Leucemia en niños

La leucemia en los niños es un nombre común para los tumores malignos que se originan en las células hematopoyéticas, que representan aproximadamente 1/3 de toda la morbilidad oncológica en los niños. La morbilidad oncológica (leucemia, linfomas y tumores sólidos) en Ucrania es de aproximadamente 15 casos por año por cada 10.000 niños y adolescentes, lo que en cifras absolutas representa más de 15,000 niños infectados por año. 

La incidencia de leucemia en diferentes regiones varía de 4 a 5 por cada 100,000 niños menores de 15 años con un pico a la edad de 3.5-4 años. Al mismo tiempo, el 75% de los pacientes - niños con linfoblástica aguda (ALL); 15-20% - con leucemia aguda no linfoblástica (ONL); 1-3% - con leucemia mieloide crónica (CML); el resto, con variantes no identificables de leucemia aguda (AL).

La leucemia aguda - grupo heterogéneo de enfermedades neoplásicas del sistema de la sangre (leucemia), en la que las células tumorales primarias de la médula ósea, que tienen origen hematopoyético, con la supresión de la hematopoyesis normal y la infiltración de diversos tejidos y órganos, células tumorales.

La primera descripción de un paciente con leucemia hizo un médico francés, Alfred Velpeau, que en 1827 trató a un florista de 63 años de edad con debilidad severa, fiebre, hepatoesplenomegalia y piedras en el tracto urinario. Velpo notó la similitud de la sangre de este paciente con la avena líquida y sugirió que la enfermedad está asociada con ciertos "glóbulos blancos". El término "leucemia" (traducido del griego como "belokorie") fue introducido en el uso científico en 1856 por el patólogo alemán Rudolf Virchow. Dado que Virchow no pudo explicar la razón del fuerte aumento en el número de glóbulos blancos (leucocitos), simplemente afirmó la imagen que había visto en la sangre periférica. Una vez en el año 1920 se obtuvieron algunos datos sobre la patogénesis de la enfermedad, los científicos soviéticos (Ellerman, Kassirsky) para describir la enfermedad ofrecen nuevos términos - "leucemia" y "malignidades hematológicas", que, en su opinión, más en línea con la esencia de la enfermedad, porque La enfermedad no se encuentra en todos los pacientes, y la enfermedad en sí misma no está asociada con la sangre, sino con la médula ósea. En otros idiomas europeos, hasta la fecha, se conserva el término virkhiano tradicional "leucemia".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiología de la leucemia en niños

La frecuencia de ocurrencia de leucemia aguda en la infancia es de 2-5 casos por cada 100 LLC de población infantil por año. En este caso, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) ocurre en el 75-85% de los casos de leucemia en niños, lo que la convierte en la enfermedad oncológica más común en la infancia. Con la frecuencia más alta, ALL se encuentra en niños de 2 a 5 años. Varios niños son más propensos a enfermarse en comparación con las niñas (1.3: 1).

La leucemia aguda no linfoblástica (ONLL) ocurre con una frecuencia de 0.6-0.8 casos por 100 000 niños y constituye el 18-20% de todas las leucemias en niños. En los adultos, ONLL es la forma más común de leucemia y representa el 70% de los casos. La edad promedio de los enfermos es de 60 años. En los niños, ONLL es más común en los primeros años de vida, más a menudo en los niños.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Las causas de la leucemia en los niños

Se sabe que la leucemia aguda es una enfermedad "clonal". La mutación que ocurre en la célula hematopoyética conduce a una falla de su diferenciación en la etapa de las formas más inmaduras (los llamados blastocitos) con su proliferación adicional. En este caso, se forma un tumor maligno que reemplaza la médula ósea e impide la formación de sangre normal. Las células tumorales (blastos) emergen de la médula ósea hacia el torrente sanguíneo y con su diseminación actual en todo el cuerpo, causando la infiltración de leucemia en varios tejidos y órganos. La penetración de los blastos a través de la barrera hematoencefálica con la posterior infiltración de células blásticas de las membranas y la sustancia cerebral se denomina neuroleucemia.

Todas las células tumorales tienen signos unificados bioquímicos, morfológicos e inmunológicos, lo que demuestra su origen común a partir de una célula mutada. La pregunta principal es cuáles son las causas de esta mutación somática, así como la incapacidad de los sistemas de defensa del cuerpo para resistir el proceso del tumor.

En la abrumadora mayoría de los casos, es imposible encontrar ningún factor etiológico en la enfermedad en un paciente en particular. Solo podemos decir que hay varios factores de riesgo. Se sabe que la incidencia de LLA en niños ha aumentado de forma espectacular en Japón después del bombardeo de Hiroshima y Nagasaki. Actualmente, sin embargo, no hay pruebas del efecto de pequeñas dosis de radiación (tales como los rayos X) en el desarrollo de la leucemia aguda. El uso de radioterapia, quimioterapia, particularmente fármacos tales como etopósido, tenipósido, ciclofosfamida (ciclofosfamida), clorhidrato de procarbazina (procarbazina), para el tratamiento de un cáncer en algunos pacientes conduce a través de 2-9 años para el desarrollo de la leucemia aguda (más ONLL ), que tiene propiedades especiales. Este hecho permitió asignar ONLL secundaria una opción independiente para la leucemia aguda en la clasificación moderna.

La LLA de células B está asociada a una infección causada por el virus de Epstein-Barr. El papel de otros virus, en particular los retrovirus que causan leucemia en animales de laboratorio, y son responsables del desarrollo de la leucemia T en adultos, no se ha demostrado en la génesis de la leucemia aguda en niños.

Con más frecuencia, la leucemia aguda ocurre en personas que padecen ciertas enfermedades genéticas. Estos son, en primer lugar, las enfermedades de reparación del ADN, como la anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom, el síndrome de Nijmegen y otros. Cuando inmunodeficiencias primarias (ataxia-telangiectasia Louis Barr, agammaglobulinemia, inmunodeficiencia combinada grave, y otros ligada a X). Sufre principalmente inmunidad tumoral, que conduce al desarrollo de neoplasias malignas. Con más frecuencia que en promedio en la población, la leucemia aguda ocurre en niños con otras enfermedades genéticas, como la enfermedad de Down.

¿Qué causa la leucemia en un niño?

Síntomas de la leucemia en niños

Los síntomas clínicos de la leucemia aguda en niños tienen muy variable y compuestos de síntomas resultantes de un tumor de la sustitución de la médula ósea (y terminación debido a esta hematopoyesis normal) y la infiltración de los síntomas de blastos (células tumorales) órganos y tejidos. Al evaluar el estado clínico del paciente, se distinguen los siguientes síndromes.

Síndrome anémico: debilidad general, fatiga, palidez de la piel, soplo sistólico en el ápex del corazón, como consecuencia de la anemia debida a una formación insuficiente de glóbulos rojos en la médula ósea. Esto conduce al desarrollo de hipoxia hemica.

Síndrome hemorrágico, que se produce a través de un tipo de hemorragia microcirculatoria (con manchas petequiales). Sus manifestaciones varían en severidad desde pequeñas petequias y equimosis de la piel y membranas mucosas a gran moretones, sangrado abundante de las membranas mucosas (nariz, gastrointestinal, riñón, útero). Las principales características de las hemorragias: la asimetría de la lesión, la conexión con el agente dañino en el lugar y el momento de aparición. La causa de la hemorragia en la leucemia - trombocitopenia asociada con la desaparición o la supresión insuficiente de los megacariocitos y la producción de trombocitos en la médula ósea, que está totalmente sustituido por las células tumorales.

Síndrome Hyperplastic: agrandamiento del hígado y el bazo (hepatoesplenomegalia), los ganglios linfáticos (linfadenopatía), la aparición de infiltrados leucémicos en la piel (leykemidy) en diversos tejidos y órganos (chloroma o - más moderno término - sarcoma mieloide). Dolor en los huesos - un síntoma común asociado con ósea infiltración blasta- E, dilatación periostio y la osteoporosis. Ganglios linfáticos agrandados, generalmente sin dolor, denso, "frío", no sueldan a los tejidos circundantes. Cuando la palpación del hígado y el bazo determina la densidad del borde pedregoso, puede haber dolor al estirar la cápsula del órgano.

Las enfermedades infecciosas frecuentes ocurren debido a la producción deteriorada de leucocitos de la médula ósea. Al mismo tiempo, un niño se enferma sin infecciones bacterianas, fúngicas o virales graves, visibles para sus parientes cercanos. Característica de varios focos infecciosos en áreas no relacionadas (por ejemplo, neumonía y panaritium, otitis y forunculosis).

Intoxicación tumoral: la temperatura corporal desmotivada aumenta sin focos visibles de infección, pérdida de apetito, pérdida de peso, astenia del sistema nervioso central.

Los síntomas neurológicos de la leucemia en niños pueden indicar la propagación del proceso de leucemia en el sistema nervioso central (neuroleucemia). El cuadro clínico en este caso depende de la localización del proceso, a menudo la lesión puede ser generalmente asintomática. Los signos clínicos más característicos: dolor de cabeza, mareos, aumento del apetito con aumento de peso. Puede haber dolor en los músculos de las extremidades, calambres, vómitos, rigidez en el cuello, síntomas de Kerning y Brudzinsky, sintomatología focal.

Junto con los signos descritos, característicos de todos los tipos de leucemia aguda en general, sus diversas variantes tienen sus propias características clínicas, que, sin embargo, no contradicen los signos generales de la enfermedad.

Para varias variantes de ALL, así como para las variantes de ONL M4 y M5, la linfadenopatía generalizada es más común. En T-ALL a menudo surge lesión lineal órganos mediastínicos linfoides (timo y los ganglios linfáticos), una complicación que - enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, el síndrome de compartimento de la vena cava superior (edema superior del cuerpo). Una LLA B-lineal madura se caracteriza por un rápido aumento de la masa tumoral, y el síndrome hiperplásico se manifiesta más a menudo por un aumento del tejido linfoide en la región de la cabeza y el cuello.

Cuando la variante M2 de ONLL, los cloruros aparecen con más frecuencia que otros tipos de leucemia. Con las variantes M4 y M5, ONLL se observa con mayor frecuencia para la hiperplasia gingival. En la leucemia promielocítica aguda (leucemia t (15; 17) o en M3 FAB) surge síndrome hemorrágico pesada asociada principalmente con coagulopatía y por lo tanto acompañado de sangrado tipo gematomnym. Con las manifestaciones del síndrome de coagulación intravascular diseminada, la manifestación de la enfermedad también puede comenzar en la variante M4 de ONLL. La variante M4 se caracteriza por una presencia más frecuente de una lesión inicial del sistema nervioso central: la neuroleucemia. Para la leucemia eritroblástica, el cuadro clínico se caracteriza por artralgias, serositis, anemia hemolítica. Para las opciones de megacaryoblastic ONLL caracterizadas por mielofibrosis y osteosclerosis, lo que complica en gran medida la biopsia con aguja de la médula ósea, por lo que es la interpretación problemática de la puntiforme estudio morfológico.

Síntomas de la leucemia en niños

Clasificación de la leucemia

Ya en 1889, Ebstein sugirió el polimorfismo de las leucemias y propuso dividirlas en agudas y crónicas, y Nagely en 1900 - a linfoide y mieloide. Con la profundización de los conocimientos sobre la naturaleza de la enfermedad, la aparición de nuevos métodos de examen de pacientes, comparando los resultados del tratamiento, las especies aparentemente similares antes de que las mismas formas de leucemia, se está convirtiendo cada vez más claro grupo tan grande y diverso de enfermedades que ocultan bajo el nombre de "leucemia".

Hasta ahora, la clasificación franco-estadounidense-británica (FAB), propuesta ya en 1976, es generalmente aceptada en el mundo. Proporciona la división de la leucemia aguda por las características morfológicas de las células tumorales. Aislar la leucemia linfoblástica aguda y la leucemia aguda no linfoblástica.

Leucemia linfoblástica aguda (ALL).

• L1 - ALL con la morfología de pequeños linfoblastos.
• L2 - ALL con la morfología de linfoblastos polimórficos grandes.
• L3 - ALL con la morfología de grandes linfoblastos polimórficos con vacuolas.

Leucemia no linfoblástica aguda (ONLL).

• M0 - leucemia indiferenciada.
• Ml - leucemia mieloblástica sin maduración.
• M2 - leucemia mieloblástica con maduración.
• M3 - leucemia promielocítica.
• M4 - leucemia mielomonocítica y leucemia mielomonocítica con eosinofilia (M4o).
• M5 es leucemia monoblástica (M5a) y leucemia monocítica (M5b).
• Mb - eritromiosis.
• M7 - leucemia megacarioblástica.

Desafortunadamente, resultó que los signos morfológicos de las células tumorales nos alejan de la información completa sobre las variedades, el pronóstico esperado, no siempre nos permiten orientarnos en la elección de las tácticas terapéuticas para un paciente en particular. Por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2001 propuso una nueva clasificación de la leucemia aguda, que se suponía que debía reunir médicos y morfólogos. Leucemia no linfoblástica aguda (ONLL).

ONLL con anormalidades genéticas características:

• ONLL cromosoma de translocación 8 en el cromosoma 21, que se forma como resultado de gen AML1 / ETO (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL con inversión o translocación del cromosoma 16 (inv 16 (p 13q22) o t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL con la translocación del cromosoma 15 al cromosoma 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL con varias anomalías del cromosoma 11 (11 r23).
• Displasia multilínea:
• ONLL en el contexto de un curso de enfermedad preleucémica (síndrome mielodisplásico o enfermedad mieloproliferativa);
• ONLL sin una enfermedad preleucémica probada, pero con una displasia de al menos el 50% de las células, que tiene los signos de varias líneas de diferenciación mieloide.
• ONLL, asociado con la terapia, es un ONLL secundario. Este tipo se desarrolla en pacientes que anteriormente recibieron quimioterapia para cualquier otro tipo de cáncer.
• ONLL, no incluido en los tres grupos anteriores, se clasifica de acuerdo con los criterios morfológicos de la clasificación RAV, donde se asignan 8 subtipos. En este grupo, se distinguen variantes separadas (extremadamente raras) en la infancia:
  • leucemia basofílica aguda;
  • panmielosis aguda con mielofibrosis;
  • sarcoma mieloide.

Leucemia bifenotípica aguda aislada, en la que las células tumorales portan signos morfológicos, citoquímicos, inmunológicos de las líneas de diferenciación mieloide y linfoide, o caracteres lineales B y T. Al mismo grupo de leucemia aguda incluyen las denominadas variantes bilineales, cuando el tumor consiste en varios clones independientes de células blásticas.

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) se divide en variantes de acuerdo con las características inmunológicas de los linfoblastos que responden al mal funcionamiento en diferentes etapas de diferenciación en linfocitos T o B.

T-versiones lineales:

• pro-t;
• pre-T;
• T. Maduro

Variantes B-lineales:

• pro-B;
• pre-pre-B (o general);
• pre-B;

F es una variante de células B maduras que tiene la morfología de células b3 por FAB.

Además, ALL está aislada con anormalidades genéticas características.

• TODOS con el cromosoma Filadelfia t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• TODOS con translocación t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• TODO con translocación t (12; 21) TEL / AM L.

La clasificación de la OMS permite distinguir con mayor precisión los diferentes grupos terapéuticos, determinar el pronóstico de la enfermedad. Las formas de realización ONLL con t (8; 21), t (15; 17), inv 16 y que corresponde aproximadamente variantes morfológicas de FAB (M2, M3, M4Eo) caracterizado por pronóstico relativamente favorable después de la quimioterapia. Al mismo tiempo, las variantes de ONLL con llq23 MLL, ONLL secundario, ONLL con displasia multilínea se caracterizan por un pronóstico extremadamente pobre, a pesar de la quimioterapia en curso de acuerdo con los protocolos modernos.

Con ALL, el pronóstico menos favorable se observa en los casos de ALL con el cromosoma Filadelfia y la ALL infantil (t; 4; 11) que ocurre en el primer año de vida. Además, TODAS las variantes t (12; 21) e hiperdiploides, en las cuales el número de cromosomas aumenta en las células tumorales, no son relativamente tratables.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

¿Cómo reconocer la leucemia en los niños?

El diagnóstico se basa en un cuadro clínico característico, datos anamnésicos y estudios de laboratorio. Cuando se sospecha la leucemia aguda se debe hacer el recuento de unión a leucocitos de sangre completa. Las principales características de la prueba de sangre total para la leucemia aguda son también signos de que la depresión hemopoyesis normal, - anemia, trombocitopenia, agranulocitosis (disminución de los niveles de hemoglobina, glóbulos rojos, plaquetas y neutrófilos). Al contar leucocitos leucémica característica dehiscencia - la aparición de los primeros progenitores de granulocitos (blastos, mieloblastos, promielocitos), ausente en sangre periférica normal, madura neutrófilos segmentados en ausencia de precursores posteriores que pueden ser en reacción leucemoide (neutrófilos de arma blanca, metamielocitos). La aparición de células blásticas en el recuento de leucocitos en la presencia de anemia, trombocitopenia, agranulocitosis, hace que el diagnóstico de leucemia aguda evidente ya durante el análisis general de la sangre, sin embargo, para confirmar el diagnóstico y determinar las opciones de leucemia aguda necesarias para llevar a cabo una aguja de biopsia de médula ósea.

El examen de la médula ósea generalmente se realiza mediante biopsia por punción de la espina ilíaca superior anterior o posterior. A veces se realiza una punción del tercio superior del esternón (punción del esternón) y en niños de las primeras semanas de vida una punción del talón o tuberosidad de la tibia. En este caso, se obtiene una médula ósea roja líquida, que se somete a estudios morfológicos, citoquímicos, inmunológicos y genéticos para establecer la variante de la leucemia aguda. Al realizar una biopsia, siempre se debe utilizar el principio de la investigación de referencia (realizar análisis similares en diferentes laboratorios independientes).

El examen morfológico (citológico) de la médula ósea es un cálculo del número de células hematopoyéticas (mielocitocitos) en el color estándar. El mielograma es el resultado de este cálculo, muestra el porcentaje de poblaciones celulares de médula ósea. El criterio para el diagnóstico de la leucemia aguda es más del 30% de las células de leucemia (explosión) (el criterio de la OMS es más del 20%). El examen morfológico también determina las características de la estructura de las células blásticas, que, junto con sus características citoquímicas, es la base de la clasificación RAV de la leucemia.

El estudio citoquímico se basa en la identificación de diferentes líneas de diferenciación de blastos mediante la estimación de la presencia en ellos de varios marcadores bioquímicos (principalmente enzimas). La alta actividad de la mieloperoxidasa (MPO) es específica para la línea de diferenciación mieloide y de granulocitos. Los linfoblastos y los megacablastos son siempre MP O negativos. Los monoblastos pueden ser tanto MPS positivos como negativos. La respuesta a los lípidos con negro de Sudán es menos específica, por lo general es positiva en las mismas células que la MPO. En casos raros, se observan linfoblastos positivos para Sudán. Por lo tanto, las variantes de leucemia MPS y Sudán-positivas incluyen variantes M1, M2, M3 y M4 de acuerdo con FAB. Marcador y diferenciación monocítica de megacariocítica serie - esterasa no específica (alfa-naftilesteraza) fluoruro de sodio inhibible, es decir NE-NaF-positivas pueden considerarse variantes de M4, M5 y M7 de FAB. Para el diagnóstico diferencial entre OLL y ONLL, se utiliza la coloración de glucógeno (reacción PAS). En los linfoblastos, la reacción PAS aparece en forma de gránulos, mientras que en las células de origen mieloide se observa una tinción difusa del citoplasma. Existen otras pruebas citoquímicas, pero este método le permite determinar no todas las variedades de leucemia aguda, destacadas por la clasificación de la OMS. Su principal campo de aplicación es la leucemia mieloide. En cada caso específico, el diagnóstico de diversas variantes de leucemia aguda solo puede realizarse sobre la base de todos los métodos de investigación (morfológicos, citoquímicos, inmunológicos, genéticos).

La investigación inmunológica es muy importante, en primer lugar, para determinar todas las opciones, así como para el diagnóstico diferencial con opciones ONLL. El método se basa en la determinación de la membrana y marcadores citoplásmicos de células de leucemia de diversos linajes y etapas de madurez utilizando anticuerpos monoclonales marcados. La colección de marcadores de células del tumor, específicos para esta técnica, llamada inmunofenotipo. En los últimos años, el más ampliamente utilizado para evaluar los resultados inmunofenotipos notipirovaniya obtenerse a través de citometría de flujo para calcular automáticamente la cantidad de elementos celulares marcados, y por lo tanto, tener una conclusión definitiva sobre el día de la punción de la médula ósea. Para evaluar el inmunofenotipo de células blásticas utilizando el sistema internacional de los grupos de diferenciación (CD) antígenos de leucocitos. Para el diagnóstico de ALL es importante para definir los llamados marcadores tempranos presentes en linfoblastos indiferenciadas (CD34, CD10), y antígenos de (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) linajes de células B (CD19, CD20, CD22) y de células T. Sobre la base de inmunofenotipo se puede poner un diagnóstico definitivo de la opción ALL de acuerdo con la clasificación moderna. Cuando los antígenos que se determinarán ONLL células madre de la sangre (CD34), mieloblastos y monoblastov (CD 13, CD33), megacarioblastos (CD61), eritroblastos (glicoforina A) y otros marcadores disponibles en células de diferentes linajes en los diferentes estados de maduración.

La investigación genética generalmente busca las anomalías genéticas más características y frecuentes que se requieren para establecer un diagnóstico preciso de la OMS. Para ello, utilice la investigación genética molecular, que se basa en el principio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Buscar mutaciones específicas (genes quiméricos). PCR permite diagnosticar no sólo diversas realizaciones de la leucemia, sino también para evaluar los resultados del tratamiento, la llamada enfermedad residual mínima (MRD) en una situación en la que se almacena la población de células blastos en la médula ósea, no se distinguen por el estudio morfológico. En algunos casos, se utiliza un estudio citogenético estándar (cariotipo), que permite evaluar todo el conjunto de cromosomas. Es indispensable para diagnosticar cambios en el número de cromosomas, así como para encontrar aberraciones raras. Además, usando fluorescente en el método de hibridación in situ (FISH), que permite la detección de alta precisión de genes quiméricos utilizando las sondas de ADN, usando, por ejemplo, la médula ósea preparaciones citológicas listos.

Para identificar la lesión del sistema nervioso central (neuroleucemia), también es necesario estudiar el líquido cefalorraquídeo; para esto, se realiza una punción lumbar. Determine el nivel de proteína, glucosa, realice un examen citológico del sedimento (citosis). El diagnóstico es la detección de 5 blastos y más en un microlitro. Si hay una sintomatología neurológica característica y no hay un número de diagnóstico de células tumorales en el líquido cefalorraquídeo, se realiza una computadora o una resonancia magnética de la cabeza para diagnosticar neiroleicemia.

Para el diagnóstico de la neuroleucemia, es necesario recurrir a la ayuda de consultores especialistas (neurólogo y oftalmólogo). Fundamentalmente importante a este respecto es el examen del fondo de ojo. Desaparición característica de las diferencias en el color de las arterias y venas. Las venas están agrandadas, rizadas, de sangre completa, el lento flujo de sangre en ellas se asemeja al vertido de arena en el reloj de arena. Las paredes de las venas en los segmentos periféricos están cubiertas con un "revestimiento" blanquecino que representa acumulaciones paravasales de explosiones. A veces encuentran nódulos blanquecinos, rodeados por un borde rojizo. A menudo se observa opacificación de la retina, ampliando los límites del disco óptico. A veces puede ver hemorragias y el desprendimiento de retina causado por ellos.

El examen de ultrasonido (ultrasonido) de los órganos de la cavidad abdominal, el espacio retroperitoneal se realiza por todos los pacientes con sospecha de leucemia aguda. Permite identificar lesiones leucémicas focales de órganos parenquimatosos, agrandamiento de los ganglios linfáticos y formación de cloro en el tejido visceral. De gran importancia es la ecografía de los testículos en niños para el diagnóstico de sus lesiones, ya que en el futuro a menudo pueden convertirse en una fuente de recaída.

Para diagnosticar las lesiones de los pulmones y los órganos linfoides sreddosteniya use la radiografía de tórax.

Leucemia aguda en niños: una enfermedad sistémica grave, en la que de una forma u otra se daña a todos los órganos y sistemas del cuerpo. Por lo tanto, para el diagnóstico de estas lesiones en todos los pacientes realizado química de la sangre con una determinación obligatoria de los indicadores de nitrógeno residual (ácido úrico, urea, creatinina), la actividad de hepática y las enzimas pancreáticas (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amilasa), la concentración total de proteínas , bilirrubina directa e indirecta, electrolitos, respuesta de fase aguda (proteína C-reactiva, seromucoide). Cuando esta determinación es de suma importancia parámetros de desintegración celular (concentración de potasio, ácido úrico, la actividad lactato deshidrogenasa), que pueden indicar la presencia de complicaciones graves tales como el síndrome de lisis tumoral aguda que requiere tratamiento inmediato.

Para determinar los trastornos sistémicos graves también evaluar el estado del músculo del corazón (electrocardiografía, ecocardiografía), el sistema hemostático (coagulación), sistema urinario (análisis de orina común). Llevar a cabo los niveles de investigación de inmunoglobulinas del suero, pruebas serológicas en el espectro de las infecciones asociadas con la transfusión (VIH, sífilis, hepatitis B, SMU) y las infecciones oportunistas (por micoplasma, clamidia, virus del herpes simple, varicela-zoster, virus de Epstein-Barr).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se lleva a cabo principalmente con los llamados reacciones leucemoides en los que hay cambios en el análisis global de la sangre (progenitores detectado células blancas de la sangre atípicos, anemia), y también puede ser hepatoesplenomegalia, linfadenopatía. Estos cambios son manifestaciones reactivas de la enfermedad (con mayor frecuencia el proceso infeccioso).

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad causada por el virus de Epstein-Barr. Se caracteriza por fiebre, hepato-esplenomegalia, linfadenopatía generalizada, en el análisis de sangre general - mononucleares atípicos, anemia, trombocitopenia.

El citomegalovirus generalizado y otras infecciones causadas por patógenos oportunistas pueden ocurrir con síntomas similares, lo que es especialmente característico de los niños pequeños. A una edad más avanzada, a menudo es necesario un diagnóstico diferencial con tuberculosis.

En caso de proceso séptico severo, puede ocurrir anemia, trombocitopenia, leucocitosis con aparición de células progenitoras, hasta las explosiones en la prueba general de sangre.

Cuando un número de enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo, particularmente lupus eritematoso sistémico, paniculitis, pancitopenia puede ocurrir en combinación con fiebre, hepatoesplenomegalia, erupción hemorrágica.

Otras enfermedades sistémicas de la sangre -. Anemia aplásica, leucemia mieloide crónica en fase pancitopenia crisis blástica, etc. Pueden ir acompañados de B12 curso grave y anemia megaloblástica deficiente en ácido fólico. Síntomas similares de un síndrome hemorrágico y la trombocitopenia se producen como púrpura trombocitopénica idiopática, a veces junto con anemia posthemorrágica y linfadenopatía (origen infeccioso reactiva). Pancitopenia puede estar acompañada durante la crisis aplásica y anemia y leucocitosis con la llegada de los primeros precursores - durante la crisis hemolítica en varias anemias hemolíticas.

La pancitopenia con la detección en la médula ósea de las células blásticas puede ocurrir al hacer metástasis de tumores sólidos.

La peculiaridad de los cambios reactivos en el análisis de sangre general es la ausencia de una característica de leucemia de inmersión para la leucemia aguda, las células progenitoras tienen una morfología diferente de la del tumor. Una buena ayuda para realizar un diagnóstico diferencial puede ser una colección detallada de anamnesis, el nombramiento de estudios serológicos adicionales, principalmente. En todos los casos dudosos, se recomienda realizar una biopsia de médula ósea. Debe recordarse que la detección de una enfermedad infecciosa no excluye el diagnóstico de leucemia aguda, pero, a la inversa, puede ser uno de los síntomas que le permitan sospechar.

Diagnóstico de leucemia en niños

[25], [26], [27]

Tratamiento de leucemia en niños

El tratamiento de la leucemia aguda en niños debe realizarse solo en un hospital especializado, donde para este fin existen instalaciones técnicas necesarias: base de laboratorio, departamento o unidad de cuidados intensivos, equipo para transfusión de sangre, personal capacitado y calificado.

La base del tratamiento para la leucemia aguda en niños - quimioterapia, que, como en el caso del tratamiento de otros tipos de cáncer, el protocolo de tratamiento prescrito. El protocolo es un conjunto de reglas, que refleja el tiempo, dosis, vía de administración y las condiciones particulares de la quimioterapia, una lista de estudios obligatorios para diagnóstico primario y para evaluar la eficacia del tratamiento, el control de la llamada enfermedad residual mínima. El protocolo también determina los términos y condiciones para la observación del dispensario. Dependiendo de la frecuencia de ocurrencia en una población de alguna forma de cáncer, existen protocolos internacionales y nacionales que integran redes enteras de clínicas hematológicas. Una de estas clínicas asume centro de investigación de la responsabilidad de cualquier forma nosología particular de cáncer y se dedica a la recogida, el tratamiento científico y estadístico de la información sobre el tratamiento de cada paciente, proporciona consejos, una revisión de referencia de las pruebas diagnósticas, se desarrolla el protocolo de actualización sobre la base de lo empírico experiencia y desarrollos fundamentales modernos. Otra función importante del centro de investigación es la asignación al azar de los pacientes. Los pacientes con un diagnóstico y un estado clínico similares reciben un tratamiento diferente en las diferentes etapas de la terapia. Se comparan los resultados del tratamiento de los grupos obtenidos y los datos obtenidos se usan para mejorar el protocolo.

Enfoque moderno implica el tratamiento específico de diversas realizaciones de la leucemia aguda en niños, la separación de ellos con un número de marcas en diversos grupos de tratamiento de acuerdo con los factores de riesgo. En diferentes clínicas, se usan diferentes protocolos para tratar ciertas formas de leucemia aguda. Las diferencias en combinaciones de quimioterapia, dosis y métodos de administración difieren. En varias etapas de la terapia todos los corticosteroides generalmente utilizados (prednisona, dexametasona, metilprednisolona), alcaloides (vincristina), antraciclinas (daunorrubicina), enzimas (beta-asparaginasa), antimetabolitos (metotrexato, mercaptopurina, tioguanina, citarabina), agentes alquilantes ( ciclofosfamida, ifosfamida), y otros. Para el tratamiento usado ONLL principalmente antraciclinas (daunorrubicina, idarrubicina, mitoxantrona), antimetabolitos (citarabina, Purinethol), alcaloides (etopósido), y otros.

Principios clásicos de la poliquimioterapia de la leucemia aguda en niños: terapia escalonada: inducción de la remisión, consolidación, terapia de mantenimiento, prevención o tratamiento de complicaciones (p. Ej., Neuroleucemia).

El objetivo principal de la inducción es lograr la remisión clínico-hematológica, la desaparición de los síntomas clínicos de la enfermedad y las células blásticas de la médula ósea (menos del 5% en el mielograma).

El siguiente paso - la consolidación, durante la cual suelen utilizar diferentes combinaciones de medicamentos de quimioterapia diseñados para combatir con manifestaciones mínimas de la enfermedad (masa tumoral residual en la médula ósea, que no puede ser detectado por citología de rutina y debe utilizar los métodos de la genética molecular). La desaparición de una enfermedad residual mínima caracteriza la remisión molecular.

La terapia de apoyo implica el uso a largo plazo de la quimioterapia en dosis bajas, que se utilizan para prevenir la recaída temprana de la enfermedad. Actualmente, la terapia de mantenimiento no se usa en todos los casos de leucemia aguda.

El tratamiento de la neuroleucemia no es una tarea fácil, ya que la quimioterapia, cuando se administra por vía oral o parenteral, no penetra mal a través de la barrera hematoencefálica. En pacientes sin lesiones del sistema nervioso central, es necesario prevenir la leucemia neuronal, que consiste en inyecciones intratecales regulares de agentes quimioterapéuticos durante las punciones lumbares y la irradiación craneal preventiva. Para el tratamiento de la neuroleucemia, también se usan inyecciones intratecales de agentes quimioterapéuticos con irradiación posterior. Sin embargo, al mismo tiempo, se instala un reservorio especial de Ommaya, que permite la introducción de fármacos de quimioterapia en el sistema nervioso central (directamente en los ventrículos del cerebro) con mayor frecuencia.

En los últimos años, se ha prestado especial atención a la inclusión de fármacos alternativos, como agentes de diferenciación y anticuerpos monoclonales, en los protocolos de tratamiento junto con la quimioterapia. Para el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda [1 ONLL (15; 17)] junto con la quimioterapia usando un derivado de la vitamina A - tretionin (ATRA), que no tiene un efecto citostático, es decir, no mata las células tumorales, sino que les permite madurar, diferenciarse y posteriormente sufrir apoptosis, como todas las células no tumorales del cuerpo. El uso de la treotinina en el tratamiento de ONLL 1 (15, 17) permitió alcanzar una tasa de supervivencia alta sin precedentes para las leucemias mieloides, un 85% en este grupo de pacientes.

Además, en la actualidad para el tratamiento de B ALL-zrelokletochnogo anticuerpo utilizado monoclonal anti-SE20 (rituximab) que permiten el bloqueo de las células tumorales para la potenciación de agentes quimioterapéuticos en ellos. En la preparación en los ensayos clínicos son otros agentes de diferenciación - inhibidores de tirosina quinasa (mesilato de imatinib), inhibidores de acetilasas histonas (Depakinum) anticuerpos monoclonales - un anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleucinas, y muchos otros.

Una de las principales direcciones en el desarrollo de protocolos terapéuticos es el desarrollo de métodos para la evaluación de la llamada enfermedad residual mínima (ERM), una condición en la que se retiene una pequeña población de células tumorales que no es discernible para el microscopio óptico. En esta situación, es posible determinar la presencia de blastos solo con la ayuda de métodos moleculares. Es en la lucha con el MRB que toda la terapia se dirige después de la finalización de la primera etapa: la inducción de la remisión. La estandarización de los métodos para evaluar MPD permite diferenciar los grupos de riesgo de los pacientes en las siguientes etapas de la poliquimioterapia, y de manera más efectiva para prevenir la recurrencia de la enfermedad.

Para el tratamiento de una serie de formas de realización de la leucemia aguda, los pacientes principalmente primarios y la recurrencia en grupos de alto riesgo se utilizan trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas - HCT (médula ósea, las células madre de sangre periférica, sangre del cordón umbilical). Indicaciones y características de método HCT como se definen en cada protocolo caso y el tratamiento depende de la versión de la leucemia aguda, donante relacionado presencia grupo de riesgo, el grado de histocompatibilidad injerto. El principio básico de funcionamiento - mieloablyatsiya (extirpación radical de hueso receptor ósea contiene células tumorales), así como la activación de la inmunidad anti-tumor, basado en el fenómeno de "injerto contra leucemia".

¿Cómo se trata la leucemia en niños?

Pronóstico de la leucemia en niños

La leucemia aguda en un niño, al igual que otros cánceres, sin tratamiento específico conduce al 100% de las muertes. Al estimar los resultados de la terapia moderna, hablan de una tasa de supervivencia de cinco años, que puede ser general (sin recurrencia) y sin eventos (dada la ocurrencia de una recaída). El principal factor que determina estos indicadores es la biología del tumor, principalmente su variante genética, así como variantes morfológicas e inmunológicas, como se mencionó anteriormente. También se juega un cierto papel por el estado clínico del paciente en el momento del diagnóstico. En este caso, la importancia de la leucocitosis en sangre periférica, la presencia o ausencia de neuroleucemia, así como la edad del paciente. Para el grupo general de pacientes con LLA, la supervivencia libre de eventos es del 70%, para pacientes con ONL, 50%.

El seguimiento clínico y las recomendaciones se determinan en cada caso según el protocolo de tratamiento y dependen de la variante de la leucemia aguda y del grupo de riesgo. El seguimiento clínico debe realizarse en un centro de hematología especializado. Sus principios principales: confirmación de la remisión de la enfermedad, exámenes regulares, entrega de un análisis de sangre general, de acuerdo con las indicaciones: control de la enfermedad residual mínima, las funciones de los órganos internos, el estado del sistema nervioso central.

De manera especial, la observación del dispensario se lleva a cabo en pacientes con TSCA. En estos pacientes, el injerto requiere un control de estado (ensayos conductoras para quimerismo - presencia de marcadores moleculares del sistema hematopoyético del donante), la observación de la denominada enfermedad "injerto contra huésped" evaluación del estado infeccioso (espectro de cribado principalmente regular de infecciones virales).