Neumonia cronica

La neumonía crónica es un proceso inflamatorio crónico localizado en el tejido pulmonar, cuyo sustrato morfológico es la neumosclerosis y / o la carnificación del tejido pulmonar, así como cambios irreversibles en el árbol bronquial del tipo de bronquitis crónica local, que se manifiesta clínicamente por la recurrencia de una inflamación en la misma parte afectada del pulmón. La fibrosis pulmonar localizada asintomática en ausencia de recurrencia de la inflamación en el área afectada se excluye del concepto de neumonía crónica.

Actualmente, la actitud hacia la neumonía crónica es ambigua. En la literatura médica extranjera moderna, tal unidad nosológica no está reconocida y no está cubierta. En la CIE-10, esta enfermedad tampoco se llama. Sin embargo, varios médicos aún distinguen la neumonía crónica como una unidad nosológica independiente.

Además, en la práctica clínica, a menudo se observa a los pacientes que, después de tener antecedentes de neumonía, desarrollan síntomas que cumplen con los criterios diagnósticos de neumonía crónica, y antes de eso (antes de la neumonía aguda) el paciente estaba completamente sano.

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Causas de la neumonía crónica

Los principales factores etiológicos y predisponentes de la neumonía crónica son los mismos que los agudos.

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Patogenia de la neumonía crónica.

La neumonía crónica es el resultado de una neumonía aguda no resuelta. Por lo tanto, el desarrollo de neumonía crónica se puede representar en la forma de las siguientes etapas: neumonía aguda - neumonía prolongada - neumonía crónica. Por lo tanto, podemos suponer que los factores patogénicos de la neumonía crónica son los mismos que los prolongados, y los principales son, por supuesto, disfunciones del sistema de protección broncopulmonar local (disminución de la actividad de los macrófagos y leucocitos alveolares, disminución de la fagocitosis, deficiencia de IgA secretora, disminución de la bacteriolisina y contenido bronquial) otros: para más detalles, consulte “Bronquitis crónica”) y la debilidad de la respuesta inmunitaria del microorganismo. Todo esto crea condiciones favorables para la persistencia de un proceso inflamatorio infeccioso en una cierta área del tejido pulmonar, lo que conduce además a la formación de un sustrato patológico de neumonía crónica: neumosclerosis focal y bronquitis local deformante.

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Síntomas de neumonía crónica.

La neumonía crónica es siempre el resultado de una neumonía aguda no resuelta. Se debe enfatizar que no hay un criterio de tiempo estricto que sugiera que en este paciente la neumonía aguda se transforme en un proceso inflamatorio crónico. Las ideas anteriores sobre los plazos de 3 meses, 1 año eran insostenibles. Se debe considerar que el inicio de la enfermedad no juega un papel decisivo en el diagnóstico de la neumonía crónica, sino en la ausencia de una dinámica de rayos X positiva y exacerbaciones repetidas del proceso inflamatorio en la misma área pulmonar durante el seguimiento a largo plazo y el tratamiento intensivo.

En el período de exacerbación de la neumonía crónica, los principales síntomas clínicos son:

• quejas de debilidad general, sudoración, especialmente durante la noche, aumento de la temperatura corporal, disminución del apetito, tos con separación de esputo purulento; A veces dolor de pecho en la proyección del foco patológico;
• pérdida de peso (opcional);
• síntomas de proceso infiltrativo-inflamatorio local en el tejido pulmonar (sonido de percusión sordo, sibilancias con burbujas finas húmedas, crepitación sobre la lesión), con afectación pleural, se escuchan sonidos de fricción pleural.

Estudios instrumentales

1. El examen radiográfico de los pulmones es crucial en el diagnóstico de neumonía crónica. La radiografía de los pulmones en 2 proyecciones revela los siguientes rasgos característicos:
   • una disminución en el volumen de la sección pulmonar correspondiente, una estrechez y deformación del patrón pulmonar de tipo de célula fina y mediana;
   • oscurecimiento focal de los pulmones (pueden ser bastante claros con una carnificación pronunciada de los alvéolos);
   • infiltración peribronquial en el tejido pulmonar afectado;
   • manifestaciones de pleuritis adhesiva regional (interlobar, adherencias paramediastínicas, obliteración del seno costal-diafragmático).
2. La broncografía se considera actualmente como un método obligatorio de diagnóstico y diagnóstico diferencial para la neumonía crónica. Se detectan la convergencia de las ramas bronquiales en la zona afectada, la irregularidad de su relleno con contraste, irregularidad, deformación de los contornos (bronquitis deformante). En la bronquiectasia de la neumonía crónica, se detecta bronquiectasia.
3. Broncoscopia: en el período de exacerbación, se detecta bronquitis purulenta (en el período de remisión catarral), más pronunciada en el lóbulo o segmento correspondiente.
4. Un estudio de la función de la respiración externa (espirografía) es obligatorio en la neumonía crónica, ya que los pacientes a menudo sufren bronquitis crónica y enfisema pulmonar al mismo tiempo. En el caso de una forma no complicada de neumonía crónica (en el foco de la lesión no extensiva), generalmente no hay cambios significativos en los indicadores de espirografía (en casos raros, es posible que ocurran trastornos restrictivos, una disminución en la CV). Con la bronquitis crónica obstructiva concomitante, hay una disminución en la FVC (índice de Tiffno), con enfisema, el valor de VC se reduce significativamente.

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Datos de laboratorio

1. Los análisis de sangre generales y bioquímicos revelan los siguientes cambios en la fase de exacerbación: un aumento en la VSG, leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, un aumento en el contenido de fibrinógeno en la sangre, globulinas alfa2 y gamma, haptoglobina, seromcoide. Sin embargo, se debe tener en cuenta que estos cambios se expresan, por regla general, solo con una exacerbación significativa de la enfermedad.
2. Microscopía de esputo: en el período de enfermedad aguda se detectó una gran cantidad de leucocitos neutrófilos.
3. Examen bacteriológico del esputo: le permite determinar la naturaleza de la microflora. El número de cuerpos microbianos más de 10 en 1 μl de esputo indica la patogenicidad de la microflora identificada.

En la fase de remisión de la neumonía crónica, el paciente se siente satisfecho, los pacientes casi no presentan quejas, o estas quejas son muy insignificantes. Una típica es solo tos improductiva principalmente en la mañana debido a la presencia de bronquitis local. El examen físico de los pulmones determina la opacidad del sonido de percusión y los estallidos de burbujas finas, crepitación en el foco de la lesión; sin embargo, los datos de auscultación en el período de remisión son mucho menos brillantes en comparación con la fase aguda. En la fase de remisión tampoco hay manifestaciones de laboratorio del proceso inflamatorio.

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Bronquiectasias

La bronquiectasia de la neumonía crónica tiene las siguientes manifestaciones:

• tos con una gran cantidad de esputo purulento (200-300 ml por día o incluso más) con un olor desagradable, más pronunciado en una cierta posición del paciente;
• episodios frecuentes de hemoptisis;
• Exacerbaciones frecuentes e incluso un curso continuo de un proceso inflamatorio activo, retrasos periódicos en la separación del esputo, acompañados por un aumento significativo en la temperatura corporal; sudores nocturnos;
• pérdida de apetito y pérdida pronunciada de peso de los pacientes;
• cambios en las uñas (toman la forma de lentes de reloj) y engrosamiento de las falanges finales en forma de "baquetas";
• Al escuchar la lesión no solo son burbujas finas, sino que a menudo son estertores sibilantes, son abundantes y están en consonancia;
• Aparición más frecuente en comparación con la forma sin bronquiectasias, tales como empiema, neumotórax espontáneo, amiloidosis de los riñones;
• baja efectividad de la terapia conservadora;
• la identificación de las bronquiectasias (en forma de extensiones saculares cilíndricas, en forma de huso) durante los estudios broncográficos y tomográficos.

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Clasificación de la neumonía crónica.

Actualmente, no existe una clasificación generalmente aceptada de neumonía crónica. Esto se debe al hecho de que no todos reconocen la independencia nosológica de esta enfermedad. Para fines puramente prácticos, puede utilizar la siguiente clasificación.

1. Prevalencia de inflamación crónica en el pulmón:
   • focal
   • segmentario
   • lobar
2. Fase de proceso:
   • agravación
   • remisión
3. Forma clínica:
   • bronquiectatico
   • sin bronquiectasias

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Criterios diagnósticos de neumonía crónica.

1. Una conexión clara del desarrollo de la enfermedad con la neumonía aguda aguda, que tuvo un curso prolongado, pero no se resolvió.
2. Inflamación recurrente dentro del mismo segmento o lóbulo del pulmón.
3. Naturaleza focal del proceso patológico.
4. La presencia en el período de exacerbación de los síntomas clínicos: tos con esputo mucopurulento, dolor de pecho, fiebre, debilidad.
5. Detección de síntomas estetoacústicos del proceso patológico focal (burbuja fina (y en el caso de la forma bronquiectática de la enfermedad) y sibilancias y crepitación.
6. Signos radiográficos, broncográficos y tomográficos de infiltración focal y neumosclerosis, bronquitis deformante (y en el caso de la forma bronquial - bronquiectasia), fusión pleural.
7. Cuadro broncoscópico de bronquitis local purulenta o catarral.
8. La ausencia de tuberculosis, sarcoidosis, neumoconiosis, anomalías congénitas de los pulmones, tumores y otros procesos patológicos que causan la existencia a largo plazo del síndrome de compactación focal del tejido pulmonar y las manifestaciones de inflamación de laboratorio.

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Diagnóstico diferencial de la neumonía crónica.

El diagnóstico de neumonía crónica es poco frecuente y muy responsable, ya que requiere una exclusión cuidadosa de otras enfermedades que se manifiestan mediante focas focales de tejido pulmonar, principalmente tuberculosis pulmonar y cáncer de pulmón.

En el diagnóstico diferencial con cáncer de pulmón, se debe tener en cuenta que la neumonía crónica es una enfermedad rara, el cáncer de pulmón es muy común. Por lo tanto, como N. V. Putov (1984) escribe acertadamente, "en cualquier caso de un proceso inflamatorio prolongado o recurrente en el pulmón, especialmente en hombres ancianos y fumadores, debe excluirse un tumor, un bronquio estenótico y un fenómeno causante de la llamada neumonía paracanterosa". Para excluir el cáncer de pulmón, es necesario aplicar métodos especiales de investigación: broncoscopia con biopsia, biopsia transbronquial o transtorácica del nido, ganglios linfáticos regionales, broncografía, tomografía computarizada. También se tiene en cuenta la ausencia de dinámica de rayos X positiva en pacientes con cáncer de pulmón durante el tratamiento activo antiinflamatorio y antibacteriano, incluido el saneamiento bronquial endoscópico. Además, debe tener en cuenta que si sospecha de cáncer, no debe perder un tiempo precioso en la realización de un seguimiento a largo plazo.

Al realizar un diagnóstico diferencial de neumonía crónica y tuberculosis pulmonar, se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias:

• en la tuberculosis pulmonar, no hay un proceso inflamatorio agudo inespecífico al comienzo de la enfermedad;
• La tuberculosis se caracteriza principalmente por la localización del proceso patológico en el lóbulo superior; petrificación en el tejido pulmonar y ganglios linfáticos basales;
• en la tuberculosis, la tuberculosis y las pruebas de tuberculina a menudo se encuentran en el esputo.

La neumonía crónica debe diferenciarse de las anomalías congénitas de los pulmones, la mayoría de las veces con hipoplasia simple y quística y secuestro de los pulmones.

Hipoplasia pulmonar simple: hipoplasia pulmonar sin formación de quistes. Esta anomalía se acompaña del desarrollo del proceso supurativo en el pulmón, que conduce al desarrollo del síndrome de intoxicación, a un aumento de la temperatura corporal, a la aparición de síntomas físicos de inflamación del tejido pulmonar, un cuadro clínico similar a la exacerbación de la neumonía crónica. La hipoplasia pulmonar simple se diagnostica según los resultados de los siguientes métodos de investigación:

• Radiografía de los pulmones: se detectan signos de disminución del volumen pulmonar.
• broncografía: solo se contrastan los bronquios de 3 a 6 órdenes de magnitud, luego el broncograma parece estar roto (síntoma de un “árbol quemado”);
• Broncoscopia: se determina la endobronquitis catarral, el estrechamiento y la localización atípica de las bocas de los bronquios lobular y segmentario.

La hipoplasia quística del pulmón es una hipoplasia del pulmón o parte de ella con la formación de muchos quistes de pared delgada. La enfermedad se complica por el desarrollo de un proceso infeccioso-inflamatorio secundario y bronquitis crónica. El diagnóstico de hipoplasia quística se basa en los resultados de los siguientes estudios:

• radiografía de los pulmones: en la proyección del lóbulo o segmento hipoplásico del pulmón, deformidad visible o aumento del patrón pulmonar de naturaleza celular; El examen tomográfico revela múltiples cavidades de pared delgada con un diámetro de 1 a 5 cm;
• La broncografía revela hipoplasia del pulmón y una multitud de cavidades parcial o completamente llenas de contraste y que tienen una forma esférica. A veces se determinan las extensiones en forma de huso de los bronquios segmentarios;
• Angiopulmonografía: detecta la hipoplasia del pequeño círculo de la circulación sanguínea en el pulmón hipoplásico o su lóbulo. Las arterias y las venas (subsegmentarias prelobulares y lobulares) se doblan alrededor de la cavidad de aire.

El secuestro pulmonar es una malformación en la que parte del tejido pulmonar alterado por quistes se separa (se aísla) de los bronquios y vasos del pequeño círculo y se suministra sangre por las grandes arterias que se extienden desde la aorta.

Distinguir entre secuestro intra-lobular y no lobular del pulmón. En el secuestro intralobular, el tejido pulmonar anómalo se encuentra dentro del lóbulo, pero no está en comunicación con sus bronquios y se suministra sangre de las arterias que se extienden directamente desde la aorta.

En el secuestro no pulmonar del campo pulmonar, la porción aberrante del tejido pulmonar está ubicada fuera del pulmón normal (en la cavidad pleural, en el grosor del diafragma, en la cavidad abdominal, en el cuello y en otros lugares) y se suministra sangre solo por las arterias de la circulación pulmonar.

El secuestro del pulmón fuera del lóbulo no se complica por el proceso supresor y, como regla general, no se manifiesta clínicamente.

El secuestro intra lobar del pulmón se complica por el proceso supresor y requiere un diagnóstico diferencial con neumonía crónica.

El secuestro pulmonar se diagnostica según los resultados de los siguientes estudios:

• La radiografía de los pulmones revela la deformación del patrón pulmonar e incluso un quiste o un grupo de quistes, que a veces oscurecen la forma irregular; infiltración peribronquial a menudo se detecta;
• la tomografía de los pulmones revela quistes, cavidades en el pulmón secuestrado y, a menudo, un vaso grande que va desde la aorta hasta la formación patológica en el pulmón;
• broncografía - en la zona de secuestro, deformación o expansión de los bronquios;
• Aortografía selectiva: revela la presencia de una arteria anormal, que es una rama de la aorta y suministra sangre al pulmón secuestrado.

Más a menudo, estos cambios radiológicos se detectan en las regiones basales posteriores de los lóbulos inferiores de los pulmones.

La neumonía crónica también debe diferenciarse de la fibrosis quística, la bronquiectasia y el absceso pulmonar crónico. El diagnóstico de estas enfermedades se describe en los respectivos capítulos.

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Programa de encuesta

1. Exámenes generales de sangre y orina.
2. Análisis bioquímico de la sangre: contenido total de proteínas, fracciones proteicas, ácidos siálicos, fibrina, seromucoide, haptoglobina.
3. Radiografía de los pulmones en 3 proyecciones.
4. Tomografía de los pulmones.
5. Fibrobroncoscopia, broncografía.
6. Espirografia
7. Examen de esputo: citología, flora, sensibilidad a los antibióticos, detección de Mycobacterium tuberculosis, células atípicas.

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Ejemplo de redacción de diagnóstico.

Neumonía crónica en el lóbulo inferior del pulmón derecho (en 9-10 segmentos), forma bronquiectática, fase aguda.

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Tratamiento de la neumonía crónica.

La neumonía crónica es un proceso inflamatorio crónico localizado en el tejido pulmonar, cuyo sustrato morfológico es la neumosclerosis y / o la carnificación del tejido pulmonar, así como cambios irreversibles en el árbol bronquial del tipo de bronquitis deformante crónica local, que se manifiesta clínicamente por una inflamación recurrente en la misma parte afectada del pulmón..

Cuando se trata a un paciente con neumonía crónica, se debe suponer que la neumonía crónica es el resultado de una neumonía aguda no resuelta. Etapas del desarrollo de la enfermedad: neumonía aguda → neumonía prolongada → neumonía crónica.

Con la ayuda de métodos modernos de examen (radiografía de los pulmones en 3 proyecciones, tomografía de rayos X, tomografía computarizada, broncoscopia con un estudio citológico de secreciones bronquiales, broncografía) es necesario asegurarse de que la tuberculosis o una enfermedad maligna del sistema broncopulmonar, enfermedad pulmonar congénita (anomalía) no oculte el diagnóstico de la neumonía pulmonar. Desarrollo, quistes, etc.).

El programa de tratamiento para la neumonía crónica es totalmente compatible con el programa para la neumonía aguda. Sin embargo, al organizar el tratamiento de un paciente con neumonía crónica, se deben considerar las siguientes características.

1. En el período de exacerbación de la neumonía crónica, la terapia antibacteriana se lleva a cabo de manera similar a la neumonía aguda. Debe recordarse que la neumonía crónica se caracteriza por la presencia constante de microflora potencialmente activa en el foco inflamatorio, y en las últimas décadas la composición de los agentes causantes de la neumonía se ha ampliado. Además de la flora bacteriana, los virus neumotrópicos que causan la neumonía viral y bacteriana viral, de particular importancia durante los periodos de epidemias de influenza, han adquirido una gran importancia. El espectro de la flora bacteriana también ha cambiado. Según AN coco (1986), con la exacerbación de la neumonía crónica de esputo y bronquiales pacientes de contenido hemolítica sembrado con frecuencia Streptococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Microbial frecuente asociación de 2-3 microorganismos con Staphylococcus pneumoniae, con estreptococo hemolítico, con varita de Friedlander, intestinal y pseudomonas aeruginosa. En el 15% de los pacientes con exacerbación de neumonía crónica, se ha demostrado el papel de los micoplasmas.

Al asignar terapia antibiótica en los primeros días de exacerbación de la neumonía crónica, es recomendable centrarse en estos datos, pero luego es imperativo realizar una prueba de esputo, bacteriológica, bacterioscópica, sobre la sensibilidad de la flora a los antibióticos y realizar ajustes a la terapia antibiótica según los resultados del estudio. Es mejor examinar el esputo obtenido mediante el examen fibrobroncoscópico; Si esto no es posible, se examina el esputo recolectado por el paciente y procesado de acuerdo con el método de Mulder.

Debe destacarse el gran papel de la rehabilitación endotraqueal y broncoscópica en el tratamiento de la neumonía crónica. Esto es de gran importancia, especialmente con exacerbaciones frecuentes y prolongadas, ya que la neumonía crónica es un proceso inflamatorio localizado con el desarrollo de neumosclerosis en el foco inflamatorio. En la terapia antibacteriana oral o parenteral, los fármacos no penetran lo suficiente en el foco de la inflamación y solo la administración endotraqueal y endobronquial de los antibacterianos les permite recibir la concentración deseada en el tejido pulmonar en el foco de la inflamación. La combinación más adecuada de antibioterapia parenteral y eudobronquial. Esto es especialmente importante en caso de bronquiectasias de neumonía crónica.

Con una enfermedad muy grave, existe una experiencia positiva de introducción de antibióticos en el sistema hemodinámico pulmonar.

En caso de recaída grave de neumonía crónica causada por estafilococos, pseudomonas y otras superinfecciones, la inmunoterapia específica pasiva se usa con éxito junto con los fármacos antibacterianos: la administración de anticuerpos antibacterianos apropiados en forma de plasma hiperinmune, gamma e inmunoglobulina. Se inyecta por vía intravenosa plasma anti estafilococo-pseudo-purulento-proteico en una dosis de 125-180 ml 2-3 veces por semana. El tratamiento con plasma hiperinmune se combina con la administración intramuscular de globulina gamma antistapilocócica. Antes del inicio de la inmunoterapia, el alergista debe aconsejar al paciente y prescribir antihistamínicos para prevenir las complicaciones alérgicas.

2. La dirección más importante en la neumonía crónica es la restauración de la función de drenaje de los bronquios (fármacos expectorantes, broncodilatadores, drenaje posicional, sanación fibroncoscópica, masaje torácico clásico y segmentario). Ver detalles en "Tratamiento de la bronquitis crónica".
3. Inmensamente importante en el tratamiento de la neumonía crónica es la terapia inmunocorrectiva (después de estudiar el estado inmunológico) y el aumento de la reactividad general y las reacciones protectoras no específicas del cuerpo (consulte "Tratamiento de la neumonía aguda"). Es extremadamente importante realizar anualmente un tratamiento de spa.
4. Debe prestarse mucha atención a la rehabilitación de la cavidad oral, la lucha contra la infección nasofaríngea.
5. En ausencia de contraindicaciones, la fisioterapia con un enfoque en un proceso inflamatorio local (terapia SMW, inductotermia, terapia UHF y otros métodos de fisioterapia) debe estar necesariamente presente en el programa de tratamiento. La radiación ultravioleta y con láser de la sangre también debe ser ampliamente utilizada.
6. Con la recurrencia frecuente de neumonía crónica en personas jóvenes y de mediana edad y una forma bronquiectática de la enfermedad claramente localizada, la cuestión del tratamiento quirúrgico (resección pulmonar) debe resolverse.

Prevención de la neumonía crónica.

• estilo de vida saludable, actividad física;
• inicio temprano y tratamiento adecuado de la neumonía aguda; Tratamiento efectivo de la bronquitis aguda y crónica. Tratamiento oportuno y eficaz de los focos nasofaríngeos.
• infeccion cronica saneamiento bucal completo;
• examen clínico correcto y oportuno de pacientes con neumonía aguda;
• eliminación de riesgos laborales y factores que causan irritación y daños al tracto respiratorio;
• dejar de fumar.

Las mismas medidas son también la prevención de recaídas de exacerbaciones de la neumonía crónica. Además, se recomiendan los cursos contra la recaída (la llamada profilaxis contra la recaída durante el seguimiento).

L. N. Tsarkova identifica 4 grupos de pacientes con neumonía crónica que están sujetos a registro de dispensario, según el grado de compensación del proceso inflamatorio en la fase de remisión, la capacidad de trabajo del paciente y la presencia de complicaciones.

1. El primer grupo incluye pacientes con neumonía crónica, que en la fase de remisión pueden considerarse prácticamente sanos y cuya capacidad de trabajo está totalmente preservada. Los pacientes son observados 2 veces al año.
2. El segundo grupo incluye pacientes que tienen una tos rara (seca o con una pequeña cantidad de esputo) y, especialmente, un síndrome vegetativo, al mismo tiempo que conservan la capacidad de trabajar. Los pacientes son observados 2 veces al año.
3. El tercer grupo incluye pacientes con tos húmeda persistente, síndrome de asteno vegetativo grave y disminución de la capacidad para trabajar (discapacidad del grupo III). Los pacientes son observados 4 veces al año.
4. El cuarto grupo consiste en pacientes con tos persistente, con un gran número de esputo, fiebre baja, remisiones cortas, complicaciones de la enfermedad, con una disminución de la capacidad de trabajo (discapacidad del Grupo II). Los pacientes son observados 4 veces al año.

La observación dispensaria es realizada por un neumólogo, un terapeuta del distrito. Métodos recomendados de examen: radiografía de los pulmones (fluorografía de gran tamaño), espirografía, neumotacometría, ECG, hemograma completo, esputo, orina, examen alérgico en presencia de manifestaciones alérgicas.

El complejo anti-recaída para pacientes con neumonía crónica incluye las siguientes actividades:

• el primer grupo: ejercicios de respiración, masajes, terapia multivitamínica, adaptógenos; en pacientes con recaídas frecuentes, inmunomoduladores (N. R. Paleev, 1985); rehabilitación de la nasofaringe; Cofre ovni, galvanización;
• el segundo y tercer grupo son las mismas medidas que en el primer grupo, pero, además, las medidas para mejorar la función de drenaje de los bronquios (drenaje posicional, lavado intratraqueal, inhalación de aerosoles broncodilatadores durante el desarrollo del síndrome bronco-obstructivo, mucolíticos, expectorantes);
• el cuarto grupo: todas las medidas anteriores, pero, además, medios para prevenir la progresión de las complicaciones ya presentes en el paciente (bronquitis obstructiva, distrofia miocárdica, amiloidosis, etc.): terapia metabólica, antagonistas del calcio, broncodilatadores, etc.

Una medida importante de la prevención de la recaída es el tratamiento anual de sanatorium-resort en todos los grupos de pacientes.

Los indicadores de la efectividad del examen clínico son: una disminución en la frecuencia de exacerbaciones del proceso inflamatorio y el período de incapacidad temporal, la estabilización del proceso.

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