Cálculos y calcificaciones pancreáticas

Los cálculos pancreáticos fueron descubiertos por primera vez en 1667 por Graaf. Posteriormente, comenzaron a acumularse observaciones individuales de pancreolitiasis y, según datos de autopsias, su frecuencia fluctúa entre el 0,004 % y el 0,75 % de los casos. Cabe destacar que estas diferencias en las estadísticas de pancreolitiasis se comprenden si consideramos los objetivos principales del estudio de autopsia en cada caso específico: si se determina la enfermedad subyacente por la que falleció el paciente (por ejemplo, infarto de miocardio, cáncer de pulmón, etc.), es natural que no se preste tanta atención a la identificación de algunos "detalles" adicionales que no influyen en el desenlace fatal de la enfermedad subyacente (por ejemplo, cálculos pequeños de 1, 2 o 3 mm de diámetro en los conductos pancreáticos). Por lo tanto, los cálculos pancreáticos, especialmente los medianos y grandes, en pacientes que fallecieron por otras enfermedades no asociadas con daño a la glándula pancreática, suelen ser un "hallazgo de autopsia", principalmente accidental. Las estadísticas clínicas, sobre todo con la introducción generalizada del examen con rayos X, permiten detectar la pancreolitiasis en un número significativamente mayor de casos.

El uso generalizado de la ecografía y la TC mejora significativamente el diagnóstico de la pancreolitiasis a lo largo de la vida, especialmente en pacientes con pancreatitis o sospecha de pancreatitis crónica. En la pancreatitis crónica, las sales de calcio se depositan en el parénquima de la glándula (en lugares de necrosis previa), pero se cree que los cálculos ductales son más frecuentes. Los cálculos ductales pancreáticos a menudo se combinan con cálculos biliares y, en algunos casos, cálculos en las vías biliares. Entre las posibles variantes de pancreatitis crónica, debido a la frecuente calcificación del páncreas en esta enfermedad, se distingue una forma especial: la pancreatitis calcificante. Se presenta con mayor frecuencia con daño pancreático grave por alcohol (40-50%). La pancreolitiasis también se observa a menudo en la pancreatitis hereditaria, así como en la pancreatitis asociada con hiperparatiroidismo.

Se cree que más de la mitad de los pacientes con pancreatitis hereditaria tienen cálculos en los conductos pancreáticos, con mayor frecuencia en los grandes, en la zona de la cabeza, y con menor frecuencia en los conductos del cuerpo y la cola.

La pancreatitis aguda en pacientes con hiperparatiroidismo, según diversos autores, se presenta en el 6,5-19% de los casos. Su aparición suele deberse a la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo, la activación de la tripsina por el aumento de la concentración de calcio en la secreción pancreática y la vasculitis en el tejido glandular. Según diversos autores, se presentan cálculos pancreáticos en el 25-40% de los pacientes con pancreatitis aguda en hiperparatiroidismo.

A veces la calcificación se produce tanto en el parénquima de la glándula (calcificación pancreática) como en sus conductos de forma simultánea o casi simultánea.

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Patomorfología

Los cálculos pancreáticos, según la literatura médica especializada, se componen principalmente de carbonato de calcio y fosfato, y en menor medida de sales de magnesio, silicio y aluminio. En la composición de los cálculos se encuentran componentes orgánicos como proteínas, colesterol, partículas epiteliales de los conductos y leucocitos. El tamaño de los cálculos varía, desde el de un grano de arena hasta el de una nuez, y en algunos casos alcanza los 60 g. Su color puede ser blanco, blanco con un tinte amarillento o marrón. La forma de los cálculos también varía: son redondos, cilíndricos, con forma de mora, irregulares y, a veces, ramificados.

La mayoría de las veces, los cálculos son múltiples y cuando están ubicados cerca uno del otro, la superficie suele estar fijada en los puntos de contacto (como ocurre con los cálculos biliares múltiples).

La presencia de cálculos en los conductos pancreáticos, en mayor o menor medida, impide la salida de la secreción pancreática y provoca la expansión de sus secciones más proximales, lo que en algunos casos provoca la formación de quistes pancreáticos. Además, la presión de los conductos y quistes dilatados produce atrofia y esclerosis del parénquima circundante de la glándula, y los islotes pancreáticos también sufren daños. Todo esto puede provocar la progresión de la insuficiencia excretora y endocrina del páncreas y la exacerbación de la pancreatitis.

Síntomas

En muy raras ocasiones, los cálculos pancreáticos son asintomáticos, especialmente porque en la gran mayoría de los casos se desarrollan como una complicación de la pancreatitis, que presenta sus propios síntomas. Por lo tanto, las manifestaciones clínicas del cálculo pancreático generalmente corresponden a los síntomas de la pancreatitis. El síntoma más común de los cálculos y calcificaciones pancreáticas es el dolor, ya sea constante, insoportable, similar a una faja gástrica o similar a un cólico biliar (cólico pancreático), cuyos ataques ocurren con mayor frecuencia al desviarse del régimen y la naturaleza normal de la nutrición (errores dietéticos). En algunos casos, para aliviar estos ataques severos de cólico pancreático, es necesario administrar al paciente no solo antiespasmódicos y analgésicos no narcóticos, sino incluso narcóticos, lo cual no suele recomendarse, ya que en algunos casos provocan un aumento del tono del esfínter de la ampolla hepatopancreática, contribuyendo así a la progresión del estancamiento del jugo pancreático en los conductos y a la inflamación pancreática. Por lo tanto, si existe una necesidad urgente de aliviar este dolor, la administración parenteral de narcóticos se combina con la administración de antiespasmódicos miotrópicos (no-shpa, clorhidrato de papaverina, etc.) y anticolinérgicos (sulfato de atropina, metacina, gastrocepina, etc.). Los síntomas casi constantes de los cálculos y calcificaciones pancreáticas son pérdida de apetito, náuseas, eructos, ruidos y gorgoteos en el abdomen, otros síntomas dispépticos, diarrea “pancreatogénica” y diabetes mellitus “pancreatogénica” secundaria.

Curso, complicaciones

La pancreatolitiasis suele tener una evolución progresiva. Con cada episodio posterior de cólico pancreático (e incluso sin episodios, debido a la dificultad para drenar el jugo pancreático), la pancreatitis progresa, el dolor y los síntomas dispépticos se agravan, la insuficiencia pancreática excretora y endocrina progresa, los trastornos digestivos y de absorción intestinal se agravan, la diarrea pancreatogénica se vuelve más frecuente, el agotamiento aumenta y, en algunos casos, se presenta caquexia y polihipovitaminosis.

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Diagnóstico

Los cálculos y las calcificaciones focales del conducto pancreático se detectan fácilmente en radiografías simples de abdomen, ecografías y tomografías computarizadas. En las radiografías simples de abdomen, para detectar cálculos en el conducto pancreático, es necesario examinar cuidadosamente las áreas correspondientes a la ubicación habitual del páncreas, a la derecha de la línea media, en la región epigástrica y el hipocondrio izquierdo. Los cálculos y las áreas de calcificación del tejido pancreático de tamaño suficientemente grande, de 0,5 a 1,0 cm o más, llaman inmediatamente la atención del radiólogo, especialmente si el examen se realiza en un paciente con una enfermedad pancreática; al mismo tiempo, los cálculos pequeños del conducto, del tamaño de un grano de arroz, y con menos frecuencia, pasan desapercibidos. Tras un examen cuidadoso de las radiografías, se pueden observar varios "granos" o "semillas" alargadas ubicadas en la zona de la ubicación habitual del páncreas, consistentes en sales de calcio.

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Diagnóstico diferencial

Los cálculos pancreáticos se diferencian de los cálculos del conducto biliar común (porción terminal), los riñones, la glándula suprarrenal izquierda (con calcificación de su contenido caseoso en lesiones tuberculosas) y los ganglios linfáticos mesentéricos. La radiografía de esta zona del abdomen en diversas proyecciones, la tomografía computarizada (TC) y otros métodos instrumentales modernos permiten determinar la localización y el tamaño de los cálculos.

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Tratamiento

En la mayoría de los casos, los cálculos y calcificaciones pancreáticos se tratan como en la pancreatitis crónica. En caso de cálculos grandes en el conducto pancreático, estos pueden extirparse quirúrgicamente. En algunos casos, particularmente graves, el conducto pancreático principal se obtura, lo que provoca atrofia del tejido glandular, pero no afecta a los islotes pancreáticos; los síntomas mejoran ligeramente, a veces significativamente. Sin embargo, posteriormente, los pacientes deben seguir una dieta estricta (5-6 veces al día) y tomar constantemente preparados de enzimas pancreáticas (pancreatina, panzinorm, pancitrato, festal, etc.) con cada comida en dosis bastante altas (8-12 comprimidos o más) para asegurar una digestión normal.