Septicemia

La sepsis, la sepsis grave y el choque séptico son afecciones inflamatorias que se desarrollan durante una infección bacteriana generalizada. En la sepsis grave y el choque séptico, la perfusión tisular se reduce gravemente. Las principales causas de sepsis son los microorganismos gramnegativos, los estafilococos y los meningococos. La enfermedad suele comenzar con escalofríos, fiebre, hipotensión y oliguria. Puede presentarse insuficiencia orgánica aguda. El tratamiento de la sepsis incluye terapia intensiva de infusión, antibióticos, medidas de soporte, monitorización de la glucemia, glucocorticoides y proteína C activada.

La sepsis se conoce desde la antigüedad como “putrefacción de la sangre” (Avicena).

Actualmente, la sepsis se refiere a las complicaciones del proceso purulento, complicaciones inflamatorias de intervenciones quirúrgicas y lesiones traumáticas, en las que la gravedad de las manifestaciones sistémicas es directamente proporcional a la prevalencia del proceso inflamatorio o al área de la lesión, es decir, existe una dependencia directa de la reacción del macroorganismo en la fuente de infección.

La sepsis se caracteriza por la entrada continua o periódica de microorganismos desde un foco purulento a la sangre, intoxicación microbiana o tisular con desarrollo de graves trastornos multiorgánicos y, a menudo, formación de nuevos focos de inflamación purulenta en diversos órganos y tejidos.

Un rasgo característico de la sepsis es la pérdida de la capacidad del organismo para combatir patógenos fuera del foco infeccioso.

El número de pacientes con sepsis ha aumentado entre 4 y 6 veces en los últimos años.

La mortalidad en caso de sepsis sigue siendo alta y asciende al 20-69%.

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¿Qué causa la sepsis?

La mayoría de los casos de choque séptico son causados por bacilos gramnegativos o cocos grampositivos nosocomiales, a menudo en pacientes con sistemas inmunitarios debilitados y enfermedades crónicas. En raras ocasiones, la causa es la Candida u otros hongos. Una forma particular de choque causado por toxinas estafilocócicas y estreptocócicas se denomina choque tóxico.

El shock séptico es más frecuente en neonatología, en pacientes mayores de 35 años y en embarazadas. Entre los factores predisponentes se incluyen la diabetes mellitus, la cirrosis, la leucopenia (especialmente las enfermedades oncológicas o el tratamiento con fármacos citotóxicos); la presencia de materiales artificiales utilizados para procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, como tubos endotraqueales, catéteres vasculares y urinarios, tubos de drenaje, etc.; y el tratamiento previo con antibióticos o glucocorticoides. Las fuentes de infección pueden ser los pulmones y las vías urinarias, biliares y gastrointestinales.

Fisiopatología de la sepsis

La patogénesis de la sepsis no se entiende completamente. Las bacterias o sus componentes (por ejemplo, la toxina) causan la activación de los macrófagos tisulares con la producción de mediadores proinflamatorios, incluyendo el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1 (IL-1). Estas citocinas promueven la activación del endotelio, el aumento de la porosidad de la pared vascular y la extravasación de neutrófilos y macrófagos, activando simultáneamente el sistema de coagulación y anticoagulación, la formación de microtrombos que consisten en plaquetas y fibrina en la superficie del endotelio dañado. Además, las citocinas promueven la liberación de un gran número de otros mediadores, incluyendo leucotrienos, lipoxigenasa, histamina, bradicinina, serotonina e IL-2. Son contrarrestados por mediadores antiinflamatorios, como IL-4 e IL-10, como resultado de la activación del mecanismo de retroalimentación.

En la fase inicial, las arterias y arteriolas se dilatan, la resistencia arterial periférica disminuye y el gasto cardíaco suele aumentar. Esta condición se conoce como «choque caliente». Posteriormente, el gasto cardíaco puede disminuir, la presión arterial desciende (en el contexto de la misma resistencia periférica o de una resistencia periférica aumentada) y aparecen los signos característicos del choque.

Con el aumento del gasto cardíaco, los mediadores vasoactivos provocan una desviación del flujo sanguíneo alrededor de los capilares (efecto de redistribución). La alteración de la microcirculación como resultado de la desviación y la formación de microtrombos conlleva una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes, así como una disminución de la eliminación de dióxido de carbono y productos metabólicos. La disminución de la perfusión causa disfunción y, en ocasiones, daño a uno o más órganos, como los riñones, los pulmones, el hígado, el cerebro y el corazón.

La coagulopatía se desarrolla como resultado de la coagulación intravascular con consumo de la mayoría de los factores de coagulación, además puede desarrollarse fibrinólisis aguda.

Sepsis: causas y patogenia

Síntomas de sepsis

La sepsis suele presentarse con fiebre, taquicardia y taquipnea; la presión arterial se mantiene normal. Se observan signos de un proceso infeccioso generalizado. En el desarrollo de sepsis grave o shock séptico, el primer síntoma puede ser una alteración del estado mental. La presión arterial suele descender, la piel se vuelve paradójicamente caliente y aparece oliguria (menos de 0,5 ml/kg/h). Posteriormente, las extremidades se enfrían y palidecen con cianosis periférica y moteado, y posteriormente aparecen signos de daño orgánico.

Sepsis - Síntomas

Clasificación de la sepsis

Existe una clasificación de la sepsis según la gravedad de su evolución.

La sepsis es una infección generalizada acompañada de una respuesta del organismo, denominada síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). El SRIS es una reacción inflamatoria aguda con manifestaciones sistémicas causada por la liberación de numerosos mediadores inflamatorios endógenos al torrente sanguíneo. El SRIS también puede presentarse con pancreatitis y traumatismos, incluyendo quemaduras. El diagnóstico de SRIS se basa en la presencia de dos o más de los siguientes criterios:

• Temperatura > 38 °C o < 36 °C
• Frecuencia cardíaca > 90 lpm
• Frecuencia respiratoria > 20 veces/min o Pa-CO2 32 mmHg.
• Recuento de leucocitos > 12.000 células/µL o < 4.000 células/µL, o > 10% de formas inmaduras.

Sepsis en los EE.UU.

Categoría	Número de casos	Mortalidad (%)	Número de muertes al año
Septicemia	400.000	15	60.000
Sepsis grave	300.000	20	60.000
Choque séptico	200.000	45	90.000

Actualmente, estos criterios se consideran adicionales, pero no lo suficientemente precisos para ser diagnósticos.

La sepsis grave se acompaña de signos de daño en al menos un órgano. La insuficiencia cardiovascular se manifiesta por hipotensión, la insuficiencia respiratoria por hipoxemia, la insuficiencia renal por oliguria y los trastornos hematológicos por coagulopatía.

El shock séptico es una sepsis grave con hipoperfusión orgánica e hipotensión que no se corrige en respuesta al soporte de volumen inicial.

Las siguientes clasificaciones se han desarrollado históricamente y se utilizan en la práctica.

1. Dependiendo de la causa subyacente, existen:
   • sepsis primaria o criptogénica (extremadamente rara), cuando la causa de la sepsis sigue siendo desconocida (no se encuentran la puerta de entrada ni el foco purulento);
   • sepsis secundaria, cuya causa es la presencia de algún foco purulento; dependiendo del punto de entrada de la infección, se distinguen sepsis ginecológica, quirúrgica, urológica, traumatológica, odontogénica, etc.; la sepsis quirúrgica es una enfermedad general grave que se presenta en el contexto de un foco local de infección existente y requiere intervención quirúrgica y tratamiento general intensivo.
2. Según el tipo de flujo se distinguen:
   • fulminante: se desarrolla dentro de 1 a 3 días después de la introducción de la infección (es necesario distinguir la sepsis fulminante del shock séptico, una complicación que puede ocurrir con cualquier forma y duración del proceso purulento);
   • Aguda: se desarrolla entre 4 días y 2 meses desde la introducción de la infección;
   • subaguda - de 2 a 6 meses;
   • sepsis crónica.

Algunos autores también distinguen la sepsis recurrente, caracterizada por periodos alternados de exacerbaciones (cuando todos los síntomas se expresan claramente) y periodos de remisión (cuando no es posible identificar ningún síntoma notable).

3. Dependiendo de las características del cuadro clínico se distinguen las siguientes formas de sepsis:
   • septicemia (sepsis sin metástasis);
   • septicopiemia (sepsis con metástasis).

Según la clasificación de la conferencia de consenso internacional (1991) se distingue entre fiebre purulenta-resortiva (sepsis) y septicopemia estafilocócica aguda.

En nuestro país, la clasificación de la sepsis propuesta por la conferencia internacional de consenso de 1991 no ha recibido el debido reconocimiento, aparentemente debido a problemas terminológicos. Actualmente, los siguientes términos son de uso más común.

“La primera opción, la más frecuente, es la sepsis como complicación de una infección quirúrgica, cuando “cuanto peor es localmente (en el foco purulento), peor es el estado general del paciente”.

En esta situación, la sepsis refleja esencialmente la gravedad del paciente. En estos casos, al formular el diagnóstico, la sepsis debe ocupar el lugar correspondiente: por ejemplo, necrosis pancreática, flemón retroperitoneal, sepsis. Este orden determina las tácticas diagnósticas y terapéuticas: la prioridad no son los intentos de inmunomodulación y desintoxicación extracorpórea, sino el drenaje adecuado del foco purulento.

La segunda opción es la sepsis como enfermedad rara (septicopiemia), cuyo criterio determinante es la presencia de focos purulentos (piémicos) metastásicos. En este caso, al formular el diagnóstico, después de la palabra "sepsis", debe indicarse el foco primario de infección, seguido de una lista de las localizaciones de los focos purulentos (piémicos) secundarios.

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Diagnóstico de sepsis

La sepsis se diagnostica en pacientes con SRIS o disfunción orgánica asociada a un proceso infeccioso generalizado. En pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistémica, es necesario centrarse en identificar el origen del proceso infeccioso basándose en la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio, incluyendo análisis de orina (especialmente si se utiliza una sonda vesical), sangre y otros líquidos fisiológicos. En la sepsis grave, la concentración sanguínea de procalcitonina y proteína C reactiva está elevada.

Además, es necesario descartar otras causas de shock (hipovolemia, infarto de miocardio). Incluso en ausencia de infarto de miocardio, la hipoperfusión puede provocar cambios electrocardiográficos similares a la isquemia.

Es necesario realizar un hemograma completo, gases en sangre arterial, radiografía de tórax, determinación de electrolitos en sangre, lactato o PCO2 sublingual, y función hepática. Al inicio del shock séptico, el recuento de glóbulos blancos puede disminuir a menos de 4000/μl, y el número de neutrófilos inmaduros puede aumentar al 20%. Después de 1 a 4 horas, la situación cambia y, por regla general, hay un aumento significativo en el recuento total de glóbulos blancos a más de 15 000/μl y los neutrófilos inmaduros a más del 80% (con predominio de formas jóvenes). Al principio, se observa una caída en el recuento de plaquetas por debajo de 50 000/μl.

La insuficiencia respiratoria se presenta precozmente en forma de hiperventilación con alcalosis respiratoria (baja PaCO₂ y aumento del pH arterial) con el objetivo de compensar parcialmente la acidosis láctica. A medida que el shock se intensifica, aumenta la acidosis metabólica. La insuficiencia respiratoria precoz provoca hipoxemia con una PaO₂ inferior a 70 mmHg. La radiografía de tórax puede mostrar sombras infiltrativas difusas. El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina suelen aumentar como resultado de la insuficiencia renal. La bilirrubina y las transaminasas pueden estar elevadas incluso en ausencia de signos de insuficiencia hepática.

Hasta el 50% de los pacientes con sepsis grave presentan insuficiencia suprarrenal relativa (niveles de cortisol normales o ligeramente elevados que no aumentan significativamente en respuesta a un mayor estrés o a la administración de ACTH exógena). La función suprarrenal puede evaluarse midiendo el nivel sérico de cortisol a las 8:00 h; un nivel inferior a 5 mg/dl se considera inadecuado. Alternativamente, el cortisol puede medirse antes y después de la inyección de 250 mcg de ACTH sintética; un aumento inferior a 9 mcg/dl se considera inadecuado. La mayoría de los expertos recomiendan la terapia de reemplazo con glucocorticoides sin pruebas de laboratorio. El método habitual de reemplazo con glucocorticoides para la sepsis grave y el choque séptico es 100 mg de hidrocortisona hidrosoluble cada 8 horas durante 2 a 4 días.

Las mediciones hemodinámicas mediante un catéter arterial pulmonar pueden ser necesarias cuando el tipo de shock no está claro o se requieren grandes volúmenes de cristaloides (>4-5 L de cristaloides en 6-8 horas). A diferencia del shock hipovolémico, el shock séptico se caracteriza por un gasto cardíaco normal o elevado con una disminución de la resistencia vascular periférica. Es improbable que se presenten anomalías en la presión venosa central (PVC) o la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PAWP), como suele observarse en el shock hipovolémico o cardiogénico. La ecocardiografía puede ser útil para evaluar la función cardíaca.

Sepsis - Diagnóstico

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Tratamiento de la sepsis

La mortalidad general en el shock séptico disminuye y promedia el 40% (rango 10-90%). Un pronóstico desfavorable se asocia con mayor frecuencia a la dificultad para iniciar cuidados intensivos tempranos (en un plazo de 6 horas) debido a problemas asociados con el diagnóstico de sepsis. En la acidosis láctica grave y la acidosis metabólica descompensada, especialmente en combinación con insuficiencia multiorgánica, es probable que el shock séptico sea irreversible y mortal.

Los pacientes con choque séptico suelen recibir tratamiento en la unidad de cuidados intensivos. Requieren monitorización continua de la presión arterial, la presión venosa central, la oximetría de pulso, la gasometría arterial, la glucemia, la lactatemia, los electrolitos sanguíneos, la función renal y, posiblemente, la PCO2 sublingual _. La diuresis es el mejor indicador de la perfusión renal y suele medirse mediante sondaje vesical permanente.

La infusión salina debe continuarse hasta que la PVC ascienda a 8 mmHg (10 cm H₂O) o la PAWP ascienda a 12-15 mmHg. La oliguria con hipotensión no contraindica la terapia de infusión activa. El volumen de líquidos puede superar significativamente el volumen sanguíneo circulante (VSC) y alcanzar los 10 L en 4-12 horas. La PAWP o la ecocardiografía pueden detectar disfunción ventricular izquierda o las primeras etapas del edema pulmonar debido a la sobrecarga hídrica.

Si la hipotensión persiste después de que la PVC y la PAWP alcancen los valores objetivo, se añade dopamina para elevar la presión arterial a al menos 60 mmHg. Si la dosis requerida de dopamina supera los 20 mcg/kg/min, se debe añadir otro vasopresor (generalmente noradrenalina). Cabe destacar que la vasoconstricción causada por dosis altas de dopamina y noradrenalina aumenta el riesgo de hipoperfusión orgánica y acidosis, y no hay evidencia de que estos fármacos mejoren el pronóstico en pacientes con shock séptico.

El oxígeno se suministra mediante una mascarilla o una cánula nasal. Si se presenta insuficiencia respiratoria, puede ser necesaria la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica.

La administración parenteral de antibióticos comienza tras la recolección de sangre, otros fluidos biológicos y el contenido de la herida para tinción de Gram y cultivo. El inicio inmediato del tratamiento empírico es esencial y puede salvar la vida del paciente. La elección del antibiótico se basa en la información sobre el posible origen de la infección, los datos clínicos, la microflora característica del servicio y su sensibilidad a los antibióticos, obtenida mediante la monitorización local de la flora circulante.

Cuando se desconoce el patógeno, una opción de tratamiento empírico incluye gentamicina o tobramicina 5,1 mg/kg IV una vez al día en combinación con una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima 2 g cada 6-8 horas o ceftriaxona 2 g una vez al día si Pseudomonas es el patógeno probable; ceftazidima 2 g IV cada 8 horas). Es posible una combinación de ceftazidima y ciprofloxacino. La monoterapia con dosis terapéuticas máximas de ceftazidima (2 g IV cada 8 horas) o imipenem (1 g IV cada 6 horas) es posible, pero no se recomienda.

Se debe usar vancomicina si los agentes causales de la infección pueden ser estafilococos o enterococos resistentes. En caso de foco de infección abdominal, se prescribe un fármaco eficaz contra anaerobios (metronidazol). Tras obtener los resultados del cultivo y el antibiograma, podría ser necesario ajustar el tratamiento antibacteriano. El uso de antibióticos continúa durante varios días tras la superación del shock y la remisión del proceso infeccioso.

Los abscesos deben drenarse y los tejidos necróticos (p. ej., infarto intestinal, vesícula biliar gangrenosa, abscesos uterinos) deben extirparse quirúrgicamente. El deterioro del estado del paciente durante el tratamiento antibacteriano justifica la búsqueda de un foco purulento no desinfectado.

La normalización de la glucemia y su control estricto mejoran la evolución de los pacientes críticos, incluso en aquellos sin diabetes mellitus. La infusión continua de insulina intravenosa (1-4 U/h de insulina regular) debería proporcionar una glucemia de 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol/l). Esta técnica implica la determinación frecuente (es decir, cada 1-4 horas) de los niveles plasmáticos de glucosa.

La terapia con glucocorticoides ha mostrado resultados positivos. Con frecuencia se utiliza terapia de reemplazo en lugar de dosis farmacológicas de glucocorticoides. Un protocolo recomienda hidrocortisona 50 mg por vía intravenosa cada 6 horas, con la adición de fludrocortisona 50 mcg por vía oral una vez al día durante el período de inestabilidad hemodinámica y durante tres días más tras la estabilización hemodinámica.

La proteína C activada (drotrecogina-a) es un fármaco recombinante con actividad fibrinolítica y antiinflamatoria, que ha demostrado su eficacia en su uso precoz en el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico, pero solo en pacientes con alto riesgo de muerte, cuya gravedad se evaluó mediante la escala APASHEII > 25 puntos. La dosis es de 24 mcg/kg/h, administrada en infusión continua durante 96 horas. Dado que la principal complicación de este fármaco es el sangrado, está contraindicado en pacientes que hayan sufrido previamente (menos de 3 meses) un ictus hemorrágico, cirugía de médula espinal y cerebro (menos de 2 meses), traumatismo grave con riesgo de sangrado, así como en pacientes con neoplasias del sistema nervioso central (SNC). También se requiere una evaluación riesgo-beneficio en pacientes con riesgo de sangrado grave (p. ej., trombocitopenia, sangrado gastrointestinal o intestinal reciente, tratamiento con heparina, aspirina u otros anticoagulantes).

Otros enfoques de tratamiento para la sepsis grave incluyen el control de la hipertermia y el tratamiento temprano de la insuficiencia renal (por ejemplo, hemofiltración venovenosa continua).

Los estudios clínicos de anticuerpos monoclonales contra la fracción lipídica A de la endotoxina de bacterias gramnegativas, antileucotrienos y anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral no han demostrado su eficacia.

Sepsis - Tratamiento