Esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-Schoffar)

La esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-Schoffar) es la anemia hemolítica, que se basa en trastornos estructurales o funcionales de las proteínas de membrana, que procede con la hemólisis intracelular.

El terapeuta alemán O. Minkowski (1900) fue el primero en describir la anemia hemolítica familiar; M.A. Schoffar (1907), un terapeuta francés, encontró en los pacientes una disminución de la resistencia a los eritrocitos y el aumento asociado de la hemólisis.

La enfermedad es omnipresente, con una frecuencia de 1: 5 000 en la población. Transmitido por tipo autosómico dominante; aproximadamente el 25% de los casos son esporádicos, causados por la aparición de una nueva mutación.

Es más común en los habitantes del norte de Europa, donde la prevalencia de la enfermedad es de 1 por 5000 habitantes.

Un tipo de herencia autosómica dominante ocurre en aproximadamente el 75% de los casos. En los familiares del paciente, la gravedad de la anemia y el grado de esferocitosis pueden variar. En el 25% de los casos, no hay antecedentes familiares. En algunos pacientes, los cambios en los parámetros de laboratorio son mínimos, lo que sugiere un tipo de herencia autosómica recesiva, y los casos restantes son el resultado de mutaciones espontáneas.

¿Cómo se desarrolla la enfermedad de Minkowski-Schoffar?

Se asocia con un defecto hereditario de la membrana eritrocitaria en forma de deficiencia de ciertas proteínas estructurales (espectrina, ankirina, actina). Estas proteínas sirven para mantener la forma bicóncava de los eritrocitos y, al mismo tiempo, les permiten deformarse al pasar a través de capilares angostos. Asignar deficiencia parcial espectrina aislado, deficiencia combinada de espectrina y anquirina (30-60% de los casos), la deficiencia parcial de la banda de proteína 3 (15-40% de los casos), 4,2 déficit de proteínas y otras proteínas menos significativos. La deficiencia de estas proteínas conduce a la desestabilización de la estructura lipídica de la membrana de eritrocitos, el trabajo de la bomba de membrana de sodio y potasio se interrumpe. Aumenta la permeabilidad de los eritrocitos para los iones de sodio. Al entrar en la jaula, el sodio tira agua detrás de él. Hinchazón, el eritrocito adquiere una forma esférica, la más energéticamente favorable. En este caso, disminuye en diámetro, pero su grosor aumenta. Tal alterado debido a la estructura de la membrana de eritrocitos no es capaz de transformar el paso de pequeños espacios mezhsinusoidalnyh bazo donde reduce la concentración de la glucosa y el colesterol, lo que contribuye a un mayor eritrocitos hinchazón. Este pasaje va acompañado de un desprendimiento de estructuras lipídicas. El eritrocito se vuelve cada vez más defectuoso y pequeño. Un tal eritrocito es percibido por los macrófagos del bazo como extraños, capturados y destruidos. Por lo tanto, ocurre la hemólisis intracelular. La vida útil de los eritrocitos se reduce drásticamente (hasta 12-14 días) debido a su desgaste severo, ya que se necesita más energía para eliminar los iones de sodio de la célula, en exceso de las células entrantes. Compensatorio en la médula ósea es el aumento de la eritrouosis. Debido a la hemólisis en la sangre aumenta el número de la bilirrubina indirecta, pero su fuerte aumento no se produce, porque el hígado aumenta significativamente su actividad funcional: aumenta la formación de bilirrubina directa, resultando en aumenta su concentración en la bilis y los conductos biliares en el contenido. En este caso, a menudo se forman cálculos de bilirrubina en la vesícula biliar y los conductos: desarrolla colelitiasis. Como consecuencia, puede aparecer ictericia mecánica: aumenta la cantidad de esterocilinógeno y el contenido de urobilina. Después de los 10 años, los cálculos de la vesícula biliar ocurren en la mitad de los pacientes que no se sometieron a una esplenectomía.

Patogénesis de la esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-Schoffar)

Síntomas de la enfermedad de Minkowski-Schoffar

La gravedad y la diversidad del cuadro clínico debido a vistas proteína estructural está ausente de la membrana de glóbulos rojos (y la espectrina cadena fracaso heredan de una manera autosómica dominante y es suave, y la cadena beta de la falta es una enfermedad grave, una enfermedad autosómica heredada recesivo). En la mitad de los casos de esferocitosis hereditaria es ya evidente en el período neonatal, imitando la imagen de la enfermedad hemolítica del recién nacido o prolongada conjugación hiperbilirrubinemia. El cuadro clínico de la crisis hemolítica consiste en una tríada de síntomas: palidez, ictericia, esplenomegalia. Las crisis pueden ser desencadenadas por enfermedades infecciosas, tomando una cantidad de medicamentos, pero pueden ser espontáneas. En el período de intercreación, los pacientes no se quejan, pero el bazo agrandado siempre es palpable. Cuanto más pesado fluye la enfermedad, las características fendtipicheskie más claramente definida se expresan, a saber: cráneo torre gótica del paladar, amplio puente, las largas distancias entre los dientes. Estos cambios están asociados con la médula ósea hiperplasia compensatoria (eritroide), y como resultado, los huesos osteoporosis plana. Dependiendo de la severidad de la gravedad de la esferocitosis hereditaria de los síntomas clínicos puede ser diferente. A veces, la ictericia puede ser el único síntoma sobre el cual un paciente consulta a un médico. Es a estas personas que la bien conocida expresión de M.A. Shoffara: "Son más ictéricos que enfermos". Además de signos clásicos típicos de la enfermedad son las formas de esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica cuando puede ser tan bien compensada, el paciente aprende acerca de la enfermedad sólo durante la encuesta.

Síntomas de esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-Schoffar)

Complicaciones de la enfermedad de Minkowski-Schoffar

La complicación más común en la esferocitosis hereditaria es el desarrollo de colelitiasis debido al metabolismo de la bilirrubina. A menudo, la crisis hemolítica es el desarrollo de ictericia mecánica en la colelitiasis. En presencia de cálculos en la vesícula biliar, está indicada la colecistectomía con esplenectomía. Realizar solo la colecistectomía no es práctico, ya que la hemólisis progresiva tarde o temprano conducirá a la formación de cálculos en los conductos biliares.

La formación de úlceras tróficas es una complicación bastante rara que ocurre en los niños. Las úlceras se producen debido a la destrucción de los glóbulos rojos, lo que resulta en la trombosis de los vasos, se desarrolla isquemia.

En muy raras ocasiones se denominan crisis degenerativas o aplásticas, cuando la hemólisis elevada durante varios días no se acompaña de una eritropoyesis potenciada. Como resultado, los reticulocitos desaparecen de la sangre, la anemia se acumula rápidamente, el nivel de bilirrubina indirecta disminuye. Ahora el papel etiológico principal en esta complicación se asigna al parvovirus (B 19).

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¿Cómo reconocer la esferocitosis hereditaria?

El diagnóstico de esta enfermedad es bastante simple. El diagnóstico de esferocitosis hereditaria hacer incuestionables los siguientes síntomas: ictericia, la deformación del cráneo facial, agrandamiento del bazo, esferocitosis los eritrocitos, su reducida resistencia osmótica, alta reticulocitosis. La recolección cuidadosa de anamnesis es de gran ayuda en la formulación del diagnóstico correcto. Típicamente, se pueden encontrar síntomas similares en uno de los padres del paciente, aunque su gravedad puede ser diferente (p. Ej., Esclerótica ictérica periódica). En casos raros, los padres están perfectamente sanos. Las dificultades en el diagnóstico a menudo son causadas por colelitiasis, que generalmente acompaña a la microesferocitosis hereditaria (debido a la formación de cálculos de bilirrubina en los conductos y la vesícula biliar). La bilirrubinemia indirecta por hemolisis intrínseca con colelitiasis se reemplaza por una directa: hay ictericia mecánica. Dolor en el área de la vesícula biliar, algunos agrandamiento del hígado son síntomas comunes en la microesferocitosis hereditaria. A menudo, durante muchos años, los pacientes son tratados erróneamente como aquellos que sufren de enfermedad del tracto biliar o del hígado. Una de las razones del diagnóstico erróneo en este caso es la falta de información acerca de los reticulocitos.

El diagnóstico de laboratorio incluye una serie de estudios.

Análisis clínico de la anemia normocrómica hiperregenerativa determinada por sangre, microesferocitosis de eritrocitos. Durante la crisis, puede haber leucocitosis neutrofílica con un cambio hacia la izquierda. Aumento característico en ESR.

Análisis bioquímico: la sangre marca el aumento de bilirrubina indirecta, hierro sérico, LDH.

Es necesario estudiar la resistencia osmótica de los eritrocitos en soluciones de cloruro de sodio de diversas concentraciones. Con la esferocitosis hereditaria, se observa una disminución en la resistencia mínima osmótica cuando la hemólisis de los glóbulos rojos menos persistentes comienza ya a una concentración de cloruro de sodio de 0.6-0.7% (norma 0.44-0.48%). La durabilidad máxima puede ser aumentada (la norma 0,28-0,3%). Entre los pacientes con esferocitosis hereditaria, hay individuos que, a pesar de los cambios obvios en la morfología de los eritrocitos, en condiciones normales, la resistencia osmótica de los eritrocitos es normal. En estos casos, es necesario examinarlo después de una incubación diaria preliminar de glóbulos rojos.

Por características morfológicas de los eritrocitos en la esferocitosis hereditaria incluir la reducción esférica de forma (esferocitos) de diámetro (diámetro medio de los hematíes <6.4 micras), aumentando el espesor (2,5-3 micras a una velocidad de 1,9-2,1 micras) en general normales el volumen promedio de eritrocitos. En relación con esto, en la mayoría de las células no hay iluminación central visible, ya que el eritrocito de la bicóncava se convierte en globular.

El contenido de hemoglobina en los eritrocitos permanece dentro de la norma fisiológica o algo más alto. El índice de color está cerca de 1.0. La curva eritrocitométrica Price-Jones se estira, se desplaza hacia la izquierda.

Una punción en la médula ósea no es necesaria. Se lleva a cabo solo en casos poco claros. En el mielograma, debe haber una estimulación compensatoria del germen eritroide de la hematopoyesis.

Para llevar a cabo el diagnóstico diferencial con anemias hemolíticas inmunes, se debe realizar una prueba de Coombs. Con esferocitosis hereditaria, es negativo.

Una confirmación definitiva y confiable del diagnóstico de esferocitosis hereditaria permite la electroforesis de las proteínas de la membrana de eritrocitos en combinación con la determinación cuantitativa de las proteínas.

Diagnóstico diferencial

La esferocitosis de los eritrocitos y otros signos de hemólisis (ictericia, agrandamiento del bazo, reticulocitosis) ocurren en la anemia hemolítica autoinmune. Sin embargo, a diferencia de la microesferocitosis hereditaria, no hay cambios en los huesos del cráneo en este último, signos de microesferocitosis hereditaria en uno de los padres; cuando las primeras manifestaciones clínicas de la hemólisis autoinmune aún no han observado un aumento significativo en el bazo, dolor de la vesícula biliar, pero Anisocitosis y eritrocitos poiquilocitosis más pronunciada que en microesferocitosis. En casos dudosos, es necesario realizar una prueba de Coombs, que es positiva (muestra directa) en la mayoría de los casos de anemia hemolítica autoinmune y negativa en microesferocitosis hereditaria.

Diagnóstico de esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-Schoffar)

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Tratamiento de la enfermedad de Minkowski-Schofar

El tratamiento durante la crisis hemolítica consiste en realizar una terapia de reemplazo con masa de eritrocitos con una disminución de la hemoglobina por debajo de 70 g / l. En algunos casos, se requiere una terapia de infusión con un propósito de desintoxicación. En índices altos de bilirrubina, está indicado el tratamiento con albúmina. En un período de 24 horas, se debe llevar a cabo el tratamiento con preparaciones coleréticas. En el caso de un curso severo de la enfermedad en combinación con un retraso en el desarrollo físico, acompañado de crisis frecuentes, que requieren una terapia de reemplazo continua, está indicada la esplenectomía. Además, la indicación para la esplenectomía es el desarrollo de hiperesplenismo. La esplenectomía no conduce a una cura para esta patología, pero después de la extirpación del bazo, la cabeza de puente principal para la destrucción de los eritrocitos desaparece y su longevidad se alarga. Como regla, las crisis hemolíticas no se repiten en niños con un bazo distante. También hay aspectos negativos de la esplenectomía. La eliminación del bazo afecta negativamente a la reactividad inmunológica del cuerpo del niño, la actividad fagocítica de los leucocitos disminuye, la susceptibilidad a las infecciones parasitarias, fúngicas y virales aumenta. Se cree que la extirpación del bazo conduce al síndrome de desarrollo hyposplenism, que se manifiesta en la reducción de la vitalidad, fenómenos labilidad mentales y reducción de la discapacidad. Los factores de riesgo potenciales para la esplenectomía son dificultades técnicas durante la cirugía en pacientes con tamaños de órganos grandes, desarrollo de sangrado durante y después de la cirugía y complicaciones infecciosas-sépticas. Se describen casos de muerte por infecciones bacterianas en el postoperatorio tardío en niños que se han sometido a una esplenectomía antes de los 5 años. Es por eso que no se recomienda realizar una esplenectomía antes de los 5 años. La preparación para la esplenectomía incluye una introducción 2 semanas antes de la operación de las vacunas antineumocócica, meningocócica, el nombramiento de glucocorticoides, IgIV. Durante los próximos 2 años, se indica la administración mensual de bicilina-5. En los últimos años, la esplenectomía laparoscópica se ha realizado ampliamente, lo que tiene significativamente menos complicaciones operativas y postoperatorias, deja un defecto cosmético mínimo y reduce la estancia del paciente en el hospital. Una alternativa a la esplenectomía se puede considerar oclusión endovascular del bazo: la introducción de sustancias en la arteria del bazo que causan su espasmo y que posteriormente conducen al desarrollo de infarto del bazo. 2-5% del tejido después de la oclusión del órgano retiene el suministro de sangre a través de colaterales. Esto respalda la reactividad inmunológica del cuerpo, que es importante para la práctica pediátrica. Esta operación tiene un número mínimo de complicaciones. En el exterior, para reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía, la embolización proximal del bazo se usa a menudo varios días antes de la esplenectomía.

¿Cómo se trata la esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-Schoffar)?

Resultado

A la luz fácil o ligera, el curso suave de la enfermedad, también la esplenectomía pasada oportuna el resultado favorable. El curso de la esferocitosis hereditaria es ondulante. Tras el desarrollo de la crisis, los indicadores clínicos y de laboratorio mejoran y se produce la remisión, que puede durar de varias semanas a varios años.