Coledocolitiasis: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La coledocolitiasis es la formación o presencia de cálculos en el tracto biliar. Coledocolitiasis puede causar convulsiones de cólico biliar, obstrucción biliar, pancreatitis biliar, o una infección del tracto biliar ( colangitis ).

El diagnóstico de coledocolitiasis generalmente requiere verificación mediante colangiopancreatografía por resonancia magnética o CPRE. Se indica la descompresión endoscópica o quirúrgica oportuna.

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¿Qué causa la coledocolitiasis?

Se pueden formar cálculos primarios (generalmente pigmentados) en el tracto biliar. Las piedras secundarias (generalmente el colesterol) se forman en la vesícula biliar y luego migran al tracto biliar. Piedras olvidadas no encontradas durante la colecistectomía. Se forman piedras recurrentes en los conductos más de 3 años después de la cirugía. En los países desarrollados, más del 85% de las piedras de choledoch son secundarias; La colelitiasis también se diagnosticó en estos pacientes. Al mismo tiempo, el 10% de los pacientes tienen síntomas colelíticos asociados con cálculos de colédoco. Después de la colecistectomía, se pueden formar cálculos de pigmento marrón debido al estancamiento de la bilis (por ejemplo, estenosis postoperatorias) e infecciones. Existe una correlación directa entre la formación de cálculos de pigmento del conducto con un aumento en el tiempo después de la colecistectomía.

Causas de obstrucción biliar (excepto cálculos y piedras):

• Daño a los conductos durante la cirugía (con mayor frecuencia)
• Cicatrices como resultado de la pancreatitis crónica.
• Obstrucción del conducto como resultado de la compresión externa por el quiste del conducto biliar común (coledococele) o pseudoquiste pancreático (rara vez)
• Estenosis extrahepática o intrahepática como resultado de la colangitis esclerosante primaria
• Colangiopatía o colangitis inducida por el SIDA; La colangiografía directa puede mostrar una imagen similar a la colangitis esclerosante primaria o estenosis papilar; Posible etiología infecciosa, más probablemente infección por citomegalovirus, Cryptosporidium o Microsporidia
• Clonorchis sinensis puede causar ictericia obstructiva con inflamación del conducto intrahepático, estasis proximal, formación de cálculos y colangitis (en el sudeste asiático)
• Migración de Ascaris lumbricoides al conducto biliar común (raro)

Los síntomas de la coledocolitiasis

Las piedras del tracto biliar pueden migrar asintomáticamente hacia el duodeno. El cólico biliar se desarrolla en caso de violación de su progreso y obstrucción parcial. Una obturación más completa provoca la dilatación del colédoco, la ictericia y, en última instancia, el desarrollo de una infección bacteriana (colangitis). Las piedras que bloquean la papila grasa pueden causar pancreatitis por cálculos biliares. En algunos pacientes (generalmente ancianos), la obstrucción biliar con cálculos puede desarrollarse sin síntomas previos.

La colangitis aguda en las lesiones obstructivas del tracto biliar es iniciada por la microflora duodenal. Aunque la mayoría (85%) de los casos se debe a concreciones del tracto biliar, la obstrucción del tracto biliar puede ser causada por tumores u otras causas. La microflora está representada principalmente por microorganismos gramnegativos (por ejemplo, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); más raramente, los microorganismos grampositivos (por ejemplo, Enterococcus) y la microflora anaeróbica mixta (por ejemplo, Bacteroides Clostridia). Los síntomas incluyen dolor abdominal, ictericia, fiebre y escalofríos (tríada de Charcot). En la palpación, se determina el dolor en el abdomen, el hígado agrandado y doloroso (a menudo se forman abscesos). La confusión y la hipotensión son manifestaciones de abandono del proceso, y la mortalidad es aproximadamente del 50%.

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Diagnóstico de la coledocolitiasis.

Los cálculos de Choledoch deben sospecharse en pacientes con ictericia y cólico biliar. Se deben realizar pruebas hepáticas funcionales y exámenes instrumentales. El valor diagnóstico del aumento de los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina, ALT y gammaglutamiltransferasa, característico de la obstrucción extrahepática, especialmente en pacientes con signos de colecistitis aguda.

Ultrasonido Y puede verificar cálculos en la vesícula biliar y, a veces, en el conducto biliar común. Coledoch dilatado (> 6 mm de diámetro si no se extirpa la vesícula biliar;> 10 mm después de la colecistectomía). Si la expansión del colédoco está ausente (por ejemplo, en el primer día), entonces las piedras probablemente migraron. Si quedan dudas, se debe realizar una colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) más informativa para diagnosticar cálculos residuales. CPRE se realiza en caso de falta de información de MRCP; Este estudio puede ser tanto terapéutico como diagnóstico. La tomografía computarizada es menos informativa que la ecografía.

Si se sospecha colangitis aguda, también se debe realizar un hemograma completo y un hemocultivo. La leucocitosis es característica, y un aumento de las aminotransferasas a 1000 UI / L implica una necrosis aguda del hígado, principalmente debido a la microabsorción. Al elegir un antibiótico, uno debe guiarse por los resultados del hemocultivo.

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Tratamiento de la coledocolitiasis.

Cuando se detecta una obstrucción biliar, se debe realizar una CPRE con hormigonación y esfinterotomía. La colecistectomía laparoscópica, que no es del todo adecuada si es necesaria para realizar una colangiografía intraoperatoria o, en general, para el estudio del conducto biliar común, puede realizarse estrictamente individualmente después de la CPRE y la esfinterotomía. La colecistectomía abierta con el estudio del conducto biliar común conlleva una mayor tasa de mortalidad y un curso postoperatorio más grave. Para los pacientes con un alto riesgo quirúrgico de colecistectomía, por ejemplo para los ancianos, la esfinterotomía es la única alternativa.

La colangitis aguda es una enfermedad que requiere atención de emergencia, terapia compleja activa y extracción urgente de cálculos por medios endoscópicos o quirúrgicos. Los antibióticos se prescriben como en la colecistitis aguda. Las drogas alternativas más preferidas son imipenem y ciprofloxacina; El metronidazol se prescribe a pacientes muy graves para la exposición a una infección anaeróbica.