Cistometría

La cistometría es el método básico de los estudios urodinámicos, durante el cual se estudian las dos fases del ciclo de la micción: llenado (acumulación) y vaciado, estudiando la dependencia de la presión intravesical del grado de llenado de la vejiga. La cistometría le permite evaluar la función del detrusor y la uretra en diferentes períodos. Entonces, normalmente en la fase de llenado, la vejiga no se contrae y es pasiva, y la uretra se cierra (acorta). En la fase de vaciado, la vejiga se contrae y la uretra se relaja, lo que garantiza un flujo normal de orina. El llenado se evalúa desde el punto de vista de la sensibilidad, la capacidad, la estabilidad del cumplimiento y la competencia: es decir, explorar tanto el motor / motor como los componentes sensibles del reflejo urinario.

La cistometría es un estudio invasivo. Antes de su implementación, estudie el historial médico, realice un examen físico, evalúe el diario de la micción y los resultados de una prueba general de orina. Un examen físico para especificidad se puede llamar neuro-urológico y uroginecológico. Definir algunos reflejos (anal, bulbo-cavernoso), función cognitiva. Para las mujeres, se requiere un examen vaginal, una evaluación de los músculos del piso pélvico, así como un Q-tip o un catéter directo para determinar la movilidad uretral, una prueba con almohadillas). Para hombres, un examen rectal digital, y si es necesario, ultrasonido (ultrasonido) de la próstata.

Indicaciones para cistometría

• pollakiuria,
• nicturia,
• Urgencia de orinar,
• enuresis,
• dificultades para "comenzar" a orinar,
• incontinencia urinaria
• la presencia de orina residual en la vejiga (retención),
• disuria en ausencia de un proceso inflamatorio en el sistema urinario.

Los principales criterios de evaluación para la cistometría

Criterio	Características
Sensibilidad	Sensación subjetiva que surge al llenar la vejiga. Determine desde el momento de la primera sensación de llenado hasta un fuerte impulso
"Estabilidad" (en la antigua terminología) o la ausencia de cortes involuntarios del detrusor	Durante la fase de llenado, la vejiga se inhibe y no se contrae. La micción comienza con una reducción del detrusor iniciada arbitrariamente
Compatibilidad	La propiedad de la vejiga es mantener la baja presión intraluminal en varios volúmenes de su llenado. Determinar por la fórmula C = detrusor V / P (ml / cm de agua)
Capacidad	Cistometría: el volumen de la vejiga, al que se le ordena que orine. Cistometría máxima: el volumen al que el paciente ya no puede contener la urgencia de orinar
Competencia (uretra)	La capacidad de mantener y, de ser necesario, aumentar la presión en la zona de cierre, asegurando una diferencia constante en la presión uretral y papilar a su favor (asegurando la retención de orina durante el llenado)

La cistometría puede ser simple de un solo canal, cuando solo se registra la presión intravesical. Tal estudio se lleva a cabo en dos modos: intermitente. Cuando el llenado de la vejiga con solución estéril / agua alterna con períodos de registro de presión (se usa un catéter de un solo canal), o permanente, cuando el llenado y la grabación se llevan a cabo simultáneamente (utilizando un catéter de dos canales).

Por el momento, la cistometría de dos canales se considera el estándar, cuando los indicadores de presión intravesical e intraabdominal se registran simultáneamente. Se usa un catéter de dos canales para medir la presión intravesical (generalmente de 6 a 10 CH) y un catéter de globo rectal para medir la presión intraabdominal.

Puede usar catéteres llenos de agua, aire y catéteres tipo "micro", con un sensor piezoelectrónico en el extremo. Los catéteres de agua más ampliamente disponibles y ampliamente utilizados. En el futuro, es posible cambiar a catéteres de aire o "microtipo", que proporcionan mediciones más precisas, libres de la influencia del componente hidrostático. Los catéteres están conectados a sensores de presión y a un sistema informático que registra las lecturas. El estudio se lleva a cabo de pie, sentado o acostado. Los sensores de presión deben ubicarse al nivel de la articulación púbica. En los laboratorios de la clase experta, el número de canales de medición a veces aumenta a seis, combina la cistometría con EMG y el control constante de rayos X (estudio de video dinámica).

La International Continence Society (ISC) recomienda una lista mínima de requisitos para los equipos de cistometría:

• dos canales de medición de presión con pantalla y preservación segura de tres indicadores de presión (vesicou, abdominal, detrusor);
• un canal que mide el flujo de orina con visualización y almacenamiento de información;
• El registro de los índices del volumen introducido y el volumen de la orina asignada (en forma gráfica y digital);
• escalas adecuadas y escalas de medición sin pérdida de información más allá de los límites de la escala;
• contabilidad del registro de información estándar.

Método de cistometría

El estudio comienza con la colocación del paciente en la silla o en la camilla de tratamiento "de campo", la instalación de catéteres, conectándolos a los sensores, verificando la adecuación de su trabajo. La vejiga debe estar vacía. Para la urodinámica estacionaria, el llenado se lleva a cabo a una velocidad de 10-100 ml / min (dependiendo de la edad del paciente y la capacidad de la vejiga). La investigación urodinámica ambulatoria implica el llenado natural de la vejiga. El volumen del relleno se calcula según la capacidad: para adultos - 400-500 ml. Para niños, según la fórmula 30 + 30p, donde n es la edad del paciente en años.

Durante el llenado, se registran las sensaciones del paciente, los parámetros de presión y volumen. Los principales parámetros registrados durante la micción (cistometría de vaciado) son presión, caudal y volumen. Al investigar en la tabla, marque los eventos principales:

• tos para confirmar que la transmisión de presión está bien (realizada al comienzo, al final y cada 100 ml de llenado):
• comienzo de la infusión;
• primera sensación;
• el primer impulso de orinar;
• impulso normal de orinar;
• fuerte impulso de orinar;
• Espontánea y provocada por la tos o la filtración de la fuga de orina;
• capacidad cistométrica máxima;
• detener la infusión y comenzar a orinar;
• sensaciones inespecíficas, dolor, urgencia;
• artefactos (se pueden comentar).

En el informe del estudio, todos los eventos deben detallarse de acuerdo con los indicadores de presión de todos los canales de registro y el volumen de llenado en el momento del evento.

Explicación de resultados

Trastornos urodinámicos, determinados por cistometría:

• hipersensibilidad: la aparición en las primeras etapas de la primera sensación o urgencia, una necesidad fuerte y prolongada de orinar;
• sensibilidad reducida 
• sensibilidad reducida durante el llenado;
• falta de sensibilidad: durante toda la fase de llenado de la vejiga, no hay sensibilidad;
• disminución del cumplimiento: una violación de la capacidad de mantener baja la presión intravesical durante el llenado, lo que conduce a una disminución en la capacidad de cistometría;
• hiperactividad del detrusor: la presión involuntaria del detrusor aumenta de diversa amplitud. Puede ser neurogénico (causa neurológica) e ideopático. Para la hiperactividad del detrusor neurogénica, una mayor amplitud de contracciones es característica, 
• incontinencia urinaria debido a la hiperactividad del detrusor (incontinencia urinaria obligatoria):  
• incontinencia urinaria de esfuerzo: pérdida de orina debido al aumento de la presión abdominal / intraabdominal:
• IVO: aumento de la presión de detonación del detrusor y disminución del índice de flujo durante el registro síncrono (estandarizado solo para hombres para mujeres, aún no se han determinado los criterios claros). La IVO a menudo se debe a un aumento en la próstata en los hombres, prolapso de los órganos pélvicos en las mujeres (ver "Estudio de la relación presión-flujo");
• micción disfuncional (pseudodissinergia) relajación descoordinada de los músculos del piso pélvico y reducción del detrusor durante la micción en ausencia de un trastorno neurológico, lo que conduce a una violación del vaciado de la vejiga. Para diagnosticar tal trastorno, la cistometría se combina con EMG de los músculos del piso pélvico;
• disynergy deltrusor-esfínter - una reducción competitiva en la reducción del detrusor en la uretra y los músculos estriados periuretrales, registrados durante el vaciado. En este caso, el flujo de orina puede interrumpirse. Determinar solo en pacientes con lesiones de la médula espinal. Para diagnosticar la disynergía del detrusor-esfínter, la cistometría se complementa con EMG y / o se lleva a cabo en el marco del examen de video-dinámica.

Por lo tanto, la cistometría es de gran importancia clínica, ya que ayuda a interpretar correctamente los síntomas de los trastornos urinarios y elegir el tipo de tratamiento más efectivo.

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Estudio de relación presión / flujo

Consiste en medir la presión intravesical, la presión intraabdominal y la velocidad de flujo volumétrico durante toda la fase de la micción. El estudio se utiliza para analizar la violación del vaciado y determinar su causa (en realidad, un IVO o una violación de la capacidad contráctil de la vejiga).

Desde el punto de vista de la fisiología de la micción, se cree que el flujo de orina recoge la velocidad cuando la presión del detrusor comienza a exceder la presión uretral. Este valor se llama presión de apertura de la uretra (P _det, abierto). Además, el caudal alcanza su máximo (Qmax), que está determinado por la relación entre el detrusor y la presión de la uretra. Tan pronto como la presión del detrusor deja de exceder la presión en la uretra, la vejiga urinaria ya no puede expulsar la orina, y el caudal se vuelve cero.

El vaciamiento completo de la vejiga está provisto por tres componentes:

• suficiente amplitud y duración de la reducción del detrusor;
• reducción adecuada y oportuna de la resistencia uretral (apertura del esfínter);
• ausencia de obstrucción mecánica.

Además, para evaluar la coordinación de los músculos del piso pélvico y los cortes del detrusor, es posible realizar EMG, de acuerdo con indicaciones especiales - estudio de video dinámico.

El estudio de relación flujo / volumen se realiza después de la cistometría de llenado, cuando el paciente expresa un deseo de orinar y el llenado de la vejiga cesa. El tamaño recomendado del catéter es de 7-8 CH, para no crear un obstáculo adicional al flujo de orina. El urofluómetro se coloca lo más cerca posible de la abertura externa de la uretra para registrar el flujo sin retraso artificial. El estudio se realiza en las condiciones más cómodas, sin estímulos externos y provocaciones. Los siguientes indicadores se utilizan para la interpretación:

• presión intravesical - Pves (mm.v.st.);
• Presión abdominal / intraabdominal - Pabd (mm.v.st.);
• presión detrusornoe - Pdet (mm.v.st.)
• presión máxima del detrusor (cmW.agua);
• presión del detrusor en el flujo máximo (cm Hg);
• volumen de orina residual.

Un estudio de flujo / relación de volumen es la única forma de separar a los hombres con Qmax bajo debido a la función detrusor deteriorada de pacientes con IVO verdadero. En este caso, la presencia de IVO está indicada por valores bajos de Qmax en un contexto de alta presión intravesical. Por otro lado. La combinación de presión intravesical baja con Qmax relativamente alta indica una micción no obstructiva. En pacientes con bajos valores de presión intravesical y Qmax, se puede sospechar una violación de la capacidad contráctil del detrusor: IVO primario o condicionado.

Para la conveniencia de evaluar los parámetros de obstrucción y contractilidad, se ha propuesto una gran cantidad de nomogramas. Los más comúnmente usados son dos de ellos.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). Para construirlo, los autores usaron gráficos de relación presión / flujo para identificar a los pacientes con IVO. Nomopharma permite definir la micción como obstructiva (alta presión, baja velocidad), no obstructiva (baja presión y alta velocidad) o como ambigua. Los límites entre las tres zonas de nomofram se determinaron empíricamente.

El nomograph Schafer (1985) es un método alternativo de interpretación del grado de obstrucción. El autor usa los mismos principios básicos que cuando crea el nomograma Abrams-Griffiths. La relación presión / flujo se evaluó teniendo en cuenta el concepto de elasticidad y estirabilidad de la uretra. El análisis conducido permitió introducir el concepto de "resistencia uretral pasiva", interpretando cuantitativamente los datos de presión / flujo. Resistencia uretral pasiva se define como la relación de la abertura mínima de la presión uretral y C. Constante Estos parámetros reflejan las condiciones óptimas para el flujo de orina desde la vejiga hasta el acto de la micción durante un estado relajado de la uretra y uretral más pequeña resistencia posible. La ubicación del gráfico y la forma del lazo de la relación lineal de la resistencia pasiva de la uretra dependen de la naturaleza y el grado de obstrucción. Al transferir un diagrama simplificado de presión / flujo al nomograma, fue posible evaluar el grado de obstrucción en una escala de 7 puntos (0 a VI). La comparación de los métodos propuestos con una evaluación clínica de la obstrucción mostró su coincidencia completa, lo que prueba la validez de las premisas teóricas subyacentes.

La relación flujo / volumen urinario está estandarizada solo para hombres, para evaluar la función urinaria de los nomogramas que se crearon. Los enfoques para evaluar la obstrucción en las mujeres están en desarrollo. Por el momento, los siguientes criterios urodinámicos sirven para determinar la obstrucción femenina: Pdet / Qmax> 35 cm de agua. A Qmax <15 ml / s.

Al examinar a los hombres, la relación flujo / volumen de la orina es el "estándar de oro". La determinación oportuna de la naturaleza de los trastornos urodinámicos (principalmente IVO) es de importancia práctica en el tratamiento de pacientes con adenoma de próstata, ya que sin este factor, los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico se deterioran sustancialmente. Se cree que aproximadamente el 25-30% de los pacientes que se refiere a la explotación de los resultados de complejo urodinámica criterios examen conocer obstrucción asociada con la enfermedad prostática, y hasta un 30% de los pacientes con baja contractilidad del detrusor sin signos de obstrucción se somete a cirugía.

Por el momento, la Asociación Europea de Urología ha desarrollado indicaciones rigurosas para un estudio de flujo / volumen en pacientes que planean una intervención quirúrgica para el adenoma de próstata:

• edad menor de 50 años;
• edad mayor de 80 años;
• el volumen de orina residual es más de 300 ml;
• Qmax> 15мл / с;
• sospecha de disfunción neurogénica;
• la intervención quirúrgica radical transferida en los órganos pélvicos;
• a resultados insatisfactorios de tratamiento quirúrgico previo

Propuso a la lista de indicaciones de elementos adicionales - quejas falta de coincidencia nivel (con una puntuación total de síntomas de enfermedades de la próstata sistema internacional (IPSS)] y los datos urofloumetricheskogo cribado primario (pequeñas quejas expresadas y los trastornos de la micción o la queja cuando trastornos de la micción expresadas definen uroflujómetro).

El examen urodinámico combinado también se recomienda para pacientes con diabetes mellitus concomitante, antes del tratamiento quirúrgico o mínimamente invasivo planificado. La realización oportuna del estudio de flujo / volumen mejora significativamente los resultados del tratamiento quirúrgico, permite evitar errores de diagnóstico y, por lo tanto, elevar la calidad de vida de los pacientes.

Investigación de "presión en el punto de fuga"

Conducido en pacientes con función obstructiva insuficiente de la uretra por varias razones. Asigne la presión abdominal y del detrusor en el punto de fuga. La presión abdominal se mide al toser o forzar. La medición es más preferible al forzar, ya que es necesario determinar la presión mínima que conduce a la fuga. Con una prueba de tos, la amplitud suele ser mayor que el mínimo requerido. El parámetro más importante es la presión del detrusor, cuando se produce una fuga de orina debido a un aumento en la presión del detrusor sin una provocación o esfuerzo "estresante". Medido al comienzo de la micción / fuga, la presión intravesical se define como la presión de apertura.

En pacientes con IVO, este indicador es bastante alto. En una serie de observaciones con obstrucción, la presión del detrusor excede los 80 cm de agua. (uno de los indicadores de IWO). En esta situación, esto es un reflejo de la resistencia uretral, y no una característica de la función de retención. Los pacientes con una fuga del detrusor patológicamente alta pueden tener simultáneamente un bajo índice de presión abdominal. Los hombres con daño en el esfínter estriado transversal (por ejemplo, después de una prostatectomía radical) tienen una baja presión del detrusor en el punto de fuga, así como también mujeres sanas con una uretra corta y fácilmente abierta. Por lo tanto, de acuerdo con este indicador, es difícil juzgar la función del propio detrusor.

El significado clínico de la definición de presión del punto de fuga del detrusor es pronosticar la situación en la obstrucción del tracto urinario superior en la presencia simultánea (más funcional) y la incontinencia urinaria en pacientes con trastornos de la vejiga neurogénicos. En tales pacientes, el cumplimiento de la vejiga disminuye, se diagnostica hiperactividad del detrusor de gran amplitud, lo que conduce a presión hidráulica retrógrada y daño al VMP. Los valores críticos son mayores a 40 cm de agua. Art. Para este grupo de pacientes, la medición de la presión de fuga del detrusor es apropiada en el contexto de un estudio de video dinámica.

La presión de fuga abdominal se usa principalmente para el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres:

• tipo III se caracteriza por una presión por debajo de 80 cm de agua. (debido a la insuficiencia del esfínter interno);
• para el tipo II - por encima de 80 cm de agua. (debido a la hipermovilidad de la uretra).

El equipo estándar, cualquiera de los tipos de catéteres (agua, aire lleno, "microtipo") del tamaño más pequeño posible para medir la presión intravesical y un catéter rectal estándar se utilizan para el estudio. Al interpretar los datos, el cálculo correcto de los parámetros es importante, teniendo en cuenta la posición del paciente, la presión inicial y los posibles artefactos.

Perfil de presión intrauretral

Es una medición y representación gráfica de la presión de intralumina en toda la longitud de la uretra. Hay dos métodos principales de medición: estático y dinámico. Para la medición estática, la base teórica es la proposición de que. Que la presión del flujo de orina debe ser la fuerza necesaria para abrir la uretra y comenzar a orinar. Por lo tanto, la presión / resistencia se mide en cada punto a lo largo de toda la longitud de la uretra. Con perfilometría pasiva estática, el paciente está en reposo. Con la perfilometría de tensión, se le ofrece al paciente que tosa y se esfuerce periódicamente, tiempo durante el cual se mide la resistencia uretral.

La medición dinámica del perfil de presión intrauretral se lleva a cabo en el momento de la micción. Parámetros medidos:

• presión de cierre de la uretra - diferencia en la presión uretral y quística;
• presión de cierre uretral (estrés) - diferencia en la presión uretral y quística cuando se tose;
• presión uretral máxima - presión máxima registrada en la zona de medición;
• la presión máxima de cierre de la uretra es la presión en el punto donde la presión uretral excede por mucho la presión de la burbuja;
• presión de cierre máxima de la presión de la uretra (tensión) en el punto donde la presión uretral es más superior a la presión de la vejiga cuando se tose;
• el perfil de presión de cierre uretral es la diferencia en la presión uretral y quística en todos los puntos a lo largo de la uretra durante la tos. Los picos positivos corresponden a las áreas de retención de orina (la presión en la uretra es más alta que la de la vesícula), y los picos negativos corresponden a las zonas de incontinencia (la presión de la burbuja es mayor que la de la uretra);
• la longitud funcional del perfil la longitud de la uretra donde la presión uretral está por encima de la vesícula;
• transmisión de presión: está determinada por la relación entre el aumento del aumento de la presión intravesical y el aumento de la presión uretral durante la tos, expresada en porcentaje. Normalmente, la relación es 1: 1 (100%). Con hipermovilidad de la uretra, cuando su parte proximal pierde su posición intraabdominal normal y está fuera de la zona de transmisión, el indicador disminuye.

La investigación del perfil de presión intrauretral se realiza en un equipo estándar usando un catéter de tres vías con canales de infusión, que mide las presiones intravesical y uretral. Se prefiere un catéter de "tipo micro". Para mover el catéter a través de la uretra a una velocidad constante y fijarlo en la abertura exterior, use un dispositivo especial: un extractor.

El estudio del perfil de la presión intrauretral se incluye en el estándar de examen de mujeres que padecen incontinencia urinaria. Menos común para los hombres (principalmente con descompensación del esfínter externo e incontinencia urinaria postoperatoria).

El estudio del perfil de la presión intrauretral para determinar la urodinámica no tiene una opinión inequívoca. Diferentes especialistas dan preferencia a uno u otro método para medirlo, y algunos incluso se niegan a hacerlo. Sin embargo, en una serie de situaciones clínicas, esta investigación es necesaria y nos permite evaluar la situación urodinámica de forma colectiva, y por lo tanto. Más precisamente.