Fístula genitourinaria

Las fístulas genitourinarias provocan disfunciones orgánicas múltiples con discapacidad prolongada y persistente y causan sufrimiento moral y físico severo a los pacientes.

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Causas de fístulas urogenitales

De acuerdo con factores etiológicos, se distinguen tres grupos de fístulas urogenitales:

• traumático, resultado de cirugías obstétricas y ginecológicas, parto espontáneo, trauma violento;
• inflamatorio, que resulta de la perforación espontánea del absceso de la pelvis pequeña en el órgano hueco;
• oncológico, como resultado de la desintegración del tumor o bajo la influencia de la radioterapia.

En Europa, las causas de las fístulas urogenitales son más a menudo complicaciones de las operaciones ginecológicas. Las fístulas genitourinarias "africanas", resultantes de diversas lesiones obstétricas, plantean un grave problema social no solo en los países en desarrollo, sino en todo el mundo.

Las fístulas urogenitales obstétricas, como regla, están asociadas con el control de la natalidad no calificada. Su formación se ve facilitada por nacimientos prolongados, pelvis estrecha y debilidad del parto. En tales casos, la vejiga se ve afectada permanentemente entre los huesos de la pelvis y la cabeza del feto, lo que conduce a la interrupción del tracto urinario y el trofismo del tracto genital. A menudo, las fístulas urogenitales surgen después de la cesárea.

En el contexto de una fuerte disminución en la incidencia de fístulas obstétricas, el número de pacientes con fístulas después de operaciones ginecológicas ha aumentado recientemente. Lee et al. (1988) informaron que 303 mujeres con fístulas genitourinarias operaban en la Clínica Mayo durante quince años. Las operaciones ginecológicas causaron la formación de fístulas en el 82% de los casos, las intervenciones obstétricas en el 8%, la radioterapia en el 6% y los traumatismos en el 4% de los casos.

Un aumento en la frecuencia de detección de fístulas ginecológicas se asocia con un aumento en la actividad operatoria, un aumento en las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer, diagnóstico tardío de lesiones del tracto genitourinario y no siempre con la atención adecuada. En los Estados Unidos, las fístulas urogenitales representan aproximadamente el 03% de las complicaciones de todos los procedimientos ginecológicos (70-80% de todas las fístulas urogenitales detectadas). En 20-30% de los casos, las fístulas urogenitales surgen debido a procedimientos urológicos, colorrectales y vasculares.

En la práctica ginecológica, las fístulas urogenitales se forman principalmente después de una histerectomía para  el cáncer de cuello uterino. En los Estados Unidos y otros países desarrollados, las fístulas urogenitales a menudo aparecen después de la histerectomía abdominal. De acuerdo con Lee et al. (1988), en el 65% de los 303 pacientes, se formaron fístulas urogenitales como resultado de una histerectomía para lesiones benignas. P. Harkki-Siren et al. (1998), después de analizar la base de datos nacional de Finlandia, informó que. Que las fístulas urogenitales vesicovaginales complican la histerectomía en 0,08%. De acuerdo con S. Mulvey et al., El riesgo de fístula vesicovaginal es 0,16% después de la histerectomía abdominal, 0,17% después de la histerectomía vaginal y 1,2% después de la histerectomía radical.

Las fístulas urogenitales urinarias-ureterales casi siempre se consideran traumáticas, y el traumatismo ureteral generalmente se produce durante la cirugía. De acuerdo con V.I. Krasnopolsky y SN. Buyanova (2001), constituyen el 2-5.7% de toda la fístula urinogenital. Las fístulas urogenitales ureteno-vaginales surgen a menudo como resultado de una histerectomía abdominal con extirpación de los apéndices. La sección ureteral pélvica generalmente se daña en el área del ligamento voroncotazic durante la ligadura de los vasos ováricos. Otro lugar común de daño a los uréteres es el ligamento cardinal, donde el uréter pasa debajo de los vasos uterinos. También puede lesionarse en el punto de intersección de la punta de la vagina, en la base de la vejiga.

Las fístulas urogenitales uretrovaginales se observan con menos frecuencia vesicovaginal (en la proporción de 1: 8,5); constituyen el 10-15% del número total de fístulas urogenitales. Muy a menudo surgen como resultado de intervenciones quirúrgicas para divertículos de la uretra, prolapsos vaginales anteriores (cistocele), operaciones de cabestrillo con incontinencia urinaria de esfuerzo.

Con menor frecuencia, sus causas son lesiones, nacimiento independiente grave,  cesárea  y radioterapia. Desde el punto de vista pronóstico, las fístulas urogenitales uretrovaginales son más pesadas, ya que el proceso patológico a menudo involucra no solo la uretra, sino también un aparato esfinteriano que proporciona una micción voluntaria.

La introducción generalizada de operaciones laparoscópicas en ginecología está asociada con un alto riesgo de daño a los uréteres y la vejiga como resultado de la coagulación o el clipaje de los vasos. La formación de fístulas vesicoureteral o ureteral vaginal con corriente tórpida y manifestaciones clínicas tardías (a menudo después del alta del hospital) puede explicarse por un aumento en el volumen de las intervenciones endoscópicas. De acuerdo con P. Harkki-Siren et al. (1998). La histerectomía laparoscópica en el 0,22% de los casos se complica con fístulas vesicovaginales. De acuerdo con Deprest et al. (1995), se produjo daño ureteral en 19 (0,42%) de la histerectomía laparoscópica 4502.

En el desarrollo de fístulas genitales de génesis inflamatoria, el factor etiológico principal se considera inflamación purulenta y no cambios inflamatorios secundarios en el curso fistuloso.

La forma más grave de fístula urogenital es la llamada fístula urogenital oncológica, que surge del cáncer de cuello uterino como resultado de la germinación del tumor en el tabique vesicovaginal. La expectativa de vida promedio de tales pacientes es de 5 meses. Gracias a los exámenes preventivos, esta forma de fístulas urogenitales se vuelve cada vez más rara cada año.

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Formas

La mayoría de las veces usa la siguiente clasificación anatómica de la fístula urogenital:

• fístulas urino-genitales vesical-vaginales;
• fístulas urogenitales uretrovaginales;
• fístulas urogenitales vesicales uterinas;
• fístulas urogenitales cervicales vesicales;
• fístulas urogenitales ureteral-vaginales;
• fístula urino-genital uréter-uterina;
• combinados (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-uterino, vesical-vaginal-rectal).

La fístula urogenital vestibular vesicovaginal más común, representa el 54-79% de toda la fístula urogenital.

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Diagnostico de fístulas urogenitales

El diagnóstico de fístulas urogenitales, como regla, no causa grandes dificultades.

Se basa en las quejas del paciente, la anamnesis, la exploración del paciente,  el ultrasonido, y los métodos de investigación endourológicos de rayos X (cistoscopia, urografía excretora, vaginografiya, ascendiendo cistografía, CT hay duda de que el establecimiento del diagnóstico correcto de fístulas urinarias -. Garantía de futuro éxito del tratamiento.

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Tratamiento de fístulas urogenitales

El tratamiento conservador de las fístulas urogenitales es ineficaz. En algunos casos, el drenaje de la vejiga durante un período prolongado (de diez días a seis semanas) conduce al cierre de la fístula. Más a menudo - con punto, fístulas vesicovaginales diagnosticadas oportunamente.

Las fístulas genitourinarias se tratan principalmente por métodos operativos. La cirugía plástica tiene como objetivo normalizar la función de los órganos urinarios y restaurar una micción arbitraria de forma natural. Solo los pacientes con una recaída de un tumor maligno no están sujetos a corrección quirúrgica. De acuerdo con WG Davila et al. (2006), antes de intentar cerrar la fístula, es necesario excluir la recurrencia del tumor realizando una biopsia del tejido afectado.

Desafortunadamente, rara vez tiene éxito en menos de 8 semanas para preparar a los pacientes que padecen fístulas vesico-vaginal, a fistuloplastike que se asocia con inflamación severa de la zona de muñón y la fístula vaginal ni causada no sólo trastornos tróficos en los tejidos vezikovaginalnoy tabique causadas por errores técnica quirúrgica, sino también el uso de suturas obsoletos -. Seda, Dacron, etc. Madre sutura provoca reacción perifocal, amplificando el proceso muñón fístula vaginal inflamatoria o zona. De acuerdo con CR Chapple (2003), fístula debe funcionar después de 2 semanas de su desarrollo o al final de los 3 meses.

La complejidad de la operación aumenta durante este período y la probabilidad de éxito disminuye. En la actualidad, los términos óptimos para la fistuloplastia de la fístula puyrrhagic se consideran 3-4 meses desde el momento de su formación. El desarrollo de la terapia antibacteriana, la mejora del material de sutura y las técnicas quirúrgicas inducen a muchos cirujanos a intentar el cierre temprano de las fístulas, lo que ayuda a evitar la incomodidad prolongada en los pacientes. AM Weber et al. (2004) apoyan el tratamiento quirúrgico temprano solo en casos no complicados (en ausencia de inflamación aguda).

Los principios del tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales se desarrollaron hace más de cien años y fueron descritos por Sims y Trendelenburg. Se basa en la escisión de las fisuras cicatriciales de la fístula, la movilización extensa de los tejidos de la vagina y la vejiga. A continuación, se realiza una costura separada con un desplazamiento obligatorio de la línea de costura uno con respecto al otro y un drenaje prolongado de la vejiga para evitar la falla de las juntas.

La realización de cirugía de rutina solo es posible después de una preparación preoperatoria prolongada (tratamiento antiinflamatorio local, si es necesario,  terapia con antibióticos ). Incluye la eliminación de tejidos necróticos, superposiciones fibrinosas de ligaduras, cálculos secundarios y ligaduras; lavar la vagina con soluciones antisépticas y la inyección de tampones con diversos agentes antisépticos y antiinflamatorios; uso de enzimas proteolíticas para acelerar la purificación de tejidos, la instalación de soluciones de antisépticos y estimulantes de procesos regenerativos en la vejiga; tratamiento de la piel del perineo y las caderas con un jabón desinfectante seguido de lubricación con cremas indiferentes para eliminar la dermatitis.

Si es necesario, use cremas hormonales. Cuando la fístula se encuentra directamente cerca del ano ureteral, antes de la cirugía realizan su cateterismo. Es necesario realizar la sanación, pero, lamentablemente, nunca es completa, lo que está relacionado con la existencia de una fístula que respalda la infección de la orina. La necesidad de una preparación preoperatoria completa se debe al hecho de que la cirugía plástica en las condiciones del proceso inflamatorio en curso está cargada con el desarrollo de complicaciones y recaídas postoperatorias.

La fistuloplastia se realiza desde varios enfoques operativos. CR Chapple (2003) considera que la elección del método depende de las habilidades y preferencias del cirujano, sino un gran papel jugado por el tamaño y la localización de la fístula. En las operaciones para fístulas vesico-vaginal de acceso transvaginal el más fisiológico, pero legítimo y el acceso a otros (transvezikalny, tansabdominalny, laparoscópica), cada uno de los cuales tiene sus propias indicaciones y contraindicaciones. Entonces La fístula vesicovaginal plástica con acceso transvesical está absolutamente indicada cuando:

• fístulas ubicadas cerca de la boca de los uréteres, cuyo cateterismo preliminar es imposible;
• afectación del ano ureteral en el proceso de cicatrización o su desplazamiento hacia la luz de la fístula;
• fístulas uretero-vesicovaginales combinadas;
• combinación de fístula vesicovaginal con obstrucción de las divisiones ureterales pélvicas;
• estenosis radial de la vagina.

Recientemente, el acceso laparoscópico con fístulas vesicovaginales está ganando cada vez más seguidores.

Para cerrar la fístula vesicovaginal, muchos autores utilizan el método Lacko. La esencia de la operación es suturar el defecto de la vejiga después de una amplia movilización de este y los tejidos vaginales alrededor de la fístula y extirpar los bordes de la fístula. Luego, a diferencia de la fistuloplastia según Sims, las paredes frontal y posterior de la vagina se cosen juntas en la zona de la fístula. La operación le permite guardar parte de la vagina, que es importante para mantener la función sexual de los pacientes. AM Weber et al. (2004) creen que este método es adecuado para la eliminación de vesicovaginal simple después de la histerectomía, cuando la fístula se encuentra cerca de la cúpula de la vagina.

El éxito de cualquier operación, especialmente la cirugía plástica, depende no solo de una preparación preoperatoria cuidadosa, sino también del manejo correcto del período postoperatorio. La vejiga se drena con un catéter uretral durante un período de siete días a tres semanas (dependiendo de la complejidad de la operación). Antes de la extracción del catéter uretral, algunos autores recomiendan realizar un cistograma. Los medicamentos antibacterianos se prescriben teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora microbiana de la orina.

Para evitar espasmos de la vejiga en el período postoperatorio, varios autores recomiendan prescribir fármacos anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina). También recomendó el uso de ungüentos que contengan estrógenos, antes de la operación y dentro de las 2 semanas posteriores. A todos los pacientes después de la cirugía plástica por una enfermedad como las fístulas urogenitales se les recomienda abstenerse de la actividad sexual durante 2-3 meses.

Según diferentes autores, con la fistuloplastia transvaginal, se puede lograr el éxito en el 77-99% de los casos, con acceso transabdominal en el 68-100% de los casos. CR Chappie (2003) cree que si se observan los principios básicos del tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales simples, es exitoso en un 100%. Existe una experiencia de tratamiento quirúrgico de 802 pacientes con fístulas vesicovaginales. Después de la primera cirugía de fístula vesicovaginal, 773 (96.4%) pacientes lograron resultados positivos, después de otro, en 29 (99.5%) mujeres.

Con las fístulas ureteral-vaginales, la elección del método de cirugía reconstructiva depende de la ubicación del daño ureteral y su proximidad a la vejiga. Teniendo en cuenta el hecho de que en la mayoría de las observaciones como resultado de operaciones ginecológicas el uréter se daña cerca de la vejiga, es aconsejable realizar ureterocystoneostomy. De acuerdo con la literatura La efectividad del tratamiento quirúrgico de las fístulas ureteral-vaginales alcanza el 93%.

La corrección quirúrgica de las fístulas uretro-vaginales es una tarea difícil. Esto se debe al pequeño tamaño del órgano, en relación con el cual, después de la extirpación del tejido cicatricial, se forma un gran defecto, al coser, hay una tensión de los tejidos y posiblemente el desarrollo de la estenosis de la uretra. Su defecto está cubierto con sus propios tejidos, un colgajo de la vejiga. Además, use el colgajo de Martius, la mucosa vaginal, colgajo bucal. En los casos en que la fístula se encuentra en la parte proximal de la uretra, la tarea del médico no es solo cerrar el defecto, sino también restaurar la función del esfínter.