Endometriosis (enfermedad de la endometriosis)

La endometriosis es una afección benigna en la que se implanta tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina. Los síntomas de la endometriosis dependen de la localización de los focos de endometriosis y pueden ser: dismenorrea, dispareunia, infertilidad, trastornos disóricos y dolor durante la defecación.

El diagnóstico de endometriosis se establece sobre la base de una biopsia obtenida por laparoscopia. El tratamiento incluye el nombramiento de medicamentos antiinflamatorios, medicamentos para suprimir la función ovárica y suprimir el crecimiento del endometrio. En casos severos, si un niño no está programado para nacer, se realiza una histerectomía con extirpación de los ovarios.

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Epidemiología

En la estructura de las enfermedades ginecológicas, la endometriosis ocupa el tercer lugar después de las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales y los miomas uterinos. Se diagnostica en el 2-10% de las mujeres que primero recurrieron a un ginecólogo y el 30% de los pacientes que necesitan operaciones ginecológicas. Cuando se utiliza la laparoscopia, los focos de endometriosis se revelan en el 20-50% de las mujeres que sufren de infertilidad de una génesis desconocida.

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Causas de endometriosis

En la actualidad no existe una teoría claramente formulada de la ocurrencia de la heterotopía endometrioide. Los conceptos básicos del inicio de la endometriosis (endometriosis):

• Embrionario (forma "congénita").
• Metaplastic.
• Endometrial (translocación).

La mayoría de los investigadores creen que la endometriosis se desarrolla como resultado del trasplante de células endometriales viables arrojadas a través de las trompas de Falopio durante la menstruación en la cavidad abdominal. Su injerto y crecimiento de los focos de endometriosis ocurren cuando cambia el estado inmunológico del organismo.

El desarrollo de la endometriosis (enfermedad de la endometriosis) está determinado por una serie de factores patogénicos.

Factores patogénicos principales:

• Trastornos hormonales.
• Disfunción del sistema inmune y la respuesta biológica pervertida de las células endometriales a las hormonas sexuales.
• Predisposición constitucionalmente hereditaria (genética).
• Insuficiencia del sistema antioxidante del cuerpo.
• Tensión prolongada de las reacciones protectoras adaptativas y reducción de la resistencia inespecífica del organismo.

Factores patogénicos adicionales:

• Violaciones de la función menstrual (con la aparición de la menarca).
• Enfermedades inflamatorias de los genitales internos, que conducen a anovulación o deficiencia de la función del cuerpo amarillo.
• Disfunción del hígado y el páncreas.
• Onda retrógrada de contracción uterina desde el cuello hasta el fondo durante la menstruación.
• Intervenciones quirúrgicas, que incluyen cesáreas y abortos frecuentes, operaciones en el útero y los apéndices del útero, legrado de diagnóstico del útero.
• Uso prolongado de anticonceptivos intrauterinos.
• Situaciones estresantes
• Deterioro de la situación ecológica.

A medida que la enfermedad avanza y en el proceso de tratamiento, la importancia de los factores patogénicos puede cambiar.

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Patogenesia

La hipótesis más difundida es el transporte de células endometriales desde la cavidad uterina y su implantación en otros órganos. El flujo retrógrado de tejido menstrual a través de las trompas de Falopio puede facilitar el transporte de células endometriales intraabdominales; los sistemas linfático y circulatorio también pueden facilitar el transporte del endometrio a áreas distantes (p. Ej., la cavidad pleural).

Existe una hipótesis de metaplasia celómica: la transformación del epitelio celómico en una glándula similar al endometrio.

Microscópicamente, la endometriosis consiste en glándulas y estroma, idénticos al endometrio. Estos tejidos contienen receptores de estrógenos y progesterona y, por lo tanto, crecen, se diferencian y sangran en respuesta a los cambios hormonales durante el ciclo menstrual.

La endometriosis es más común en parientes de primer grado de pacientes con endometriosis. Se supone que la herencia es un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad. Aumento de la incidencia de la endometriosis en mujeres nulíparas observó, malorozhavshih, así como en mujeres con un ciclo menstrual acortado (<27 días), con la presencia de largo menstruación (> 8 días) y en pacientes con malformaciones conducto de Müller.

La endometriosis ocurre en aproximadamente el 10-15% de las mujeres de 25 a 44 años con menstruación activa. La edad promedio de los pacientes con endometriosis es de 27 años, pero esta enfermedad también puede ocurrir en adolescentes.

Aproximadamente el 25-50% de las mujeres infértiles sufren de endometriosis. Los pacientes con formas graves de la enfermedad, la presencia de adherencias pélvicas proceso y violación de la anatomía pélvica es alta probabilidad de infertilidad, debido a que los mecanismos de trabajo de deterioro capturan el huevo y el transporte tubárico. Algunos pacientes con manifestaciones mínimas de endometriosis y anatomía normal de los órganos pélvicos también sufren infertilidad. Estos pacientes pueden tener fertilidad reducida debido a la alteración de la fase lútea del ciclo o la presencia del síndrome de luteinización del folículo neovulatorio; la producción de prostaglandinas peritoneales aumenta o aumenta la actividad macrofágica peritoneal (que conduce a la fagocitosis), o el endometrio no responde.

Factores protectores potenciales incluyen embarazos múltiples, uso de anticonceptivos mikrodozirovannyh oral (en modo continuo o por lotes), ejercicios regulares (especialmente si se comienza a la edad de 15 y con una duración de 7 horas por semana).

La endometriosis generalmente se limita a las superficies peritoneales o serosas de los órganos abdominales, con mayor frecuencia por los ovarios, los ligamentos anchos, el espacio utero-intestinal y los ligamentos sacroculentos. Menos común es la endometriosis en la superficie serosa del intestino delgado y grueso, los uréteres, la vejiga, la vagina y el cuello uterino, en el área de cicatrices posoperatorias, pleura y pericardio. El sangrado de focos endometriósicos peritoneales contribuye al desarrollo del proceso inflamatorio, acompañado por la deposición de fibrina, la formación de adherencias. Todo esto conduce a violaciones anatómicas de los órganos pélvicos y la cavidad abdominal.

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Síntomas de endometriosis

Las quejas correctamente evaluadas, la historia detallada y el análisis de los datos de exámenes objetivos en pacientes con endometriosis (endometriosis) le permiten al médico hacer un diagnóstico preliminar y desarrollar el algoritmo correcto para la búsqueda de diagnóstico diferencial.

Síntomas de la endometriosis

Quejas. Entre una gran cantidad de quejas que conducen en pacientes con endometriosis están:

Dolor. El grado de síndrome de dolor depende de:

• localización y prevalencia del proceso;
• grado de destrucción de la endometriosis del peritoneo de la pelvis pequeña, intestinos, órganos del sistema urinario;
• duración de la enfermedad

En el período inicial, el dolor es cíclico. A medida que la progresión de la endometriosis, la ciclicidad del dolor se altera, se vuelven permanentes y debilitantes, su intensidad aumenta. Entonces el dolor pélvico se vuelve crónico; acentúa, discapacidad o discapacidad. En tales casos, se debe considerar que el paciente desarrolló un síndrome de dolor persistente. El dolor puede ser permanente, irradiar a la región lumbar, el sacro, el cóccix, el ano, el perineo. La relación entre la intensidad del síndrome de dolor y la gravedad de la endometriosis no está establecida.

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Disfunción menstrual

La naturaleza de las violaciones de la función menstrual depende en gran medida de la ubicación de los focos de endometriosis, el grado de daño a los genitales y los órganos pélvicos. Los más frecuentes son:

• Progresando algomenorrhea (con lesión intrauterina endometriosis en el istmo, endometriosis de ovario, peritoneo pélvico, ligamentos sacro-uterina pozadisheechnom con lesión endometriosis fibra adrectal y la pared del recto).
• Menometrorragia (con endometriosis intrauterina y adenomiosis en combinación con mioma uterino).
• Detectar antes y después de la menstruación, spotting contacto: aislamiento (por la vagina endometriosis, cuello uterino, canal cervical, endometriosis, adenomiosis del útero, y ovarios).
• Menstruación irregular (con la combinación de endometriosis de los ovarios con esclerokistozom).

Violación de la función de los órganos pélvicos

Disfunción de la vejiga o el recto (hematuria, hinchazón, retención de heces, hedor de sangre en las heces) con endometriosis (endometriosis) de estos órganos.

Función reproductiva deteriorada

Infertilidad: primaria, secundaria, aborto espontáneo. Se establece que el 30-40% de las mujeres con endometriosis padecen infertilidad.

La historia de la enfermedad. En la historia de la enfermedad es para averiguar cuándo fue la primera dirección de la paciente al médico, con el que se asoció (dolor, la disfunción menstrual, infertilidad, disfunción de órganos adyacentes), se ha encontrado ningún cambio en este.

Resultados de investigación y tratamiento instrumental. Se debe prestar especial atención al uso de medicamentos hormonales (nombre, duración de uso, tolerabilidad), su efecto sobre la naturaleza de los cambios en la función menstrual (ciclicidad, duración, dolor). El uso de inmunomoduladores, fisiobalneoterapia (tipo, duración del tratamiento, efecto) y otros métodos de tratamiento.

Historia familiar y herencia Las violaciones de las funciones menstruales y generativas en la familia inmediata, así como la presencia de endometriosis en ellas, nos permite asumir la condicionalidad genética de estas enfermedades.

Enfermedades pospuestas. En primer lugar, es necesario averiguar los trastornos migrados ginecológicos (anexitis aguda y crónica), cirugía obstétrica y ginecológica, en la que producen abertura de la cavidad uterina (miomectomía conservador, la cirugía plástica reconstructiva para las malformaciones uterinas, cesárea, perforaciones de sutura en el útero, ectópico embarazo, etc.). Se debe prestar especial atención a las operaciones en el cuello uterino (diatermia quirúrgica, manipulaciones crioquirúrgicas). Si la historia es una indicación de cirugías en los ovarios, es necesario aclarar el alcance de la intervención y el resultado del examen histológico de preparación remota.

Las enfermedades de la atención extragenital merecen enfermedades hepáticas, enfermedades infecciosas agudas y crónicas (exacerbaciones frecuentes, que indican la falla del sistema inmune),

la función menstrual. La edad de inicio de la menarca, la regularidad, la duración y la morbilidad (tiempo de aparición, localización, duración, irradiación) son mensuales. Es necesario determinar la naturaleza de la descarga del tracto genital antes y después de la menstruación. La menstruación abundante y prolongada, que tiene el carácter de meno- y metrorragia, son características de adenomiosis o mioma uterino.

la función genital. En presencia de embarazos, es necesario conocer su curso y resultado, las complicaciones durante el embarazo y el acto de nacer (debilidad del trabajo de parto, hemorragia en los períodos de posparto consecutivo y temprano, etc.). Si el paciente sufre de infertilidad, entonces se debe determinar su duración, los resultados del estudio (GAS, laparoscopia, etc.).

Síntomas de endometriosis con diferentes ubicaciones de implantes

Localización	Síntomas
Órganos genitales	Dismenorrea Dolor en la parte inferior del abdomen y en el área pélvica Infertilidad Irregularidad de la menstruación Dolor en la región lumbosacra
Tracto gastrointestinal	Tenesmo y sangrado rectal asociado con el ciclo menstrual Diarrea, obstrucción del colon
Sistema urinario	Hematuria y dolor asociado con el ciclo menstrual Obstrucción del mouse
Cicatrices quirúrgicas, ombligo	Dolor y sangrado asociados con el ciclo menstrual
Ligero	Hemoptisis asociada con el ciclo menstrual

Etapa

La determinación de las etapas de la enfermedad ayuda a los médicos a formular un plan de tratamiento y evaluar la respuesta a la terapia. Según la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva, la endometriosis se puede clasificar por etapas: I - mínima, II - fácil, III - moderada, IV - grave. La clasificación se basa en el número, la ubicación y la profundidad de la implantación y la presencia de adherencias sueltas o densas.

Otro sistema de clasificación se basa en la presencia de dolor pélvico. El grado de evaluación del umbral del dolor es diferente, por lo tanto, los sistemas de clasificación existentes deben mejorarse.

Los síntomas de la endometriosis (endometriosis) dependen en gran medida de la localización de la heterotopía endometrioide.

Clasificación de la estadificación de la endometriosis (enfermedad de la endometriosis) [Zem K]

• Etapa I - Focos de endometriosis en la pelvis pequeña y en la parte vaginal del cuello uterino de menos de 5 mm de tamaño. Ambas trompas de Falopio móviles y transitables.
• Paso II - Los focos de endometriosis en la pelvis más de 5 mm, la sangre en el espacio Douglas, los focos de la endometriosis en la vejiga periovarialnye peritubáricas y adherencias, estenosis o fimosis ampullar expresado.
• Etapa III: focos de endometriosis en el útero, trompas de Falopio, quistes "de chocolate" en los ovarios, infiltración en el área de los ligamentos sacro-uterinos y los ligamentos anchos.
• Etapa IV: focos endometrioides extragenitales en la cavidad abdominal y en la vejiga (cistoscopia), en los pulmones y en la piel

Dependiendo de la localización de las heterotopías endometrioides, existen:

• endometriosis genital (lesión de los órganos genitales: útero, vagina, ovarios, peritoneo del espacio recto-uterino y vesículo-uterino, perineo);
• endometriosis extragenital (el desarrollo del proceso patológico en otros órganos y sistemas: el recto, el apéndice, el intestino delgado y grueso, el saco herniario, pulmón, cavidad pleural, la piel, el ombligo, las piernas, los ojos, ganglios linfáticos, sistema nervioso central, etc.).

Clasificación de la endometriosis de la American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Formas pequeñas: etapa I (1-5 puntos).
• Formas de luz: etapa II (6-15 puntos).
• Formas moderadas: etapa III (16-40 puntos). Múltiples implantes, quistes endometrioides con un diámetro de menos de 2 cm, un pequeño número de adherencias.
• Formas pesadas: etapa IV (más de 40 puntos). Quistes endometrioides con un diámetro de más de 2 cm, adhesiones expresadas de las trompas de Falopio y los ovarios, obstrucción de las trompas de Falopio, daño del tracto intestinal y / o urinario.

La adenomiosis puede ser difusa y focal (nodular).

Clasificación de la adenomiosis (endometriosis interna) de forma difusa (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Etapa I: el proceso patológico se limita a la membrana submucosa del útero.
• Etapa II: el proceso patológico pasa a las capas musculares.
• Etapa III: la diseminación del proceso patológico a todo el grosor de la pared muscular del útero y su cubierta serosa.
• Etapa IV: participación en el proceso patológico, además del útero, el peritoneo parietal de la pelvis y los órganos adyacentes.

Clasificación de los quistes endometrioides de los ovarios

• Etapa I: pequeñas formaciones endometrioides puntuales en la superficie de los ovarios, peritoneo del espacio recto-uterino sin la formación de cavidades quísticas.
• El estadio II es un quiste endometrial de uno de los ovarios con un tamaño de no más de 5-6 cm con pequeñas inclusiones endometrioides en el peritoneo de la pelvis. Proceso adhesivo menor en el área de los apéndices uterinos sin afectación intestinal.
• Etapa III - quistes endometrioides de ambos ovarios. Heterotopía endometrioide de pequeño tamaño en la cubierta serosa del útero, las trompas de Falopio y en el peritoneo parietal de la pelvis pequeña. Proceso de adhesión pronunciado en los apéndices del útero con afectación parcial del intestino.
• Etapa IV: quistes endometrioides bilaterales de ovarios grandes (más de 6 cm) con la transición del proceso patológico a órganos vecinos: vejiga, recto y colon sigmoide. Un proceso de adhesión generalizado

Clasificación de la endometriosis del tabique rectovaginal.

• Etapa I: focos endometriosis se encuentran dentro del tejido rectovaginal.
• Etapa II: germinación del tejido endometrioide en el cuello uterino y la pared vaginal con la formación de pequeños quistes.
• Etapa III: la diseminación del proceso patológico a los ligamentos sacro-uterinos y la cubierta serosa del recto.
• Etapa IV: participación en el proceso patológico de la mucosa rectal, la diseminación del proceso hacia el peritoneo del espacio recto-uterino con la formación de un proceso adhesivo en la región de los apéndices uterinos.

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Diagnostico de endometriosis

El diagnóstico se basa en los síntomas típicos de la enfermedad. El diagnóstico debe confirmarse mediante una biopsia, que se realiza con laparoscopia, a veces mediante laparotomía, examen vaginal, sigmoidoscopia o cistoscopia. Al diagnosticar endometriosis en el material de la biopsia, se deben determinar las glándulas intrauterinas y el estroma. La endometriosis tiene los siguientes signos macroscópicos: la presencia de implantes transparentes, rojos, marrones y negros cuyas dimensiones varían durante el ciclo menstrual; el área más típica de la endometriosis es el peritoneo pélvico, en el que se determina la puntuación de los granos de color rojo, azul o marrón púrpura de más de 5 mm.

Endometrioide movimientos pueden ser detectados por ecografía, el paso de bario a través de los intestinos, urografía intravenosa, CT, MRI, pero los resultados no son específicos y adecuados para el diagnóstico. En el presente nivel, existen marcadores serológicos de endometriosis (por ejemplo, antígeno de cáncer serológica 125 [> 35 unidades / ml], antiendometrioidnyh anticuerpos) que pueden ayudar en el diagnóstico, pero estos datos requieren un procesamiento adicional. Las mujeres que tienen endometriosis siempre deben someterse a exámenes de detección de infertilidad.

Examen objetivo de pacientes

Dado los cambios cíclicos en la condición de los pacientes, el aumento de las manifestaciones de la endometriosis (enfermedad de la endometriosis) en la segunda fase del ciclo menstrual, es aconsejable realizar un examen objetivo de los pacientes en este período.

Inspección. Crecimiento, peso corporal, tipo de cuerpo y constitución. Coloración de la piel. Presencia y estado de las cicatrices en la pared abdominal anterior, estado del anillo umbilical. La forma y el grado de desarrollo de las glándulas mamarias.

El examen ginecológico para la detección de heterotopías endometrioides se recomienda llevar a cabo en la segunda fase del ciclo menstrual 3-5 días antes de los períodos mensuales esperados. El examen comienza con el examen del perineo (cicatrices, infiltrados, ulceración, etc.).

Al examinar la vagina, se debe prestar atención al área del fórnix posterior (crecimiento excesivo de poliposis, infiltración). Al examinar el cuello uterino, se pueden identificar las áreas sospechosas de endometriosis (crecimientos nodulares o quístico pequeños que son claramente visibles en la víspera o durante el período menstrual). A la palpación del útero está determinada por su forma, tamaño, movilidad, dolor, debe evaluar el estado del Istmo (infiltración, dolor en la derrota de su enfermedad endometrioide) y el fondo de saco vaginal posterior (infiltración de la endometriosis). Cuando se determina la palpación de los apéndices del útero, se determina su magnitud, movilidad, dolor y consistencia. La condición de los ligamentos sacro-uterinos se evalúa (engrosada, tirante, dolorosa cuando se ve afectada por la heterotopía endometriósica).

El examen ginecológico es uno de los métodos más importantes para diagnosticar la endometriosis.

• Es necesario examinar cuidadosamente la vulva, la vagina y el cuello uterino para detectar cualquier signo de endometriosis. Al examinar la parte vaginal del cuello uterino, se observan focos endometriales de diferentes tamaños y formas (desde quistes pequeños hasta pequeños, hasta 0.7-0.8 cm de diámetro, de diferentes colores).
• En el istmo del útero, hay una densificación, agrandamiento, dolor en la bóveda vaginal posterior: infiltración de tejidos, cambios adhesivos. Cuando la palpación se determina por engrosamiento, tensión y dolor de los ligamentos sacro-uterinos.
• En adenomiosis nodal, el útero es de tamaño normal o ligeramente agrandado con nódulos densos y dolorosos en la región del fondo, el cuerpo o las esquinas. Antes de la menstruación y durante ella, el tamaño de los ganglios aumenta un poco, el útero se ablanda y el dolor aumenta bruscamente. Con adenomiosis difusa, el tamaño del útero alcanza 5-8 semanas de embarazo y más. Se observa una clara relación entre el tamaño del útero y las fases del ciclo menstrual.
• Con la endometriosis de los ovarios, los ovarios dolorosos, inmóviles, densos, agrandados o un conglomerado de los apéndices del útero son palpables desde uno o ambos lados. Las dimensiones y el dolor del conglomerado de los apéndices del útero varían según las fases del ciclo. Quistes endometriales definidos como la formación de tumores dolorosa ovoidal tamaño variable (promedio 6,8 cm) consistencia tugoelasticheskoy limitadamente móvil dispuesto lateralmente y posteriormente desde el útero.
• Endometriosis septum rectovaginal en vaginal (rectal o vaginal-) estudio se establece después de la detección de la formación densa dolorosa con superficie irregular, el tamaño de 0.8-1 cm o más (hasta 4-5 cm) sobre la superficie posterior del istmo uterino. El nódulo está rodeado por una infiltración dolorosa y densa que se extiende hasta la pared anterior del recto y la bóveda vaginal posterior.

Colposcopia. Se lo gasta a todos los pacientes. En este estudio, se pueden identificar focos de ectometriosis en el cuello uterino.

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Pruebas de diagnóstico funcional

Para la enfermedad de endometriosis, una curva monofásica (sin ovulación) de la temperatura rectal o un aumento lento de la temperatura en la fase II son característicos, lo que indica que la función del cuerpo lúteo es inadecuada. También es posible tener una curva de dos fases que indique la ovulación.

Métodos de investigación de la radiación

métodos de rayos X. La histerosalpingografía es más conveniente en la fase I del ciclo menstrual. Aunque la adenomiosis se caracteriza por la presencia de tejidos contiguos, este signo no es permanente. La urografía excretora revela la participación del tracto urinario (uréteres, vejiga) en el proceso.

La irrigoscopia se realiza si existe una sospecha de que la endometriosis se disemine a las partes inferiores del intestino grueso. En este caso, se determina el estrechamiento de la luz intestinal o su deformación. Los defectos de llenado tienen contornos uniformes y claros.

El examen de rayos X del tórax se realiza con sospecha de las formas torácicas de la endometriosis (pulmones, pleura, diafragma). El examen radiográfico de la columna lumbar se realiza durante el diagnóstico diferencial.

La ecografía. El método permite establecer la presencia de quistes endometrioides de los ovarios. Característica desigual consistencia de los contenidos del quiste, una estrecha relación con el útero. La endometriosis posterior se presenta en forma de un infiltrado homogéneo denso, el día antes o durante la menstruación - estructura celular. Aunque la adenomiosis se caracteriza por un bajo nivel de la estructura del miometrio, esta característica no es constante.

Tomografía computarizada y resonancia magnética. Los métodos contribuyen a la determinación no solo de las localizaciones explícitas de las heterotopías, sino también de los focos más pequeños de la lesión de la esfera sexual. La resonancia magnética es uno de los métodos más precisos para establecer la localización de los focos de endometriosis (enfermedad de la endometriosis) por la diferencia en la densidad de los tejidos estudiados.

Métodos invasivos para el diagnóstico de la endometriosis (endometriosis)

Laparoscopia. El método es el más informativo para el diagnóstico de la endometriosis genital. Las "formas pequeñas" de endometriosis se definen como ojos con un diámetro de 1-5 mm, que se elevan por encima de la superficie del peritoneo, de color rojo brillante, de color marrón oscuro. La localización más frecuente de la heterotopía endometrioide es el peritoneo, que cubre los ligamentos sacro-uterinos y la cavidad rectal-uterina. Los quistes endometrioides se definen como formaciones redondeadas con una cápsula gruesa, contenido de color marrón oscuro, con espigas extensas. La permeabilidad de las tuberías está determinada por la introducción de un colorante a través del útero.

Histeroscopia. Si hay una sospecha de endometriosis del útero (adenomiosis), la histeroscopia se lleva a cabo en la fase I del ciclo. En este caso, contra el fondo de una membrana mucosa delgada, la boca de los pasajes endometrioides puede verse redondeada, ovalada y con hendidura, de color rojo oscuro o azulado, de la que fluye la sangre.

Estudios histomorfológicos

Cualquier parte del órgano eliminado se somete a la investigación para verificar y detectar los estudios patomorfológicos característicos de la endometriosis.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la endometriosis genital se realiza con:

• mioma del útero;
• endometritis crónica;
• procesos hiperplásicos del endometrio;
• tumores ováricos;
• metroflebitom;
• neoplasmas malignos de los genitales;
• formaciones tubo-ováricas de etiología inflamatoria.

Tratamiento de endometriosis

El objetivo del tratamiento de la endometriosis es la eliminación de los focos de endometriosis, el alivio de los síntomas clínicos, la restauración de la función reproductora.

Indicaciones para hospitalización

• Síndrome de dolor severo, no detener la introducción de drogas.
• Ruptura del quiste endometrioide.
• Metrorragia asociada con adenomiosis.
• Tratamiento quirúrgico planeado.

Con las formas prevalentes de la enfermedad y el alto riesgo de recurrencia, un enfoque moderno para el tratamiento de pacientes con endometriosis es la combinación de un método quirúrgico y terapia hormonal.

Al elegir un método para tratar la endometriosis, se deben considerar los siguientes factores:

• edad;
• actitud hacia la función reproductiva;
• condición osmática y enfermedades transferidas;
• características de la personalidad, estado psicosomático (perfil);
• localización, prevalencia y severidad del curso (cambios anatómicos y morfológicos, tales como procesos inflamatorios, cicatriz-adhesivos, hiperplasia endometrial, cambios destructivos en los ovarios y el útero, etc.).

Los principales métodos de tratamiento de la endometriosis son:

1. Tratamiento quirurgico
2. Tratamiento conservador, incluida la terapia hormonal y auxiliar (síndrome).
3. Tratamiento combinado (quirúrgico y conservador).

Tratamiento quirurgico

El volumen del tratamiento quirúrgico para la endometriosis está determinado por su forma clínica y etapa del proceso patológico.

Indicación para la operación:

• Quistes endometrioides (endometriomas).
• Endometriosis interna (adenomiosis del útero), acompañada de sangrado abundante y anemización.
• Ineficiencia del tratamiento hormonal, intolerancia a las drogas hormonales.
• Endometriosis de cicatrices postoperatorias, ombligo, perineo.
• Estenosis continua de la luz del intestino o los uréteres, a pesar de la eliminación o reducción del dolor bajo la influencia del tratamiento conservador.
• La combinación de endometriosis con anomalías de los genitales (endometriosis del cuerno accesorio).
• Combinación de fibromas uterinos, sujetos a tratamiento quirúrgico, con algunas localizaciones de endometriosis (istmo del útero, zadachachechnogo, etc.).
• La endometriosis (enfermedad endometrial) en pacientes sometidos a cáncer, que se realizó sobre la, terapia quirúrgica radiación y / o quimioterapia (cáncer de ovario, cáncer de tiroides, cáncer de estómago, cáncer de colon y otros.); un poco diferente con el carcinoma de mama. Con esta localización, zoladex puede usarse para tratar la endometriosis.
• Combinación de endometriosis e infertilidad, cuando el embarazo no ocurre dentro de 2 años. La operación se realiza en un volumen de ahorro.
• La presencia de patología somática, excluyendo la posibilidad de terapia hormonal prolongada (colelitiasis, urolitiasis, tirotoxicosis, enfermedad hipertensiva con una corriente de crisis).
• Combinación de endometriosis con nefroptosis que requiere corrección quirúrgica o síndrome de Allen-Masters.

La endometriosis del curso moderado y grave se trata de manera más efectiva con ablación o extirpación del mayor número posible de sitios de endometriosis, mientras que el potencial reproductivo permanece. Las indicaciones para la cirugía son limitados endometrioiza crecimientos disponibilidad, adherencias sustanciales en el área pélvica, oclusión tubárica, la presencia de dolor debilitante en la pelvis y el deseo de mantener la función reproductiva de la paciente.

La endometriosis también se trata con métodos microquirúrgicos para prevenir la adhesión. La laparoscopia se usa para eliminar lesiones; heterotopía endometrioide peritoneal o ovárico se puede eliminar por electrocauterio o vaporización y escisión con un láser. Después de este tratamiento, la fertilidad se restablece en 40-70% e inversamente proporcional a la gravedad de la endometriosis. Si la resección no es completa, la cita de anticonceptivos orales o agonistas de GnRH puede aumentar la tasa de fertilidad. La resección laparoscópica de los ligamentos sacro-uterinos con electrocauterio o excisión con láser puede reducir el dolor pélvico. Algunos pacientes necesitan realizar nevrectomía presecral.

La histerectomía se realiza a pacientes que tienen endometriosis y dolor debilitante naturaleza de la pelvis, y los pacientes que cumplían la función de la procreación. Después de la extracción del útero y los ovarios en el postoperatorio pueden ser asignados a los estrógenos o, si guarda una cantidad significativa de tejido endometrial, el nombramiento de los estrógenos puede aplazarse durante 46 meses; Durante este intervalo, los medicamentos supresivos son necesarios. En conjunción con los estrógenos pueden tener una progestina prolongada (por ejemplo, acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por vía oral una vez al día 1) porque el estrógeno puro puede conducir a la hiperplasia y proliferación del tejido endometrialnoi residual y cáncer de endometrio.

Tratamiento conservador (hormonal y auxiliar)

El objetivo de la terapia hormonal es el desarrollo de cambios atróficos en el tejido de la heterotopía endometrioide. Sin embargo, la terapia hormonal no elimina el sustrato morfológico de la endometriosis, pero tiene un efecto indirecto sobre ella; Esto explica el efecto sintomático y clínico de la terapia.

La elección de los fármacos y métodos para su uso depende de la edad del paciente, la ubicación y el alcance de la endometriosis, la tolerabilidad de los medicamentos, la presencia de patología ginecológica y somática concomitante.

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina:

• buserelina como formas de depósito / m a 3,75 mg 1 vez por 28 días buserelina o como una pulverización a una dosis de 150 microgramos en cada fosa nasal 3 veces al día desde el día 2 del ciclo menstrual;
• goserelin n / a 3.6 mg una vez cada 28 días;
• tryptorelin (en forma de formas de depósito) IM en 3.75 mg una vez en 28 días; Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina son los fármacos de elección en el tratamiento de la endometriosis. La duración de la terapia es de 3 a 6 meses.

Cuando los efectos secundarios significativos asociados con el desarrollo de efectos hipoestrogénicos (sofocos, sudoración, palpitaciones, nerviosismo, trastornos urogenitales etc.), que se muestra que sostiene un preparaciones de terapia de retorno para la terapia de reemplazo hormonal (por ejemplo, tibolona 1 tableta por día en funcionamiento continuo por 3-6 meses).

• Dalteprin sodium se administra por vía oral durante 1 cápsula (100 o 200 mg) 3 o 4 veces al día (dosis diaria de 400-800 mg) durante 3-6 meses, menos de 12 meses.
• Gestrinone se administra por vía oral 2.5 mg dos veces a la semana durante 6 meses.
• Los AOC se prescriben del 1 ° al 21 ° día del ciclo menstrual o de forma continua; el curso dura entre 6 y 12 meses.

Progestágenos:

• acetato de medroxiprogesterona por vía oral 30 mg / día o IM 150 mg de la sustancia depositada cada 2 semanas durante 6-9 meses;
• dydrogesterone por vía oral 10-20-30 mg / día durante 6-9 meses.

Para el tratamiento hormonal de la endometriosis, actualmente se usan los siguientes grupos de medicamentos:

• preparaciones combinadas de estrógeno y gestágeno (ensilaje marvelon, etc.);
• progestinas (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagenos (gestrion);
• antigonadotropinas (danazol, dannogen);
• agonista GnRG (zoladex, buserelina, decappeptilo);
• anti-estrógenos (tamoxifeno, zzyzonium);
• esteroides anabólicos (no funciona, retabolil).

Al elegir un medicamento y el método de terapia hormonal se debe tener en cuenta:

• Edad del paciente En la edad reproductiva activa (hasta 35 años) la ventaja se debe dar a las progestinas, luego se combinan las drogas estrógeno-progestina, los esteroides anabólicos; el uso de andrógenos debe ser mínimo. A la edad de más de 35 años, en ausencia de contraindicaciones, es permisible usar una variedad de medicamentos.
• Síntomas y síndromes concomitantes: hiperpolimenerea, síndrome viril, sobrepeso.
• La condición del sistema reproductivo: enfermedades concomitantes (por ejemplo, glándulas mamarias), en las que pueden producirse contraindicaciones para la prescripción de medicamentos.
• Profesión. Las propiedades gestagénicas de las progestinas pueden provocar cambios en la voz (hablantes, cantantes, actrices, docentes, etc.).
• Perfil hormonal de fondo: el nivel de gonadotropinas y esteroides sexuales en el suero sanguíneo o sus metabolitos en la orina.
• El período de la terapia: antes de la etapa quirúrgica y en el período postoperatorio.
• Actividad de la manifestación de formas clínicas de endometriosis.
• El modo de administración necesario (continua o cíclica) de los medicamentos (para anticonceptivos hormonales y gestagenos).

La presencia o ausencia de contraindicaciones para el uso de medicamentos hormonales en la terapia conservadora, que son:

• Alergia polivalente
• Hipersensibilidad a drogas específicas.
• Trombosis, procesos tromboembólicos, tromboflebitis crónica, síndrome de hipercoagulabilidad.
• Embarazo, lactancia.
• Combinación de endometriosis con mioma uterino *.
• Enfermedades de las glándulas mamarias **.
• Pórfido
• Enfermedades del hígado (cirrosis, hepatitis aguda y crónica, síndrome de Rotor, síndrome de Dubin-Johnson, ictericia colestática).
• Enfermedades de la sangre (leucopenia, trombocitopenia, hipercalcemia).
• Sangrado de etiología poco clara del tracto genital.

* Excepción para los fármacos monofásicos de estrógeno y progestágeno.

** Excepción para gestágenos.

• Herpes, ictericia de mujeres embarazadas en la anamnesis, otosclerosis, picazón severa. .
• Displasia del epitelio del cuello uterino y del canal cervical.
• Tumores de los apéndices uterinos.
• Enfermedad renal en la etapa de descompensación de su función (incluida la urolitiasis).
• Diabetes mellitus
• Enfermedad hipertensiva (estadio II-B).
• Enfermedades de los órganos de la visión (glaucoma).
• Enfermedades orgánicas del sistema nervioso central y condiciones maníaco-depresivas (depresión severa).
• Tumores malignos de cualquier localización.

La realización de la terapia hormonal tiene como objetivo crear el efecto de "embarazo imaginario" o "amenorrea terapéutica". El inicio del embarazo en el tratamiento de la endometriosis es una indicación para la abolición de las drogas hormonales y la implementación de medidas destinadas a su preservación. Durante la terapia hormonal, la prevención del hígado, el tracto digestivo y el daño renal se debe llevar a cabo. Controle las pruebas al menos 1 vez en 3 meses.

Los criterios para la efectividad de la terapia son:

• la dinámica de las manifestaciones clínicas de la endometriosis;
• resultados del examen histológico.

La endometriosis se está tratando con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. El tratamiento diferenciado debe llevarse a cabo de forma individual, teniendo en cuenta la edad del paciente, los síntomas de la enfermedad, el deseo de mantener la función reproductora. Los medicamentos de elección son los medios para suprimir la función ovárica, el crecimiento y la actividad de la endometriosis. Resección quirúrgica conservadora efectiva de tantos brotes endometrioides como sea posible; se realizan operaciones de ahorro y se prescriben los preparativos. En casos severos, las preparaciones para suprimir la función ovárica y suprimir el crecimiento del tejido endometrial son anticonceptivos orales usados en modo continuo, agonistas de GnRH y danazol. Los agonistas de GnRH suprimen temporalmente la producción de estrógenos, pero el tratamiento no debería durar más de 6 meses, porque un uso prolongado puede conducir a la pérdida de masa ósea. Si el tratamiento dura más de 4-6 meses, se agrega la administración diaria de anticonceptivos orales a dosis bajas a esta terapia. Danazol es un andrógeno sintético y antigonadotropina, inhibe la ovulación. Sin embargo, los efectos adversos androgénicos del medicamento limitan su uso. Después de la administración de danazol o agonistas de GnRH, los anticonceptivos orales se administran de forma cíclica o continua; también pueden retrasar la progresión de la enfermedad y proporcionar un efecto anticonceptivo para las mujeres que no desean quedar embarazadas en el futuro. Después de la farmacoterapia de pacientes que padecen endometriosis, las tasas de fertilidad se restauran en un 40-60%. No está claro si la función reproductiva mejora en el tratamiento de la endometriosis mínima o leve.

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Tratamiento auxiliar (sindrómico)

La realización de un tratamiento sindrómico de la endometriosis tiene como objetivo reducir el dolor, la pérdida de sangre, etc. E incluye el uso de fondos:

• antiinflamatorios no esteroideos (inhibidores de la prostaglandina);
• inmunocorrección (levomizol, timogen, tsikloferon);
• terapias antioxidantes (GBO, acetato de tocoferol, etc.);
• terapia desensibilizante (tiosulfato de sodio);
• corrección de trastornos psicosomáticos y neuróticos (baños de radón, yodo-bromo);
• tratamiento de enfermedades concomitantes.

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Tratamiento combinado

La idea de que los pacientes con endometriosis están sujetos a un tratamiento quirúrgico predominantemente radical, que ha existido durante décadas, ha sido reemplazada por una tendencia hacia la terapia combinada de este contingente de pacientes. Esta táctica implica el tratamiento quirúrgico (de acuerdo con las indicaciones) sobre los principios de minimizar el trauma quirúrgico en combinación con la corrección hormonal y varios tipos de terapia auxiliar.

El papel principal en la terapia combinada de endometriosis genital pertenece al tratamiento quirúrgico. En la primera etapa endoquirúrgicos intervención, la laparoscopia y permite una selección objetiva de los pacientes para la laparotomía en las primeras etapas de las lesiones de los órganos adyacentes, eliminar las zonas más afectadas, hacer la cama crioterapia infiltrarse focos remota y pequeña de la endometriosis.

Después de realizar la cirugía para la endometriosis (especialmente conservadora de órganos, no radical, así como en un proceso común y forma combinada), la terapia adyuvante con modulación hormonal está indicada durante 6-12 meses. La elección de los fármacos hormonales y la duración del tratamiento después de la operación deben diferenciarse para cada paciente, teniendo en cuenta la prevalencia de la enfermedad, la patología somática concomitante, el estado del sistema inmune.

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Rehabilitacion

• Realización de terapia restaurativa general (ejercicios de fisioterapia, multivitaminas, preparaciones de calcio).
• La abrumadora mayoría de los pacientes después de la operación deben realizarse durante 6-12 meses. Terapia anti-recaída, especialmente cuando se realizan en un volumen de ahorro. El tratamiento se lleva a cabo con la inclusión obligatoria de medicamentos hormonales e inmunomoduladores. Estos últimos son especialmente necesarios después de operaciones extensas para la endometriosis genital y extragenital común, cuando el déficit del sistema inmune secundario se expresa de manera significativa. La terapia hormonal está indicada después de una ovariectomía bilateral, si la eliminación radical de la endometriosis extragenital falla. Se establece que el tratamiento hormonal, designado inmediatamente después de la operación, mejora significativamente los resultados del tratamiento y reduce la frecuencia de recurrencia de la enfermedad. La recuperación clínica ocurre 8 veces más a menudo en el caso de la terapia hormonal inmediatamente después de la extirpación quirúrgica de la endometriosis.
• Propósito y conducta tratamiento de anti-progestinas (djufaston, norkolut, no ovlon et al.) Se recomienda después de factores de exposición que contribuyen a la exacerbación de la enfermedad (manipulación diatermohirurgicheskie aborto del cuello del útero, exacerbación de enfermedades inflamatorias, etc.).
• Los factores físicos sin un componente térmico significativo (electroforesis de fármacos, ultrasonidos, magnetotrofos, corrientes diadinámicas, etc.) se prescriben con el objetivo de llevar a cabo una terapia de resorción y antiinflamatoria, evitando las "adherencias".
• Después de la eliminación de la endometriosis quirúrgicamente o la supresión de su actividad preparaciones hormonales para eliminar neuropsiquiátrico manifestaciones, adherencias e infiltraciones de tejido cicatrizal y para la función normachizatsii del tracto gastrointestinal es conveniente utilizar factores del complejo (radón y yodo-bromo agua).
• El tratamiento de manifestaciones neurológicas pronunciadas en pacientes con enfermedad de endometriosis permite no solo eliminar las lesiones del sistema nervioso periférico, sino también prevenir el desarrollo de afecciones de tipo neurótico. La terapia debe ser útil a la vista de los síndromes neurológicos identificados. El uso de factores físicos y recurrentes, tranquilizantes, analgésicos, psicoterapia, acupuntura permite una eliminación más rápida de los trastornos neurológicos.

Pronóstico

El éxito de la intervención quirúrgica para restaurar la función reproductiva depende de la prevalencia de la endometriosis: la efectividad del tratamiento en la etapa I de la enfermedad es del 60%, con la endometriosis prevalente: 30%. Las recaídas de la enfermedad dentro de los 5 años posteriores al tratamiento quirúrgico se desarrollan en el 19% de los pacientes.

Cuando se usa terapia hormonal, el 70-90% de las mujeres notan alivio del dolor y una disminución en la intensidad del sangrado menstrual. La frecuencia de recurrencia de la endometriosis un año después del tratamiento es del 15-60%, la frecuencia del embarazo es del 20-70%, dependiendo del grupo de medicamentos.