Histiocitosis X del pulmón: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Histiocitosis X pulmonar (pulmón granulomatosis histiocítico, granuloma eosinofílico, granulomatosis pulmonar, X, histiocitosis X) - retikulogistiotsitarnoy enfermedad del sistema de etiología desconocida, caracterizada por la proliferación de histiocitos (célula X) y la formación en los pulmones y en otros órganos y tejidos granulomas histiocíticos.

La granulomatosis pulmonar de las células de Langerhans es una proliferación monoclonal de estas células en el intersticio y los espacios aéreos del pulmón. Se desconocen las causas de la histiocitosis del pulmón X, pero fumar es de vital importancia. Las manifestaciones son dificultad para respirar, tos, fatiga y / o dolor pleural en el pecho. El diagnóstico se basa en la historia, los estudios de radiación, el enjuague broncoalveolar y la biopsia. El tratamiento de la histiocitosis X de los pulmones implica el cese del tabaquismo. Los glucocorticoides se prescriben en muchos casos, pero se desconoce la eficacia. El trasplante de pulmón es efectivo si se combina con el cese del tabaquismo. El pronóstico generalmente es favorable, aunque los pacientes tienen un mayor riesgo de tumores malignos.

La enfermedad de la histiocitosis pulmonar X ocurre a una frecuencia de 5 por 1 millón de habitantes. Los hombres y las mujeres sufren con la misma frecuencia. En las mujeres, la enfermedad se desarrolla más tarde, pero cualquier diferencia en el momento de la aparición de la enfermedad en los representantes de diferentes sexos puede reflejar diferencias en la actitud hacia el tabaquismo.

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¿Qué causa la histiocitosis de los pulmones X?

Las causas de la enfermedad son desconocidas. La patogénesis se ha estudiado de manera insuficiente. No valor de mecanismos autoinmunes excluidos en el desarrollo de pulmonar histiocitosis X. Granulomatosis de células de Langerhans - una enfermedad en la que un anticuerpo monoclonal de las células de Langerhans CD1-positivos (histiocitos subtipo) intersticial se infiltran en los bronquiolos y los alvéolos, donde se encuentran en combinación con linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos . Pulmonar Granulomatosis el X - una de las manifestaciones de la histiocitosis de células de Langerhans, que puede afectar a órganos de forma aislada (con mayor frecuencia - los pulmones, la piel, el hueso, la glándula pituitaria y los ganglios linfáticos), o ambos. La granulomatosis pulmonar X ocurre aislada en más del 85% de los casos.

Una característica patomorfológica característica de la enfermedad es la formación de granulomas peculiares y lesiones sistémicas de órganos y tejidos. Con mucha frecuencia, los granulomas se encuentran en los pulmones y los huesos, pero además, pueden localizarse en la piel, los tejidos blandos, el hígado, los riñones, el tracto gastrointestinal, el bazo y los ganglios linfáticos. Las células principales del granuloma son histiocitos que se originan en la médula ósea.

Distinguir la forma aguda de histiocitosis X (enfermedad de Abta-Leggerer-Sieve) y la forma crónica primaria (enfermedad de Hvda-Schuller-Krischen).

La forma aguda se caracteriza por un aumento de los pulmones en el volumen, la formación de una serie de quistes de hasta 1 cm de diámetro, el examen microscópico determina los granulomas a partir de histiocitos, eosinófilos y células plasmáticas.

Durante la histiocitosis X pulmonar crónica en la superficie se puede ver una pluralidad de pequeños nódulos determinada superposición pleural, hinchazones enfisematosos se asemejan a los quistes en los pulmones son estructura de nido de abeja en sección. Cuando se examina microscópicamente los pulmones en etapas tempranas, se detectan granulomas, que consisten en histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos y linfocitos. En las siguientes formaciones quísticas formadas suficientemente temprano, toros enfisematosos de paredes delgadas. Característica es también el desarrollo de tejido fibroso.

Los mecanismos fisiopatológicos pueden incluir el aumento y la proliferación de células de Langerhans bajo la acción de citocinas y factores de crecimiento secretados por los macrófagos alveolares en respuesta al humo del cigarrillo.

Síntomas de histiocitosis de los pulmones X

Los síntomas típicos de pulmonar histiocitosis X - disnea, tos no productiva, fatiga y / o dolor torácico pleurítico, en 10-25% de los pacientes desarrollan un neumotórax espontáneo súbita. Aproximadamente el 15% de los pacientes no desarrollan síntomas, y el último se detecta accidentalmente durante la radiografía de tórax realizada por otra razón. El dolor óseo debido al desarrollo de quistes (18%), erupción de la piel (13%) y poliuria debido a la diabetes insípida (5%) - la manifestación extrapulmonar más frecuente, que ocurre en 15% de los pacientes raramente siendo los síntomas que se manifiestan pulmonar histiocitosis X. Los síntomas de la histiocitosis de los pulmones son escasos; los resultados de un examen físico son generalmente normales.

La enfermedad Abta-Letterter-Sieve (curso agudo de histiocitosis X) ocurre principalmente en niños menores de 3 años de edad y tiene las siguientes manifestaciones principales:

• inicio agudo de la enfermedad con temperatura corporal alta, escalofríos, tos severa (usualmente seca y dolorosa), disnea;
• generalización rápida del proceso patológico con la aparición de signos clínicos de daño a huesos, riñones, piel, sistema nervioso central (síndrome meníngeo, encefalopatía severa);
• posiblemente desarrollo de otitis media purulenta.

Un resultado letal es posible dentro de unos meses.

La formahistiocitosis crónica primaria X (enfermedad de Heta-Schuller-Krystchen) ocurre principalmente en personas jóvenes, por lo general de entre 15 y 35 años.

Los pacientes se quejan de tales síntomas de histiocitosis del pulmón X, como: dificultad para respirar, tos seca, debilidad general. En algunos pacientes, la enfermedad comienza con un dolor agudo repentino en el pecho, que se debe al desarrollo de neumotórax espontáneo. Tal vez una aparición absolutamente asintomática de la enfermedad y solo un examen fluorográfico o radiográfico al azar revela cambios en los pulmones. En relación con la derrota del sistema óseo por el proceso granulomatoso, puede aparecer dolor en los huesos, con mayor frecuencia los huesos del cráneo, la pelvis y las costillas se ven afectados. La destrucción de la silla de montar turca también es posible. En este caso, la zona dañada de la secreción hipotálamo-pituitaria, de la hormona antidiurética se interrumpe y hay diabetes clínica insípida - expresado como boca seca, sed, micción frecuente abundante, la orina luz liberada con una baja densidad relativa (1.001-1.002 kg / l).

Al examinar a los pacientes, se determina la acrocianosis, el engrosamiento de las falanges terminales en forma de "baquetas" y las uñas en forma de "gafas de reloj". Estos síntomas de histiocitosis pulmonar X son particularmente pronunciados con enfermedad prolongada e insuficiencia respiratoria grave. Muchos pacientes tienen xantelasmas (manchas amarillas lipídicas en el párpado, generalmente las superiores). Cuando la columna vertebral se lesiona, uno puede detectar su curvatura. Cuando se determina la percusión de los huesos del cráneo, las costillas, la pelvis, la columna vertebral, los puntos dolorosos. La infiltración histiocítica de la órbita provoca la aparición de exoftalmos en algunos pacientes. Debe tenerse en cuenta que es posible un exoftalmos unidireccional.

Con la percusión de los pulmones, se determina el sonido pulmonar transparente habitual, con desarrollo de enfisema, encerrado, cuando aparece el neumotórax, sonido timpánico. Con la auscultación de los pulmones, un signo característico es el debilitamiento de la respiración vesicular, con menor frecuencia estertores secos, muy raramente crepitación en las partes inferiores. Con el desarrollo del neumotórax, la respiración en su proyección está ausente.

Cuando está involucrado en el proceso patológico del hígado, hay un aumento en él, un dolor leve. Es posible aumentar el bazo, los nódulos linfáticos.

El daño renal se manifiesta por una disminución en la cantidad de orina, posiblemente el desarrollo de insuficiencia renal aguda.

Diagnóstico de histiocitosis de los pulmones X

La histiocitosis X del pulmón se puede sospechar sobre la base de la historia, el examen físico y la radiografía de tórax; la confirmación de la enfermedad se realiza con CT de alta resolución (CTWR), broncoscopia con biopsia y lavado broncoalveolar.

La radiografía de los órganos del tórax muestra infiltrados focales simétricos bilaterales clásicos en los campos pulmonares medios y superiores con la presencia de cambios quísticos con volumen pulmonar normal o agrandado. Las partes inferiores de los pulmones a menudo no se ven afectadas. El inicio de la enfermedad puede ser similar al de la EPOC o la linfangioleiomiomatosis. Confirmación en presencia HRCT de quistes en las partes medias y altas (a menudo extraño) y / o lesiones focales con intersticio engrosado considerados patognomónicos para pulmonar histiocitosis X. En el estudio de la función, puede que no haya anomalías o que haya cambios restrictivos, obstructivos o mixtos, según el período de la enfermedad que se esté realizando. A menudo la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLC0) se reduce, lo que reduce la tolerancia del ejercicio.

La broncoscopia y la biopsia se realizan en casos donde los métodos de rayos y los estudios de función pulmonar no son informativos. La detección de células CDIa en el líquido de lavado broncoalveolar, que es más del 5% del número total de células, tiene una alta especificidad para esta enfermedad. El examen histológico de la proliferación descubierto material de biopsia de las células de Langerhans para formar un pequeño número de grupos eosinófilos (estructuras previamente definidos como granuloma eosinófilo) en el centro de un conjuntos de células fibroso, que pueden tener la configuración en forma de estrella. La tinción inmunohistoquímica es positiva para las células CDIa, la proteína S-100 y los antígenos HLA-DR.

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Diagnóstico de laboratorio de la histiocitosis de los pulmones X

1. Examen de sangre general : las formas agudas de la enfermedad se caracterizan por anemia, leucocitosis, trombocitopenia, aumento de la VSG. En la forma crónica de la enfermedad, no hay cambios significativos, pero muchos pacientes tienen un aumento en la ESR.
2. El análisis general de orina - en forma aguda de la enfermedad, así como con daño renal en curso crónico, proteinuria, cilindruria y microhematuria se detectan.
3. Análisis bioquímico de sangre: en la forma aguda de la enfermedad aparece un síndrome de inflamación bioquímica (un aumento en el nivel de seromucoide, ácidos siálicos, a1-, a2- y -globulinas); es posible aumentar el colesterol, el cobre y, en el curso maligno de la enfermedad, la actividad de la enzima convertidora de angiotensina aumenta. La derrota del hígado se acompaña de un aumento en el nivel de bilirrubina, alanina aminotransferasa, con el desarrollo de insuficiencia renal aguda - aumenta el contenido de creatinina y urea.
4. Investigación inmunológica. Cambios específicos, como regla, no. Puede haber un aumento en el nivel de inmunoglobulinas, complejos inmunes circulantes, reducción de supresores T y asesinos naturales.
5. Investigación del bronquio del líquido de lavado: caracterizado por linfocitosis y un aumento en el número de supresores de T.

Diagnóstico instrumental de la histiocitosis de los pulmones X

• Examen de rayos X de los pulmones Por lo general, 3 etapas radiológicas de la enfermedad están aisladas.

La primera etapa es característica de la fase temprana de la histiocitosis X. Sus principales manifestaciones son la presencia de sombras focales superficiales bilaterales en el contexto de la intensificación del patrón pulmonar. Las pequeñas sombras focales corresponden a la proliferación de histiocitos y la formación de granulomas. No se observa un aumento en los ganglios linfáticos intratorácicos.

La segunda etapa se caracteriza por el desarrollo de fibrosis intersticial, que se manifiesta por un patrón pulmonar de malla fina (malla pequeña).

La tercera etapa (la etapa final) se manifiesta por formaciones bullosas quísticas con la imagen de "pulmón celular", expresada por manifestaciones fibroescleróticas.

• Se realiza una biopsia superficial o abierta de los pulmones con el propósito de la verificación final del diagnóstico. En las biopsias, un rasgo característico de la enfermedad es un granuloma, que consiste en la proliferación de histiocitos. En la 2da y 3ra etapa de la enfermedad, no se realiza la biopsia, ya que generalmente no es posible detectar granulomas.
• Examen de la función de la respiración externa. La violación de la función de ventilación se detecta en 80-90% de los pacientes. Un tipo restrictivo de insuficiencia respiratoria es típico (una disminución en LEL, un aumento en el volumen residual de los pulmones). También encontrado obstrucción bronquial, como se indica por la disminución en el FEV, y el índice de Tiffno (la relación de FEV1 / VC), disminuyendo el volumen máximo espacio de velocidades de 25, 50 y 75% de la capacidad vital (ISO 25, 50, 75).
• Investigación de la composición del gas de la sangre. Una disminución en la presión parcial de oxígeno es característica.
• Fibrobroncoscopia. No hay cambios específicos y significativos en los bronquios.
• Gammagrafía pulmonar de perfusión. Caracterizado por una violación aguda de la microcirculación, áreas determinadas de flujo sanguíneo bruscamente reducido.
• Tomografía computarizada de los pulmones Se determinan formaciones quísticas-bullosas de paredes finas de varios tamaños. Están ubicados en todas las partes de los pulmones.
• ECG. Con el desarrollo del enfisema, se puede observar la desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha, la rotación del corazón alrededor del eje longitudinal en el sentido de las agujas del reloj (dientes profundos S en prácticamente todos los cables del pecho).

Criterios de diagnóstico para la histiocitosis de los pulmones X

Se pueden considerar los principales criterios de diagnóstico para la forma crónica primaria de la histiocitosis X:

• neumotórax recurrente;
• trastornos de ventilación restrictiva y obstructiva;
• la posibilidad de daño sistémico a órganos y tejidos;
• formación de "pulmón celular" (se revela roentgenológicamente);
• detección de granuloma histiocítico en muestras de biopsia de tejido pulmonar.

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El tratamiento de la histiocitosis de los pulmones X

El principal componente del tratamiento es el cese del tabaquismo, lo que lleva a la resolución de los síntomas de la enfermedad en alrededor de un tercio de los pacientes. Al igual que con otros IBLARB, el uso empírico de glucocorticoides y agentes citotóxicos es una práctica frecuente, incluso teniendo en cuenta que su eficacia no ha sido demostrada. El trasplante de pulmón es el método de elección en pacientes seguros con insuficiencia respiratoria creciente, pero la enfermedad puede reaparecer en el trasplante si el paciente continúa fumando.

La desaparición espontánea de los síntomas ocurre en algunos pacientes con manifestaciones mínimas de la enfermedad; tasa de supervivencia a cinco años: aproximadamente el 75%, mediana de supervivencia de los pacientes: 12 años. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan lenta progresión de la enfermedad para la que los factores pronósticos clínicamente relevantes incluyen la duración del consumo de tabaco, características de edad, la presencia de lesión de órganos múltiple, síntomas persistentes histiocitosis X pulmonar que indican generalización del proceso, múltiples quistes en la radiografía de tórax, una disminución en el DL, una baja relación de FEV / FVC (<66%), alta relación de volumen residual (00) a la capacidad pulmonar total (> 33%) y a largo plazo glucocorticoides erapii. La causa de la muerte es la insuficiencia respiratoria o el desarrollo de tumores malignos. El mayor riesgo de cáncer de pulmón se debe a fumar.