Trombofilia: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La trombofilia es una afección crónica del cuerpo, durante la cual durante un período prolongado (meses, años, durante toda la vida) hay una tendencia a la formación espontánea de trombos o a la diseminación incontrolada del trombo más allá del daño. Habitualmente, el término "trombofilia" se entiende que significa un estado genéticamente determinado, pero existen estados adquiridos de mayor propensión a la trombosis. Por lo tanto, creemos que es racional dividir la trombofilia en congénita y adquirida.

El papel principal de la hemostasia es preservar el estado líquido de la sangre en los vasos y crear un "tapón" hemostático que cierre el defecto del vaso durante un trauma o proceso patológico, evitando la pérdida de sangre. El tapón hemostático no debe interferir con el suministro de sangre a los órganos.

La formación de un trombo es un proceso dinámico, en el que intervienen tres factores principales: los componentes hemostáticos de la sangre, el estado de la pared vascular y la dinámica del flujo sanguíneo (la tríada de Virchow). Normalmente, los componentes están en equilibrio dinámico, lo que ayuda a mantener el equilibrio hemostático. La violación de cualquiera de los componentes de la tríada de Virchow puede conducir a un cambio en el equilibrio hemostático hacia la formación de trombos insuficiente o excesiva. En el caso de la trombofilia, por lo general, varios componentes del sistema de hemostasia se ven afectados, y a menudo no es posible aislar el trastorno principal.

Es imposible establecer igualdad entre la trombofilia, la trombosis y el tromboembolismo, ya que la trombofilia solo define una posibilidad potencial que no necesariamente se realiza como una trombosis.

Trombosis - una condición patológica asociada con una violación del flujo sanguíneo y la isquemia del órgano debido al cierre del trombo de la luz del vaso. La tromboembolia se refiere a la obstrucción de un vaso arterial por un trombo formado en las partes superiores del sistema circulatorio y atrapado en un vaso con flujo sanguíneo.

El desarrollo de trombosis es una consecuencia de la interacción de factores de la patogénesis de la trombosis. La trombosis puede ser arterial y venosa.

Los trombos arteriales e intracardiacos consisten principalmente en plaquetas conectadas por puentes de fibrina, trombos blancos. Los trombos arteriales principalmente pristenochnye. Los factores más importantes en la formación de un trombo arterial son la anomalía congénita o adquirida de la pared vascular y la activación patológica de los trombocitos. La anomalía más común es la aterosclerosis. Además de esto, son posibles los trastornos congénitos del desarrollo vascular, las formaciones angiomatosas, el daño endotelial infeccioso y los trastornos iatrogénicos.

Los trombos venosos incluyen una cantidad significativa de eritrocitos y fibrina; a menudo obturan completamente la luz del vaso. El mecanismo principal de la formación de un trombo venoso se asocia con un aumento de la coagulación sanguínea y la estasis. En la infancia, la principal importancia es el cateterismo de venas para infusión.

La trombosis en los niños es mucho menos común que en los adultos. En la primera mitad de la vida, la frecuencia de episodios trombóticos es de 5,1 por 100 000 niños por año, y después de 6 meses varía de 0,7 a 1,9 por cada 100 000 niños por año. La trombosis venosa en los niños es aproximadamente dos veces más común que en la trombosis arterial.

Los factores de la patogenia de la trombosis patológica son congénitos y adquiridos. Entre los factores inherentes, hereditarios, generalmente asociados con cambios genéticamente determinados en la actividad de diversas proteínas de la hemostasia o con un aumento en la concentración de sustancias que poseen actividad protrombótica, se distinguen de los factores congénitos.

Los factores de trombofilia asociados con un cambio en la actividad de las proteínas de la hemostasia, a su vez, también se pueden dividir en varios grupos:

• una disminución patológica en la actividad de los anticoagulantes;
• aumento patológico de la actividad de los procoagulantes;
• polimorfismo de los procoagulantes, que los protege contra los inhibidores.

La importancia de cada grupo de factores no es la misma: si se demuestra el papel de los factores de la primera y la segunda categoría, entonces los factores de la segunda categoría son obviamente menos significativos.

En este grupo de factores también se pueden atribuir diversas anomalías del desarrollo vascular, aumentando significativamente el riesgo de trombosis patológica, que no se puede atribuir a factores hereditarios.

Los factores adquiridos son diversos. En los niños, rara vez se convierten en la única causa de la trombosis patológica, pero a menudo sirven como la "gota que colma" que conduce a la trombosis o embolia. Entre los factores adquiridos en los niños, el lugar principal está ocupado por catéteres intravenosos.

Factores de riesgo hereditarios para la trombosis en niños:

• deficiencia de antitrombina III;
• Deficiencia de proteína C;
• deficiencia de protenina S;
• polimorfismo del gen del factor V (factor de V Leiden);
• polimorfismo del gen de la protrombina (reemplazo de un solo nucleótido de G20210A);
• polimorfismo del receptor de plaquetas de la glicoproteína IIIa;
• disfibrinogenia;
• giberipoproteinemia;
• hiperhomocisteinemia (en niños, por regla general, es hereditaria);
• talasemia (trombosis post-esplenectomia de las venas hepáticas);
• anemia de células falciformes.

Factores de riesgo adquiridos para la trombosis en niños:

• cateterismo de las venas, especialmente la colocación prolongada del catéter en la vena;
• aumento en la viscosidad de la sangre (policitemia, pérdida de fluidos con disminución de la CCO);
• cirugía o trauma;
• infección (VIH, varicela, tromboflebitis purulenta);
• enfermedades autoinmunes (anticoagulante lúpico, síndrome antifosfolípido, diabetes mellitus, enfermedad de Behcet, etc.);
• síndrome nefrótico;
• malformaciones congénitas del corazón y los vasos sanguíneos;
• enfermedades oncológicas;
• quimioterapia: asparaginasa (L-asparaginasa), prednisolona;
• enfermedad hepática;
• el nombramiento de concentrados de proteína C.

Factores, cuyo papel en el desarrollo de la trombosis no está claro:

• alto nivel de actividad de los factores de coagulación VIII, XI, XII, factor von Willebrand, inhibidor del activador del plasminógeno;
• deficiencia de factores XII, cofactor heparina II, plasminógeno, activadores de plasminógeno, trombomodulina.

Un factor importante para tener en cuenta el riesgo de coágulos sanguíneos anormales - la edad de la paciente. En los niños, el riesgo de trombosis es mayor en el período neonatal. Se cree que en los recién nacidos un mayor riesgo de trombogénesis debido a la baja actividad fibrinolítica de anticoagulantes naturales (antitrombina III, S y las proteínas C (III, CII) y la relativamente alta actividad de factor VIII y factor de von Willebrand. Probablemente correcto hablar de equilibrio hemostático menor resistencia, que está conectado con concentraciones relativamente bajas de muchas proteínas hemostasis, lo que conduce al alivio de la aparición de trastornos trombóticos o hemorrágicos.

El riesgo de complicaciones trombóticas en niños con retraso de crecimiento prematuro o intrauterino está aumentando.

Para la aparición de la trombosis en la infancia requiere la interacción de una serie de factores. Con un factor de riesgo aislado, como regla, las trombosis se manifiestan en la edad adulta. Sin embargo, en pacientes con deficiencia grave de ATIII, IIC y ns, el desarrollo de efectos mínimos espontáneos o provocados de la trombosis es posible a una edad temprana.

Entre los factores de riesgo adquiridos para la trombosis en primer lugar en niños de todas las edades se encuentra el cateterismo de las venas centrales. Este factor está presente en el 90% de los niños con trombosis a la edad de hasta un año y en el 66% de los niños con trombosis durante el año. Además, los niños con trombosis extensa debida al cateterismo de las venas centrales tienen un riesgo grave de complicaciones a largo plazo, incluido el síndrome posthrombótico. En la mayoría de los casos, las trombosis asociadas con la instalación de los catéteres ocurren en el sistema de la vena cava inferior y en el corazón. El sistema de la vena cava inferior puede sufrir cuando el catéter se inserta en la vena umbilical.

Diagnóstico de laboratorio de trombofilia

Los análisis de laboratorio para detectar los factores patógenos de trombosis debe tener lugar inmediatamente después del diagnóstico antes del tratamiento. Conjunto de pruebas Recomendado comprende: aPTT, tiempo de protrombina, fibrinógeno, factores de coagulación sanguínea V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, el estudio de la resistencia a la CII activado, la actividad de ATIII, IIC, ns, plasminógeno, dímeros-D, tiempo de lisis coágulo euglobulina, las pruebas para la detección de lupus anticoagulante - test con Russell veneno de víbora, pruebas de neutralización fosfolípidos o de plaquetas, factores de actividad de investigación en diluciones sucesivas de plasma, las pruebas mixtas para determinar la naturaleza del inhibidor. La actividad se determina y la presencia de antígeno del activador del plasminógeno y el activador de plasminógeno inhibidor-1. Es necesario determinar el nivel de homocisteína en la sangre, así como polimorfismo genético del factor V Leiden, la protrombina reductasa metiltetrahidrofolato (solo nucleótido sustitución G20210A).

Tratamiento de trombofilia y trombosis en niños

Actualmente, el problema de tratar a los niños no se entiende bien. Es posible que para los niños mayores, los enfoques para el tratamiento de la trombosis, aceptados en adultos, sean aceptables. Sin embargo, hay datos que sugieren una diferencia en las respuestas de adultos y niños (especialmente hasta los 6 meses de edad) al tratamiento anticoagulante y trombolítico. Las características de edad del estado del sistema hemostático deben tenerse en cuenta al prescribir el tratamiento.

La principal táctica para controlar a los niños con trombosis es prescribir en la primera etapa de la terapia con heparina la posterior transición al uso prolongado de anticoagulantes indirectos. Recomendar un mínimo de 3 meses después de la finalización de los factores de la patogenia de la trombosis para mantener el tratamiento de mantenimiento con anticoagulantes. En presencia netyazholyh factores de trombofilia hereditaria efecto anticoagulante tiene que extenderse a 6 meses, mientras que continúa grave riesgo de recurrencia de trombosis anticoagulantes indirectos se pueden usar durante años.

Sustitución SZII aplicación o de proteína C concentrados (CII), AT III puede llevarse a cabo para tratar episodios trombóticos asociados con la deficiencia severa IIC, ns, AT III, para la profilaxis de la trombosis si el tratamiento invasivo necesario o mediante la unión factores de riesgo trombótico adicionales (por ejemplo, infección) , especialmente en niños pequeños. En neonatos y lactantes jóvenes anticoagulante y tratamiento trombolítico pueden ser ineficaces debido a la baja nivel de edad-AT III, y plasminógeno. En este caso, se indica la infusión de SZII.

En el tratamiento trombolítico de las trombosis arteriales y venosas, se utiliza con éxito un activador de plasminógeno tisular recombinante (alteplasa). Es efectivo y relativamente seguro usar en niños una combinación de prouroquinasa y heparina sódica (heparina).

Otros anticoagulantes son análogos sintéticos de hirudina que bloquean los sitios activos de la trombina, incluidos los asociados con fibrinógeno. No afectar APTT y no se unen a las plaquetas, rara vez causan complicaciones hemorrágicas. Hay datos sobre su uso efectivo en niños.

Ancrod - previene la formación de enlaces cruzados de fibrina y facilita su escisión con plasmina. Ha demostrado su eficacia en la trombocitopenia inducida por heparina con trombosis. La efectividad del medicamento en niños en el tratamiento de la trombofilia aún no se ha investigado.