Enfermedad de Addison

Enfermedad de Addison (insuficiencia adrenocortical primaria o crónica) está evolucionando gradualmente, la corteza fracaso generalmente progresiva nadpochechnikov.Harakterizuetsya diversos síntomas que incluyen hipotensión, hiperpigmentación puede resultar en Creasy adrenal con colapso cardiovascular. El diagnóstico se basa en la detección de un nivel elevado de ACTH en plasma y un nivel bajo de cortisol en plasma. El tratamiento depende de la causa, pero en general es la administración de hidrocortisona y algunas veces otras hormonas.

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Epidemiología

La enfermedad de Addison se desarrolla en 4 personas por cada 100,000 al año. Se observa en todos los grupos de edad, con la misma frecuencia en hombres y mujeres, se manifiesta clínicamente con mayor frecuencia en estrés metabólico o traumatismo. La aparición de síntomas graves (crisis suprarrenal) puede estar precedida por una infección aguda (una causa común, especialmente con septicemia). Otras causas incluyen trauma, cirugía y pérdida de Na con aumento de la sudoración.

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Causas de enfermedad de Addison

Alrededor del 70% de los casos en los EE. UU. Se asocian con atrofia idiopática de la corteza suprarrenal, probablemente causada por procesos autoinmunes. Los casos restantes son el resultado de la destrucción de las glándulas suprarrenales por granulomas (p. Ej., Tuberculosis), tumor, amiloidosis, hemorragia o necrosis inflamatoria. El hipohidrocorticismo también puede ser causado por el nombramiento de medicamentos que bloquean la síntesis de glucocorticoides (p. Ej., Ketoconazol, etomidato anestésico). La enfermedad de Addison se puede combinar con diabetes mellitus o hipotiroidismo en el síndrome de insuficiencia poliglandular.

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Patogenesia

Hay una escasez de mineralocorticoides y  glucocorticoides.

La deficiencia de mineralocorticoides conduce a una mayor excreción de Na y una disminución en la excreción de K, principalmente con la orina, pero también con el sudor, la saliva y el tracto gastrointestinal. Como resultado, se observa una baja concentración de Na y una alta concentración de K en el plasma. La imposibilidad de concentrar la orina en combinación con el desequilibrio electrolítico produce deshidratación severa, hipertensión plasmática, acidosis, disminución del volumen de sangre circulante, hipotensión y finalmente colapso circulatorio. Sin embargo, en el caso de insuficiencia suprarrenal causada por una alteración en la producción de ACTH, el nivel de electrolitos a menudo permanece dentro de los límites normales o se modifican moderadamente.

La deficiencia de glucocorticoides contribuye a la hipotensión y causa un cambio en la sensibilidad a la insulina y las violaciones del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas. En ausencia de cortisol, los carbohidratos necesarios se sintetizan a partir de proteínas; Como resultado, se observa hipoglucemia y una disminución en las reservas de glucógeno en el hígado. Desarrolló debilidad, en parte debido a la falta de funciones neuromusculares. Además, disminuye la resistencia a infecciones, traumas y otros tipos de estrés.

La debilidad y deshidratación del miocardio reducen el gasto cardíaco y puede desarrollar insuficiencia circulatoria. La reducción de los niveles de cortisol en el plasma conduce a una mayor producción de ACTH y la sangre lipotropina beta de fondos, que tiene actividad de los melanocitos y junto con la ACTH es característico de la enfermedad de la piel y de la mucosa hiperpigmentación de Addison. En consecuencia, la insuficiencia suprarrenal secundaria, que se desarrolla como resultado de la hipofunción pituitaria, no causa hiperpigmentación.

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Síntomas de enfermedad de Addison

Los primeros síntomas y signos incluyen debilidad, fatiga e hipotensión ortostática. La hiperpigmentación se caracteriza por oscurecimiento difuso de partes del cuerpo desnudas y menos cerradas, especialmente en lugares de presión (proyecciones óseas), pliegues cutáneos, cicatrices y superficies extensoras. Las manchas de pigmento negro a menudo se observan en la frente, la cara, el cuello y los hombros. 

Aparecen áreas de vitiligo, así como tinción cianótica negra de pezones, labios mucosos, boca, recto y vagina. La anorexia, las náuseas, los vómitos y la diarrea son comunes. Puede haber una disminución en la tolerancia al frío y una disminución en los procesos metabólicos. Mareos y síncope son posibles. El inicio gradual y la inespecificidad de los primeros síntomas a menudo conducen a un diagnóstico incorrecto de neurosis. Para las etapas posteriores de la enfermedad de Addison, la pérdida de peso, la deshidratación y la hipotensión son características.

La crisis suprarrenal se caracteriza por una astenia profunda; dolor en el abdomen, la parte inferior de la espalda, las piernas; insuficiencia vascular periférica y, finalmente, insuficiencia renal y azotemia.

La temperatura corporal puede reducirse, aunque a menudo se observa fiebre severa, especialmente si la crisis fue precedida por una infección aguda. Un número significativo de pacientes con pérdida parcial de la función adrenal (reserva adrenocortical limitada) crisis adrenal desarrolla bajo condiciones de estrés fisiológico (por ejemplo, cirugía, infección, quemaduras, enfermedad grave). Los únicos signos pueden ser shock y fiebre.

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Diagnostico de enfermedad de Addison

Según los síntomas y signos clínicos, se puede presumir insuficiencia suprarrenal. A veces el diagnóstico se supone solamente cuando detecta los cambios característicos de nivel de electrolitos, incluyendo bajos niveles de Na (<135 mEq / L), de alto nivel K (> 5 meq / l), bajo HCO ₃  (15-20 meq / l) y altos niveles de urea sangre

Los resultados de los estudios que permiten sospechar la enfermedad de Addison

Análisis bioquímico de sangre	Bajo Na (<135 meq / L). Nivel alto K (> 5 meq / L). La proporción de Na: K en plasma es de 30: 1. Nivel de glucosa en ayunas bajo [<50 mg / dl (<2.78 mmol / l)]. Bajo nivel de HC0 3  (<20 meq / L) Alto nivel de urea en sangre [> 20 mg / dL (> 7.1 mmol / L)]
Hemograma completo	Alto hematocrito. Leucopenia. Linfocitosis relativa Eosinofilia
Visualización	Síntomas: calcificación en la glándula suprarrenal de tuberculosis renal de tuberculosis pulmonar

Investigación

Los estudios de laboratorio que comienzan con la determinación de los niveles plasmáticos de cortisol y ACTH confirman la insuficiencia suprarrenal. Los niveles elevados de ACTH (> 50 pg / ml) con un nivel bajo de cortisol [<5 μg / dL (<138 nmol / L)] son diagnósticos, especialmente en pacientes bajo estrés severo o shock. Los bajos niveles de ACTH (<5 pg / ml) y cortisol indican una insuficiencia suprarrenal secundaria; es importante tener en cuenta que los niveles normales de ACTH pueden no corresponderse con niveles muy bajos de cortisol.

Si los niveles de ACTH y cortisol están en los límites normales y existen sospechas de insuficiencia suprarrenal en las observaciones clínicas, especialmente en pacientes que se preparan para la cirugía, se deben realizar pruebas de provocación. Si el tiempo no permite (por ejemplo, operación de emergencia), el paciente debe entrar hidrocortisona empíricamente (por ejemplo, 100 mg por vía intravenosa, o intramuscular), y las pruebas de provocación llevado a cabo después.

La enfermedad de Addison se diagnostica en ausencia de una reacción para aumentar el nivel de cortisol en respuesta a la introducción de ACTH exógena. La insuficiencia suprarrenal secundaria se diagnostica cuando se utiliza una prueba de estimulación con ACTH prolongada, prueba de tolerancia a la insulina, prueba de glucagón.

Prueba de ACTH Estimulación consiste en la introducción de análogo de ACTH sintética en una dosis de 250 ug por vía intravenosa o por vía intramuscular. Los pacientes (Según algunos autores, sospecha de insuficiencia suprarrenal secundaria en lugar de 250 g estudio debe llevarse a cabo con una dosis baja de 1 mg i.v., ya que la administración de dosis más altas de estos pacientes desarrollan reacción normal.) En corticosteroides o espironolactona, el día del estudio debe omita la recepción. Los niveles normales de cortisol en el plasma antes de la inyección de 5 a 25 g / dl (138 a 690 mmol / L) durante 30-90 minutos se duplica, alcanzando al menos 20 g / dl (552 mmol / l). Los pacientes con enfermedad de Addison tienen niveles normales bajos o bajos que no superan los 20 μg / dl durante 30 minutos. Se puede observar una reacción normal a un análogo sintético de ACTH con insuficiencia suprarrenal secundaria. Sin embargo, debido al hecho de que la insuficiencia pituitaria puede causar atrofia adrenal, puede ser necesario administrar a un paciente de 1 mg de ACTH por intramuscular de acción prolongada una vez al día durante 3 días antes del estudio con la enfermedad pituitaria sospechado.

Una prueba de estimulación de ACTH prolongada se usa para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal secundaria (o terciaria - hipotalámica). Se administra un análogo sintético de ACTH a una dosis de 1 mg por vía intramuscular, el nivel de cortisol se determina dentro de las 24 horas a intervalos. Los resultados durante la primera hora son similares a los resultados de la prueba corta (determinación dentro de la primera hora), pero con la enfermedad de Addison después de 60 minutos no ocurre ningún aumento adicional. Con insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, los niveles de cortisol continúan creciendo durante 24 horas o más. Solo en casos de atrofia adrenal prolongada para la excitación de las glándulas suprarrenales es necesario introducir ACTH de acción prolongada. Por lo general, primero se realiza una prueba breve, si se presenta una respuesta normal, se considera un estudio adicional.

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Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Addison

La hiperpigmentación se puede observar con carcinoma broncogénico, intoxicaciones con sales de metales pesados (por ejemplo, hierro, plata), dermatosis crónicas, hemocromatosis. El síndrome de Peitz-Jägers se caracteriza por la pigmentación de las mejillas y el recto mucosos. A menudo hay una combinación de hiperpigmentación y vitiligo, que puede indicar una enfermedad de Addison, aunque se produce en otras enfermedades.

La debilidad que se desarrolla con la enfermedad de Addison disminuye después del descanso, en contraste con la debilidad neuropsiquiátrica, que es más fuerte por la mañana en comparación con el esfuerzo físico. Es posible diferenciar la mayoría de las miopatías según su distribución, la ausencia de pigmentación y las características características del laboratorio.

En pacientes con insuficiencia suprarrenal con el estómago vacío desarrolla hipoglucemia debido a una disminución en la gluconeogénesis. Por el contrario, en pacientes con hipoglucemia, causada por hipersecreción de insulina, ataques pueden ocurrir en cualquier momento, a menudo están elevados apetito con aumento de peso, y no es una función normal de las glándulas suprarrenales. Es necesario diferenciar entre bajos niveles de Na en pacientes con la enfermedad de Addison de la de los pacientes con enfermedades del corazón y del hígado (especialmente toman diuréticos), hiponatremia, trastornos del síndrome cuando la secreción de ADH, nefritis solteryayuschem. Estos pacientes no son propensos a hiperpigmentación, hipercalemia con un nivel elevado de urea en sangre.

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Tratamiento de enfermedad de Addison

Normalmente, la excreción máxima de cortisol ocurre temprano en la mañana, el mínimo en la noche. Por lo tanto, se prescribe hidrocortisona (un análogo de cortisol) en una dosis de 10 mg por la mañana, 1/2 de esta dosis para el almuerzo y la misma por la noche. La dosis diaria generalmente es de 15-30 mg. Se debe evitar la recepción nocturna, ya que puede causar insomnio. Además, se recomienda tomar 0.1-0.2 mg de fludrocortisona 1 vez al día para reemplazar la aldosterona. La forma más fácil de ajustar adecuadamente la dosis es alcanzar un nivel normal de renina.

La hidratación normal y la falta de hipotensión ortostática testifican una terapia de sustitución adecuada. En algunos pacientes, la fludrocortisona causa hipertensión, que se corrige al disminuir la dosis o al prescribir medicamentos antihipertensivos no diuréticos. Algunos médicos recetan dosis demasiado bajas de fludrocortisona, tratando de evitar el nombramiento de medicamentos antihipertensivos.

Las enfermedades concomitantes (p. Ej., Infecciones) son potencialmente peligrosas, y se debe dar gran importancia a su tratamiento; durante la enfermedad, la dosis de hidrocortisona debe duplicarse. Cuando hay náuseas y vómitos, la administración oral de hidrocortisona requiere una transferencia a la administración parenteral. Los pacientes deben ser entrenados cuando toman prednisolona suplementaria y, como en situaciones de emergencia, administrar hidrocortisona por vía parenteral. El paciente debe tener una jeringa llena con 100 mg de hidrocortisona. Con una crisis suprarrenal, una pulsera o una tarjeta que informa el diagnóstico y la dosis de glucocorticoides pueden ayudar. Con la pérdida severa de sal, como en los climas cálidos, puede requerirse un aumento en la dosis de fludrocortisona.

Con la diabetes concomitante, la dosis de hidrocortisona no debe superar los 30 mg / día, de lo contrario aumenta la necesidad de insulina.

Cuidado de emergencia para la glándula suprarrenal

La asistencia debe ser proporcionada con urgencia.

¡ATENCIÓN! Con una crisis suprarrenal, el retraso en la realización de la terapia con glucocorticoides, especialmente en presencia de hipoglucemia e hipotensión, puede ser fatal.

Si el paciente tiene una enfermedad aguda, la confirmación con la prueba estimulante de ACTH debe posponerse hasta que mejore la condición.

Durante 30 segundos, se inyecta 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa, seguido de una infusión de 1 litro de dextrosa al 5% en una solución salina al 0,9% que contiene 100 mg de hidrocortisona durante 2 horas. Además, se inyecta solución salina al 0,9% por vía intravenosa antes de la corrección de la hipotensión, la deshidratación y la hiponatremia. Durante la rehidratación, el nivel sérico de K puede disminuir, lo que requiere terapia de reemplazo. La hidrocortisona se administra continuamente a 10 mg / h durante 24 horas. Con la introducción de altas dosis de hidrocortisona, no se requieren mineralocorticoides. Si la afección es menos aguda, se puede administrar hidrocortisona por vía intramuscular a 50 o 100 mg. Dentro de 1 hora después de la primera dosis de hidrocortisona, debe producirse una recuperación de la presión arterial y una mejoría del estado general. Antes del efecto de los glucocorticoides, pueden requerirse agentes inotrópicos.

Durante el segundo período de 24 horas, generalmente se administra una dosis común de 150 mg de hidrocortisona con una mejoría significativa en el estado del paciente, en el tercer día: 75 mg. Las dosis orales de apoyo de hidrocortisona (15-30 mg) y fludrocortisona (0.1 mg) se toman diariamente en el futuro, como se describió anteriormente. La recuperación depende del tratamiento de la causa (p. Ej., Trauma, infección, estrés metabólico) y una terapia hormonal adecuada.

Para los pacientes con función suprarrenal parcial, en los que la crisis se desarrolla en presencia de un factor de estrés, se necesita la misma terapia hormonal, pero la necesidad de un líquido puede ser mucho menor.

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Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad de Addison

A veces, la deshidratación se acompaña de fiebre superior a 40,6 ° C. Los antipiréticos (por ejemplo, aspirina 650 mg) pueden administrarse por vía oral con precaución, especialmente en casos con una disminución de la presión arterial. Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides pueden incluir reacciones psicóticas. Si se observan reacciones psicóticas después de las primeras 12 horas de tratamiento, la dosis de hidrocortisona debe reducirse a un nivel mínimo, lo que permite mantener la presión arterial y una buena función cardiovascular. Es posible que se necesiten medicamentos antipsicóticos temporalmente, pero su administración no debe prolongarse.

Cuando se trata, la enfermedad de Addison generalmente no reduce la expectativa de vida esperada.