Debilidad durante la actividad física (debilidad muscular patológica)

La fatiga muscular puede deberse no solo a daños en la sinapsis neuromuscular (miastenia inmunodependiente y síndromes miasténicos), sino también a enfermedades internas generales sin daño directo al aparato neuromuscular, como infecciones crónicas, tuberculosis, sepsis, enfermedad de Addison o enfermedades malignas. La debilidad suele ir acompañada de síntomas específicos de la enfermedad subyacente; en estos casos, la exploración clínica y física general es fundamental para el diagnóstico.

Las principales causas de la fatiga muscular durante la actividad física:

1. Miastenia gravis.
2. Síndrome de Lambert-Eaton.
3. Síndromes miasténicos hereditarios (congénitos).
4. Polimiositis.
5. Esclerosis múltiple (etapas iniciales).
6. AGDP (síndrome de Guillain-Barré).
7. Endocrinopatías.
8. Botulismo.
9. Glucogenosis (enfermedad de McArdle).
10. Trastornos del metabolismo del potasio.
11. Trastornos del metabolismo del calcio.
12. Trastornos mentales (astenia y depresión).
13. Síndrome de fatiga crónica.
14. Claudicación intermitente caudogénica.
15. Síndrome miasténico iatrogénico (inducido por fármacos).

Miastenia

Es bien sabido que la debilidad durante el esfuerzo físico (fatiga muscular patológica) es la principal queja de los pacientes con miastenia grave inmunodependiente. Al inicio de la enfermedad, la debilidad desaparece por completo por la mañana tras una noche de descanso. Los pacientes experimentan una disminución de la fuerza muscular durante diversos tipos de actividad, dependiendo de los músculos o grupos musculares involucrados: leer, hablar, caminar, trabajos manuales típicos, movimientos estereotipados de los pies (p. ej., escribir a máquina, pisar el pedal de una máquina). El descanso permite recuperar (al menos parcialmente) la fuerza muscular. La debilidad es más pronunciada por la noche.

Si se sospecha miastenia, se debe realizar una prueba clínica sencilla para detectar la fatiga muscular patológica: se le pide al paciente que realice los movimientos afectados de 30 a 40 veces (o menos) seguidas. Por ejemplo, cerrar y abrir los ojos (en la forma ocular de miastenia), contar en voz alta, levantar la cabeza estando acostado boca arriba, apretar los dedos en un puño, etc. (en la miastenia generalizada de cinturas). El músculo indicador al realizar pruebas de miastenia es el tríceps. Si se observa una disminución de la fuerza muscular (o desvanecimiento de la voz) durante esta prueba, se deben realizar pruebas farmacológicas. Las inyecciones intramusculares de fármacos anticolinesterásicos (por ejemplo, prozerina) restauran la fuerza muscular en 30 segundos a 2 minutos durante un período de varios minutos a media hora. Cuanto más largo sea el período de recuperación, menos típico será para la miastenia y debe ser la base para continuar la búsqueda diagnóstica. Es necesario tener presente la posibilidad de que el paciente desarrolle efectos secundarios graves del fármaco anticolinesterásico y estar preparado para administrar una inyección de atropina.

Para excluir la naturaleza psicógena de la debilidad muscular, se recomienda administrar una inyección intramuscular de solución salina.

La estimulación eléctrica de un nervio periférico produce una atenuación de los potenciales de acción en el músculo correspondiente; este efecto se revierte mediante la acción de un fármaco anticolinesterásico o de sustancias que actúan sobre la membrana postsináptica.

Al diagnosticar miastenia, es necesario realizar más investigaciones. Se deben analizar la sangre para detectar anticuerpos contra los receptores de acetilcolina y el músculo esquelético. También es necesario realizar estudios para determinar si existe un timoma o una función persistente del timo que no haya experimentado una involución oportuna. La debilidad miasténica también puede desarrollarse en casos de hipertiroidismo, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Sjögren, polimiositis, artritis reumatoide y en la fase inicial de la esclerosis múltiple.

Síndrome de Lambert-Eaton

El síndrome de Lambert-Eaton es un síndrome paraneoplásico en el que la fatiga muscular anormal puede asemejarse a la fatiga miasténica. Sin embargo, la fatiga muscular observada presenta características distintivas que permiten diferenciar entre la miastenia y el síndrome miasténico de Lambert-Eaton. La debilidad no comienza en los músculos extraoculares o faciales, como en el caso de la miastenia; además, estos músculos suelen estar intactos en el síndrome de Lambert-Eaton. Los músculos más frecuentemente afectados son los de la cintura pélvica o escapular. Aunque los pacientes se quejan de debilidad durante el esfuerzo físico, la exploración clínica revela que, con las contracciones repetidas de los músculos afectados, su fuerza aumenta inicialmente y disminuye solo después de un minuto o más. Este fenómeno también se observa en los estudios EMG: la amplitud del potencial de acción primero aumenta y luego disminuye. Las pruebas farmacológicas muestran un efecto mínimo o son negativas. El síndrome es más frecuente en varones. En el 70 % de los casos, la enfermedad está causada por un carcinoma pulmonar.

Síndromes miasténicos hereditarios (congénitos)

Periódicamente aparecen descripciones de miopatía congénita benigna en la literatura, donde se pueden observar manifestaciones miasténicas en el período neonatal o inmediatamente posterior. Se trata de formas no progresivas de miopatía; sus manifestaciones se mantienen estables a lo largo de la vida; en ocasiones progresan ligeramente, en otros casos incluso presentan un curso regresivo (enfermedad del núcleo central, miopatía nemalínica, miopatía tubular, etc.). Es casi imposible diferenciar estas enfermedades según el cuadro clínico (generalmente el diagnóstico es "bebé flácido"). Se revela una imagen microscópica electrónica característica de una u otra forma.

Por otro lado, se han descrito síndromes miasténicos congénitos auténticos, cada uno de los cuales se distingue por un defecto único en la sinapsis colinérgica (características de la estructura de las terminales presinápticas, receptores postsinápticos, alteraciones en la cinética de la acetilcolina, etc.). Ya en los recién nacidos, se observan síntomas como ptosis creciente y alteraciones bulbares y respiratorias durante el llanto. Posteriormente, se unen a estos síntomas la parálisis fluctuante de los músculos oculomotores y la fatiga durante los movimientos. En algunos casos, los síntomas miasténicos se hacen clínicamente perceptibles solo en la segunda o tercera década de la vida (síndrome del canal lento). Todos los síndromes miasténicos congénitos se heredan de forma autosómica recesiva.

Polimiositis

La polimiositis se manifiesta por el desarrollo gradual de debilidad muscular proximal simétrica, síndrome miálgico y trastorno de la deglución precoz. Generalmente, se observa un aumento de la CPK sérica, cambios en la EMG (potenciales de fibrilación, ondas positivas, disminución de la duración de los potenciales de unidad motora) y un aumento de la VSG. Además de la debilidad muscular, puede presentarse fatiga durante el esfuerzo físico.

Esclerosis múltiple

En las primeras etapas de la esclerosis múltiple, es posible que se presenten quejas de fatiga durante el esfuerzo físico. La causa de la fatiga se desconoce. Los síntomas revelados, como parestesias características y síntomas visuales, piramidales y cerebelosos, que indican daño multifocal del sistema nervioso central, no dejan lugar a dudas para el diagnóstico.

AIDP (síndrome de Guillain-Barré)

En las primeras etapas de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda de Guillain-Barré, puede observarse un aumento de la fatiga durante la actividad física, con manifestaciones leves o subclínicas de polineuropatía. El desarrollo de un cuadro clínico típico de polineuropatía elimina las dudas diagnósticas.

Endocrinopatías

Algunas endocrinopatías pueden incluir manifestaciones similares a las miasténicas en sus manifestaciones clínicas: hipotiroidismo (caracterizado por piel fría, pálida y seca, falta de deseo, estreñimiento, engrosamiento de la lengua, voz ronca, bradicardia, hinchazón muscular, enlentecimiento de los reflejos de Aquiles, etc.; rara vez acompañado de otros síntomas neurológicos como parestesia, ataxia, síndrome del túnel carpiano, calambres); hipertiroidismo (caracterizado por debilidad muscular proximal con dificultad para levantarse de una posición en cuclillas, sudoración, taquicardia, temblor, piel caliente, intolerancia al calor, diarrea, etc.; rara vez se observan síntomas neurológicos como signos piramidales); hipoparatiroidismo (debilidad muscular y calambres, tetania, dolores de cabeza, fatiga, ataxia, convulsiones, rara vez se observan alucinaciones y síntomas coreoatetoides); hiperparatiroidismo (caracterizado por una verdadera miopatía con atrofia muscular, depresión, labilidad emocional, irritabilidad, confusión, estreñimiento); Enfermedad de Cushing, hipopituitarismo, diabetes mellitus. Todas estas enfermedades se caracterizan por síntomas de fatiga, que a veces alcanzan una intensidad notable. En la enfermedad de Addison y la enfermedad de Simonds, la fatiga se convierte en una de las principales manifestaciones.

Botulismo

El botulismo es una intoxicación grave causada por la ingestión de alimentos que contienen toxinas de la bacteria Clostridium botulinum. La toxina botulínica es un potente veneno que bloquea la liberación de acetilcolina de las terminaciones presinápticas. La fatiga y debilidad muscular progresiva son características, comenzando a menudo con los músculos oculomotores (oftalmoplejía externa e interna completa o incompleta) y faríngeos, seguidos de una generalización (diplopía, ptosis, disartria, disfagia, debilidad simétrica de los músculos de las extremidades y de los músculos respiratorios). Generalmente se observa dilatación pupilar y ausencia de reacciones pupilares, pero la consciencia no se ve afectada. En casos graves, se observa afectación de los músculos respiratorios. Pueden observarse síntomas de trastorno generalizado de la transmisión colinérgica: pupilas con mala reacción, sequedad bucal, paresia intestinal (íleo paralítico) y, en ocasiones, bradicardia.

El diagnóstico se confirma si al administrarle a un ratón de laboratorio el suero o el alimento contaminado del paciente muestra signos de la enfermedad.

Glucogenosis

Todos los tipos de glucogenosis, especialmente la enfermedad de McArdle (insuficiencia de fosforilasa muscular), pueden presentarse con fatiga muscular durante el esfuerzo físico. Un signo característico de la insuficiencia de fosforilasa muscular es el dolor y la tensión muscular que se presentan en jóvenes durante el trabajo físico. Tras el esfuerzo, el contenido de lactato en sangre no aumenta. Pueden desarrollarse contracturas con silencio electromiográfico en los músculos afectados. La biopsia muscular revela un aumento del contenido de glucógeno.

Trastornos del metabolismo del potasio

Estos trastornos pueden manifestarse, además de fatiga muscular, como tres síndromes de debilidad muscular paroxística: parálisis periódica hipocalémica familiar, parálisis periódica hipercalémica y parálisis periódica normocalémica.

Parálisis hipocalémica periódica (mioplejía paroxística)

La alteración del metabolismo del potasio en el tejido muscular causa parálisis hipocalémica paroxística. El síntoma principal es la parálisis periódica de los músculos del tronco y las extremidades, que dura horas. Por lo general, los músculos faciales y el diafragma no se ven afectados. La mayoría de los ataques ocurren por la noche sin una causa específica. El esfuerzo físico puede ser un factor desencadenante. Los ataques también pueden ser provocados por el consumo de alimentos ricos en carbohidratos.

Durante un ataque, se produce una disminución drástica de la concentración plasmática de potasio, que en ocasiones alcanza entre 2 y 1,7 mmol/l, y puede registrarse un EMG "silencioso", es decir, sin actividad espontánea ni potenciales de acción en el EMG. En ataques menos intensos, la amplitud de los potenciales de acción es baja y su duración es reducida.

Si el diagnóstico es incierto, se puede inducir un ataque con fines diagnósticos administrando al paciente una dosis alta de glucosa por vía oral en combinación con 20 unidades de insulina por vía subcutánea.

También se ha descrito una variante normocalémica de parálisis periódica.

La hipopotasemia grave (menos de 2,5 mmol/l) puede provocar no solo fatiga, sino también tetraplejía flácida marcada. Las principales causas son: síndrome de Conn (tumor suprarrenal secretor de aldosterona), insuficiencia renal, enteritis y diarrea grave, tratamiento diurético excesivo, alcoholismo, intoxicación por litio, efecto mineralocorticoide y tirotoxicosis.

La hiperpotasemia grave (>7 mmol/L) puede provocar tetraplejía grave de curso ascendente, similar al síndrome de Guillain-Barré. Las causas más comunes son: insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, rabdomiólisis, administración intravenosa excesiva de potasio y administración de antagonistas de la aldosterona.

Trastornos del metabolismo del calcio

La hipocalcemia crónica (hipoparatiroidismo primario o secundario, enfermedad renal), además de la fatiga muscular, puede causar episodios de tétanos y debilidad muscular notable. En bebés, la hipocalcemia puede incluso provocar convulsiones, edema del fondo de ojo y calcificación de los ganglios basales. En jóvenes, la presencia de cataratas debería ser motivo para descartar la hipocalcemia. Estos síntomas, junto con las quejas de fatiga y debilidad muscular, deberían ayudar en el diagnóstico de hipocalcemia.

La hipercalcemia de desarrollo agudo (hiperparatiroidismo en el adenoma paratiroideo) puede provocar síntomas de fatiga (así como psicosis aguda o disfunción cerebral grave).

Trastornos mentales

El síndrome asténico en el cuadro de trastornos psicógenos se reconoce por manifestaciones acompañantes características: irritabilidad, ansiedad, dolores de cabeza tensionales, trastornos de insomnio, síndrome de distonía vegetativa.

La depresión, además del bajo estado de ánimo, puede manifestarse como debilidad general, fatiga, disminución de la motivación y el impulso, y trastornos del sueño (el despertar precoz es especialmente característico). En la depresión latente, predominan las quejas de debilidad, fatiga, diversos síndromes dolorosos y molestias vegetativas y somáticas, en ausencia de enfermedades viscerales objetivamente confirmadas. Los antidepresivos provocan el desarrollo inverso de los síntomas somáticos de la depresión latente.

Síndrome de fatiga crónica

El síndrome se observa con mayor frecuencia en mujeres de 20 a 40 años. Muchas de ellas tienen antecedentes de alguna infección viral ("síndrome de fatiga posviral"), con mayor frecuencia en forma de mononucleosis infecciosa o síndrome de Epstein-Barr (virus). Algunas de estas pacientes presentan síntomas de inmunodeficiencia latente o antecedentes de traumatismo craneoencefálico leve. El diagnóstico del síndrome de fatiga crónica requiere fatiga persistente (al menos 6 meses) y la presencia de síntomas característicos constantes o recurrentes, como fiebre baja, linfadenopatía cervical o axilar, síndrome miálgico, cefaleas, artralgia migratoria, dificultad para concentrarse, irritabilidad y trastornos del sueño. Estas pacientes a menudo se quejan de debilidad muscular. El estado neurológico es normal. La mayoría de las pacientes presentan algún grado de depresión o trastornos neuróticos. La naturaleza del síndrome de fatiga crónica no se comprende por completo.

Claudicación intermitente caudogénica

Las manifestaciones de la claudicación intermitente caudogénica pueden parecerse a veces a una fatiga muscular patológica en las piernas.

En esta enfermedad, el paciente experimenta debilidad transitoria en las piernas al estar de pie. Es más común en la vejez. La debilidad aumenta significativamente al caminar, a veces hasta tal punto que el paciente se ve obligado a sentarse para evitar una caída. El primer síntoma siempre es dolor en las pantorrillas, seguido de entumecimiento en los pies, que puede extenderse hasta la parte superior de las piernas. La pulsación en los vasos periféricos se conserva, lo que permite distinguir esta afección de la claudicación intermitente de origen vascular. A diferencia de la claudicación intermitente de origen vascular, en la claudicación intermitente caudogénica los reflejos profundos pueden estar reducidos: al principio solo durante los episodios de debilidad, pero luego se reducen de forma constante o desaparecen. De igual manera, en las etapas iniciales de la enfermedad, la conducción nerviosa puede enlentecerse durante un episodio; posteriormente, el estudio de las velocidades de conducción y los datos de EMG indican una patología crónica de la cola equina.

La radiografía, en particular la neuroimagen de la columna lumbar, suele revelar un estrechamiento del canal raquídeo. Por lo general, la causa es una combinación de patología degenerativa grave de la columna vertebral con artrosis de las articulaciones intervertebrales y protrusión de uno o más discos intervertebrales. Siempre se debe tener cuidado y no extrapolar los datos radiográficos al cuadro clínico: no en todos los casos el estrechamiento del canal raquídeo es la causa del desarrollo de los síntomas típicos. La presencia de tales síntomas en sí misma debería justificar una mielografía. La mielografía debe realizarse tanto en la curvatura lordótica de la columna como en la cifosis. Las imágenes revelan una alteración del paso del contraste, al menos en la lordosis. El mecanismo de la enfermedad es complejo: compresión directa de las raíces de la cola equina y alteración de la circulación sanguínea en las arterias radiculares.

Síndrome iatrogénico similar a la miastenia

El aumento de la fatiga muscular puede ser causado por fármacos como la D-penicilamina, antihipertensivos, especialmente betabloqueantes; bloqueantes de los canales de calcio; algunos antibióticos (neomicina, gentamicina, kanamicina, estreptomicina, colistina, polimixina); glucocorticoides; algunos analgésicos; relajantes musculares; anticonvulsivos; ansiolíticos; antidepresivos y neurolépticos. El interferón beta en el tratamiento de la esclerosis múltiple a veces provoca un aumento de la fatiga.

En pacientes con ELA a veces se observan síntomas parecidos a los miasténicos; muchos venenos animales (cobra, serpiente de cascabel, araña viuda negra, veneno de escorpión) contienen neurotoxinas que bloquean la transmisión neuromuscular (el cuadro de intoxicación puede parecerse a una crisis miasténica).

Estudios diagnósticos de la fatiga muscular patológica

1. Análisis general y bioquímico de sangre;
2. Análisis y cultivo de orina;
3. Reacción de Wasserman;
4. ECG (para pacientes mayores de 40 años);
5. Radiografía de tórax y radiografía de abdomen;
6. Electrolitos;
7. CO2;
8. Ayuno de 36 horas (hipoglucemia);
9. Prueba de función tiroidea;
10. Orina diaria para 17-cetosteroides y 17-oxicorticosteroides;
11. Prueba diaria de aldosterona en orina;
12. Renina en el plasma sanguíneo;
13. Pruebas de función hepática;
14. Calcio, fósforo y fosfatasa alcalina;
15. Cráneo y huesos tubulares (cáncer metastásico);
16. Biopsia de ganglio linfático;
17. Gases en sangre arterial;
18. Tomografía computarizada de órganos abdominales;
19. Tomografía computarizada de la columna vertebral;
20. TC o resonancia magnética del cerebro;
21. Electromiografía;
22. Biopsia muscular;
23. Evaluación psicométrica de la depresión, rasgos de personalidad;
24. Consulta con terapeuta, endocrinólogo, psiquiatra.

Para confirmar el diagnóstico de miastenia, se realiza una prueba de proserina. Se inyectan 2 ml de una solución de proserina al 0,05 % por vía subcutánea, tras causar debilidad muscular con la carga, y se observa el efecto de la inyección durante 40 minutos. Para descartar el efecto placebo, se recomienda una inyección subcutánea preliminar de solución salina.

Está indicado estudio de anticuerpos contra receptores de acetilcolina y músculos estriados, TC de mediastino (para excluir timoma).

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