Enfermedades inflamatorias agudas de los órganos genitales internos

Los procesos inflamatorios de los órganos pélvicos (útero, apéndices, peritoneo) son las enfermedades ginecológicas más comunes. Más de la mitad de las mujeres que acuden a una consulta de maternidad padecen inflamación de los órganos genitales internos, y aproximadamente el 50 % requiere tratamiento hospitalario. En el departamento de enfermedades de un hospital ginecológico especializado en atención médica de urgencia, esta patología representa entre el 17,8 % y el 28 %, según nuestros datos, el 21,6 %.

Al encontrarse constantemente con estos pacientes en su trabajo, los médicos en ejercicio deben tener una comprensión clara del hecho de que en la actualidad, gracias al desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico, se han ampliado la comprensión de los agentes causantes de la inflamación, el estado de reactividad del macroorganismo y, en consecuencia, las características del curso y la eficacia del tratamiento de la enfermedad.

El espectro de la flora microbiana que causa procesos inflamatorios en el aparato reproductor femenino es bastante diverso. La infección gonocócica no ha perdido importancia. Según autores extranjeros, en diferentes regiones del mundo, se aisló gonococo en entre el 5 % y el 65 % de las mujeres con salpingitis aguda.

El papel de los estafilococos y la E. coli sigue siendo significativo. Los estafilococos se pueden aislar de la cavidad abdominal en el 14,8 % de los casos, la E. coli en el 8,9 %. En los últimos años, la proporción de flora anaerobia no formadora de esporas ha aumentado significativamente: la frecuencia de detección de dicha flora supera el 40 %. Los resultados de estudios realizados por autores extranjeros indican el indudable papel de la infección por clamidia en la aparición no solo de formas crónicas, sino también agudas de enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos de las mujeres: los estudios culturales o serológicos confirman la presencia de C. trachomatis en el 18-46 % de los casos. Las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos pueden ser causadas por Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. La proporción de inflamaciones micoplasmáticas es del 10-15 %.

La información proporcionada no abarca todos los posibles agentes etiológicos que causan enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos. Las infecciones por protozoos y virus no son tan infrecuentes; existen casos de actinomicosis de los apéndices. La endometritis y la salpingitis son causadas con mayor frecuencia por los siguientes tipos de microorganismos: gonococos, clamidia, estreptococos y estafilococos aeróbicos y anaeróbicos, micoplasmas, Escherichia coli, enterococos, Proteus, bacteroides, Mycobacterium tuberculosis y actinomicetos.

Los autores nacionales y extranjeros destacan unánimemente que en las condiciones modernas, el desarrollo de procesos inflamatorios a menudo es causado por una flora mixta, que incluye asociaciones de aerobios y anaerobios, así como gonococos, que a menudo se combinan con la infección por clamidia.

La penetración de la infección en las partes superiores del aparato genital suele ocurrir de forma ascendente desde la vagina y el cuello uterino. Las infecciones de transmisión sexual exógenas (denominadas enfermedades transmisibles) se propagan de forma similar: gonorrea, clamidia, micoplasmosis, infecciones víricas y protozoarias. Los representantes de la microflora endógena que vegetan en la vagina pueden penetrar en el útero y sus anexos de la misma forma.

Según los conceptos modernos, la microflora vaginal de mujeres sexualmente activas, tanto enfermas como sanas, se caracteriza por una gran diversidad, diferenciándose únicamente en indicadores cuantitativos y cualitativos. Está representada por aerobios, tanto grampositivos (lactobacilos, corinebacterias, difteroides, diversos tipos de estreptococos y estafilococos) como gramnegativos (E. coli, Klebsiella, emterobacterias, Proteus). Además, la flora anaerobia también se aísla de la vagina de las mujeres, cuyas especies predominantes son peptococos, peptoestreptococos, bacteroides, fusobacterias, lactobacilos, etc. Al mismo tiempo, la flora anaerobia no formadora de esporas predomina significativamente sobre la flora aeróbica.

Aunque la microflora del tracto genital inferior de las mujeres sanas es relativamente estable, su composición presenta cambios asociados con el ciclo menstrual y otras características del macroorganismo. Así, en la primera fase del ciclo menstrual, se aíslan con mayor frecuencia E. coli y Bacteroides fragilis que en la segunda; la intensidad del crecimiento de la microflora aumenta durante la menstruación.

El mecanismo de penetración de patógenos desde el tracto genital inferior hasta las trompas de Falopio no se ha estudiado suficientemente hasta la fecha. L. Keith et al. (1983) sugieren la presencia de tres tipos de penetración: con tricomonas, con espermatozoides y por transporte pasivo debido al efecto de succión de la cavidad abdominal.

Los gonococos con mayor virulencia penetran con facilidad a través del sistema de protección intacto del cuello uterino. Para la invasión de una infección purulenta inespecífica, se requiere una "puerta de entrada", es decir, daño tisular. Estas condiciones se crean durante el parto, los abortos y las intervenciones instrumentales como la histerosalpingografía, la histeroscopia y la hidrotubación. Se concede especial importancia a la anticoncepción intrauterina. El DIU provoca erosión de la superficie endometrial, un aumento local de la actividad fibrinolítica y la producción de prostaglandinas, lo que facilita la propagación de la infección.

Actualmente, muchos autores advierten sobre la mayor probabilidad de actinomicosis al usar el DIU. La frecuencia de detección de Actinomyces israelii depende del tipo de anticonceptivo y de su tiempo de permanencia en el útero. La presencia de cobre en el DIU ayuda a suprimir los factores que favorecen el crecimiento de estos microorganismos anaerobios.

Las posibilidades de desarrollar actinomicosis aumentan en las mujeres que usan un DIU durante más de 2 años.

Se mencionó anteriormente que la infección de las partes superiores del aparato reproductor, incluyendo las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo pélvico, se produce de forma ascendente. Sin embargo, la infección puede propagarse a través de los vasos linfáticos y venosos del útero o del torrente sanguíneo principal, así como desde los órganos adyacentes de la pelvis o la cavidad abdominal. Cabe señalar que la propagación de la infección por vía hematógena y linfática es limitada si se inicia el tratamiento antibacteriano temprano.

Como resultado del agente dañino, el cuerpo responde, tanto directamente (en el lugar de la inyección) como de manera general, involucrando diversos sistemas y órganos. Se desarrolla un proceso inflamatorio en la lesión, que se manifiesta en la destrucción del parénquima con liberación de sustancias biológicamente activas, reacciones vasculares con exudación, fagocitosis, cambios fisicoquímicos y un aumento paralelo de los procesos proliferativos. La naturaleza de la flora microbiana influye en la naturaleza de los cambios patogénicos en la lesión. Así, la inflamación de los apéndices causada por una infección anaeróbica se produce con una extensa destrucción tisular y la formación de abscesos. La infección por clamidias provoca un aumento de los procesos infiltrativos y proliferativos, lo que contribuye al desarrollo de un extenso proceso adhesivo. La reacción general del cuerpo de una mujer a la introducción de un agente infeccioso incluye cambios en las funciones del sistema nervioso periférico y central, la homeostasis hormonal, la hemodinámica regional y general, y la hemorreología. Los cambios inflamatorios en los órganos genitales femeninos alteran significativamente las propiedades inmunitarias y protectoras inespecíficas del cuerpo. Como es sabido, el estado inmunitario se evalúa mediante la cantidad y la actividad funcional de los linfocitos T y B. En los procesos inflamatorios agudos de los órganos genitales internos, en el contexto de una disminución relativa de la cantidad de linfocitos en sangre periférica, se observa una ligera disminución del contenido de linfocitos T y un marcado aumento de los linfocitos B. La inflamación aguda se caracteriza por una disminución de la actividad funcional de los linfocitos T, que se puede atribuir a una disminución de la capacidad de los linfocitos para la transformación blástica, especialmente durante la exacerbación de un proceso inflamatorio crónico de larga duración, sobre todo en mujeres mayores de 35 años, así como en el contexto de una leucocitosis en sangre periférica superior a 10 • 10 ⁴ g/l. En el curso agudo de las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos, el contenido sérico de todos los tipos principales de inmunoglobulinas: IgA, IgM e IgG aumenta significativamente. La inflamación aguda primaria se caracteriza por un aumento más pronunciado del nivel de IgM y, con el aumento de la duración del proceso, aumenta el contenido de IgG.

Los síntomas de las enfermedades inflamatorias pélvicas y las tácticas de los enfoques de tratamiento para ellas dependen no solo de la naturaleza del agente infeccioso, la edad y el estado de salud previo de la mujer, posibles intervenciones diagnósticas, terapéuticas y de otro tipo invasivas en el sistema reproductivo, sino también de la localización de la lesión.

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