Insulinoma: diagnóstico

El diagnóstico de insulinoma se basa en el examen y la anamnesis de un paciente. De la anamnesia es posible revelar la época de la ocurrencia del ataque, su comunicación o la conexión con la recepción de la alimentación. El desarrollo de hipoglucemia en las horas de la mañana, así como la falta de la siguiente comida, con estrés físico y mental, en las mujeres en vísperas de la menstruación habla de insulinoma. Uno de los síntomas constantes que la caracterizan se considera una sensación de hambre, aunque este último no es de ninguna manera un signo obligatorio de la enfermedad. Además, la percepción generalizada de aumento del apetito en estos pacientes no se corresponde con la realidad. Se crea debido a que, por lo general, los propios pacientes descubren un efecto rápido y pronunciado en la ingesta de alimentos, que previene o cura el ataque apenas iniciado. Esto les hace llevar consigo harina y dulce como "medicina", aunque no sienten una necesidad especial de alimento como tal. Los métodos físicos de investigación en el diagnóstico de insulinoma no juegan un papel especial en vista del pequeño tamaño de los tumores.

Cabe destacar, entre los métodos funcional-diagnóstico de este tipo de tumores por derecho pertenece a diversas pruebas. No ha perdido su significado tríada clásica Wipple, que está en condiciones clínicas, es posible afirmar en la prueba de hambre. En 1938 Wipple postuló que si el paciente desarrolla convulsiones hipoglucemia y los niveles de azúcar en sangre en ayunas al mismo tiempo cae por debajo de 50 mg% (2,7 mmol / l), y el ataque detenido por la administración intravenosa de glucosa, a continuación, un paciente tal debe esperar tumor secretor de insulina. De hecho, en una persona sana la noche y ya ayuno moderado reduce los niveles de glucosa en la sangre y, lo más característicamente, en gran medida reduce los niveles sanguíneos de insulina. Este último prácticamente no puede determinarse. Cuando un tumor está produciendo constantemente una cantidad excesiva de la secreción de insulina que no está sujeta a los mecanismos fisiológicos de regulación, a continuación, en condiciones de ayuno son requisitos previos para el desarrollo de hipoglucemia, porque el producto de la glucosa intestino no es, y la glucogenolisis hepática bloquearon insulina tumor. Ataque de hipoglucemia con la caída de los niveles de glucosa por debajo de 2,7 mmol / l en la mayoría de los pacientes se produce 12-16 horas después de la aparición de la inanición. Junto con esto, algunos pacientes antes del inicio de su período de manifestación gipoglik-emicheskih tiene una duración de varias horas a varios días. En casos muy raros, la prueba con el ayuno no permite confirmar la presencia de la tríada Wipple, a pesar del cáncer de páncreas morfológicamente verificado. Inanición de la muestra puede llevarse a cabo utilizando biostatora. Por lo tanto, para mantener el nivel de glucosa en sangre al menos hasta 4,4 mmol / l de consumo de glucosa en los individuos normales no es más de 0,59 mg / (kg-m), mientras que en los pacientes con insulinoma - no menos de 1,58 mg / (kg -min). Sin embargo, clínicamente tal prueba es imposible de evaluar.

En relación con el efecto directo de la hipoglucemia en el sistema nervioso central de gran interés es el estudio de EEG. En el período interictal, no tiene valor de diagnóstico. Este método es especialmente importante en el período de hipoglucemia aguda. En sus etapas iniciales del ritmo alfa EEG se acelera y aumenta en amplitud, así como el desarrollo de ataque durante el ritmo de aturdimiento de ondas alfa disminuye y los oprimidos, hay más lentas A-ondas, lo que indica una disminución en el nivel de conciencia (Fig. 49, a) . Después de la administración a la solución de glucosa del paciente en una vena puede ser observado rápida recuperación del ritmo alfa. Electroencefalograma deseable utilizar en la prueba del hambre como ondas pueden ser detectados en la ausencia de manifestaciones clínicas evidentes de hipoglucemia, evitando así sus manifestaciones severas. Prueba con tolbutamida (rastinonom) se introdujo Desde 1961, en la práctica clínica para el diagnóstico diferencial de insulinoma. Administración intravenosa Última en pacientes con tumores de células beta que funcionan reduce los niveles de glucosa en sangre después de 20-30 min de más del 50%, mientras que los pacientes con hipoglucemia otra génesis - menos de 50%. Durante toda la muestra (1,5 h) cada 15 minutos es necesario detectar la glucosa. La muestra se lleva a cabo adecuadamente bajo el control de la EEG para la detección precoz de las manifestaciones de hipoglucemia en el sistema nervioso central. En presencia de la última muestra es detenido por infusión intravenosa de solución de glucosa. Otra prueba desafiante en el diagnóstico de insulinoma una muestra con L-leucina, que se administra por vía oral a razón de 0,2 g por 1 kg de peso del paciente. El efecto máximo ocurre en 30-45 minutos. Evaluado muestra y técnicamente se lleva a cabo de forma análoga rastinonom carga. Ambas pruebas están contraindicados en pacientes con la glucosa en sangre de referencia de menos de 2,3 mmol / l.

El diagnóstico de insulinoma se basa en el uso de algunas otras muestras, por ejemplo, glucosa, glucagón, arginina, cortisol, adrenalina, gluconato de calcio, pero son menos específicas.

Entre los parámetros de laboratorio con sospecha de insulina ocupa un lugar especial el estudio de la insulina inmunorreactiva (EN). Como se muestra, no en todos los casos, con insulinoma probada ha aumentado su valor. Además, además de sus niveles normales, hay más bajos. El estudio adicional de este problema ha demostrado que más valiosos son los indicadores y la secreción de proinsulina C-péptido, y los valores de insulina inmunorreactiva (IRI) por lo general estimado simultáneamente con el nivel de glucosa. Usando la proporción de insulina a glucosa, se intentó combinar estos dos parámetros. En las personas sanas, es siempre inferior a 0,4, mientras que la mayoría de los pacientes con insulinoma - arriba y con frecuencia llega a 1. En la actualidad, se concede gran importancia a la prueba con la supresión de C-péptido. Dentro de una hora el paciente administra por vía intravenosa de insulina a 0,1 UI / kg. Al reducir el nivel de péptido C, al menos 50% puede asumir la presencia de tumores que segregan insulina. No hace mucho tiempo, su existencia sólo puede ser probada en la operación a través de una cuidadosa inspección y palpación del páncreas. Sin embargo, la gran mayoría de estos tumores no exceda de la cantidad de 0,5-2 cm de diámetro, por lo que el 20% de los pacientes en la primera y en ocasiones la segunda y tercera etapa no puede detectar el tumor - forma oculta. Los insulinomas malignos son 10-15%, un tercio de los cuales metastatiza. En 4-14% de los pacientes con múltiples insulinomas, aproximadamente el 2% de los tumores se encuentra fuera del páncreas - una distopía. Incapacidad para juicios preliminares sobre el alcance de la intervención quirúrgica en cada caso, el cirujano hace para estar listo para llevar a cabo todo, desde relativamente simples enucleación adenomas detectados fácilmente a pancreatectomía total. Para el propósito de diagnóstico tópica de insulina utilizada actualmente principalmente tres métodos: sistema portal cateterización angiográfica y el método de la tomografía por ordenador del páncreas.

El diagnóstico angiográfico de la insulina se basa en la hipervascularización de estas neoplasias y sus metástasis. La fase arterial del tumor está representada por la presencia de una arteria hipertrófica que alimenta al tumor y una red delgada de vasos en la región de la lesión. La fase capilar se caracteriza por una acumulación local de un agente de contraste (un síntoma de una mancha tumoral) en el área del neoplasma. La fase venosa se manifiesta por la presencia de un tumor de hinchazón de la vena. La mayoría de las veces, se encuentran signos de una fase capilar. El resultado positivo del método angiográfico es 60-90%. Las mayores dificultades surgen cuando se detectan tumores de hasta 1 cm de diámetro y se localizan neoplasmas en la cabeza del páncreas.

Las dificultades de localización de la insulina con la ayuda de la tomografía computada se deben a su pequeño tamaño. Los tumores similares, localizados en el grosor del páncreas, no cambian su configuración, y el coeficiente de absorción de rayos X no difiere del tejido normal de la glándula, lo que los hace negativos. La confiabilidad del método es 50-60%. Recientemente, se ha propuesto un método de cateterización del sistema portal con el fin de determinar el nivel de IRI en las venas de varias partes del páncreas. Por su valor máximo, uno puede juzgar la localización de una neoplasia funcional. Este método debido a dificultades técnicas generalmente se usa para resultados negativos de la investigación, obtenidos durante los dos anteriores.

No se ha recibido ecografía en el diagnóstico de diseminación de la insulina debido al peso corporal excesivo de los pacientes, ya que el tejido graso es un obstáculo significativo para la onda ultrasónica. Sin embargo, este método puede ser útil para la localización intraoperatoria de neoplasmas.

En última instancia, el diagnóstico tópico utilizando métodos modernos de investigación en 80-95% de los pacientes con insulinomas permite antes de la operación establecer la localización, el tamaño, la prevalencia y la malignidad (metástasis) del proceso tumoral.

El diagnóstico diferencial de insulinoma se lleva a cabo con tumores no pancreáticos, nesidioblastosis e hipoglucemia inducida artificialmente.

Los tumores no pancreáticos con hipoglucemia difieren en tamaño. La mayoría de ellos tienen una masa de más de 2000 g y un número relativamente pequeño: no más de 1000 g. El cuadro clínico y la naturaleza de la glucemia en estos casos son casi idénticos a los de la clínica en pacientes con insulinoma. Muy a menudo desarrollan tumores hepáticos: síndrome de Nadler-Wolf-Eliott, tumores de la corteza suprarrenal, síndrome de Anderson y diversos mesenquimomas, síndrome de Doege-Petter. Las neoplasias de tamaño similar se identifican fácilmente con los métodos físicos de exploración o con los métodos radiográficos convencionales.

Un lugar especial en el diagnóstico diferencial de insulinoma tomar la hipoglucemia en los niños, debido a la transformación total de páncreas ductal epitelio (3-células. Este fenómeno se llama nesidioblastoza. Este último sólo podrá configurarse morfológicamente. Clínicamente se manifiesta por pesado, es difícil de corrección de la hipoglucemia, lo que obliga a adoptar medidas urgentes medidas para reducir la masa de tejido pancreático el volumen operación convencional -. 80-95% de las glándulas resecados.

Pueden ocurrir grandes dificultades en el diagnóstico de insulinoma con el uso secreto exógeno de fármacos insulínicos. En primer lugar, esto debe recordarse al examinar a los trabajadores de la salud. Los motivos de la hipoglucemia inducida artificialmente siguen sin estar claros en la mayoría de los casos, incluso después de la consulta de un psiquiatra. La evidencia principal para el uso exógeno de insulina es la presencia en la sangre del paciente de anticuerpos a la insulina, así como un bajo contenido de péptido C a un alto nivel de IRI total. La secreción endógena de insulina y péptido C siempre está en proporciones equimolares.

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