Absceso pulmonar

Un absceso pulmonar es una inflamación no específica del tejido pulmonar, acompañada de su disolución en forma de un foco limitado y la formación de una o más cavidades purulentas-necróticas.

Un absceso pulmonar es una infección necrosante que se caracteriza por una acumulación localizada de pus. Los abscesos casi siempre se deben a la aspiración de secreciones orales por parte de pacientes con alteración de la consciencia. Los síntomas de un absceso pulmonar incluyen tos persistente, fiebre, sudoración y pérdida de peso. El diagnóstico de un absceso pulmonar se basa en la anamnesis, la exploración física y la radiografía de tórax. El tratamiento suele consistir en clindamicina o una combinación de antibióticos betalactámicos e inhibidores de la betalactamasa.

En el 10-15% de los pacientes el proceso puede evolucionar hacia un absceso crónico, del que se puede hablar no antes de 2 meses desde el inicio de la enfermedad.

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¿Qué causa un absceso pulmonar?

La mayoría de los abscesos pulmonares se desarrollan tras la aspiración de secreciones orales por parte de pacientes con gingivitis o mala higiene bucal, que están inconscientes o presentan disminución de la consciencia debido al consumo de alcohol, drogas ilegales, anestesia, sedantes u opioides. Los pacientes de edad avanzada y aquellos que no pueden eliminar las secreciones orales, a menudo debido a daños en el sistema nervioso, presentan un mayor riesgo. El absceso pulmonar es una complicación menos frecuente de la neumonía necrosante, que puede resultar de la diseminación hematógena a los pulmones por émbolos sépticos por consumo intravenoso de drogas o por tromboembolia supurativa. A diferencia de la aspiración, estas afecciones suelen causar múltiples abscesos pulmonares en lugar de uno solo.

Los patógenos más comunes son las bacterias anaerobias, pero aproximadamente la mitad de los casos son causados por una combinación de organismos anaerobios y aeróbicos. Los patógenos aeróbicos más comunes son los estreptococos. Los pacientes inmunodeprimidos con absceso pulmonar tienen mayor probabilidad de contraer una infección causada por Nocardia, micobacterias u hongos. Las personas en países en desarrollo corren el riesgo de sufrir abscesos debido a Mycobacterium tuberculosis, infestación amebiana (Entamoeba histolytica), paragonimiasis o Burkholderia pseudomallei.

La introducción de estos patógenos en los pulmones provoca inicialmente inflamación, que conduce a la necrosis tisular y posteriormente a la formación de abscesos. Con mayor frecuencia, los abscesos se rompen en un bronquio y su contenido se expectora, dejando una cavidad llena de aire y líquido. En aproximadamente un tercio de los casos, la extensión directa o indirecta (a través de una fístula broncopleural) a la cavidad pleural provoca empiema. Las lesiones cavitarias pulmonares no siempre son abscesos.

Causas de lesiones quísticas en los pulmones

Bacterias anaeróbicas

• bacilos gramnegativos
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Cocos grampositivos
  • Especie de Peptostreptococcus.
• bacilos grampositivos
  • Especie de Clostridium.
  • Actinomicetos

Bacterias aeróbicas

• Cocos grampositivos
  • Streptococcus milleri y otros estreptococos
  • Estafilococo áureo
• bacilos gramnegativos
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• bacilos grampositivos
  • Nocardia
  • Micobacterias
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Hongos
  • Histoplasmosis
  • Aspergilosis
  • Blastomicosis
  • Coccidioidomicosis
  • Infección criptocócica
  • Mucormicosis
  • Esporotricosis
  • Infección por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii)
• Parásitos
  • Paragonimiasis
  • Equinococosis
  • Amebiasis
  • Bronquiectasias

Causas no infecciosas

• cáncer de pulmón
• Bulla con nivel de líquido
• secuestro pulmonar
• Embolia pulmonar
• Granulomatosis de Wegener
• Nódulo de silicosis nodular con necrosis central

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Síntomas de un absceso pulmonar

Antes de que el pus irrumpa en los bronquios, son típicos los siguientes síntomas: fiebre alta, escalofríos, sudoración profusa, tos seca con dolor torácico en el lado afectado, dificultad para respirar o disnea debido a la incapacidad de respirar profundamente o insuficiencia respiratoria temprana. La percusión pulmonar revela un acortamiento intenso del sonido en la zona afectada; la auscultación revela respiración debilitada con un tono áspero, a veces bronquial. En casos típicos, durante la exploración, se detectan síntomas típicos de un absceso pulmonar. Se observa palidez en la piel, a veces un rubor cianótico en la cara, más pronunciado en el lado afectado. El paciente adopta una postura forzada (generalmente del lado afectado). El pulso es rápido, a veces arrítmico. La presión arterial suele disminuir; en casos extremadamente graves, es posible un shock bacteriémico con una caída brusca de la presión arterial. Los ruidos cardíacos están apagados.

Tras una irrupción en el bronquio: un acceso de tos con expectoración abundante (100-500 ml), purulenta, a menudo maloliente. Con un buen drenaje del absceso, el estado de salud mejora, la temperatura corporal disminuye; con la percusión pulmonar, el sonido se acorta sobre la lesión, con menos frecuencia, un matiz timpánico debido a la presencia de aire en la cavidad; a la auscultación, estertores finos y burbujeantes; en un plazo de 6 a 8 semanas, los síntomas del absceso pulmonar desaparecen. Con un drenaje deficiente, la temperatura corporal permanece alta, se presentan escalofríos, sudoración, tos con mala separación del esputo maloliente, dificultad para respirar, síntomas de intoxicación, pérdida de apetito, engrosamiento de las falanges terminales en forma de "baquetas" y uñas en forma de "vidrios de reloj".

Evolución del absceso pulmonar

En una evolución favorable de la enfermedad, tras la irrupción espontánea del absceso en el bronquio, el proceso infeccioso se detiene rápidamente y se produce la recuperación. En una evolución desfavorable, no hay tendencia a la eliminación del foco inflamatorio-necrótico, y aparecen diversas complicaciones: pioneumotórax, empiema pleural, síndrome de dificultad respiratoria (los síntomas se describen en los capítulos correspondientes), shock bacteriémico (infeccioso-tóxico), sepsis y hemorragia pulmonar.

El sangrado es una complicación frecuente del absceso pulmonar. Es arterial y se debe a la erosión de las arterias bronquiales. La hemorragia pulmonar es la pérdida de más de 50 ml de sangre al día al toser (una pérdida de hasta 50 ml se considera hemoptisis). Una pérdida de sangre de 50 a 100 ml al día se considera leve; de 100 a 500 ml se considera promedio y más de 500 ml, profusa o grave.

Clínicamente, la hemorragia pulmonar se manifiesta con expectoración de esputo mezclado con sangre escarlata espumosa. En algunos casos, la sangre puede salir por la boca casi sin necesidad de toser. Con una pérdida de sangre significativa, se presentan síntomas característicos: palidez, pulso acelerado con llenado débil e hipotensión arterial. La aspiración de sangre puede provocar insuficiencia respiratoria grave. Una hemorragia pulmonar grave puede ser mortal.

Diagnóstico del absceso pulmonar

El absceso pulmonar se sospecha con base en la historia clínica, la exploración física y la radiografía de tórax. En la infección anaerobia por aspiración, la radiografía de tórax muestra clásicamente una consolidación con una única cavidad que contiene una burbuja de aire y un nivel de líquido en los compartimentos pulmonares afectados cuando el paciente está en decúbito supino (p. ej., lóbulo superior posterior o lóbulo superior inferior). Este hallazgo ayuda a diferenciar el absceso anaerobio de otras causas de enfermedad pulmonar cavitaria, como la enfermedad pulmonar difusa o embólica que puede causar múltiples cavidades o la enfermedad tuberculosa en el vértice del pulmón. La TC no suele ser necesaria, pero puede ser útil cuando la radiografía de tórax sugiere una lesión cavitante o cuando se sospecha una masa pulmonar que comprime un bronquio segmentario drenante. Las bacterias anaerobias rara vez se detectan en cultivos debido a la dificultad de obtener muestras no contaminadas y a que la mayoría de los laboratorios no realizan pruebas rutinarias para la flora anaerobia. Si el esputo es pútrido, lo más probable es que la causa de la patología sea una infección anaerobia. En ocasiones, se indica la broncoscopia para descartar una neoplasia maligna.

Cuando la infección anaeróbica es menos probable, se sospecha una infección aeróbica, fúngica o micobacteriana y se intenta identificar el organismo causal mediante esputo, aspirados broncoscópicos o ambos.

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Diagnóstico de laboratorio del absceso pulmonar

1. Hemograma completo: leucocitosis, desplazamiento de la banda, granularidad tóxica de los neutrófilos, aumento significativo de la VSG. Tras la irrupción en el bronquio con buen drenaje, se observa una reducción gradual de los cambios. En el absceso crónico, signos de anemia, aumento de la VSG.
2. Análisis general de orina: albuminuria moderada, cilindruria, microhematuria.
3. Análisis bioquímico de sangre: aumento del contenido de ácidos siálicos, seromucoide, fibrina, haptoglobina, a2- y gammaglobulinas; en el absceso crónico, disminución de los niveles de albúmina.
4. Análisis clínico general del esputo: esputo purulento con olor desagradable, al dejarlo reposar se separa en dos capas, al microscopio se observa gran cantidad de leucocitos, fibras elásticas, cristales de hematoidina, ácidos grasos.

Diagnóstico instrumental del absceso pulmonar

Examen radiográfico: antes de que el absceso irrumpa en el bronquio: infiltración del tejido pulmonar, con mayor frecuencia en los segmentos II, VI, X del pulmón derecho, después de la irrupción en el bronquio: iluminación con un nivel de líquido horizontal.

Programa de detección de sospecha de absceso pulmonar

1. Análisis general de sangre, orina, heces.
2. Examen clínico general del esputo en busca de fibras elásticas, células atípicas, BK, hematoidina, ácidos grasos.
3. Bacterioscopia y cultivo de esputo en medio electivo para obtener un cultivo del patógeno.
4. Bioquímica sanguínea: proteínas totales, fracciones proteicas, ácidos siálicos, seromucoide, fibrina, haptoglobina, aminotransferasas.
5. ECG.
6. Fluoroscopia y radiografía de los pulmones.
7. Espirometría.
8. Broncoscopia con fibra óptica.

Ejemplos de formulación de diagnóstico

1. Absceso posneumónico del lóbulo medio del pulmón derecho, de gravedad moderada, complicado con hemorragia pulmonar.
2. Absceso aspirativo del lóbulo inferior del pulmón izquierdo (curso grave, complicado por empiema pleural limitado; insuficiencia respiratoria aguda grado III).
3. Absceso estafilocócico agudo del pulmón derecho con daño al lóbulo inferior, curso severo, empiema pleural.

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Tratamiento del absceso pulmonar

El tratamiento del absceso pulmonar se realiza con antibióticos. La clindamicina 600 mg por vía intravenosa cada 6-8 horas es el fármaco de elección, dada su excelente actividad antianaeróbica y antiestreptocócica. Una posible alternativa es una combinación de antibióticos betalactámicos con inhibidores de la betalactamasa (p. ej., ampicilina-sulbactam 1-2 g por vía intravenosa cada 6 horas, ticarcilina-clavulánico 3-6 g por vía intravenosa cada 6 horas, piperacilina-tazobactam 3 g por vía intravenosa cada 6 horas). Se puede utilizar metronidazol 500 mg cada 8 horas, pero debe combinarse con penicilina (ampicilina) 2 millones de unidades cada 6 horas por vía intravenosa o cefalosporinas de tercera generación por vía intravenosa (ceftriaxona 2,0 g dos veces al día o cefotaxima 1,0-2,0 g tres veces al día). En casos menos graves, se pueden administrar antibióticos orales como clindamicina 300 mg cada 6 horas o amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg por vía oral cada 12 horas. Los antibióticos intravenosos pueden sustituirse por antibióticos orales cuando el paciente comience a recuperarse.

Se desconoce la duración óptima del tratamiento, pero la práctica habitual es usar los fármacos durante 3 a 6 semanas, a menos que las radiografías de tórax muestren una resolución completa antes. En general, cuanto más grande sea el absceso pulmonar, más tiempo persistirá en la radiografía. Por lo tanto, los abscesos grandes suelen requerir varias semanas o meses de tratamiento.

La mayoría de los autores no recomiendan la fisioterapia respiratoria ni el drenaje postural, ya que pueden provocar la propagación de la infección a otros bronquios, lo que puede provocar su diseminación o el desarrollo de una obstrucción aguda. Si el paciente está débil, paralizado o presenta insuficiencia respiratoria, puede ser necesaria una traqueotomía y la aspiración de secreciones. En raras ocasiones, la aspiración broncoscópica facilita el drenaje. El empiema concomitante debe drenarse; el líquido es un buen caldo de cultivo para la infección anaerobia. El drenaje percutáneo o quirúrgico de los abscesos pulmonares es necesario en aproximadamente el 10 % de los pacientes cuya enfermedad no responde a los antibióticos. La resistencia a la terapia antibiótica se produce en cavidades grandes y en infecciones que complican las obstrucciones.

Cuando es necesario el tratamiento quirúrgico, la lobectomía es la técnica más frecuente; si el absceso pulmonar es pequeño, la resección segmentaria puede ser suficiente. La neumectomía puede ser necesaria en caso de abscesos múltiples o gangrena pulmonar resistente a fármacos.