede deberse a:

• Infección por Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, miembro de la microflora obligada de la nasofaringe, implicada en el desarrollo de la inflamación aguda del esternón y los huesos del talón en niños pequeños;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), que puede causar osteomielitis del esqueleto axial como complicación de la enfermedad por arañazo de gato en niños debilitados;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella nonrushnontyphoidal), que generalmente afecta el tracto digestivo, pero con problemas inmunológicos puede causar una forma generalizada de bacteriemia, penetra a través del torrente sanguíneo a otros órganos y tejidos con el desarrollo de una infección focal.

Como muestra la práctica clínica, la osteomielitis hematógena aguda de los recién nacidos es causada con mayor frecuencia por la infección del tejido óseo por Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B que colonizan las membranas mucosas vaginales), Staphylococcus aureus y Escherichia coli (Escherichia coli).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para que las bacterias ingresen al torrente sanguíneo pueden ser: daño a las encías durante el cepillado o procedimientos dentales, absceso dental, con el desarrollo de osteomielitis hematógena de la mandíbula ; infecciones del oído y de los senos paranasales; enfermedades pustulosas de la piel y del tejido subcutáneo (impétigo, furunculosis, pioderma estafilocócica, estreptodermia); amigdalitis bacteriana, faringitis y neumonía, así como tratamiento de fracturas óseas con la instalación de estructuras externas de compresión-distracción. Leer más - Infección estafilocócica en niños

Los factores de riesgo de inflamación ósea aguda en niños incluyen un sistema inmunológico debilitado de diversas etiologías, diabetes mellitus, terapia de diálisis, anemia falciforme y artritis reumatoide juvenil.

Y los factores predisponentes a la osteomielitis hematógena en recién nacidos incluyen la prematuridad, el parto por cesárea y los procedimientos invasivos (cateterismo venoso o del cordón umbilical).

Patogenesia

La osteomielitis puede deberse a la inoculación directa como resultado de un traumatismo penetrante o puede diseminarse desde un sitio adyacente de infección, pero el mecanismo de infección más común en los niños es la inoculación hematógena de hueso durante un episodio de bacteriemia.

Después de la penetración de las bacterias en el tejido óseo, que recibe abundante sangre, se forman en él focos de contaminación bacteriana y comienza la proliferación de microorganismos en el hueso. Por ejemplo, en las lesiones de S. Aureus, la patogénesis de la osteomielitis hematógena, que casi siempre comienza en las metáfisis de los huesos largos adyacentes a la zona de crecimiento epifisaria, es causada por factores de virulencia de esta bacteria.

En particular, bajo la acción de la enzima coagulasa producida por el microorganismo, el fibrinógeno sanguíneo se transforma en fibrina con la formación de trombos en los senos arteriovenosos de la sustancia cerebral del hueso. Así, al aislar su "espacio vital" del sistema del complemento (la acción de las células sanguíneas protectoras), S. Aureus comienza a multiplicarse, produciendo enzimas, secretando exotoxinas (antígenos) y secretando subproductos, lo que provoca daños en las membranas. De las células del tejido óseo y su muerte.

La lisis ósea también se produce como resultado de la acción de las enzimas lisosomales de los leucocitos, que ingresan al área afectada para absorber organismos infecciosos. El exudado purulento que se forma en este proceso se propaga a los vasos sanguíneos del hueso, interrumpiendo el flujo sanguíneo, penetra debajo del periostio y penetra en el tejido óseo con elevación del periostio y formación de un absceso subóseo. Como resultado, se producen cambios inflamatorios en el hueso: secuestros, áreas de hueso muerto e infectado.

La osteomielitis se puede clasificar en aguda (duración de los síntomas <2 semanas), subaguda (duración de los síntomas de 2 semanas a 3 meses) y crónica (infección prolongada que se desarrolla durante meses o años).[9]

Síntomas De osteomielitis hematógena aguda en niños.

Los primeros signos de osteomielitis hematógena aguda en niños pueden ser repentinos o aparecer gradualmente en forma de enrojecimiento de la piel sobre el hueso afectado, hinchazón local (edema) e hipertermia.

Las características clínicas más comunes de la osteomielitis hemetógena pediátrica informadas en una revisión sistemática de 2012 son: dolor (81%), signos/síntomas localizados (70%), fiebre (62%), disminución del rango de movimiento (50%) y disminución de peso. Rodamiento (49%). [10]Los signos y síntomas sistémicos como fiebre alta, taquicardia y claudicación dolorosa se informan con mayor frecuencia en niños con osteomielitis por SARM que en niños con osteomielitis por S. Aureus sensible a meticilina (MSSA), aunque estos hallazgos no son específicos del SARM solo. [11]En contraste, los niños <4 años de edad con infección ósea y articular por K. Kingae tienen manifestaciones y evolución más benignas: menos de 15% de fiebre al ingreso y 39% con niveles normales de proteína C reactiva (PCR).[12]

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Los niños con osteomielitis pélvica a menudo no pueden mover su peso del área afectada, pero cuando intentan hacerlo, presentan una marcha encorvada.

Etapa

Las etapas de la osteomielitis se dividen en intramedular y extramedular, y los tipos se definen como osteomielitis superficial (que afecta la capa cortical del hueso); medular (la inflamación se localiza en la cavitas medullaris, la cavidad medular); focal o localizada (limitada a una zona de la capa cortical y canal medular) y difusa (la inflamación del hueso ocupa todo su diámetro).

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones y consecuencias que pueden ocurrir en la osteomielitis aguda en niños incluyen:

• deformidad ósea y deterioro del crecimiento óseo longitudinal, lo que conduce a problemas ortopédicos graves;
• formación de fístulas óseas;
• fracturas patológicas;
• el desarrollo de artritis séptica;
• el desarrollo de osteomielitis crónica;
• Inflamación infecciosa de los tejidos blandos adyacentes.

Diagnostico De osteomielitis hematógena aguda en niños.

Lea más en la publicación - Diagnóstico de osteomielitis

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la osteomielitis hematógena aguda en niños incluye infección (p. Ej., artritis séptica, celulitis), traumatismo, neoplasia maligna (p. Ej., osteoma osteoide, leucemia linfoblástica aguda, sarcoma de Ewing, osteosarcoma), infarto óseo (en niños con anemia falciforme u otras hemoglobinopatías), enfermedades metabólicas (p. Ej., enfermedad de Gaucher), deficiencia de vitamina A, necrosis avascular u osteomielitis multifocal crónica recurrente.[13]

Tratamiento De osteomielitis hematógena aguda en niños.

El tratamiento es multidisciplinario e involucra a pediatras, especialistas en enfermedades infecciosas pediátricas, cirujanos ortopédicos y radiólogos.[14]

Detalles completos en los artículos:

• Tratamiento de la osteomielitis
• Antibióticos para estafilococo aureus.
• Tratamiento de la infección estreptocócica.
• Tratamiento de la infección por Haemophilus influenzae

Los estudios han demostrado que una terapia antibiótica adecuada sin cirugía puede ser suficiente en el 90% de los casos de osteomielitis hematógena aguda. En algunos casos de osteomielitis complicada causada por CA-MRSA [15], [16]puede estar indicada la incisión quirúrgica y el drenaje (incluidos procedimientos múltiples).[17] La intervención quirúrgica, en forma de drenaje de acumulaciones purulentas en el hueso o eliminación de tejido óseo infectado, se realiza cuando hay abscesos subcutáneos, intraóseos o de tejidos blandos adyacentes o cuando no hay mejoría con el tratamiento médico.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico en la osteomielitis hematógena aguda son síntomas persistentes (fiebre, inflamación local) que no responden a la terapia antibiótica empírica, la presencia de absceso perióstico u otro absceso profundo de tejidos blandos (más común con MRSA o cepas que expresan genes de virulencia como PVL), artritis séptica concomitante, especialmente de las articulaciones de la cadera y el hombro, presencia de necrosis ósea y formación de fístulas.[18]

Prevención

Para prevenir la inflamación ósea infecciosa aguda es necesario:

• Prevención de la infección estafilocócica.
• Prevención de la infección estreptocócica.
• Vacunación contra Haemophilus influenzae

Pronóstico

Para la mayoría de los niños, el pronóstico de la osteomielitis hematógena aguda, si se trata tempranamente y de forma agresiva, es favorable. Aunque existe la posibilidad de que la infección reaparezca varios años después, incluso después de un tratamiento exitoso.

Lista de libros y estudios autorizados relacionados con el estudio de la osteomielitis hematógena aguda en niños

1. "Hueso pediátrico: biología y enfermedades" (2003) - por Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Infecciones de huesos y articulaciones: de la microbiología al diagnóstico y tratamiento" (2015) - por Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Investigaciones y artículos:

1. "Osteomielitis hematógena aguda en niños: presentación clínica y tratamiento" (2018) - autores: LY Novikova et al. El artículo fue publicado en el Journal of Pediatric Orthopaedics."
2. "Osteomielitis hematógena en niños: una revisión completa" (2017) - autores: SM Morozov et al. El artículo fue publicado en el Journal of Bone and Joint Infection."