Hidronefrosis del riñón: una descripción general de la información

Hidronefrosis (de las palabras griegas HYDOR - «agua» y nephros - «renales") - una enfermedad renal caracterizada por la expansión del sistema colector renal, parénquima renal desnutrición progresiva con el deterioro de toda la función renal importante como resultado de violaciónes de la salida de la orina desde la pelvis renal y cálices del riñón y haemocirculation en el parénquima renal Hidronefrosis, acompañado por la expansión del uréter, llamado ureterohidronefrosis.

El sinónimo es transformación de hidronefrosis.

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Epidemiología

La hidronefrosis es una enfermedad relativamente común. En la infancia, la hidronefrosis en los niños es más común que en las niñas (relación 5: 2); más a menudo a la izquierda que a la derecha. La obstrucción bilateral en niños se observa en el 15% de los casos. En las mujeres de 20 a 40 años, la hidronefrosis es 1.5 veces más común que en los hombres, y solo entre los adultos, en el 1% de los casos. A la edad de más de 40 años, la hidronefrosis a menudo sirve como un síntoma de otras enfermedades, mientras que el pronóstico depende del tratamiento de la enfermedad subyacente.

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Causas de hidronefrosis

La hidronefrosis siempre se desarrolla como resultado de obstrucciones del flujo de salida de orina localizadas en cualquier parte del tracto urinario, pero con mayor frecuencia en la región LMS. A menudo hay una combinación de razones que causan una salida de orina. Todas las causas de la hidronefrosis se dividen en cinco grupos:

1. obstrucciones en la uretra y en la vejiga;
2. obstrucciones a lo largo del uréter, pero fuera de su luz;
3. Obstáculos causados por anomalías en la posición y el progreso del uréter;
4. Obstáculos presentes en la luz del uréter mismo o en la cavidad de la pelvis;
5. cambios en las paredes del uréter o la pelvis, causando dificultades para la salida de la orina.

Causas de hidronefrosis del primer grupo - enfermedades que causan IVO, y con existencia prolongada - y violación de la salida de orina del tracto urinario superior:

• estenosis, cálculos, tumores, divertículos, válvulas y cuerpos extraños de la uretra;
• esclerosis y adenoma de próstata;
• tumores, cálculos, divertículos y cuerpos extraños de la vejiga.

La causa de la ureterohidronefrosis puede ser incluso la fimosis. A menudo, cuando se localiza la obstrucción en la uretra y la vejiga, se desarrolla una ureterohidronefrosis bilateral. Al mismo grupo condicionalmente (¡hay una combinación de causas!) Se le puede atribuir ureterocele, reflujo vesicoureteral, vejiga neurogénica. En niños del primer año de vida, la causa más común de hidronefrosis son las válvulas de la uretra.

Las causas de hidronefrosis del segundo grupo son enfermedades que causan compresión externa del uréter en cualquiera de sus niveles:

• cistitis crónica de diversa etiología (incluso intersticial) con daño de estomas ureterales;
• adenoma de la próstata con crecimiento retrotrigonal (un síntoma de ganchos de "pesca");
• cáncer y tuberculosis de la próstata con compresión de la boca;
• quiste renal paraplevikalnuyu;
• procesos tumorales en la pelvis pequeña y tejido retroperitoneal (sarcomas, linfomas, tumores intestinales, etc.);
• ganglios linfáticos agrandados (metástasis de cáncer) y procesos inflamatorios del espacio retroperitoneal (enfermedad de Ormond, lipomatosis pélvica);
• enfermedades intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa);
• las consecuencias de las intervenciones ginecológicas, quirúrgicas, urológicas y la radioterapia para las neoplasias de los órganos pélvicos (cuello uterino, recto), etc.

El llamado vaso suplementario (vaso que conduce al segmento inferior del riñón). Cruzando el uréter en el lugar de su salida de la pelvis - en LMS, se considera una de las causas más comunes de hidronefrosis. El valor del vaso adicional consiste en la compresión mecánica del uréter (LMS) y en el impacto sobre su aparato neuromuscular.

Como resultado de una reacción inflamatoria alrededor del recipiente de aditivo y el uréter formado adherencias perivasculares y cicatriz periureteralnye crear torceduras fijos o comprimiendo el MCL, y en la pared del uréter formada in situ de la zona de presión de la cicatriz con lumen abruptamente estrechadas - surco estrangulación. Si la obstrucción puede ser la causa de sus llamados ovaricovaricocele. Los cambios causados por un buque adicional (cruz) - un ejemplo típico de una combinación de causas de la obstrucción del flujo urinario (2ª y 4ª grupos de causas hidronefrosis).

Causas de hidronefrosis del tercer grupo: anomalías de los uréteres, sus excesos, curvatura, torsión alrededor del eje longitudinal de la disposición retrovascular del uréter. Estas causas generalmente conducen a la aparición de ureterohidronefrosis unilateral.

Las causas de la hidronefrosis del cuarto grupo son cálculos, tumores y cuerpos extraños de la pelvis y el uréter, válvulas y espolones en la mucosa en la región LMS. Estenosis congénitas e inflamatorias de LMS y uréter, ureteritis quística, divertículos del uréter.

Las causas de hidronefrosis de este último grupo se asocian con trastornos funcionales de la pelvis y el uréter, hipotensión unilateral o bilateral o atonía del uréter. Este grupo se puede atribuir a los pacientes con displasia neuromuscular del uréter, la megauréter primario, así como la llamada de descarga "alta" del uréter desde la pelvis renal, a pesar de estas enfermedades marcados combinación de desarrollo causas hidronefrosis.

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Patogenesia

De acuerdo con la enseñanza moderna sobre la hidronefrosis, su curso se divide en tres etapas.

• Etapa: agrandamiento de la pelvis sola (pieloectasia) con una ligera alteración de la función renal.
• Etapa II: la expansión no solo de la pelvis, sino también de los cálices (hidrocalicosis) con una disminución del grosor del parénquima renal y una interrupción significativa de su función.
• Etapa III: una atrofia aguda del parénquima renal, la transformación del riñón en un saco de paredes delgadas.

Independientemente de la razón (anatómica, funcional, mixto) de obstrucción con hidronefrosis, el flujo de orina desde el riñón se rompe, mientras que en el riñón y el tracto urinario superior empiezan a desarrollar procesos patofisiológicos comunes que permitieron la fisiopatología de esta condición llamada "uropatía obstructiva." Cuando los procesos de hidronefrosis de secreción y reabsorción de orina retenida, pero se queda por detrás de la secreción de la reabsorción, lo que resulta en la acumulación de orina en la pelvis renal. Esto da el derecho a contar el riñón durante la hidronefrosis de cualquier etapa mediante un órgano funcional. A medida que la obstrucción estudios de radioisótopos en isótopos de sodio MEL de yodo y el oro coloidal se reabsorben en la pelvis renal del torrente sanguíneo.

En la etapa inicial de la transformación de la hidronefrosis con estasis urinaria en la pelvis, se desarrolla hipertrofia de la musculatura del sistema cáliz-pelvis. La hipertrofia gradual de la musculatura espinal del cáliz conduce a un aumento brusco de la presión de la orina sobre la papila y la zona fornicinal en comparación con la presión secretora en los túbulos urinarios; esto crea un obstáculo para la excreción normal de orina. Sin embargo, con este equilibrio relativo, el riñón no funciona por mucho tiempo. Elemento de trabajo hipertrofia muscular pequeñas tazas y pelvis se sustituye por el adelgazamiento de ellos, lo que les da una salida de orina y conduce a la dilatación de la pelvis renal y copas con atrofia subsiguiente y parenhimi papila renal (II etapa).

Uno de los puntos importantes en la ocurrencia de hidronefrosis - retrasar la introducción de la orina desde las áreas de actividad funcionales renales, que se produce incluso con una presión de aumento vnutrilohanochnogo a corto plazo cuando la pelvis no se expande. La presión alta en la pelvis renal es causada solo por la orina que ingresa, pero también por la contracción de la musculatura del cáliz, especialmente los esfínteres fornico y esfinteriano. La reducción de estos esfínteres hipertróficos contribuye a la violación de la integridad de los arcos del cáliz, lo que facilita el retorno de la orina desde la pelvis al parénquima renal (reflujo-reflujo renal).

Ya después de 24 horas después de la obstrucción del uréter, se desarrolla hipotrofia y atrofia de las pirámides renales como resultado de su compresión por edema transformamogénico; las papilas se aplanan gradualmente Después de 6-10 días, la hipotrofia y la atrofia de las pirámides alcanzan un grado considerable; Las papilas gradualmente se vuelven cóncavas. Al final de la segunda semana, los forixes desaparecen, las paredes del cáliz en los fornicks se vuelven más planas, redondeadas. Las columnas bertinianas permanecen sin cambios. Las bisagras de Henle se acortan o desaparecen lentamente. El aumento de la presión del fluido en la pelvis renal conduce a una obliteración gradual de las pirámides, así como a la compresión de las columnas de bertina.

El daño a los glomérulos renales en este momento es aún insignificante. Algunos glomérulos funcionan con alta presión de filtración, otros con baja presión de filtración, por lo que el filtrado glomerular, que es secretado por parte del parénquima, donde la filtración glomerular sigue siendo proporcionada por la presión arterial alta, alcanza el sistema de copa y pelvis. A partir de ahí, debido al reflujo tubular, el filtrado ingresa a los canales colectores de esa parte del parénquima, donde los glomérulos aún funcionan, pero con presión arterial reducida. La gran diferencia en la presión sanguínea de dos de estos grupos de glomérulos contribuye a la filtración inversa de la orina en el glomérulo de baja presión.

En relación con la desaparición de los fórnix, la luz de los túbulos colectores se ensancha, lo que facilita la entrada de orina desde la pelvis hacia el sistema tubular. La corriente de orina no se detiene, y el reflujo y la reabsorción linfática son reemplazados por filtración inversa glomerular. Debido a la extensa atrofia del aparato tubular, la orina que circula en el riñón es idéntica al filtrado glomerular. Los incrementos intermitentes adicionales en la presión intraabdominal conducen gradualmente a un trastorno de la circulación en los glomérulos renales y a su destrucción (con mayor frecuencia entre 6 y 8 semanas desde el inicio de la obstrucción). Más tarde, con la obstrucción completa, se producen múltiples rupturas de los arcos del cáliz, como resultado de lo cual la orina entra libremente en los espacios intersticiales renales, en el sistema circulatorio y linfático.

El aumento de la presión intraparenquimatosa altera el flujo sanguíneo en el cerebro del riñón, lo que conduce a la atrofia de las pirámides. Debido al edema transformante prolongado, la atrofia del parénquima renal es particularmente notable en las pirámides, mientras que en la capa cortical y las columnas de bertinio es menos pronunciada. La alteración de la circulación sanguínea en los capilares corticales y medulares conduce a una violación general de la circulación sanguínea en el parénquima, la hipoxia y el metabolismo tisular, lo que contribuye a la atrofia total de la sustancia cortical del riñón.

Por lo tanto, el desarrollo de hidronefrosis se caracteriza por dos fases: en el primero, la sustancia cerebral se atrofia, en el segundo, la cortical.

El aparato vascular del riñón en las condiciones de transformación de hidronefrosis experimenta cambios significativos. Tanto los vasos corticales como interblob en la reorganización de hidronefrosis se adelgazan y alargan. Existe una violación de la membrana elástica de los vasos renales, así como la proliferación del endotelio.

Producción de la orina y de su entrada en la pelvis renal, así como algunos reabsorción del filtrado glomerular se producen, incluso a una transformación hidronefrosis avanzada: después de la reabsorción desaparición forniksov de filtrado glomerular se lleva a cabo por tubulovenoznogo reflujo. En consecuencia, el reflujo pélvico-renal juega un papel importante en la patogénesis de la transformación de hidronefrosis del órgano.

Estos mecanismos compensatorios conducen a una disminución de la presión en el sistema de copa y pelvis, lo que contribuye a la preservación de la secreción renal.

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Síntomas de hidronefrosis

Los síntomas de la hidronefrosis a menudo están ausentes y solo pueden detectarse si se asocia una infección, con una lesión renal o si se detecta accidentalmente mediante la palpación de la cavidad abdominal en forma de un tumor fluctuante. Los médicos no identifican por separado los síntomas de la hidronefrosis. El dolor más frecuente en el riñón, de intensidad variable o carácter ruidoso constante, y en las primeras etapas del dolor se caracteriza por ataques de cólico renal. Los pacientes a menudo notan una disminución en la cantidad de orina antes de los ataques, así como durante ellos y un aumento en la cantidad de orina después de que la apoplejía desaparece.

Con la hidronefrosis desaparecida, el dolor agudo desaparece. La temperatura corporal durante los ataques de dolor durante la hidronefrosis puede aumentar en el caso de la adherencia de la infección urinaria y la pielonefritis, como resultado del reflujo pielovenoso. Uno de los síntomas de la hidronefrosis es una formación parecida a un tumor, palpable en el hipocondrio y con hidronefrosis grande, más allá de sus límites. La hematuria es común, a veces el único síntoma de hidronefrosis. Ocurre debido a una disminución repentina y rápida de la presión intravenosa durante una recuperación a corto plazo de la salida de orina del riñón. La fuente del sangrado son las venas del fénix.

La hidronefrosis unilateral aséptica puede estar latente, los pacientes durante mucho tiempo se consideran sanos, a pesar del proceso progresivo. Incluso con la hidronefrosis unilateral de gran alcance, los síntomas de insuficiencia renal generalmente no se observan, ya que el riñón opuesto compensa compensatoriamente la función del afectado.

La hidronefrosis bilateral conduce gradualmente a la progresión de la insuficiencia renal crónica y la muerte por uremia. Entre hidronefrosis complicaciones observaron un pielonefritis aguda o crónica, la formación de cálculos hidronefrosis secundaria y desgarrar la bolsa por una lesión, con hidronefrosis bilateral que se caracteriza por la insuficiencia renal crónica y la hipertensión nefrogénica.

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Formas

Con base en los conceptos teóricos modernos de la hidronefrosis, la enfermedad se divide en dos formas.

• Hidronefrosis primaria o congénita, que se desarrolla debido a alguna anormalidad del tracto urinario superior.
• La hidronefrosis secundaria o adquirida es una complicación de cualquier enfermedad (p. Ej., Urolitiasis, tumores renales, pelvis o uréter, daños en el tracto urinario).

La hidronefrosis puede ser unilateral y bilateral. Tanto la hidronefrosis congénita como la adquirida pueden ser asépticas o estar infectadas.

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Diagnostico de hidronefrosis

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Diagnóstico clínico de hidronefrosis

La hidronefrosis a menudo procede de forma asintomática. Los síntomas más comunes de la hidronefrosis son:

• dolor en la región lumbar;
• formación palpable en el hipocondrio, y con tamaños grandes - en la mitad correspondiente del abdomen;
• gematuria;
• hipertermia;
• disuria.

La historia de Anamnesis incluye:

• la presencia de los síntomas anteriores y el momento de su aparición desde el momento del examen
• operaciones trasplantadas y otras enfermedades de los órganos pélvicos, la cavidad abdominal y los órganos del espacio retroperitoneal.

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El examen físico incluye:

• palpación: detección de educación en el hipocondrio;
• percusión - sonido timpánico con disposición de educación retroperitoneal, sonido contundente con gran tamaño del riñón y desplazamiento de la cavidad abdominal;
• examen rectal o vaginal - evaluación de la próstata y los órganos genitales externos.

Diagnóstico de laboratorio de hidronefrosis

En el análisis general o común de una sangre prestar atención al mantenimiento o contenido de leucocitos la fórmula de la sangre blanca, ESR. La leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda y un aumento en la VSG indican una infección. Con la hidronefrosis bilateral, un bajo contenido de hemoglobina puede indicar insuficiencia renal.

Al análisis general de la leucocituria de la orina, tubular proteinuriya, la hematuria se revelan, a la derrota bilateral - el descenso de la densidad relativa de la orina. En presencia de drenaje de nefrostomía, el análisis de orina del drenaje le permite evaluar indirectamente la función del riñón.

El análisis de la orina realizado por Nechiporenko le permite juzgar la actividad del proceso inflamatorio.

El análisis bacteriológico de la orina con la determinación de la sensibilidad de la microflora a los fármacos antibacterianos puede identificar el agente causante de la infección del tracto urinario superior y prescribir una terapia antibacteriana adecuada. La leucocituria con múltiples análisis bacteriológicos negativos de orina en una microflora inespecífica es una indicación para que estudios específicos excluyan la tuberculosis del sistema genitourinario.

Cuando el análisis de sangre bioquímico es necesario determinar el contenido de creatinina y urea, así como electrolitos: potasio y sodio. A menudo se observa un aumento en la concentración de creatinina y urea con la hidronefrosis bilateral.

Si hay una sospecha de hidronefrosis secundaria, el diagnóstico de laboratorio incluye las pruebas necesarias para diagnosticar la enfermedad subyacente [análisis de sangre del antígeno prostático específico (PSA), citología de la orina].

Diagnóstico instrumental de hidronefrosis

El ultrasonido se usa como prueba de detección, le permite evaluar el grado de expansión del cáliz, el uréter, la presencia de cálculos y el estado del riñón contralateral.

La ecografía Doppler le permite evaluar el suministro de sangre del riñón, para identificar la presencia o ausencia de un vaso adicional o cruzado.

La urografía de la encuesta permite revelar los cálculos la causa o complicación de la hidronefrosis.

Con la ayuda de la urografía excretora, se evalúan la anatomía y función de los riñones y el VMP, se determina la localización de la obstrucción del VMP y se establece su longitud. Cuando la urografía excretora se realiza en fotografías tempranas (minas 7 y 10), se evalúa la condición del riñón contralateral y se visualizan el sistema del cáliz y la pelvis y el uréter. El estado del riñón afectado y el VMP del lado ipsilateral se evalúan en imágenes retrasadas (hora o más). El ejercicio de la urografía excretora se completa cuando el uréter se contrasta por debajo del nivel de obstrucción; por lo tanto, es posible determinar el grado de obstrucción.

Cistouretrografía de Mikcionnaya: un método para detectar reflujo vesicoureteral, en 14% de los casos combinados con estenosis LMS o megoureter.

Una CT espiral con mejora de contraste del bolo está indicada para:

• información insuficiente de urografía excretora;
• sospecha de tumores de los órganos de la cavidad abdominal, espacio retroperitoneal, riñón y VMP.

A diferencia de la urografía excretora, la TC helicoidal puede evaluar no solo la localización y extensión de la estenosis, sino también el estado de los tejidos circundantes (vaso, grado de fibrosis periuretral).

La nefroscintigrafía dinámica y la renografía de radioisótopos proporcionan principalmente información sobre la función de los riñones y el tracto urinario superior. La implementación de este estudio es necesaria para juzgar el grado de deterioro de la función renal, la naturaleza de la excreción de RFP del tracto urinario superior, el estado del riñón contralateral.

Con el diagnóstico establecido de hidronefrosis, se usan métodos de prueba especiales según las indicaciones.

• La pieloneurografía anterógrada en presencia de drenaje de nefrostomía le permite visualizar el tracto urinario superior, establecer la localización y el grado de obstrucción.
• La ureteropielografía retrógrada se usa antes de la cirugía; el método permite establecer el grado de obstrucción. La indicación para la realización de ureteropielografía retrógrada es la ausencia de visualización del uréter por debajo del nivel de obstrucción al realizar otros métodos de investigación (urografía excretora, pieloureterografía anterógrada, TC).
• Dialéctico uno ureteropieloskopiya - intervención endoscópica invasiva aplicarse sin datos precisos sobre la condición del uréter después de la aplicación de métodos no invasivos o el primer paso cuando se realiza la cirugía endoscópica para la corrección de la estenosis del tracto urinario superior.
• La ecografía endoluminal es un método de investigación costoso que requiere capacitación en el uso e interpretación de la información obtenida. La ventaja del método es la posibilidad de una evaluación detallada del estado de la pared del uréter y los tejidos circundantes.
• La pielometría de perfusión (prueba de Whitaker) se utiliza para el diagnóstico diferencial entre la expansión obstructiva y no obstructiva del sistema tubular y pélvico y el uréter. Para realizar este método de exploración, se necesitan drenaje de nefrostomía, equipo urodinámico especial y un convertidor de electrón-óptica. Por drenaje en la pelvis, el líquido se suministra a una velocidad de 10 ml / min. Se mide la presión en la pelvis y en la vejiga, la diferencia es menos de 15 mm Hg. Considerado normal, con una diferencia de más de 22 mm Hg. La presencia de obstrucción se considera confirmada. Con una diferencia de presión de más de 15 mm Hg, pero menos de 22 mm Hg. La velocidad de perfusión se incrementa a 15 ml / min; la diferencia es más de 18 mm Hg. Tratado como un signo de obstrucción.

Para aclarar el diagnóstico, es posible realizar ultrasonido, urografía excretora y nefroscintigrafía dinámica con un diurético, lo que permite aumentar el valor diagnóstico de estos métodos de investigación. El algoritmo para diagnosticar hidronefrosis se muestra en la Fig. 19-1.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de hidronefrosis hidronefrosis y se mantiene entre las diversas enfermedades de los riñones y los órganos abdominales en función de si un hidronefrosis síntoma predomina en el cuadro clínico.

Con un síntoma de dolor, la hidronefrosis debe diferenciarse de la nefrolitiasis y la nefroptosis. La urografía o la tomografía computarizada con cálculos negativos de rayos X confirman o excluyen la nefrolitiasis. En la nefroptosis, a diferencia de la hidronefrosis, el dolor se produce durante el movimiento y el estrés físico y desaparece rápidamente en reposo. Establecer un diagnóstico permite la comparación de urogramas excretores en posición acostada y de pie. Muy a menudo una combinación de nefroptosis y estenosis LMS.

Cuando se forma, palpable en el espacio retroperitoneal, la hidronefrosis se diferencia de un tumor, una poliquistosis y un quiste solitario del riñón.

En un tumor, el riñón es inactivo, denso y tuberoso, y el pielograma se caracteriza por una deformidad de la pelvis con compresión o "amputación" del cáliz. Con los riñones poliquísticos, ambos riñones están agrandados, llenos de baches; Los síntomas de la insuficiencia renal se notan. Pielograma característico: pelvis alargada y cálices ramificados, alargados en forma de semilunas. Con un quiste solitario del riñón, un cistograma característico revela la compresión del sistema de copa y pelvis según la ubicación del quiste.

La ejecución de CT le permite aclarar el diagnóstico.

Con hematuria y piuria, la hidronefrosis debe diferenciarse de los tumores pélvicos, la pionefrosis y la tuberculosis (principalmente por métodos roentgenológicos).

Cuando se detecta una pielocalicectasia, se debe realizar un diagnóstico diferencial con las siguientes afecciones y enfermedades:

• diabetes insípida;
• recepción de diuréticos;
• polidipsia y poliuria fisiológicas;
• cáliz "divertículos:
• polimegakalikozom;
• pelvis extrarenal;
• el síndrome de Prune-Belli;
• quiste parapléjico;
• necrosis papilar;
• embarazo

En la mayoría de estas enfermedades y afecciones, un estudio con radioisótopos no revela una violación de la función renal.

En la identificación de diagnóstico diferencial ureteropielokalikoektazii que hacerse entre el reflujo vesicoureteral (micción uretrocistografía) ureteroceles, megauréter, posición anomalías uréter (uréter retrokavalny, la retroiliakalny uréter). Diagnóstico "hidronefrosis" ayuda a establecer la urografía excretora, anterógrada y retrógrada ureteropielografía TC espiral.

Tratamiento de hidronefrosis

El tratamiento de hidronefrosis tiene ciertos objetivos:

• Eliminación de la causa del desarrollo de hidronefrosis.
• Preservación del riñón
• Reducir el tamaño de la pelvis (si es necesario).

Indicaciones para hospitalización

El paciente es hospitalizado si es necesario para el tratamiento quirúrgico de rutina de hidronefrosis. La hospitalización de emergencia está indicada para la eliminación de complicaciones de la hidronefrosis, como:

• cólico renal (para aliviar el dolor y aclarar el diagnóstico);
• pielonefritis de ataque (drenaje del riñón, terapia antibacteriana);
• ruptura espontánea de hidronefrosis (nefrectomía);
• la exacerbación de la insuficiencia renal crónica (hemodiálisis).

Tratamiento no farmacológico de la hidronefrosis

La observación dinámica se usa en ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad y la función normal del riñón ipsilateral. Si el riñón funciona normalmente en niños, se usa la observación dinámica durante 6-12 meses con posterior examen complejo posterior del niño para evitar errores en la elección del tratamiento (con hidronefrosis funcional, una variante del desarrollo de la pelvis).

El tratamiento conservador de la hidronefrosis no es de importancia primaria y desempeña un papel auxiliar en la preparación del paciente para el tratamiento quirúrgico, así como en la eliminación de las complicaciones de la hidronefrosis.

Tratamiento quirúrgico de hidronefrosis

El tratamiento quirúrgico de la hidronefrosis establece estos objetivos:

• restauración del paso normal de la orina desde el riñón;
• preservación de la función renal;
• prevención de la progresión de la pielonefritis crónica y muerte del parénquima renal.

La cirugía plástica endoscópica y abierta de rayos X se muestra en la etapa de hidronefrosis de una y dos caras, cuando la función del parénquima está suficientemente preservada y la causa que causó la enfermedad puede eliminarse.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de hidronefrosis:

• frecuentes exacerbaciones de la pielonefritis crónica;
• formación de piedras "secundarias";
• disminución de la función renal;
• dolor, lo que lleva a la desadaptación social del paciente;
• insuficiencia renal crónica.

La implementación de la nefrostomía con punción percutánea o la instalación de un stent interno en el período preoperatorio se indica en las siguientes situaciones:

• la agudización de la pielonefritis crónica;
• progresión de la insuficiencia renal crónica en un proceso bilateral o en hidronefrosis de un único riñón anatómico o funcional;
• alivio del dolor en pacientes con enfermedades concomitantes severas;
• etapas terminales de la hidronefrosis, cuando es necesario decidir la elección entre la nefrectomía y la cirugía preservadora de órganos.

Para restaurar la permeabilidad de LMS use los siguientes tipos de operaciones para hidronefrosis:

• Intervenciones plásticas-reconstructivas "abiertas":
  • varias variantes de ureteropieloanastomosis con resección o sin resección de la sección estrecha;
  • Cirugía plástica "Patchwork";
  • ureterocalcoanastomosis;
• intervenciones endourológicas (rayos X-endoscópicos) usando abordajes percutáneos y transuretrales;
  • bougie;
  • dilatación con balón;
  • endodermia (endopelotomía, etnourotomía);
  • uso de un catéter con balón "Acucise";
• cirugía plástica laparoscópica y retroperitoneoscópica mediante abordajes transabdominal y retroperitoneal.

El método de elección para el tratamiento de hidronefrosis reconstructiva y cirugía plástica tiene como objetivo restaurar la integridad anatómica y funcional del tracto urinario y preservar el órgano. La eficacia de las cirugías plásticas reconstructivas abiertas con hidronefrosis es del 95-100%.

Ventajas del tratamiento quirúrgico abierto de hidronefrosis:

• alta frecuencia de resultados exitosos;
• amplia experiencia de aplicación;
• posibilidad de resección de la pelvis durante la cirugía, control de la presencia de vasos en la región parauretral;
• conocimiento de la mayoría de los urólogos con la técnica de estas operaciones.

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Las desventajas son:

• gran cantidad de operación;
• presencia de una incisión grande (sensibilidad, trauma de los músculos de la pared abdominal anterior, defecto cosmético);
• largos períodos de hospitalización, baja eficiencia económica;
• aplicación de operaciones para portar órganos en caso de falla (en 5-10% de los casos).

En hidronefrosis, debido a la estenosis de LMS, las siguientes son las operaciones plásticas reconstructivas más conocidas.

Operación en hidronefrosis Fenger basado en el procedimiento piloroplastia de Heineken-Mikulicz radica en la disección longitudinal de la estenosis pared posterior del uréter en sus paredes y la reticulación en la dirección transversal. Sin embargo, incluso el uso de suturas atraumáticas no excluye la deformación posterior de los LMS recién formados. Este método se usó solo en el caso de hidronefrosis con descarga ureteral "baja".

Con el retratamiento "alto" del uréter, el plástico en forma de V por muchos años tuvo una amplia distribución de acuerdo con Foley. La operación en varias modificaciones a veces se usa ahora, especialmente con acceso laparoscópico y retroperitoneoscópico. El método consiste en crear una amplia extensión en forma de embudo de la región ureteral del uréter. Movilizan el tercio superior del uréter y la superficie posterior de la pelvis dilatada. La incisión en forma de Y, que pasa del uréter a través de la estenosis a la pared inferior de la pelvis, forma un colgajo triangular que mira hacia el vértice hacia el uréter. Luego, la parte superior del ángulo del colgajo pélvico está doblada hacia la esquina inferior de la incisión ureteral. Los bordes laterales de las incisiones del embudo recién formado se cosen con una sutura nodular o continua sin sutura de la mucosa por medio de una aguja atraumática. Una complicación frecuente de este método es la necrosis de la parte superior de la aleta. Confesión

Entre las diversas versiones de la "mosaico" plástico LMS amplio reconocimiento de la operación Calp De Wyrd modificación Scardino-Prince. Para realizarlo, se requiere una movilización cuidadosa de las superficies anterior y posterior de la pelvis y el uréter. La incisión en la superficie posterior del inicio uréter del tejido sano, continuar a través de la pelvis de la pared estenosis traseros y aún más a lo largo de su medial, el borde lateral y superior al ángulo inferior-lateral vykraivaya il trasera aleta de pared semilunar pelvis anchura de 1-2 cm. En la parte inferior con una base bordes de la pelvis. Flap lanza hacia abajo, los bordes están cosidos a los bordes del uréter, formando de este modo un nuevo ancho lumen LMS. Esta operación puede usarse tanto en retratamiento "alto" como "bajo" del uréter.

Todas las operaciones anteriores para hidronefrosis, a pesar de su eficacia específica, se realizan actualmente con relativa poca frecuencia, ya que todas tienen un número significativo de limitaciones y desventajas, entre las cuales destacan la ausencia de resección de la sección estrecha.

Cuando hidronefrosis, causada EUP funcionamiento eficaz Anderson Hines, que consiste en la porción de la resección estrechado, anastomosis con "end-to-end" entre el uréter y pelvis, en presencia de un gran volumen de la pelvis puede llevar a cabo también la resección pelvis. Tal operación se ha generalizado.

A menudo, la causa de la transformación de hidronefrosis es un haz vascular adicional al segmento inferior del riñón. La operación de la elección en la situación semejante la resección del sitio estrecho LMS con la ejecución amtevazal pyel-pyelo-pyelo-uretero-anastomoz. Cambiando la relación entre el vaso y la zona de LMS, como resultado de lo cual el vaso está detrás de la anastomosis y no lo aprieta.

Las mayores dificultades son el tratamiento de hidronefrosis con una pelvis ubicada hacia el interior y una estenosis extensa del LMS y el tercio superior del uréter. En tales situaciones, se puede utilizar anastomosis uretero-calicona: la operación de Neuwirth. El uréter, cortado dentro de los límites de los tejidos sanos, se cose en el cáliz inferior, fijándolo al cotilo mediante costuras internas y a la cápsula del riñón mediante suturas externas. Desventajas del método: la dificultad de fijar el uréter dentro del cáliz y la posible formación de una similitud de la válvula en el sitio de la anastomosis. Se describen casos de cicatrización del segmento inferior del riñón con reestenosis del uréter. En este sentido, la operación se complementa con una resección planar o en forma de cuña del parénquima del segmento inferior del riñón con una asignación cuidadosa de la copa para la anastomosis con el uréter o realizar la operación desarrollada por NA. Lapatkin en 1979 latero-lateral uretero-pielo-calico-anastomosis.

La operación en hidronefrosis implica una movilización cuidadosa del riñón, su pedículo vascular y uréter. A continuación, resección de la mitad medial del segmento inferior del parénquima renal a sus puertas, abriendo ampliamente el cáliz inferior, el cuello y la pelvis del riñón y tenga cuidado con el daño a los vasos principales. El uréter se diseca longitudinalmente a una longitud correspondiente a la longitud de la pelvis diseccionada, el cuello uterino y el cáliz. El siguiente paso en el borde seccionado drenaje reticulado uréter intubados con los bordes correspondientes diseccionó pelvis renal, el cuello y la taza sutura continua en una aguja no traumática con el borde de captura del parénquima renal. Tal operación, formando una pelvis artificiales, creando condiciones favorables para la urodinámica de preservación cerca de fisiológico y paso de la orina desde los riñones, en contraste con la operación de Neuwirth, después de la evacuación de orina, que se lleva a cabo bajo presión hidrostática elevada en la pelvis.

Ureterolisis - asignación de ureteral y UPJ de adherencias, ahora prácticamente utilizado como una operación independiente para el tratamiento de la hidronefrosis, como la eliminación de los obstáculos externos no siempre están a eliminar las consecuencias de la presión sobre la pared del uréter. En relación con la compresión prolongada del filamento de la cicatriz o un vaso adicional en el grosor de la pared del uréter, se desarrollan procesos escleróticos que provocan el estrechamiento de su luz. En tales situaciones, es necesario combinar la ureterolisis con la resección de la sección estrecha, especialmente si después de cortar la adhesión o la hebra en la pared del uréter, el "surco caído" es claramente visible. Cuando ureterolisis, para cualquier propósito se puede llevar a cabo, debe guiarse por una regla firme - tenga cuidado para evitar daños a los órganos circundantes uréter, cuidar el tejido de la cicatriz o dañar el tejido del uréter. Es necesario trabajar "en una capa", tratar de maximizar el uso de cortar los tejidos "por un camino filoso", en lugar de dividirlos. La hidropreparación preliminar es aconsejable siempre que sea posible. Manipulación suave: prevención de la recurrencia del proceso de cicatrización.

En la mayoría de los casos, después de la cirugía plástica reconstructiva en hidronefrosis, se realiza el drenaje de la pelvis y la férula de la zona LMS. El tubo de empalme se retira 2-3 semanas después de la operación. El drenaje de nefrostomía se elimina de la pelvis solo restaurando el flujo libre de orina hacia el uréter (generalmente después de 3-4 semanas). La recuperación del flujo de salida de orina se determina con la ayuda de pieloureterografía anterógrada.

Las cirugías laparoscópicas y retroperitoneoscópicas con una eficacia similar no tienen inconvenientes en las operaciones "abiertas". Los principales factores que limitan la prevalencia de estas transacciones son:

• alto costo de los consumibles;
• complejidad técnica de la aplicación de anastomosis;
• aumento del riesgo de complicaciones de la anestesia con una larga duración de la cirugía.

Contraindicaciones para la implementación de este tipo de operación en hidronefrosis:

• intervenciones quirúrgicas en los órganos abdominales en la anamnesis;
• cirugía plástica reconstructiva repetida en el tracto urinario superior.

La operación con hidronefrosis comienza con neumoperitoneo o retropneumoperitonemia. El uso de varios trocares introducidas en la cavidad abdominal o retroperitoneal (4-5 trocares, uno de los cuales se introduce un endoscopio conectado con una cámara de vídeo, y el otro - los diversos controladores) hacer riñón selección, la pelvis renal y el uréter por roma y cortante realizar la resección área estrecha (pelvis) e imponer una anastomosis. Para llevar a cabo estos procedimientos requiere un equipo especial y urólogo altamente cualificado con conocimientos realizan ambas intervenciones abiertas y endoscópicas.

Con el desarrollo de la tecnología rentgenoendoskopicheskoy apareció y comenzó a desarrollar terapias mínimamente invasivas hidronefrosis endourológico: La dilatación dilatación con balón y endotomiya (disección endoscópica) y estenosis ureteral LMS utilizando anterógrada (percutánea) y retrógrada (transuretral) accede.

La estenosis de Buzhirovanie consiste en su expansión mediante reemplazo sucesivo de buoya de un calibre creciente por un conductor de hilo bajo el control de la televisión de rayos X. La dilatación del globo se realiza técnicamente de la misma manera que la dilatación con globo de los vasos: las etiquetas radiopacas de un balón bajo el control de la televisión por rayos X se establecen así. De modo que la estenosis está entre ellos: el globo se llena con un agente de contraste diluido y, a medida que se elimina la "cintura" del globo, la expansión se reduce. La endotomía (endopielotomía, endoureterotomía) se realiza "a ojo" a través de un endoscopio especial insertado en la pelvis del riñón o el uréter; por corte longitudinal u oblicuo de la estenosis con un cuchillo frío o un electrodo a través de todas las capas de estrechamiento de la fibra paranephric. Para todos los métodos de rentgenoendoskopicheskogo tratamiento y ureterales estenosis MEL lleva entablillado estenosis (intubación) durante un período de 4-6 semanas (por ejemplo, un stent interno o externo, de nefrostomía intubado). Se desarrolló un catéter con globo especial para "cortar" ("Asusise"), que combina los principios de la dilatación con balón y la endotomía.

En la hidronefrosis causada por la estenosis de LMS, la efectividad de las intervenciones endoscópicas de rayos X realizadas desde el acceso percutáneo y transuretral es del 75-95% para las intervenciones primarias y del 65-90% para las operaciones repetidas. La endopielotomía del acceso percutáneo y transuretral con el corte y empalme subsiguiente de la zona de estenosis durante 4-6 semanas es el método de intervención endoscópica con rayos X más pateogenéticamente. Criterios pronósticos favorables para la efectividad de la intervención endoscópica con rayos X:

• no hay indicación de intervención quirúrgica en la historia (estenosis "primaria");
• términos iniciales (hasta 3 meses) de la operación en caso de formación de una estenosis "secundaria" del VMP;
• la longitud de la estenosis es menor a 1 cm;
• dilatación del CLS hasta 3 cm; o Deficiencia insuficiente (hasta 25%) o moderada (26-50%) de secreción renal ipsilateral;
• ausencia de datos indicativos de un conflicto tubárico-vascular, fibrosis paraureteral significativa en la zona de constricción.

En caso de muerte completa del riñón ipsilateral, se realiza nefrectomía (con estenosis de LMS) o nefrectorectomía con remoción del uréter por debajo de la constricción (con estenosis ureterales). En el caso de muerte del riñón como resultado de un reflujo vesicoureteral o megauréter, se realiza una nefrurerectomía con resección endoscópica de la vejiga.

Gestión adicional

Después de 3-4 semanas después de la apertura y de 4 a 6 semanas después de cualquier operación endoscópica en hidronefrosis, se elimina el drenaje de la intubación (stent interno); realizar ecografía (en la dilatación del sistema de copa y pelvis) urografía excretora.

La investigación de radioisótopos se realiza una vez al año. El examen de laboratorio de control (análisis de sangre general, análisis general de orina) se lleva a cabo un mes después de la operación, antes de la extracción del stent interno y posteriormente cada 3 meses durante el primer año después de la operación.

Un año después de la operación con hidronefrosis y en ausencia de quejas, la función de los riñones del paciente debe monitorearse una vez al año y el ultrasonido del riñón debe realizarse cada 6 meses.

Información para el paciente

Un paciente con un diagnóstico de hidronefrosis debe ser informado sobre:

• la necesidad de un examen clínico y de laboratorio integral dirigido a dilucidar las causas de la hidronefrosis y el grado de disminución de la función renal;
• si el tratamiento efectivo de la hidronefrosis;
• la necesidad de eliminar las causas que violan la salida de orina del riñón;
• la posibilidad de desarrollar insuficiencia renal en hidronefrosis bilateral.

Prevención

La ecografía fetal en la 16ª semana de gestación es un método eficaz de detección de hidronefrosis congénita.

La prevención de la forma primaria de la enfermedad no está desarrollada. La hidronefrosis secundaria se puede prevenir si se dedica el tiempo a prevenir las enfermedades que conducen a su desarrollo.

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Pronóstico

El pronóstico para la recuperación en hidronefrosis está determinado por el pasaje conservado de orina a lo largo del tracto urinario superior y el grado de disminución de la función del riñón ipsilateral. El pronóstico de vida con hidronefrosis unilateral es relativamente favorable. En previsión bilateral hidronefrosis vista muy grave del desarrollo de insuficiencia renal crónica debido a la progresión de la atrofia del parénquima de ambos riñones, y pielonefriticheskogo procesos nefroskleroticheskogo.

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