Apendicitis flemonosa aguda: purulenta, ulcerosa, gangrenosa

La apendicitis flemonosa es una forma aguda de inflamación del apéndice, caracterizada por el depósito de fibrina en su superficie, una alta concentración de pus y un edema claramente definido.

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Epidemiología

1. Las mujeres tienen mayor probabilidad de sufrir la enfermedad entre los 15 y 40 años, los hombres entre los 12 y 20 años;
2. Los hombres padecen esta enfermedad con mucha menos frecuencia, pero las mujeres tienen un pronóstico mucho mejor y un menor riesgo de desarrollar complicaciones.
3. La apendicitis flemonosa se diagnostica con menor frecuencia en bebés menores de un año y en ancianos.
4. Después de los cincuenta años, el riesgo de desarrollar apendicitis disminuye al 2 por ciento;
5. La extirpación del apéndice representa el 80% de todas las operaciones simples realizadas.

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Causas apendicitis flemonosa

La etiología de la enfermedad no se ha establecido definitivamente.

Existen algunas causas para la aparición de apendicitis flemonosa:

1. Trombosis de los vasos del apéndice y, como consecuencia, isquemia de sus tejidos. Debido a esto, se reduce la función protectora del tejido linfoide, se produce inflamación y aumenta la actividad de la flora oportunista intestinal.
2. Además, la causa de la apendicitis flemonosa puede ser la aparición de complicaciones de la forma catarral de la enfermedad.
3. Obturación mecánica del apéndice.

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Factores de riesgo

El mayor riesgo de desarrollar apendicitis flemonosa se da entre los veinte y los treinta años. Aunque la enfermedad puede presentarse a cualquier edad.

Los factores de riesgo más frecuentes son:

• endocrino - la presencia en el apéndice del ciego (su membrana mucosa) de muchas células que producen la hormona serotonina.
• casuística – presencia de cuerpos extraños (por ejemplo, semillas de uva, cáscaras de semillas, escamas de pescado) en el intestino humano.
• comida - cuando una persona come principalmente productos cárnicos o alimentos ricos en proteínas animales.

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Patogenesia

La vía de infección enterógena suele ser la causa de la enfermedad. Sin embargo, las vías hematógena y lifogénica prácticamente no desempeñan un papel decisivo en la patogénesis de la enfermedad.

Diversos microorganismos presentes en el apéndice (protozoos, virus y bacterias) son la causa de la inflamación. Se trata principalmente de la flora anaeróbica (cocos anaeróbicos) y, con menor frecuencia, de la aeróbica (enterococos, E. coli).

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Síntomas apendicitis flemonosa

La manifestación de la apendicitis flemonosa es bastante pronunciada:

• El primer signo será un dolor agudo, probablemente de localización incierta, que aumenta con el movimiento. Posteriormente, el dolor aumentará y adquirirá una localización más precisa.

Otros síntomas incluirán:

1. intoxicación general del cuerpo y letargo,
2. capa grisácea o blanca en la lengua,
3. falta de apetito,
4. náuseas, posibles vómitos,
5. hinchazón, diarrea o, por el contrario, estreñimiento,
6. Dolor de cabeza y fiebre leve.

Al examinar a un paciente, un profesional de la salud identificará los siguientes signos:

• En el lugar del dolor se notará tensión en el tejido muscular abdominal;
• Síntomas afirmativos de “deslizamiento” e irritación del peritoneo.

Formas

Existen varias variedades de apendicitis flemonosa:

1. Apendicitis flemonosa aguda: se presenta en un período muy breve (varias horas). Se caracteriza por un inicio súbito de inflamación, con cambios de naturaleza purulenta, no destructiva.
2. Apendicitis flemonoso-ulcerosa: en el contexto del desarrollo de daños en la membrana mucosa del apéndice por procesos ulcerativos, se produce una inflamación purulenta.
3. La fase purulenta de la apendicitis flemonosa se caracteriza por un aumento de la temperatura corporal, un mayor desarrollo de procesos de intoxicación y un aumento de la intensidad del dolor. Todo esto indica la aparición de focos purulentos localizados en las paredes del apéndice. La causa será el desarrollo continuo de microorganismos.
4. La apendicitis flemonosa en niños se manifiesta por una inflamación purulenta de todo el apéndice. El examen macroscópico muestra que está engrosado, completamente cubierto de fibrina y de color rojo intenso. Al microscopio, se observa infiltración en todas las capas del apéndice, con signos de supuración y un ligero rechazo en la mucosa.

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Complicaciones y consecuencias

La apendicitis flemonosa puede tener consecuencias muy desfavorables si no se busca atención médica a tiempo. Estas son:

• obstrucción intestinal;
• la aparición de una masa o absceso apendicular;
• inflamación de la pared venosa de las venas ilíacas o pélvicas;
• trombosis;
• peritonitis, resultante de una ruptura del apéndice;
• inflamación purulenta de las venas del hígado;
• sepsis;
• insuficiencia orgánica múltiple;
• resultado fatal.

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Diagnostico apendicitis flemonosa

El examen de los órganos abdominales y la radiografía no podrán detectar inflamación en el apéndice del ciego.

El examen radiográfico sólo ayudará a aclarar la diferenciación entre apendicitis y una úlcera perforada del estómago o del duodeno.

En este caso, el diagnóstico por ultrasonido del tracto gastrointestinal permite diferenciar la apendicitis flemonosa de la inflamación de la vesícula biliar o de la vejiga urinaria.

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Diagnóstico diferencial

Este tipo de investigación se realiza para el diagnóstico correcto de todo un grupo de enfermedades.

Colecistitis. Un hipocondrio derecho tenso, dolor que se irradia al omóplato o al hombro, antecedentes de cálculos biliares y los resultados de una ecografía indican inflamación aguda de la vesícula biliar y ayudan a diferenciarla correctamente de la apendicitis. Con frecuencia, la vesícula biliar, al aumentar de tamaño, desciende muy bajo (a veces incluso por debajo del ombligo), y el dolor se extiende por todo el abdomen derecho. O bien, la inflamación del apéndice, ubicado debajo del hígado, puede favorecer el desarrollo de colecistitis aguda. Por lo tanto, puede ser muy difícil establecer un diagnóstico sin estudios adicionales.

Pleuroneumonía o inflamación del lóbulo inferior derecho de los pulmones. Para distinguir esta patología de la apendicitis, es necesario auscultar los pulmones. En este caso, se oirá respiración débil y sibilancias. En caso de pleuroneumonía, también se oirá el roce de la pleura al respirar. Si se acumula líquido de los vasos sanguíneos en la cavidad derecha, se percibirá una sordera en el tono de percusión y una disminución del ruido respiratorio. Esta enfermedad también puede causar tos, fiebre y dolor que se irradia al abdomen derecho.

Mesadenitis. Debido a la localización del dolor en el lado ilíaco derecho, es posible que el especialista se sienta desorientado. Sin embargo, la presencia en la anamnesis de una enfermedad reciente de las vías respiratorias superiores, junto con adenopatías y, en un 6% de los casos, yersiniosis, no deja lugar a dudas sobre el diagnóstico.

Inflamación del divertículo de Meckel ( diverticulitis ). Al igual que la apendicitis flemonosa, requiere hospitalización urgente e intervención quirúrgica. La enfermedad rara vez se diagnostica antes de la cirugía y la laparoscopia, que se realizan para establecer el diagnóstico. Para establecer el diagnóstico, es necesario realizar una revisión intraoperatoria de 100 cm de la región ileal del intestino.

Pancreatitis aguda. Similar a la apendicitis por el síntoma de Shchetkin-Blumberg. Con frecuencia se presentan vómitos repetidos. El abdomen está ligeramente hinchado en la parte superior. El paciente se siente mal, pero la fiebre es prácticamente inexistente. Las pruebas muestran un nivel elevado de enzimas digestivas en la orina.

Obstrucción intestinal aguda. Su diagnóstico puede ser bastante difícil, especialmente con una neoplasia en el colon. La presencia de cólicos, aumento del ruido peristáltico, estreñimiento y flatulencia contribuyen a este diagnóstico. Las "copas" de Kloiber son claramente visibles en la radiografía.

Enfermedad de Crohn. Se caracteriza por dolor intenso en la parte baja del abdomen. En raras ocasiones, puede presentarse diarrea y leucocitosis. En el lado derecho, se palpa claramente una masa dolorosa. El diagnóstico se realiza principalmente durante una apendicectomía, debido a la confusión con la apendicitis aguda. Para un diagnóstico correcto, la laparoscopia es de gran ayuda. Además, antes de la revisión abdominal, es necesario observar los cambios en el apéndice. Si no es igual que antes de la cirugía, se debe examinar la parte ileal del intestino.

Gastroenterocolitis aguda. Se caracteriza por dolor espástico y difuso. El paciente se queja de náuseas, vómitos, diarrea y falsas ganas de defecar. A menudo se observan distensión abdominal y ruidos abdominales. Los síntomas apendiculares no son característicos en este caso.

Cólico renal derecho. La micción frecuente es típica. Al tomar muestras de orina, se observa macro o microhematuria. También puede haber distensión abdominal. El síntoma principal será el de Pasternatsky, ya que no es obligatorio para la apendicitis (excepto en casos de localización retrocecal del apéndice). Si existen dudas sobre el diagnóstico, se debe realizar una radiografía de las vías urinarias. Lo más probable es que se detecten cálculos en el uréter derecho y signos de pieloexcreción. Un punzante en la región lumbar ayudará a establecer un diagnóstico absolutamente preciso. También se puede realizar un bloqueo con novocaína en el cordón espermático derecho o el útero. En caso de cólico renal, el dolor remite rápidamente, mientras que en caso de apendicitis persiste.

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Tratamiento apendicitis flemonosa

Si se realiza el diagnóstico de apendicitis flemonosa, se debe realizar tratamiento quirúrgico inmediatamente.

La intervención se realiza bajo anestesia general. Si no existen contraindicaciones, se realiza con anestesia endotraqueal. Este tipo de anestesia no limita la movilidad del cirujano y permite, si es necesario, realizar una resección amplia de la cavidad abdominal. Si el paciente presenta alguna intolerancia, se puede utilizar anestesia local.

Con mayor frecuencia se utiliza la apendicectomía tradicional o la laparoscopia.

Laparoscopia

Se utiliza si:

• no hay proceso inflamatorio en el ciego;
• no hay adherencias en los intestinos;
• sin complicaciones en forma de peritonitis, infiltrado inflamatorio o flemón retroperitoneal.

Las contraindicaciones para su realización serán: embarazo en el tercer trimestre, obesidad, aumento del sangrado y también si el apéndice está ubicado de forma atípica.

La apendicectomía se realiza bajo anestesia general.

Etapas de la operación:

1. Es necesario realizar tres punciones en la pared abdominal (de 5 a 10 cm de largo), de manera que una de ellas quede sobre el ombligo.
2. Insertar una cámara de vídeo e instrumentos especiales para extirpar el apéndice.
3. Realizar una intervención.

Este tipo de cirugía permite reducir la estancia hospitalaria del paciente, reduce la intensidad del dolor en el postoperatorio, hay una recuperación más rápida del intestino y la cicatriz tiene un aspecto cosmético.

Rutina de apendicectomía

Etapas de la intervención:

• Se trata el campo quirúrgico y se cubre con gasas estériles.
• El cirujano realiza una incisión oblicua en la piel (de 10 a 12 cm de largo) en la región ilíaca derecha.
• Tras cortar la grasa subcutánea, el médico, con un bisturí y tijeras quirúrgicas especiales, corta el tendón del músculo oblicuo abdominal. Posteriormente, se corta el músculo en la esquina superior de la herida y se abre el peritoneo con ganchos romos.
• La herida se seca con una servilleta. Para identificar la flora bacteriana, se requiere un análisis.
• A continuación, el médico localiza el ciego y lo extrae en la cavidad de la herida. Se cortan las adherencias, si las hay. Para examinar cuidadosamente el conducto lateral y la fosa ilíaca, se deben retirar las asas del intestino delgado si interfieren. Esto es fácil de hacer, ya que el apéndice probablemente se encuentre en la cúpula del ciego. El cirujano, teniendo en cuenta que necesita fijar la parte distal del apéndice, pasa una ligadura por debajo y baja la parte superior hacia la cavidad abdominal.
• Se aplica una ligadura al mesenterio del apéndice para anudar la arteria del apéndice vermiforme. Para evitar que el hilo se deslice, si el mesenterio está suelto, se sutura la ligadura.
• Luego, se corta necesariamente el pliegue peritoneal. Se pinza el apéndice en la base y se liga.
• Utilizando una aguja atraumática, el médico, habiendo retrocedido previamente 1,5 cm, realiza una sutura circular.
• A 0,5 cm de la sutura se vuelve a colocar la pinza y se corta el apéndice.
• El auxiliar del cirujano trata el muñón con una solución de yodo y, tras sujetarlo con unas pinzas especiales, lo inserta en una sutura circular. El cirujano la aprieta.
• Antes de volver a colocar la cúpula se debe realizar nuevamente una sutura en Z y regresar el vértice del ciego a la cavidad peritoneal.
• El cirujano debe detener el sangrado secando la cavidad con una servilleta del exudado formado.
• La herida se lava con solución salina para eliminar la posibilidad de complicaciones debido a residuos de tejido, sangre o derrame infectado.
• El médico sutura los músculos con dos o tres puntos. Luego, con hilos sintéticos, sutura la aponeurosis externa del músculo oblicuo.

Este tipo de operación se caracteriza por un largo período de rehabilitación postoperatoria.

Apendicectomía retrógrada

Se realiza en casos en los que no es posible aislar el apéndice en la cavidad de la herida. Se diferencia de una apendicectomía convencional en que, en este caso, no se corta el mesenterio inmediatamente y, manteniendo el riego sanguíneo, se trata el muñón y, después, se extirpa el apéndice.

Características de la realización de la cirugía para la apendicitis flemonosa:

1. Debido a la inflamación de la mucosa apendicular, existe la posibilidad de derrame en el espacio aéreo derecho. Por lo tanto, el médico debe secar la fosa, el conducto lateral derecho y la cavidad pélvica, y asegurarse de tomar el exudado para su análisis. Si está turbio, se deben administrar antibióticos simultáneamente.
2. Cuando el cirujano tiene dudas sobre la extirpación completa del apéndice inflamado-flemonoso, será necesaria la instalación de un drenaje obligatorio durante tres a cuatro días.
3. En caso de complicaciones en forma de perforación, se realiza apendicectomía con acceso absoluto, facilitando así el saneamiento y la eliminación de tejidos patológicos.

Período postoperatorio

Para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias, el paciente debe seguir un régimen suave. Por lo tanto, podrá levantarse de la cama después de la cirugía no antes de seis u ocho horas, pero solo si la consciencia y la respiración se han restablecido por completo.

Los pacientes con riesgo de desarrollar una hernia posoperatoria pueden necesitar usar un vendaje posoperatorio especial.

El paciente necesita vendajes diarios, evaluando necesariamente el estado de cicatrización de la herida y usando antisépticos. Dependiendo de la intensidad del dolor, se utilizan analgésicos.

En los casos en que sea necesario utilizar drenaje para prevenir complicaciones purulentas, se requiere la administración de medicamentos antibacterianos de la clase de las cefalosporinas o macrólidos en el período postoperatorio.

Los puntos se retiran siete u ocho días después de la operación si la cicatrización de la herida no es complicada.

Tras la cirugía de apendicitis flemonosa, no se recomienda realizar actividad física intensa durante unos tres meses. El médico podría recetar únicamente terapia de ejercicios o ejercicios respiratorios.

Dieta después de la cirugía de apendicitis flemonosa

Durante dos a cuatro semanas después de la operación y del alta hospitalaria, para prevenir el estreñimiento, deberá seguir una dieta. Solo podrá consumir los alimentos recomendados por el médico.

Los dos primeros días debe comer solo papilla líquida y puré de verduras. También debe añadir gelatina o kéfir bajo en grasa a su dieta. Después, introduzca gradualmente pan negro con un poco de mantequilla. La transición a una alimentación habitual para el paciente solo puede realizarse si se siente bien y tiene evacuaciones intestinales normales. Sin embargo, no olvide que la comida no debe ser picante, encurtida, ahumada, grasosa, frita ni dura. Además, debe excluir de su dieta el café, el té fuerte, los refrescos y los productos horneados con masa espesa. Todos los alimentos se preparan horneados o hervidos.

Es necesario comer porciones pequeñas, unas cinco o seis veces al día.

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Prevención

No existen medidas preventivas especiales para prevenir la apendicitis flemonosa. Lo más importante es contactar con el personal médico de manera oportuna para recibir asistencia calificada.

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Pronóstico

Si el tratamiento se inicia con prontitud, el pronóstico es favorable. La mortalidad no supera el 0,03% y el riesgo de complicaciones, con mayor frecuencia peritonitis en personas debilitadas, no supera el 9%. Con frecuencia, se produce inflamación del peritoneo, pero esta se limita rápidamente al epiplón o a las paredes de los órganos internos adyacentes.

En raras ocasiones puede formarse un infiltrado, tras lo cual, después de algún tiempo, se formarán adherencias.

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