Myoma del útero

Myoma uterus es un tumor benigno dependiente de hormonas que se desarrolla a partir de la capa muscular del útero.

El tumor consiste en fibras de músculo liso con tejido conjuntivo. El tejido muscular es el parénquima del tumor y el tejido conjuntivo es el estroma. El desarrollo de tumores de este tipo se acompaña de hiperestrogenia absoluta o relativa.

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Epidemiología

Este es uno de los tumores más comunes de los órganos genitales femeninos. Se detecta en 10-27% de los pacientes ginecológicos, y para los exámenes preventivos, por primera vez se encuentra en el 1-5% de los examinados.

Después de 50 años, el myoma se desarrolla en 20% - 80% de las mujeres.

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Causas de fibromas uterinos

La causa exacta del desarrollo de fibromas uterinos no está clara. Sin embargo, se asume el papel del desequilibrio hormonal, la obesidad y la predisposición genética en el desarrollo de la enfermedad.

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Síntomas de fibromas uterinos

El mioma del útero tiene síntomas muy polimórficos y depende de la edad del paciente, la duración de la enfermedad, la localización y el tamaño del tumor, su tipo morfogenético y también las enfermedades genitales y extragenitales que lo acompañan. En el 42% de los casos, los tumores se desarrollan de forma asintomática durante un tiempo prolongado.

El riesgo de transformación maligna de los fibromas uterinos es bastante bajo: en el rango de 0.25-0.75% (en la posmenopausia, 2.6-3.7%). Al mismo tiempo, estos neoplasmas a menudo se combinan con cáncer de endometrio (4-37%), glándulas mamarias (1.3-5.7%), páncreas (hasta 16.5%).

Los síntomas tienen una estrecha relación con la ubicación del nódulo miomatoso, su magnitud y las tasas de crecimiento tumoral. Los primeros síntomas de los fibromas uterinos en la mayoría de los casos se hacen sentir en treinta y cinco o cuarenta años, ya que es durante este período que la producción de hormonas sexuales en el cuerpo comienza a disminuir. En las primeras etapas, algunas formas de la enfermedad pueden ser asintomáticas.

Características principales:

• sangrado uterino;
• períodos abundantes y prolongados;
• tirando y presionando dolor en la parte inferior del abdomen;
• irradiación del dolor en la región lumbar, extremidades inferiores;
• micción frecuente;
• estreñimiento;
• sofocos;
• anemia
• dolor,
• sangrando,
• violación de la función de los órganos vecinos,
• crecimiento tumoral

Los impulsos frecuentes de orinar ocurren si el crecimiento del tumor ocurre hacia la vejiga, comprimiéndola. El estreñimiento se asocia con el crecimiento del tumor en la dirección del recto, debido a lo cual se aprieta su luz y se produce la retención de las heces. También debe prestar atención a qué síntomas del mioma uterino son secundarios. Estos incluyen mareos, dolor de cabeza, y el deterioro general de la salud, a menudo asociada con la anemia resultante de la disminución de la hemoglobina y de la sangre roja células, pueden perturbar las angustias, y el malestar y el dolor puede ocurrir a través del contacto sexual.

Dolor

Como regla general, el dolor se localiza en la parte inferior del abdomen y la parte inferior de la espalda. El dolor de dolor constante acompaña al mioma subperitoneal y es causado por la dilatación del peritoneo y / o la compresión del plexo pélvico de la pelvis. Los dolores a largo plazo expresados con frecuencia se asocian con un crecimiento rápido del tumor. Los dolores agudos surgen, principalmente, en la violación del suministro de sangre al tumor, cuya progresión puede conducir al desarrollo de un cuadro clínico del abdomen agudo. Los dolores de calambres durante la menstruación acompañan la localización submucosa del tumor e indican la duración del proceso patológico. Al mismo tiempo, el dolor en pacientes con mioma uterino puede ser causado por enfermedades de otros órganos o sistemas: cistitis, colitis, endometriosis, inflamación de los apéndices uterinos, neuritis de diversos orígenes, etc.

Sangrado

El sangrado es el signo más común de fibromas uterinos. La menstruación abundante y prolongada (menorragia) es característica de la localización submucosa del tumor. El origen de su declive debido a tono uterino, aumentando la superficie menstruación así como características de la estructura vascular, el suministro de los fibromas submucosos (perdido en estos vasos adventicia, que mejora su permeabilidad y al mismo tiempo reduce la actividad contráctil de la integridad vascular bajo abuso). Uterina acíclico sangrado (metrorragia) son más comunes en la localización intramuscular y subperitoneal de tumores, pero la causa más común de ellos están relacionados los cambios patológicos en el endometrio.

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Violación de la función de los órganos vecinos

El cambio en la función de los órganos vecinos se observa, por regla general, en el caso de la localización subperitoneal, cervical e intermuscular de los ganglios y / o el tamaño comparativamente grande del tumor. Los nódulos localizados por delante del útero ejercen presión sobre el tracto urinario y contribuyen a la disfunción urinaria, seguido de la formación de hidrouréter, hidronefrosis y pielonefritis; Los tumores de la parte posterior del hueso complican el acto de la defecación. Sin embargo, en algunos casos, la causa de la violación de la función de los órganos adyacentes puede ser un mioma uterino pequeño; Este hecho se explica por los mecanismos comunes de inervación, circulación sanguínea y linfática de los sistemas sexual y urinario en las mujeres, así como por las interrelaciones anatómicas y embrionarias entre los órganos de estos sistemas.

Crecimiento tumoral

El crecimiento de los fibromas uterinos a menudo determina el curso clínico de la enfermedad. En general, el crecimiento del tumor es lento, pero al mismo tiempo hay un aumento rápido en el tamaño del tumor. Bajo el rápido crecimiento de la neoplasia se entiende un aumento en sus parámetros durante un año o menos en un período corto en una cantidad correspondiente a un embarazo de 5 semanas. Las razones para el crecimiento rápido del tumor pueden ser procesos acelerados de proliferación en el tejido tumoral, transformación maligna. El aumento en el tamaño del útero es posible con el desarrollo del edema del nodo debido a una violación de su suministro de sangre.

Mioma uterino submucoso

Uno de los signos más comunes de la formación de fibromas submucosos es el sangrado uterino. Se pueden observar en el proceso de la menstruación y en el período entre ellos. Durante la menstruación puede haber dolores de un personaje calambre. Y solo en casos muy raros puede él no presentarse. La cantidad de sangre asignada no tiene conexión con el tamaño de la formación nodal. Además, el estado anémico del paciente, que se caracteriza por debilidad general, palidez de la piel, se asocia con los signos de mioma submucoso, asociados con una gran pérdida de sangre, tanto durante la menstruación como entre ellos.

Formas

El mioma del útero se puede clasificar por estructura histológica, tipo morfogenético, así como por el número y la ubicación de los ganglios miomatosos.

De acuerdo con la estructura histológica del tumor, se secreta un tumor, que se desarrolla principalmente a partir del tejido muscular: el mioma en sí mismo; fibromioma - un tumor de tejido conjuntivo; fibradenomioma - un tumor principalmente de tejido glandular.

Según el tipo morfogenético, según el estado funcional de los elementos musculares, se distingue:

• simple (hiperplasia muscular benigna, ausencia de mitosis);
• proliferación (las células tumorales retienen su estructura normal, pero en comparación con el mioma simple del útero, el número de ellas por unidad de área es mucho mayor, el número de mitosis no supera el 25%);
• pre-sarcomas (tumores con la presencia de múltiples focos de proliferación de elementos miogénicos con fenómenos de atipia, el número de mitosis alcanza el 75%).

Mediante la localización de los nódulos miomatosos, se distinguen los siguientes tipos:

• subserous - los focos se encuentran principalmente debajo del peritoneo en la superficie del útero;
• intramural - con la disposición de los nudos en el espesor del miometrio;
• submucosa o submucosa - con nódulos miomatosos localizados debajo del endometrio e interrumpiendo la forma de la cavidad uterina;
• intrapiglamentario: focos ubicados en el espesor de un ligamento ancho del útero, cambian la topografía de los vasos uterinos y los uréteres;
• Las cervicales se caracterizan por una localización baja de la neoplasia en el cuello y el istmo uterino.

Los ganglios miomatosos no están provistos adecuadamente de vasos sanguíneos, la mayoría de los cuales pasan en una cápsula de tejido conectivo.

El grado de desarrollo de los buques depende de la ubicación de los nodos. Los ganglios intramurales tienen un pedículo vascular pronunciado; ganglios subserosos pobremente provistos de vasos sanguíneos; nodos submucosos del pedículo vascular no. Directamente en los ganglios miomatosos, los vasos son rectilíneos, débilmente ramificados, y en ellos no hay adventicia. Todo esto predispone a procesos necrobióticos en el tumor, estasis, vasodilatación varicosa, trombosis, infartos hemorrágicos.

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Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones asociadas con una alteración de la circulación sanguínea en el área del tumor se acompañan en la mayoría de los casos por la clínica del proceso inflamatorio agudo hasta el desarrollo de la imagen abdominal aguda.

1. Edema Los nódulos son suaves, en el corte, pálidos, húmedos y con una superficie homogénea favorecedora. El tejido conectivo y los elementos musculares se separan sudando el líquido y experimentando cambios degenerativos. Los mismos procesos ocurren en las paredes de los recipientes. Muy a menudo, el edema se ve sometido a fibromas intersticiales. Cuando el edema progresa, se desarrollan cavidades llenas de líquido. Las fibras musculares se someten a la regeneración hialina. Con la hinchazón del nódulo, se hialiniza y ocurren más violaciones de su nutrición. Tales neoplasmas se llaman quísticos.
2. Necrosis de los nodos Se observa en 6.8-16% de los casos. Se observa con mayor frecuencia en los ganglios submucosos y submucosos, especialmente durante el embarazo y en el período posparto. Hay necrosis seca, húmeda y roja. Con la necrosis seca (coagulativa), el tejido está arrugado, se forman cavidades en las áreas de necrosis. Estos cambios ocurren, principalmente, en el período de la menopausia. Con necrosis húmeda, se observan necrosis suavizantes y húmedas con la formación de cavidades racemosas llenas de tejido necrótico. La necrosis roja (infarto hemorrágico) a menudo se desarrolla durante el embarazo y los miomas intramurales. El nudo se vuelve rojo o rojo parduzco, de consistencia blanda con olor a pescado podrido. Microscópicamente: el agrandamiento y la trombosis de las venas con el fenómeno de la hemólisis de la sangre. Manifestaciones clínicas de la necrosis del nodo: dolor intenso en la parte inferior del abdomen, a veces calambres, aumento de la temperatura corporal, escalofríos.
3. Infección de los ganglios, supuración y absceso. Estos cambios a menudo ocurren sobre la base de la necrosis de los ganglios submucosos debido a una infección ascendente. Hay cambios similares en los nodos subserosos e intramurales: la vía hematógena. Las causas más comunes son estreptococos, estafilococos y E. Coli. Los síntomas con supuración del nódulo se manifiestan por fiebre, escalofríos, cambios en el estado general, dolor abdominal bajo.
4. La deposición de sales en los nodos. Se observan en los focos que sufrieron cambios secundarios. Sales de ácido fosfórico, carbonato y sulfato impregnadas. Estos depósitos a menudo se observan en la superficie del tumor, formando una densidad pedregosa del marco. Es posible y calcificación total del tumor.
5. Transformación mucosa Los cambios mixomatosos se revelan. El tumor tiene una apariencia gelatinosa con inclusiones amarillentas translúcidas masivas.
6. Atrofia de los nodos Se determinan las arrugas progresivas y la reducción del tumor. Con mucha frecuencia, tales cambios ocurren en el período de la menopausia. La atrofia también es posible con la castración o con el tratamiento de andrógenos.
7. A menudo hay hiperplasia del endometrio de varios tipos. Cystic hiperplasia glandular del endometrio observó en 4% de la hiperplasia basal - 3,6%, y atípico adenomatosis focal - 1,8% y pólipos endometriales - en 10% de los casos. Según Ya. V. Bokhman (1985), la hiperplasia atípica se observa en el 5.5%, el adenocarcinoma en el 1.6% de los casos.

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Diagnostico de fibromas uterinos

Anamnesis. Característica es la edad de los pacientes, ya que el mioma uterino se produce con mayor frecuencia en la edad reproductiva activa, la premenopausia; violación de la función menstrual, síndrome de dolor, signos de compresión de órganos adyacentes.

Estado ginecológico. Al examinar el cuello uterino, es necesario excluir la presencia de ganglios cervicales, cervicitis, enfermedad cervical y colposcopia.

En el mioma cervical, se determinan el desplazamiento de la garganta externa, el aumento en el tamaño del cuello uterino, la compactación y la deformación de la misma.

Cuando el examen vaginal debe prestar atención a la movilidad y el tamaño del cuello, el tamaño, la consistencia y las características de la superficie uterina. Para aclarar la localización de los ganglios, es necesario prestar atención a la condición del aparato ligamentoso, la ubicación de los apéndices.

El diagnóstico por ultrasonido ayuda a identificar con precisión el tumor, su ubicación, tamaño, así como la diferenciación de los nódulos del mioma de los tumores ováricos y otros procesos en la pelvis pequeña. Los principios modernos del diagnóstico de los fibromas uterinos permiten determinar el volumen del útero durante la exploración ecográfica, ya que este indicador refleja de manera más objetiva las verdaderas dimensiones del tumor.

Tamaño uterino para examen objetivo y ultrasonido

Menstruación (ned)	Plazo de la concepción (semanas)	Longitud (mm)	Ancho (mm)	Tamaño anteroposterior (mm)	Volumen (mm 2 )
5	3	71	50	40	74,000
Sexto	4	80	57	45	94 000
Séptimo	5	91	68	49	119,000
Octavo	Sexto	99	74	52	152,000
Noveno	Séptimo	106	78	55	1 S3,000
10	Octavo	112	83	58	229 000
11mo	Noveno	118	39	62	287 000
12º	10	122	95	66	342 000
13th	11mo	135	102	70	365000

La resonancia magnética en pacientes con mioma uterino y endometriosis contribuye a determinar la localización de los ganglios, incluida la cervical, y el establecimiento de cambios degenerativos. Con los nodos subserosos, es posible determinar la "pata" del nodo, su crecimiento centrípeto. Además, una imagen clara de la relación con la cavidad y las paredes del útero, focos capsulares contiguos.

Un papel importante entre los métodos de diagnóstico pertenece a los métodos invasivos de exploración, tales como: sondaje uterino, histeroscopia y legrado de diagnóstico de la cavidad uterina.

Sonando. Con los ganglios intramurales y submucosos, la cavidad uterina se agranda y la protrusión de las paredes uterinas se revela en presencia de nódulos submucosos.

Legrado de diagnóstico. Se lleva a cabo para el diagnóstico de cambios en el estado del endometrio: la fase del ciclo menstrual, la poliposis y el cáncer. En la práctica, para excluir el cáncer del canal cervical, se realiza un legrado de diagnóstico separado de la mucosa uterina y el canal cervical.

El sondaje y especialmente el raspado del útero con mioma son peligrosos debido a la posibilidad de infección en los ganglios y la alteración de la integridad de los ganglios submucosos. En vista de lo anterior, es aconsejable hacer un uso más extenso de la histeroscopia.

Histeroscopia. Se usa para diagnosticar los ganglios submucosos y determinar el estado del endometrio.

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Tratamiento de fibromas uterinos

Se deben excluir las tácticas de supervisión médica pasiva de los pacientes.

Tratamiento de fibroides uterinos depende de los síntomas, el tamaño, el número y ubicación de los fibromas, los deseos para mantener la función reproductiva del paciente, edad, presencia de enfermedades concomitantes, y localización características patológicas morfogénesis focos tumorales.

El concepto de tratamiento patogenéticamente comprobado es un efecto combinado: quirúrgico y medicamentoso. Por lo tanto, a pesar de la aparición de nuevas tecnologías operativas (el uso de técnicas endoscópicas, láser, electro y criocirugía), la terapia hormonal no ha perdido su importancia. El objetivo del tratamiento conservador es reducir la gravedad de los síntomas clínicos y / o el tamaño de la lesión. Para este propósito, los gestágenos, andrógenos, antiandrógenos, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (a-HH-RG) son ahora ampliamente utilizados.

Los agonistas de Gn-RG (zoladex) se recetan a los pacientes como preparaciones preoperatorias para:

• reducción del volumen tumoral y creación de condiciones favorables para la intervención quirúrgica;
• disminución en la pérdida sanguínea intraoperatoria estimada.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de los pacientes son:

• tamaños grandes de tumor (más de 14 semanas de gestación);
• neoplasia submucosa, acompañada de menstruación profusa y prolongada, anemia;
• crecimiento rápido del tumor;
• fibromas subperitoneales en una base delgada (en un "pedículo"); estos tumores se asocian con un alto riesgo de torsión de la base del nódulo y el posterior desarrollo de su necrosis;
• necrosis del nódulo miomatoso;
• violación de la función de los órganos vecinos;
• Mioma uterino cervical, localizado en la vagina;
• combinación de neoplasia con otras enfermedades genitales que requieren intervención quirúrgica;
• infertilidad (en los casos en que se demuestre de manera concluyente que la causa de la infertilidad es el mioma uterino).

El tratamiento quirúrgico se divide en radical, semi-radical y conservador. De acuerdo con la naturaleza del acceso a los órganos pélvicos, las operaciones se dividen en abdominales y vaginales. El alcance de la intervención quirúrgica depende de la edad del paciente, enfermedades ginecológicas concomitantes (afección del endometrio, cuello uterino, ovarios, trompas de Falopio), función reproductiva.

Las operaciones radicales incluyen:

• extirpación del útero;
• sobrepeso amputación de úteros.

Mediante operaciones semirradicales, después de lo cual se conserva el período menstrual, pero no hay función reproductiva de la mujer, se puede clasificar como:

• la defunción del útero;
• alta amputación del útero.

Para el conservador:

• enucleación de ganglios (miomectomía conservadora);
• eliminación de los nodos submucosos.

Las mujeres jóvenes interesadas en preservar la función reproductiva reciben miomectomía conservadora. La miomectomía conservadora con una disposición tumoral subserosa se realiza tanto en laparoscópica como en cuadrítis. Con la localización del tumor submucoso, la miomectomía se puede realizar con histerosteoritoscopia.

La radioterapia de los fibromas uterinos tiene, en general, un significado histórico.

Las indicaciones para el nombramiento de la radioterapia es la imposibilidad de utilizar un tratamiento quirúrgico y hormonal.

La efectividad de la radioterapia se debe a que la función ovárica está desactivada y se manifiesta por una disminución en el tamaño del tumor, el cese de la hemorragia.