Úlceras tróficas

La úlcera trófica (úlcera) es un defecto en la piel o la mucosa, que se caracteriza por un curso crónico sin tendencia a la curación espontánea o recurrencia recurrente. Entre las numerosas enfermedades purulentas-necróticas de las extremidades inferiores, las úlceras tróficas ocupan una posición especial debido a su amplia difusión y complejidad de tratamiento. "Las úlceras de la espinilla representan una verdadera cruz de cirujanos debido a su enorme persistencia y dificultad en la curación", escribió la IS. Spasokukotsky a principios del siglo pasado. Sin embargo, hasta el día de hoy este problema no ha perdido su relevancia.

En Europa y América del Norte, solo las úlceras venosas de las extremidades inferiores sufren al menos el 0.8-1.5% de la población, y en el grupo de edad de más de 65 años, la frecuencia alcanza el 3.6%. Los costos asociados con el tratamiento de las úlceras son del 1-2% del presupuesto de salud de estos estados. El curso persistente y prolongado de la enfermedad, el desarrollo de complicaciones a menudo conduce a la discapacidad. La discapacidad se establece en 10-67% de los pacientes con úlceras de las extremidades inferiores.

Sobre la formación de úlceras debe decirse en el caso de que el defecto de la piel no se cure durante seis semanas o más. La patogenia de la formación de la mayoría de las úlceras no se ha estudiado lo suficiente, aunque ya se ha aprendido mucho. Una de las unidades principales considerar sus trastornos circulatorios de los tejidos como resultado de las siguientes razones: la reducción del flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno, la derivación de la sangre, trastornos del drenaje venoso y linfático, trastornos metabólicos y metabólicas,, procesos autoinmunes infecciosas, y otros.

Las úlceras tróficas en más del 95% de los casos se localizan en las extremidades inferiores. Su apariencia en las extremidades superiores, el tronco y la cabeza ocurre con mucha menos frecuencia y generalmente no se asocia con ninguna enfermedad vascular. La úlcera trófica cutánea no es una afección patológica independiente, sino una complicación de varias (más de 300) enfermedades y síndromes. La causa de ulceración puede ser una variedad de congénita o enfermedad vascular adquirida, los efectos del trauma, infecciones, enfermedades sistémicas, y otros factores, que a menudo son muy difíciles de organizar debido a la enorme número de enfermedades y condiciones que conducen al desarrollo de la úlcera. A continuación se muestra una clasificación de las principales enfermedades en el síndrome de úlceras cutáneas.

¿Qué causa las úlceras tróficas?

La causa más común es la insuficiencia varicosa, seguida de insuficiencia arterial, neuropatía y diabetes mellitus. Los factores de riesgo son un estilo de vida sedentario, trauma, agotamiento.

Las úlceras tróficas varicosas ocurren después de la trombosis venosa profunda, falla de las válvulas de las venas superficiales o perforantes. Con la hipertensión venosa, los capilares se vuelven complicados, su permeabilidad para las moléculas grandes aumenta, y la fibrina se deposita en el espacio perivascular. Debido a esto, la difusión de oxígeno y nutrientes se altera, lo que contribuye a la isquemia y la necrosis. Las lesiones menores (hematomas y arañazos) y la dermatitis de contacto provocan la formación de úlceras.

Las úlceras neurotróficas (pie diabético) se producen como resultado de la isquemia en combinación con neuropatía sensorial. Debido a la distribución anormal de presión en el pie, la médula ósea se forma en las protuberancias óseas, que posteriormente se ulceran y se infectan rápidamente.

Además, el factor hereditario es de gran importancia. Como regla general, la mitad de los pacientes con úlceras tróficas de la pierna también sufren de parientes cercanos. Es posible que la debilidad del tejido conectivo y las válvulas de las válvulas venosas formadas por ella se hereden.

Úlceras tróficas mixtas

Úlceras tróficas mixtas: el resultado de la influencia de varios factores etiológicos en el proceso de ulceración. Representan no menos del 15% de todos los defectos ulcerativos de las extremidades inferiores. Las variantes más comunes que combinan la patología de las arterias y las venas, las arterias y la neuropatía diabética, la patología de las venas y la insuficiencia circulatoria severa.

Cuando se diagnostican úlceras mixtas, antes que nada, es necesario determinar el papel de cada uno de los factores etiológicos para identificar la patología prioritaria. El tratamiento debe estar dirigido a corregir todos los enlaces patogénicos que forman la úlcera de la piel. En presencia de patología arterial, la detección del grado de insuficiencia arterial se considera el factor decisivo que determina las tácticas quirúrgicas, en vista del peligro real o potencial de pérdida de la extremidad.

Con la insuficiencia cardíaca congestiva, las úlceras tróficas generalmente se desarrollan en ambas extremidades, son numerosas, extensas y exudan abundantemente. Este tipo de úlceras cutáneas generalmente afecta a pacientes ancianos y seniles. Las perspectivas reales de curación de tales úlceras se pueden evaluar solo después de compensar la insuficiencia circulatoria y eliminar el edema. En vista de la presencia de una gran cantidad de lesiones de los tejidos de las extremidades que se desarrollan en un contexto de insuficiencia circulatoria severa combinada con insuficiencia venosa crónica o insuficiencia arterial, las perspectivas de curación de tales úlceras son extremadamente pequeñas. En la mayoría de los casos, el éxito debe considerarse la eliminación del proceso inflamatorio, la disminución de la exudación, la transición del proceso de la herida al estadio II y la eliminación del síndrome del dolor.

De particular relevancia son las úlceras tróficas mixtas de etiología arterial venosa, que se identifican con mayor frecuencia. Presentan ciertas dificultades para el diagnóstico y el tratamiento.

Úlcera trófica hipertensiva-isquémica

La úlcera trófica hipertensiva-isquémica (Martorel) no es más del 2% de todas las lesiones necróticas ulcerosas de las extremidades inferiores. Ocurre en pacientes con formas graves de hipertensión arterial como resultado de la hialinosis de pequeños troncos arteriales en la piel de las extremidades inferiores. Ulceración de esta etiología generalmente se detecta en mujeres de 50-60 años.

La hipertensión prolongada conduce a la derrota de las arteriolas, como resultado de lo cual el flujo sanguíneo en esta área de la piel se debilita. Con violaciónes de la microcirculación de la sangre, una mayor permeabilidad de la membrana vascular, la formación de microtrombosis local, lo que resulta en la formación de necrosis de los tejidos blandos. La úlcera trófica generalmente se localiza en la superficie externa o posterior de la tibia. A menudo, ocurre en las áreas simétricas de las espinillas. Las úlceras se caracterizan por un dolor agudo tanto en el reposo como en la palpación. La ulceración comienza con la formación de pápulas o placas violetas, que luego se convierten en ampollas hemorrágicas. Los elementos primarios de la piel finalmente se secan y se transforman en una costra necrótica seca, que afecta la piel y las capas superiores del tejido subcutáneo en el proceso patológico. La inflamación perifocal generalmente no se expresa.

Cuando úlcera trófica Martorell trastornos hemodinámicamente significativas de la principal flujo de sangre arterial, reflujo veno-venosa patológica, definida clínicamente, con ultrasonido Doppler y escaneo a doble cara de ninguna nota. Para establecer el diagnóstico correcto es necesario excluir todas las otras causas que pueden dar lugar al desarrollo de la tibia de la úlcera (diabetes, afección y la aterosclerosis y, insuficiencia venosa crónica, etc.), con la excepción de la hipertensión.

La úlcera trófica de Martorel se caracteriza por la duración del curso de la fase I del proceso de la herida, su resistencia a diversos métodos y medios de terapia local y general. El tratamiento no es muy prometedor sin una estabilización estable de la PA. En la terapia local, en presencia de sarna necrótica seca, se prefieren apósitos de hidrogel. Con las úlceras tróficas extensas, que se encuentran en la etapa II del proceso de la herida, se está considerando la cuestión de la posibilidad de llevar a cabo la autodermoplastia.

Úlceras tróficas piogénicas

Las úlceras tróficas piogénicas se producen en el contexto de enfermedades purulentas no específicas de tejidos blandos (pioderma, heridas infectadas, etc.) en pacientes de grupos socialmente desfavorecidos de la población. Este tipo de úlceras se pueden atribuir y defectos de curación de la piel a largo plazo que han surgido después de una complicación complicada de centeno, ántrax, absceso y flemon. En su versión clásica, las úlceras tróficas piógenas son múltiples focos purulentos superficiales que tienen una forma redondeada y están cubiertos con un revestimiento purulento grueso con una respuesta inflamatoria perifocal pronunciada. Un criterio diagnóstico importante se considera un síndrome de reacción inflamatoria sistémica en ausencia de signos de derrota de los sistemas vasculares de la extremidad y otras causas de formación de úlcera. El desarrollo de úlceras tróficas suele causar cocos Gram-positivos Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Mucho menos a menudo, Pseudomonas aeruginosa y otras varillas gramnegativas.

Las úlceras piógenas piógenas generalmente duran mucho tiempo, persistentemente. Los métodos de tratamiento - tratamiento de la terapia antibacteriana hogar quirúrgico purulenta (protegido penicilinas semisintéticas (amoxiclav 625 mg 2 veces al día), cefalosporinas II-III generación et al.), La terapia reparadora y local. En la formación de extensos defectos de la piel, la piel está plastificada.

Úlceras tróficas postraumáticas

Las úlceras tróficas postraumáticas son un grupo bastante heterogéneo de defectos crónicos de la piel que ocurren después de la cirugía, varias lesiones mecánicas, térmicas, de radiación y otras lesiones cutáneas. En los últimos años, la incidencia de úlceras de extremidades después de la inyección en pacientes con drogodependencia ha aumentado. Es necesario distinguir entre las llagas causadas después de un fuerte impacto en lugar del agente traumático, causar trastornos de la microcirculación locales severas, de las úlceras que se desarrollaron después de una lesión en el contexto de la venosa, arterial y otras enfermedades neurológicas.

El principal método de tratamiento de las úlceras postraumático - escisión de la cicatriz del tejido injerto de piel trófica del defecto. Para cerrar la mayoría de los defectos use plástico con tejidos locales, métodos combinados. Si es necesario, el cierre de las úlceras en las superficies de soporte de la extremidad, las articulaciones, y en el caso de úlceras de radiación utilizan injertos de plástico polnosloynymi vascularizados, que se utilizan dosifican tejidos de tracción piel rotatorio y solapas fasciales, dermepenthesis italiano, Filatov vástago colgajos libres de trasplante en microvascular anastomosis.

Úlceras tróficas en el fondo de neoplasmas malignos

Las úlceras tróficas en el fondo de neoplasmas malignos se encuentran en aproximadamente 1-1.5% de los casos. Surgen de la disolución y la ulceración de los tumores de piel (melanoma, carcinoma de células basales, etc.)., Tumor maligno de tejido blando y el hueso (adenocarcinoma de mama, fibrosarcoma, rabdomisarkomy, osteosarcoma, etc.), metástasis de diversos tumores de la piel y los ganglios linfáticos subcutáneos. Un número de pacientes con tumores de los órganos internos y la leucemia úlceras tróficas desarrollar como resultado de la vasculitis necrotizante, que se considera una de las manifestaciones más llamativas de síndrome paraneoplásico.

Tales úlceras tróficas tienen bordes desiguales y socavados, el fondo es profundo, como un cráter, infiltrado, lleno de necrosis, abundante fétido desprendible. Para verificar el diagnóstico, se realiza un examen histológico de las muestras de biopsia tomadas de los bordes. El tratamiento de tales pacientes se lleva a cabo principalmente por oncólogos y dermatólogos.

Los métodos de tratamiento para este vasto y heterogéneo grupo dependen de la etapa de la enfermedad maligna. En ausencia de metástasis a distancia, extirpación extensa del tejido afectado con cirugía plástica cutánea del defecto o amputación de la herida (exarticulación) de la extremidad, linfadenectomía regional. En caso de complicaciones en forma de hemorragia, desintegración del tumor acompañada de intoxicación, son posibles intervenciones paliativas en forma de extirpación parcial o completa del tumor, amputación de extremidades, mastectomía simple. Estas intervenciones permiten a los pacientes prolongar sus vidas y mejorar su calidad de vida.

El pronóstico de recuperación depende de la etapa del proceso oncológico y se asocia con la posibilidad de llevar a cabo una intervención radical. Dado que la ulceración de la piel en las enfermedades malignas en la mayoría de los casos es un signo de la última etapa de la enfermedad, el pronóstico es principalmente desfavorable no solo para la curación de la úlcera trófica, sino también para la duración y la calidad de vida.

Úlceras tróficas en el fondo de enfermedades sistémicas del tejido conectivo

Las úlceras tróficas en el fondo de las enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo generalmente no tienen signos específicos. Para el reconocimiento de la naturaleza, el diagnóstico de la enfermedad subyacente es de gran importancia. Examen seleccionados de pacientes debe llevarse a cabo durante las úlceras atípicos prolongados sin tendencia a la regeneración, y en caso de síndromes, lo que indica una lesión autoinmune sistémica de órganos y tejidos (poliartritis, Poliserositis, riñón, corazón, pulmón, ojos y otros.). Las úlceras tróficas ocurren en el contexto del síndrome de la piel, hasta cierto punto presente en pacientes con colagenosis. Se produce un defecto de la piel como resultado de una vasculitis necrótica. La mayoría de las úlceras sorprendentes tróficas de las extremidades inferiores (piernas, pies), pero es posible y la localización atípica (muslos, las nalgas, torso, extremidades superiores, cabeza, mucosa oral).

Úlceras tróficas en el fondo de otras enfermedades

Algunas características clínicas tienen úlceras tróficas que han surgido en el contexto de la pioderma gangrenosa. Muy a menudo ocurren en pacientes con enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa. Aproximadamente el 10% de estos pacientes tienen pioderma gangrenoso, una de las manifestaciones extraintestinales más graves. Para tales úlceras se caracteriza por la presencia de múltiples defectos de la piel purulenta-necrótica agudamente dolorosa, que aumentan gradualmente de tamaño. Los bordes de la úlcera trófica tienen bordes edentados cianóticos y un anillo de hiperemia. Úlceras tróficas localizadas principalmente en los pies y las piernas.

En el 30% de los pacientes es posible formar defectos ulcerativos en las nalgas, el tronco y las extremidades superiores.

Las úlceras tróficas se distinguen por el flujo persistente de lupus eritematoso. Con una fase I prolongada del proceso de la herida. Las posibilidades de regeneración se reducen drásticamente, lo que está relacionado con el curso de la enfermedad subyacente y con la terapia estándar (hormonas corticosteroides, citostáticos, etc.). Con la estabilización de la condición del paciente con el logro de una remisión estable, la autodermoplastia no solo acelera significativamente la curación de defectos ulcerativos extensos, sino que también hace que esta curación sea la única posible. En pacientes con una naturaleza progresiva de la enfermedad subyacente, la perspectiva de su cierre es extremadamente baja.

Las úlceras tróficas contra el fondo de otras enfermedades más raras se detectan en no más del 1% de los casos, pero causan las mayores dificultades en el diagnóstico.

El diagnóstico de ellos requiere un estudio cuidadoso de la anamnesis, el reconocimiento de la enfermedad subyacente. Se debe realizar un examen especial con ulceración atípica o progresiva prolongada sin tendencia a regenerarse. En casos dudosos, se muestran métodos de investigación bioquímicos, serológicos, inmunológicos, histológicos y de otro tipo, que permiten revelar la naturaleza de la enfermedad subyacente.

Síntomas de úlceras tróficas

La úlcera trófica varicosa más común. En el contexto de la compactación e hinchazón de los tejidos, se forman contornos profundos y superficiales, redondeados, ovalados o policíclicos, que varían en tamaño de 2-3 a 5-10 cm y más. Los bordes de las úlceras son irregulares, socavados. A menudo se localizan en el tercio inferior o en la superficie anterolateral de la tibia. Las úlceras tróficas se diferencian de las corrientes tórpidas, con bastante frecuencia hay infecciones secundarias (erisipela o flemon). La parte inferior está cubierta de secreción serosa-purulenta, granulaciones lentas, acompañadas de dolor.

Las úlceras tróficas isquémicas tienen bordes pronunciados y bien definidos, su parte inferior suele estar cubierta por una costra, debajo de la cual se pueden ver los tendones. Lean separado. Otros signos de isquemia: falta de vello en el pie y la espinilla, piel brillante atrofiada: no hay hiperpigmentación, ni esclerosis de la piel ni tejido subcutáneo. La parte inferior está seca: gris o negra. Cuando se observa palpación, dolor y ausencia o pérdida del pulso en las arterias periféricas. Las úlceras tróficas a menudo se localizan sobre los tobillos y las protuberancias óseas, en los dedos de los pies.

Con las úlceras neurotróficas, la piel del pie está seca, caliente, no hay sensibilidad y se conserva el pulso de las arterias. Las úlceras tróficas son profundas, a menudo con bordes omozolémicos, hay edema causado por daño simpático del nervio y vasodilatación constante. La parte inferior está seca: gris o negra. Cuando se palpa, primero en los pulgares y luego en los pies, la sensibilidad se pierde. Más tarde desaparecen el reflejo de Aquiles y la sensibilidad propioceptiva. Las úlceras tróficas se localizan en áreas de pies, suelas, talones y pulgar a menudo traumatizadas y deformables.

Clasificación de las lesiones cutáneas ulcerosas-erosivas por etiología

I. Úlcera trófica causada por insuficiencia venosa crónica en el contexto de:

• enfermedad postthrombophlebitic;
• venas varicosas;
• angiodisplasia venosa congénita, síndrome de Klippel-Trenone.

II. Úlcera trófica causada por enfermedades de las arterias de las extremidades inferiores (úlcera trófica isquémica):

• en el contexto de macroangiopatías:
• obliteración de la aterosclerosis de los vasos de las extremidades inferiores;
• obliterating thromboangiitis (enfermedad de Buerger-Vinivarter),
• oclusión postembólica de las arterias de las extremidades inferiores.
• úlcera trófica contra un fondo de microangiopatías:
• úlcera trófica diabética;
• úlcera trófica hipertensiva-isquémica (síndrome de Martorel).

III. Úlcera trófica causada por fístulas arteriovenosas:

• congénito (síndrome de Parkes Weber);
• úlcera trófica postraumática.

IV. Úlcera trófica en el contexto del flujo linfático:

• linfedema primario (enfermedad de Milroy, etc.);
• linfedema secundario (después de la cara transferida, intervenciones quirúrgicas, radioterapia, etc.);
• linfedema en el fondo de la filariasis, etc.

V. Úlcera trófica postraumática:

• después de daño químico, térmico y eléctrico;
• debido a lesiones mecánicas y por arma de fuego de los tejidos blandos;
• debido a picaduras de humanos, animales y insectos;
• osteomielítico;
• decubital;
• tocones de amputación del pie, espinilla, muslo;
• cicatrices postoperatorias (úlceras cicatriciales y tróficas);
• post-inyección;
• haz.

VI. Úlceras neurotróficas:

• debido a enfermedades y lesiones del cerebro y la médula espinal;
• El daño causado por los troncos nerviosos periféricos;
• en el contexto de polineuropatías infecciosas, congénitas, tóxicas, diabéticas y de otro tipo.

VII. Úlcera trófica que surge en el fondo de enfermedades comunes:

• enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo (tejido conectivo) y similar a los de las enfermedades y síndromes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, esclerodermia, poliarteritis nodosa, la enfermedad de Raynaud, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Crohn, síndrome anti-fosfolípido, crioglobulinemia, piodermia gangrenosa y otros. );
• enfermedades crónicas del sistema cardiovascular (cardiopatía isquémica, defectos cardíacos, cardiomiopatías, etc.) con insuficiencia circulatoria grave;
• enfermedad hepática crónica, enfermedad renal;
• anemia crónica grave y otras enfermedades de la sangre (anemia de células falciformes, esferocitosis hereditaria, talasemia, etc.);
• endocrinopatía (úlceras esteroides, etc.);
• enfermedades metabólicas (gota, amiloidosis, etc.);
• beriberi y agotamiento alimentario.

VIII. Úlcera trófica causada por enfermedades de la piel infecciosas, virales, micóticas y parasitarias:

• tuberculosa (eritema compactado Bazin, piel tuberculosis kollikvativny skrofuloderma et al.), sifilítica, la lepra, el ántrax, si la enfermedad de Lyme (borreliosis), sape, melioidosis, leishmaniasis cutánea (leishmaniasis), nocardiosis, angiomatosis epitelioide (enfermedad por arañazo de gato) y otro;
• lesiones ulcerosas erosivas de herpes simple o varicela zoster,
• micótico (fungoso);
• piógeno, desarrollado en relación con enfermedades infecciosas inespecíficas de la piel y el tejido subcutáneo (flemón, erisipela, pioderma, etc.).

IX. Úlceras tróficas, que surgen en el fondo de neoplasmas:

• lesiones benignas de la piel (papilomas, nevus, fibromas, etc.);
• neoplasmas malignos de la piel y los tejidos blandos (sarcoma de Kaposi y otros sarcomas, melanomas, células basales, etc.);
• enfermedades de la sangre - vasculitis necrotizante (vasculitis hemorrágica, hemorrágica púrpura de Henoch-Schönlein, leucemias, micosis fungoide, agranulocitosis et al.);
• neoplasmas malignos de órganos internos;
• deterioro de tumores malignos (por ejemplo, cáncer de mama, etc.) y metástasis a la piel y ganglios linfáticos subcutáneos.

X. Úlcera trófica y lesiones cutáneas erosivas ulcerosas que han surgido en un contexto de enfermedades cutáneas agudas y crónicas: eczema, dermatitis, psoriasis, dermatosis vesicular, etc.

XI. Úlcera trófica artificial sobre la base de automutilación, pathimymia, introducción de cuerpos extraños, inyecciones de narcóticos y otras sustancias, etc.

XII. Úlcera trófica mixta, que combina varias causas.

XIII. Úlcera trófica crónica de otra etiología difícil de clasificar.

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Complicaciones de úlceras tróficas

La existencia prolongada de un defecto ulcerativo a menudo conduce a diversas complicaciones, que se consideran la principal causa de hospitalización de emergencia de una proporción significativa de pacientes. Las principales complicaciones incluyen:

• dermatitis, eczema, celulitis, pioderma;
• erisipela, flemón, infección anaeróbica;
• tendinitis, periostitis, osteomielitis por contacto;
• tromboflebitis; linfangitis, linfadenitis regional, linfedema secundario;
• artritis, artrosis;
• tétanos;
• sangrado
• malignidad;
• infección de larvas de insectos (herida miase).

Cuando inadecuada tratamiento local de las úlceras con las drogas en la base de pomada, así como insuficiente higiene periultseroznye posibles complicaciones, tales como dermatitis, eczema, pioderma y la celulitis. En la fase aguda de la inflamación en la piel aparece circunferencia enrojecimiento difuso, infiltración, rezumando al desarrollo de erosiones, pústulas. En este paso debe ser desechada de los apósitos aplicados previamente y pasar a los apósitos húmedos de secado con antisépticos, yodóforos (yodopiron, povidona-yodo, etc.) o un vendaje absorbente de capas múltiples. Cambios de apósitos deben realizarse 1-2 veces al día. En la piel inflamada (pero no la úlcera!) Aplicado ungüento de glucocorticoides, crema, pasta o puré que contiene salicilatos (óxido de zinc, zinc pasta salitsilovo-) [loción o pomada (Diprosalik, belosalik et al.)]. Las complicaciones inflamatorias cutáneas más comunes se producen en pacientes con úlceras tróficas venosos situados en la fase I del proceso de cicatrización de heridas.

Diversas formas de caras y sus complicaciones, y bubonadenitis linfangitis - el más típico de los pacientes con úlceras venosas tróficos ya menudo sirven como una indicación de hospitalización de los pacientes. Para las caras de la aguda comienza con un predominio de las primeras etapas de síntomas de intoxicación acompañada de escalofríos, fiebre alta, debilidad severa. Un poco más tarde, hay cambios locales típicos en forma de hiperemia difusa de la piel con bordes más o menos claros de forma irregular. La piel se infiltra, hidrópica, caliente al tacto, se eleva por encima de áreas de la piel dolorosas neporazhonnymi en forma de un rodillo. En el contexto del eritema eritema, puede haber burbujas en la superficie de descarga con exudado seroso. Cuando una nota pesada ocurrencia actual de la hemorragia de pequeño tamaño a grandes hemorragias petequias para formar drenaje burbujas llena de exudado serosanguinolento desarrolla trunkulyarny linfangitis baqueta del muslo, bubonadenitis. Los principales métodos de tratamiento de estas complicaciones se considera la terapia antibacteriana (penicilinas semisintéticas, cefalosporinas, etc.), una terapia adecuada tópica y fisioterapia (UVR). Las recaídas de la erisipela conducen a la limepodemia de la extremidad. Para evitar que un caras de recurrencia necesitan curación de la úlcera (infección vorotama entrada) y penicilinas sintéticas de asignación mensual Depot (ekstentsellin Retarpen o 2,4 millones de unidades).

En presencia de defectos ulcerativos profundos, mal drenados, a menudo se desarrolla una complicación tan grave como el flemón. La enfermedad está acompañada por el desarrollo o un aumento significativo del síndrome de dolor, la aparición de edema pronunciado e hiperemia difusa, dolor agudo a la palpación y, en ocasiones, fluctuaciones del tejido blando. Hay síntomas de intoxicación grave con fiebre febril, leucocitosis alta y neutrofilia. El flemón se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con lesiones diabéticas y osteomielitis. Con el desarrollo del flemón, está indicado el tratamiento quirúrgico urgente del foco purulento, el nombramiento de terapia antibacteriana y de infusión-desintoxicación.

Las infecciones anaeróbicas clostridiales y no ciegas se consideran la complicación más grave. Lo más a menudo se produce en un fondo de isquemia de las extremidades con cuidado inadecuado defecto ulcerosa aplicación local de ungüentos basado en grasa (pomada Wisniewski et al.). La infección se desarrolla rápidamente, tomó grandes áreas de la extremidad con el desarrollo de dermatotsellyulita necrótico, fascitis y miositis, se acompaña de respuesta inflamatoria sistémica severa y sepsis grave. El diagnóstico tardío y la hospitalización tardía conducen a pérdida frecuente de extremidades y alta letalidad, alcanzando el 50%.

En las condiciones úlcera largo proceso destructivo existentes puede extenderse a capas más profundas del tejido blando con el desarrollo de tendinitis, periostitis, osteomielitis contacto, artritis purulenta, lo que complica significativamente la posibilidad de herida crónica auto-curación.

El sangrado a menudo ocurre en pacientes con insuficiencia venosa crónica como resultado de la erosión de la arteria sarcoide localizada a lo largo de los bordes o en el fondo de una úlcera trófica. La hemorragia recurrente a menudo ocurre en pacientes con úlceras tróficas malignas o contra neoplasmas malignos de la piel y los tejidos blandos. La pérdida de sangre puede ser significativa, hasta el desarrollo de shock hemorrágico. Cuando un arsénico es lo suficientemente grande, y con sangrado activo, es necesario hacer un destello en el área de sangrado o ligar todo el vaso. Sin embargo, en la mayoría de los casos, para una hemostasia adecuada, es suficiente aplicar un vendaje de presión con una esponja hemostática, vendaje elástico y una posición elevada de las extremidades. Posible hemostasia con terapia de fleboesclerosis.

La malignidad se observa en 1.6-3.5% de los casos.

Los factores predisponentes de malignidad son existencia a largo plazo de las úlceras tróficas (generalmente 15-20 años), recaídas frecuentes, terapia inadecuada usando pomadas que contienen irritantes (ungüentos Wisniewski, ihtiolovaya et al.), y la superficie de la úlcera irradiación con láser ultravioleta. Se sospecha de malignidad en ausencia de dinámica positiva de la curación, con una progresión rápida, la aparición de un exceso, por encima de las secciones de tejido de la herida se produce focos de destrucción del tejido putrefacto con el advenimiento de la necrosis, fétido, aumenta el sangrado. Verifica el diagnóstico de diferentes biopsia sospechosas áreas bordes y la parte inferior.

Muchos expertos no consideran la miasis de la herida como una complicación, además, las larvas de insectos se usan especialmente para llevar a cabo la necrectomía de las úlceras altamente contaminadas. Este método se llama biocirugía. Sin embargo, no vale la pena considerar este método como una alternativa seria a los métodos modernos más eficaces, baratos y estéticos de limpieza de úlceras.

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¿Cómo reconocer las úlceras tróficas?

La úlcera trófica es una de las complicaciones más graves de la enfermedad subyacente, contra la cual se desarrollan. El punto fundamental del diagnóstico es la definición de etiología, que permite realizar una terapia etiotrópica o patogénica adecuada.

En la mayoría de los casos, la sintomatología clínica característica nos permite establecer la verdadera causa de la educación en el primer examen del paciente. El diagnóstico se basa en los datos de la historia clínica, los resultados de la exploración del paciente y la zona de cambios en la piel, herramientas de datos y estudios de laboratorio. Cuando se realiza el diagnóstico, se tienen en cuenta los signos clínicos y las características de la lesión local que son características de esta o aquella patología. Por lo tanto, la detección de la úlcera en la zona del maléolo medial, seguido de hiperpigmentación e induración de la piel circundante, síndrome varicosas, son más propensos a decir sobre el desarrollo de úlceras tróficas en la insuficiencia venosa crónica. La aparición de úlceras en la superficie plantar del pie en un paciente con trastornos de la sensibilidad de la piel puede sospechar razonablemente que la génesis de las úlceras neurotróficos. En algunos casos, especialmente cuando atípico durante la ulceración, así como para aclarar la naturaleza de la enfermedad subyacente es técnicas de diagnóstico instrumentales y de laboratorio necesarios. Cuando vascular lesiones de los principales métodos de diagnóstico (venosa y arterial) encuentran Doppler escaneado dúplex ultrasonido y en osteomielítico - tumores malignos de hueso radiografía pobuslovlennyh - técnicas citológicas e histológicas.

No menos importante es la evaluación del defecto ulcerativo en sí con el detalle de su localización, tamaño, profundidad, etapa del proceso de la herida y otros parámetros que pueden ser específicos para la enfermedad subyacente, que reflejan la dinámica y efectividad del tratamiento. Para esto, se usa una evaluación visual de úlceras y tejidos circundantes con una descripción de todos los cambios disponibles, métodos planimétricos, fotografía y fotometría digital.

El tamaño de la úlcera, la profundidad del defecto, su ubicación, el volumen y la gravedad de los cambios microcirculatorios en los tejidos circundantes, el desarrollo de la infección son factores importantes para determinar la gravedad de la enfermedad y su pronóstico. La profundidad y el área de las úlceras cutáneas pueden ser diferentes. Dependiendo de la profundidad de destrucción de los tejidos asociados con el proceso ulcerativo, distinguir:

• I grado - úlcera superficial (erosión) dentro de la dermis;
• II grado - una úlcera que llega al tejido subcutáneo;
• III grado: úlcera que penetra en la fascia o se extiende a estructuras subfasciales (músculos, tendones, ligamentos, huesos) y penetra en la cavidad de la bolsa articular, articulaciones u órganos internos.

Dependiendo del tamaño distinguir:

• pequeña úlcera trófica, hasta 5 cm2;
• promedio - de 5 a 20 cm2;
• una gran úlcera trófica: de 20 a 50 cm2;
• vasto (gigantesco) - más de 50 cm2.

Las perspectivas para la curación del defecto ulcerativo dependen en gran medida de la gravedad de los trastornos del flujo sanguíneo en la piel que se encuentra alrededor de la úlcera. En algunas situaciones, incluso cuando se eliminan las causas que conducen a la formación de úlceras, se desarrollan trastornos irreversibles de la microcirculación en los tejidos circundantes, que no dejan espacio para la autocuración del defecto de la piel. Los principales métodos para diagnosticar trastornos microcirculatorios son la medición de la tensión transcutánea de oxígeno, la flujometría Doppler láser y la termometría.

Todos los defectos ulcerativos están infectados. En el caso de las úlceras piógenas, el factor infeccioso es la principal causa de la enfermedad. En la primera fase del proceso de la herida, la evaluación dinámica del factor inflamatorio inflamatorio es extremadamente importante para la detección de patógenos bacterianos o fúngicos y la selección de la terapia antibiótica dirigida. Para hacer esto, se realiza una microscopía del frotis, lo que permite en un corto tiempo determinar la composición de la microflora y su número, la sensibilidad a los antibióticos. Si se sospecha una malignidad de la úlcera o su naturaleza maligna, se realiza un examen histológico de las biopsias tomadas de las áreas sospechosas de los márgenes y el fondo de la úlcera. Se utilizan otros métodos de diagnóstico según las indicaciones o en caso de detección de causas poco frecuentes de ulceración, que requieren el uso de métodos de diagnóstico adicionales.

La construcción de un diagnóstico clínico con úlcera trófica debe reflejar las características del curso de la enfermedad subyacente, sus complicaciones de acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades. Por ejemplo, la enfermedad post-trombótica de los miembros inferiores, forma recanalizado, insuficiencia venosa crónica de la clase VI, extensas úlceras tróficas, dermatitis pierna izquierda; o arteriosclerosis obliterante de las extremidades inferiores, la oclusión ilíaca-femoral derecha segmento, grado insuficiencia IV arterial crónica, pie trasero úlcera trófica; o la diabetes II, curso grave, paso descompensación, nefropatía diabética, retinopatía, síndrome del pie diabético, de forma neuropático, úlcera trófica plantar, celulitis del pie izquierdo tipo.

Diagnóstico diferencial de úlceras tróficas

Al realizar el diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta que la mayoría de las úlceras de las extremidades inferiores (80-95%) son venosas, arteriales, diabéticas o mixtas. Se deben sospechar otras enfermedades solo después de la exclusión de las causas principales o en caso de ineficacia de la terapia estándar. Uno de los principales métodos de diagnóstico diferencial es la determinación de la pulsación en las arterias de las extremidades inferiores, que debe ser realizada por todos los pacientes que tienen defectos ulcerosos.

úlceras tróficas distinguirse de periarteritis nodosa, vasculitis nodular, las neoplasias malignas (basales y cáncer de piel de células escamosas, linfoma de la piel), trauma, úlceras de decúbito, pioderma gangrenoso y otros.

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Tratamiento de úlceras tróficas

El tratamiento de las úlceras tróficas se lleva a cabo teniendo en cuenta los principios de la terapia de las enfermedades de la piel. Para el tratamiento de las úlceras varicosas, se requiere el tratamiento de la enfermedad subyacente, la flebectomía o el uso diario de medias elásticas para elevar la presión venosa, la posición elevada de las piernas. Semanalmente imponer un vendaje de gelatina de zinc. Es necesario tratar los fenómenos de dermatitis, eczema de acuerdo con las manifestaciones del proceso patológico cutáneo, para eliminar los tejidos necróticos. Cuando los focos infectados prescriben antibióticos de un amplio rango de acción. Aplicar trasplante de piel.

Para tratar las úlceras isquémicas, medicamentos que mejoran el flujo sanguíneo en las arterias, trata la hipertensión arterial. Para una cura radical se usa cirugía reconstructiva en las arterias.

Úlceras tróficas en un paciente con atrofia progresiva idiopática de la piel.

En el tratamiento de las úlceras tróficas, se debe prestar especial atención al uso de vitaminas, antihistamínicos y estimulantes biogénicos. La inclusión de phlogenzim (2 cápsulas 3 veces al día) aumenta significativamente la efectividad del tratamiento.

Cuando no cicatrizan úlceras tróficas corticosteroides administrados por vía oral en dosis bajas recomendadas (25-30 mg por día). Ampliamente utilizado fisioterapia (láser de helio-neón, UFO, ionogalvanizatsiya zinc, baños de barro locales, etc.), por vía tópica -. Los medios de mejorar el trofismo tisular (Solcoseryl, aktovegin et al.) que promueven úlceras epitelización.

El tratamiento de las úlceras tróficas es una tarea difícil, en algunos casos con resultados poco predecibles. En un gran número de observaciones, siguen siendo resistentes a los métodos modernos de tratamiento quirúrgico y conservador complejo. Es por eso que debe considerarse la prioridad de la detección temprana de la enfermedad subyacente y la terapia preventiva adecuada para evitar la transición de la enfermedad a etapas desatendidas, lo que resulta en la formación de un defecto ulcerativo.