Colecistitis aguda

La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la pared de la vesícula biliar que se desarrolla durante varias horas, generalmente como resultado de la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar. Los síntomas de la colecistitis incluyen dolor en el hipocondrio derecho y debilidad, a veces acompañados de fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos. La detección de cálculos y la inflamación asociada se realiza mediante ecografía abdominal. El tratamiento suele incluir antibióticos y colecistectomía.

En la gran mayoría de los casos, la colecistitis aguda se desarrolla cuando el conducto cístico se obstruye por un cálculo, lo que provoca un aumento de la presión intravesical. Por lo tanto, la colecistitis aguda es la complicación más común de la litiasis biliar.

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Epidemiología de la colecistitis aguda

Las mujeres mayores de 40 años con obesidad tienen mayor probabilidad de enfermarse. La colecistitis acalculosa se presenta con mayor frecuencia en los hombres.

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¿Qué causa la colecistitis aguda?

La colecistitis aguda es la complicación más común de la colelitiasis. Por el contrario, más del 95% de los pacientes con colecistitis aguda tienen colelitiasis. La inflamación aguda resulta de la impactación de un cálculo en el conducto cístico, causando así su obstrucción completa. El estancamiento de la bilis provoca la producción de enzimas inflamatorias (p. ej., la fosfolipasa A transforma la lecitina en lisolecitina, que causa inflamación). La mucosa dañada secreta más líquido en la vesícula biliar. Como resultado de la dilatación de la vejiga, se liberan aún más mediadores inflamatorios (p. ej., prostaglandinas), causando un daño más significativo a la mucosa e isquemia, lo que contribuye a la inflamación crónica. Si se desarrolla una infección bacteriana, puede desarrollarse necrosis y perforación. Si el proceso se resuelve, se desarrolla fibrosis de la pared de la vesícula biliar, interrupción de sus funciones de concentración y contráctil, lo que lleva a un vaciamiento incompleto.

Entre el 5% y el 10% de las colecistectomías realizadas por colecistitis aguda son por colecistitis alitiásica aguda (es decir, colecistitis sin cálculos). Los factores de riesgo incluyen enfermedades críticas (cirugía recurrente, quemaduras, sepsis o traumatismo grave), ayuno prolongado o NPT (predispone a la estasis biliar), shock y vasculitis (p. ej., lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa). El mecanismo probablemente esté relacionado con la liberación de mediadores inflamatorios en respuesta a isquemia, infección o estasis biliar. Ocasionalmente, se puede identificar una infección concomitante (p. ej., Salmonella o citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos). En niños, la colecistitis alitiásica aguda puede ocurrir después de enfermedades febriles sin verificación de una infección específica.

¿Qué causa la colecistitis aguda?

Síntomas de colecistitis aguda

La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de ataques de cólico biliar o colecistitis aguda. En cuanto a la naturaleza y la localización del dolor, la colecistitis se asemeja al cólico biliar, pero es más grave y dura más (es decir, más de 6 horas). Suelen presentarse vómitos, así como dolor en el lado derecho y en el cuadrante superior derecho del abdomen. A las pocas horas, aparece el signo de Murphy (al palparlo, aumenta el dolor en el hipocondrio derecho con la inspiración profunda y la retención de la espiración) con tensión de los músculos abdominales del lado derecho. Suele aparecer fiebre, pero no suele ser pronunciada. En personas mayores, la fiebre puede estar ausente o las manifestaciones de la enfermedad pueden ser solo generales y vagas (p. ej., anorexia, vómitos, malestar general, debilidad, fiebre).

Si no se trata, el 10% de los pacientes desarrolla una perforación limitada y el 1% desarrolla una perforación en la cavidad abdominal libre y peritonitis. El aumento del dolor abdominal, el aumento significativo de la temperatura corporal, los escalofríos, la rigidez muscular, los síntomas peritoneales o los signos de obstrucción intestinal indican el desarrollo de empiema (pus en la vesícula biliar), gangrena o perforación de la vesícula biliar. Si la colecistitis aguda se acompaña de ictericia o colestasis, es posible que se produzca una obstrucción parcial del conducto biliar común por un cálculo o como resultado de una inflamación. Los cálculos del conducto biliar común que han migrado desde la vesícula biliar pueden bloquear, causar estrechamiento o inflamación del conducto pancreático, lo que lleva a una pancreatitis (pancreatitis biliar). El síndrome de Mirizzi es una complicación rara en la que un cálculo biliar ubicado en el conducto cístico o en la bolsa de Hartmann comprime y bloquea el conducto biliar común. A veces, un cálculo grande erosiona la pared de la vesícula biliar y forma una fístula cistoentérica; El cálculo puede desbordarse y causar una obstrucción del intestino delgado (íleo colelítico). La colecistitis aguda suele remitir en 2-3 días y resolverse en una semana.

La colecistitis alitiásica aguda presenta los mismos síntomas que la colecistitis litiásica, pero estos pueden estar enmascarados en pacientes graves, con quienes el contacto es difícil. El único signo puede ser distensión abdominal o fiebre inexplicable. Sin tratamiento, la enfermedad puede derivar rápidamente en gangrena y perforación de la vesícula biliar, lo que a su vez puede causar sepsis, shock y peritonitis, con una tasa de mortalidad cercana al 65%. También pueden desarrollarse coledocolitiasis y colangitis.

Colecistitis aguda: síntomas

Clasificación de la colecistitis aguda

La colecistitis gaseosa generalmente se presenta en hombres con diabetes mellitus y se manifiesta por un cuadro de colecistitis aguda grave con toxemia, a veces se encuentra una formación palpable en la cavidad abdominal.

Colecistitis aguda - Clasificación

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Complicaciones de la colecistitis aguda

1. El empiema de la vesícula biliar es una inflamación purulenta de la vesícula biliar, acompañada de la acumulación de una cantidad significativa de pus en su cavidad;
2. Absceso perivesical.
3. Perforación de la vesícula biliar. La colecistitis litiásica aguda puede provocar necrosis transmural de la pared vesicular y su perforación. La perforación se produce por la presión del cálculo sobre la pared necrótica o por la ruptura de los senos de Rokitansky-Aschoff dilatados e infectados.

Colecistitis aguda: complicaciones

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Diagnóstico de la colecistitis aguda

Se sospecha colecistitis aguda en pacientes con síntomas característicos. El diagnóstico suele basarse en la ecografía, que puede revelar cálculos biliares y dolor local en la proyección de la vesícula biliar (signo ecográfico de Murphy). La acumulación de líquido pericolecístico o el engrosamiento de la pared vesicular indican inflamación aguda. Si los resultados son dudosos, se utiliza la colescintigrafía; la ausencia de radiactividad con una vesícula biliar agrandada sugiere obstrucción del conducto cístico. Pueden presentarse síntomas de falsos positivos en pacientes graves o en ayunas que reciben nutrición parenteral total (NPT), en pacientes con hepatopatía grave o en pacientes sometidos a esfinterotomía. La tomografía computarizada abdominal puede revelar colecistitis, así como perforación vesicular o pancreatitis. La colangiografía por resonancia magnética es un estudio informativo, pero más costoso que la ecografía. Generalmente se realizan hemograma completo, pruebas de función hepática y concentraciones de amilasa y lipasa, pero rara vez son útiles para el diagnóstico. La leucocitosis con desviación a la izquierda de la fórmula es característica. En la colecistitis aguda no complicada, por regla general, no se observan anomalías bioquímicas específicas de la función hepática ni niveles elevados de lipasa.

En la colecistitis alitiásica aguda, las anomalías de laboratorio son inespecíficas. La leucocitosis y las alteraciones en las pruebas de función hepática son frecuentes. La colestasis puede deberse directamente a sepsis, coledocolitiasis o colangitis. La ecografía puede realizarse en planta. No se visualizan los cálculos biliares. El signo ecográfico de Murphy y la acumulación de líquido periquístico sugieren enfermedad vesicular, mientras que una vesícula biliar distendida, barro biliar y engrosamiento de la pared vesicular (debido a niveles bajos de albúmina o ascitis) pueden ser simplemente consecuencia de la gravedad del paciente. La TC también es útil y puede revelar anomalías extrabiliares. La colescintigrafía es más útil; la falta de llenado vesical puede indicar obstrucción del conducto cístico por edema. Sin embargo, la congestión vesicular por sí misma puede ser la causa de un llenado deficiente. El uso de morfina, que aumenta el tono del esfínter de Oddi, favorece el llenado y, por lo tanto, permite diferenciar un resultado falso positivo.

Colecistitis aguda - Diagnóstico

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Detección de colecistitis aguda

No se han desarrollado medidas específicas. Sin embargo, si se presentan molestias en el hipocondrio derecho o la región epigástrica, es recomendable realizar una ecografía abdominal para la detección temprana de cálculos en la vesícula biliar o las vías biliares.

Tratamiento de la colecistitis aguda

El tratamiento incluye hospitalización, líquidos intravenosos y opioides. Se evita el ayuno, se indica intubación nasogástrica y se realiza aspiración en caso de vómitos. Generalmente se administran antibióticos parenterales para prevenir una posible infección, pero no hay evidencia convincente de su eficacia. El tratamiento empírico se dirige a microorganismos entéricos gramnegativos como Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella y Enterobacter. Esto puede lograrse con diversas combinaciones de fármacos, como piperacilina/tazobactam 4 g por vía intravenosa cada 6 horas, ampicilina/sulbactam 3 g por vía intravenosa cada 6 horas o ticarcilina/clavulanato 4 g por vía intravenosa cada 6 horas.

La colecistectomía es el tratamiento de la colecistitis aguda y alivia el dolor biliar. Si se establece el diagnóstico y el riesgo quirúrgico para el paciente es bajo, se recomienda realizar la colecistectomía dentro de las primeras 24 a 48 horas. En pacientes de alto riesgo con patología crónica grave (p. ej., cardiopulmonar), se debe retrasar la colecistectomía y administrar tratamiento médico hasta que el estado del paciente se estabilice o las manifestaciones de la colecistitis remitan. Si la colecistitis remite, la colecistectomía puede realizarse después de más de 6 semanas. El empiema, la gangrena, la perforación y la colecistitis alitiásica requieren tratamiento quirúrgico urgente. En pacientes con riesgo quirúrgico muy alto, se puede realizar una colecistectomía percutánea como alternativa a la colecistectomía.

Colecistitis aguda - Tratamiento

Guías clínicas para el manejo de la colecistitis aguda

La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar, causada con mayor frecuencia por la obstrucción de las vías biliares por cálculos biliares. El tratamiento de la colecistitis aguda requiere atención médica y puede requerir cirugía. Las siguientes son pautas clínicas para la colecistitis aguda:

1. Consulte a un médico: Si presenta dolor abdominal superior intenso, especialmente en el cuadrante superior derecho, acompañado de náuseas, vómitos y posiblemente fiebre, es importante consultar a un médico lo antes posible. El diagnóstico y el tratamiento de la colecistitis aguda requieren evaluación médica.
2. Receta médica: Su médico podría recetarle antibióticos para combatir cualquier infección que pueda desarrollarse como resultado de la inflamación. También podría recetarle analgésicos para aliviar el dolor y antieméticos.
3. No comer ni beber nada: Si sospecha que tiene colecistitis aguda, es importante abstenerse de comer o beber nada para evitar irritar aún más la vesícula biliar y reducir el riesgo de cálculos biliares.
4. Ayuno: Su médico podría recomendarle el ayuno, en el que se abstiene de comer durante un tiempo determinado (generalmente de 12 a 24 horas). Esto puede ayudar a reducir la presión sobre la vesícula biliar.
5. Cirugía: En casos de síntomas o complicaciones graves, como perforación de la vesícula biliar u obstrucción de la vía biliar, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar (colecistectomía). Esto suele realizarse una vez que el estado del paciente se ha estabilizado.
6. Recomendaciones postoperatorias: Después de la cirugía, es importante seguir las recomendaciones de su médico con respecto al cuidado postoperatorio, la dieta y la actividad física.
7. Examen médico: Después del alta hospitalaria, debe visitar a su médico y seguir las recomendaciones para el tratamiento y seguimiento de la enfermedad.

Es importante comprender que la colecistitis aguda es una afección grave y debe tratarse bajo supervisión médica. No intente tratar la colecistitis aguda por su cuenta. Si presenta síntomas que sugieran colecistitis aguda, consulte a un médico para una evaluación y tratamiento profesional.

Prevención de la colecistitis aguda

En caso de desarrollo de manifestaciones clínicas asociadas a la presencia de cálculos en la vesícula biliar, es necesario considerar la posibilidad de realizar una colecistectomía (óptimamente utilizando técnicas endoscópicas) de forma planificada para prevenir el desarrollo de cólico biliar y colecistitis aguda.

Pronóstico de la colecistitis aguda

En el curso natural de la colecistitis aguda causada por la presencia de un cálculo (litiasis) en la vesícula biliar, la recuperación espontánea ocurre en el 85% de los casos, pero un nuevo ataque se desarrolla en 1/3 de los pacientes dentro de los 3 meses. En el 15% de los pacientes, la enfermedad progresa y a menudo conduce a complicaciones graves, lo que dicta la necesidad de una decisión temprana sobre el tratamiento quirúrgico en cada caso de colecistitis aguda. La colecistitis puede progresar rápidamente a gangrena o empiema de la vesícula biliar, formación de fístulas, abscesos intrahepáticos y desarrollo de peritonitis. La mortalidad en la colecistitis complicada alcanza el 50-60%. La mortalidad en la colecistitis alitiásica es dos veces mayor que en la colecistitis litiásica, y la gangrena y la perforación se desarrollan con mayor frecuencia.