Contractura del tendón

Los problemas que afectan el sistema musculoesquelético y los tejidos conectivos incluyen tensión o contractura de los tendones, una condición en la que los haces de tejido fibroso que conectan el músculo con el hueso, que transmiten la fuerza muscular a los huesos y las articulaciones, pierden elasticidad y firmeza, lo que limita el movimiento de las articulaciones.

Epidemiología

En general, las estadísticas sobre contracturas articulares y tendinosas son limitadas. Según algunos datos, las contracturas se desarrollan en el 30-54% de los casos entre pacientes con quemaduras graves. Se estima que la frecuencia de contracturas tendógenas en la parálisis cerebral es persistente (36-42%).

La prevalencia global de la contractura de Dupuytren es del 8,2%. Debido al importante número de casos en la población masculina del norte de Europa, se le llama enfermedad vikinga: en los países escandinavos la prevalencia de esta enfermedad es del 3,2 al 36%, en el Reino Unido del 8 al 30%, en Bélgica del 32%. %, en los Países Bajos -22%. En los EE. UU., no más del 4%, pero son unos 15 millones de personas.

Los expertos señalan que casi la mitad de los pacientes con contractura de Dupuytren también padecen contractura de Ledderhosen, que afecta los tendones del pie.

Las lesiones del tendón de Aquiles representan casi el 50% de las lesiones deportivas. El tendón del pulgar es el tendón que se lesiona con mayor frecuencia en las lesiones de la mano.

Causas Contracturas del tendón

La contractura del tendón o de su vaina sinovial se encuentra con mayor frecuencia en la muñeca, las manos y los pies. Las principales causas incluyen la presencia de cicatrices postraumáticas resultantes de daños mecánicos en el tendón (desgarro o rotura) o quemaduras; deformación de estructuras articulares y extraarticulares del sistema musculoesquelético, por ejemplo, deformidad del pie en enfermedades sistémicas ; inmovilidad prolongada o inmovilización de la extremidad; y ciertas enfermedades.

Así, la contractura puede ser consecuencia de la inflamación de los tendones , sus vainas y/o las vainas sinoviales; epicondilitis ocupacional ; varios tipos de entesopatías : procesos patológicos en las entesis (puntos de unión de los tendones periarticulares a los huesos).

En la parálisis cerebral, los músculos y tendones de las extremidades inferiores pueden acortarse con el tiempo, lo que lleva a la complicación ortopédica de espasticidad y contracturas musculares. [1], [2]Múltiples contracturas tendogénicas (tendo en latín - tendo) y paresia de todas las extremidades son características de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (tipo I ligada al cromosoma X). [3],[4]

Además, la retracción del tendón y la contractura en flexión se acompañan de distrofias musculares congénitas (debido a mutaciones genéticas), que incluyen la miodistrofia de Duchenne , [5]la distrofia de Emery-Dreyfus y la distrofia de Erb-Roth de cinturas que se manifiesta en la adolescencia .

A una edad temprana también se puede desarrollar una afección rara como la pooquilodermia congénita (síndrome de Rothmund-Thomson) con contracturas de los tendones (que a menudo afectan los tobillos y los pies), miopatía, anomalías de la pigmentación de la piel y lesiones fibróticas de los tejidos pulmonares.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo conocidos para las contracturas de los tendones incluyen:

• Esfuerzo físico excesivo (a menudo ocupacional) y lesiones. Para más información, ver. - Enfermedades profesionales de los deportistas ;
• enfermedades de las articulaciones de diversas etiologías;
• Desarrollo insuficiente de los músculos de las extremidades o trastorno del tono muscular ;
• Enfermedades metabólicas hereditarias o adquiridas;
• enfermedad cronica del higado;
• diabetes;
• consumo prolongado de alcohol.

El acortamiento del tendón se observa en pacientes con lesiones en la mano y el desarrollo de síndrome compartimental agudo, un síndrome de hipertensión intrafascial postraumática. Lo que conduce a una contractura en flexión de la mano y los dedos.

Los médicos han observado que la contractura de Dupuytren (contractura del tendón de la palma de la mano, contractura de la aponeurosis palmar o fibromatosis palmar) es más probable que se desarrolle en presencia de diabetes y epilepsia.

Por cierto, los ortopedistas dicen que la adicción de las mujeres a los zapatos de tacón alto las pone en riesgo de sufrir una contractura del tendón de Aquiles.

Patogenesia

Hasta la fecha, los más estudiados son el mecanismo de curación del tendón en caso de lesiones tendinosas y la patogénesis de la formación de cicatrices en ellas, que se consideran uno de los factores etiológicos clave de las contracturas tendógenas.

La base de los tendones está formada por fibras de proteína de la matriz extracelular: colágeno fibrilar tipo I (básico) y tipo III, que se combinan en haces (las principales unidades estructurales del tendón), cada uno de los cuales está cubierto por una capa de conectivo. Tejido - endotenon. Todo el tendón también está rodeado por una fina vaina de tejido conectivo: el epitenón. Entre los haces de colágeno se encuentran células fusiformes: tenocitos y tenoblastos ovoides, es decir, fibroblastos tendinosos.

Después de la primera etapa inflamatoria, comienza una fase de mayor vascularización, para nutrir los tejidos en curación, seguida de la etapa fibroplástica. Su esencia radica en la migración desde el epitenon al sitio de daño de los tenoblastos más activos en la remodelación de la matriz extracelular, con una mayor producción de colágeno tipo III (capaz de formar enlaces cruzados rápidos). El aumento del colágeno tipo III, como han demostrado los estudios, no restablece las propiedades mecánicas originales del tejido, lo que da como resultado un tendón más grueso y rígido, y a menudo más corto, lo que provoca contractura.

En las entesopatías, como tendinitis o tendovaginitis, no solo se producen cambios patológicos en la estructura de las fibras de colágeno de la entesis, sino también un engrosamiento del tendón en el lugar de su fijación al hueso.

En la contractura de Dupuytren, la capa de tejido fibroso que se encuentra debajo de la piel de la palma y los dedos se ve afectada: al principio se espesa y con el tiempo se encoge, lo que hace que los dedos tiren de la superficie de la palma.

El mecanismo de desarrollo del síndrome compartimental postraumático se explica por el hecho de que la expansión del volumen del tejido edematoso está limitada por la fascia muscular y las superficies óseas, lo que conduce a un aumento de la presión dentro del espacio fascial. Como resultado, hay una disminución local en el suministro de sangre, lo que causa isquemia de los tejidos traumatizados, cuya reacción es la formación de una cicatriz y adherencias músculo-tendinosas, con el desarrollo de contracturas.

Síntomas Contracturas del tendón

Además de dificultar o imposibilitar el movimiento normal de las articulaciones, la contractura del tendón puede causar síntomas como dolor y deformidades físicas como dedos doblados en la mano (si la contractura es contractura en flexión).

Por ejemplo, la contractura del tendón de Ledderhose (etiológicamente relacionada con la fibromatosis plantar) no comienza a manifestarse inmediatamente, sino que después los nódulos fibrosos en la parte medial de la fascia plantar comienzan a proliferar con la formación de tirones, haciendo que la superficie de la planta del pie tenga bultos. Luego hay dificultades para extender los dedos de los pies (están en posición doblada), dolor en la articulación del pie y del tobillo, tirantez de la piel, parestesia y cambios persistentes en la marcha.[6]

Los primeros signos de contractura tendógena de los pies en las distrofias musculares aparecen en diferentes momentos y de diferentes formas. Por ejemplo, en la miodistrofia de Duchenne, los niños tienen un inicio tardío de la marcha independiente, caminando de puntillas, sin llegar al suelo con el talón; correr y saltar a veces resulta imposible y las caídas son frecuentes.

La contractura del tendón de Aquiles restringe la dorsiflexión de la articulación del tobillo a una posición neutra o de apoyo (definida como equino), y también hay una desviación en valgo (externa) del retropié con una dorsiflexión más pronunciada. La contractura congénita del tendón de Aquiles también provoca andar de puntillas y el patrón de marcha característico es una mayor flexión plantar del tobillo y la rodilla al final de la zancada, pero una disminución de la flexión de ambas rodillas en el balanceo inicial.[7]

La contractura de los tendones de la mano en casos de tenosinovitis estenosante o nodular (tenovaginitis), denominada síndrome de chasquido de los dedos, se acompaña de sensación de chasquido al flexionar y extender el dedo, molestias o dolor al mover los dedos, rigidez de los dedos (especialmente por la mañana) y dificultad de movimiento. Puede verse afectado más de un dedo a la vez y ambas manos pueden verse afectadas.[8]

Si el proceso afecta únicamente a los tendones de los músculos extensores y reductores del pulgar, tiene su propio nombre, enfermedad o síndrome de De Quervain, en el que los movimientos del pulgar son difíciles y provocan dolor.

Casi todos los ortopedistas nacionales y extranjeros asocian la contractura del tendón de la palma con la contractura de Dupuytren lentamente progresiva, en la que pueden aparecer uno o más pequeños tubérculos (nódulos) en la palma, luego la piel de la palma se espesa y se vuelve grumosa, y los tejidos subcutáneos se tensan., tirando de los dedos (más a menudo el meñique y el anular) hacia la palma para que no se puedan enderezar. Esta contractura puede ocurrir en ambas manos, aunque una mano suele verse más afectada.

Complicaciones y consecuencias

Las principales complicaciones y consecuencias de la contractura del tendón son: limitación del rango de movimiento y función de una determinada parte del cuerpo, malestar y dolor, así como deformidades físicas, por ejemplo, dedos doblados, posición incorrecta de pies y piernas, etc. La discapacidad no puede ser descartado.

Diagnostico Contracturas del tendón

El diagnóstico comienza con el registro de las quejas del paciente, la anamnesis y el examen con determinación del rango de movimiento activo (goniometría) y examen de los reflejos tendinosos.

Se realizan análisis de sangre generales y bioquímicos, factor reumatoide, proteína C reactiva, niveles de enzimas musculares (creatina fosfoquinasa, etc.).

Se realizan diagnósticos instrumentales: radiografías o tomografías computarizadas de las articulaciones, ecografía de tendones y músculos, electromiografía con aguja .

La tarea del diagnóstico diferencial es descartar contracturas y espasticidades musculares, contracturas articulares congénitas (artrogriposis) y, en pacientes de edad avanzada, contracturas articulares en diversos tipos de demencia.

Tratamiento Contracturas del tendón

El tratamiento de las contracturas tendógenas puede ser conservador y quirúrgico: todo depende de su gravedad y duración.

Cuando hay dolor e inflamación, los principales medicamentos son los antiinflamatorios no esteroides: ibuprofeno , naproxeno ( Nalgesin ) y otros.

En la mayoría de los casos, las inyecciones de hidrocortisona cerca o dentro de la vaina del tendón tienen un efecto positivo. Pero en los pacientes diabéticos, las inyecciones de esteroides tienden a ser menos efectivas.

Se pueden recetar inyecciones en la zona de contractura de colalisina (clostridiopeptidasa A, Xiaflex) que contiene la enzima colagenasa, así como lidasa o longidasa , con la enzima hialuronidasa, que descompone los glicosaminoglicanos. Estos medicamentos no se utilizan en el embarazo ni en el cáncer; Los efectos secundarios pueden ser debilidad generalizada, dolor de cabeza y mareos, escalofríos y fiebre, dolor y enrojecimiento de la piel en el lugar de la inyección (que se administra en el mismo lugar, una vez al mes). También existe el riesgo de que se produzca una reacción autoinmune a estas enzimas.

En las etapas iniciales de la contractura de Dupuytren o contractura de Ledderhosen se puede aplicar el gel Contratubex de forma externa, también se deben realizar masajes y ejercicios de estiramiento, que pueden frenar su progresión; en etapas posteriores, se pueden usar inyecciones de los medicamentos mencionados anteriormente.

La ferulización con una órtesis se utiliza para relajar el tendón y fijarlo en una posición estirada.

En las contracturas de los tendones de los dedos de la mano causadas por la formación de cicatrices, se utiliza el estiramiento gradual de los tejidos del tendón mediante fijación externa con dispositivos de compresión-distracción (similares al aparato de Elizarov). Tras su retirada se prescribe fisioterapia y tratamiento fisioterapéutico: electroforesis o ultrafonoforesis con hidrocortisona, magnetoterapia pulsada, etc.

Se requiere tratamiento quirúrgico para restaurar el rango completo de movimiento, si estirar el tendón con terapia de ejercicios y fisioterapia no ayuda a prevenir que la contractura empeore. Durante la cirugía, llamada tenotomía, el tendón engrosado se separa mediante una incisión; También se puede extirpar la cicatriz del tendón. Se utiliza una transferencia de tendón o artrodesis para mejorar la función del tobillo.

Las cirugías más comunes para las contracturas en niños con parálisis cerebral son la tenotomía y el injerto o alargamiento de tendones (que se recomienda entre los 6 y 10 años de edad).

El tratamiento de las contracturas tendógenas del pie debidas al síndrome compartimental depende de la gravedad. En casos leves, basta con entablillar; en casos graves el tratamiento es quirúrgico: fasciotomía descompresiva, alargamiento de las estructuras musculotendinosas o tenotomía.

No hay evidencia de que el tratamiento a base de hierbas ayude a eliminar la contractura del tendón o al menos a reducirla. Sin embargo, se recomienda hacer compresas y frotar los dedos, las palmas y los pies con tinturas alcohólicas de las semillas de la bozal común (Echinops ritro) con la adición de raíz de rábano picante (rallada), pero estos remedios caseros se utilizan exclusivamente para las enfermedades inflamatorias de las articulaciones., plexitis, osteocondrosis y ciática.

Prevención

La prevención de contracturas tendógenas debidas a desgarro/rotura o quemadura del tendón es la prevención de lesiones y quemaduras. Por cierto, si se produce una lesión, una forma de prevenir contracturas es usar un vendaje (órtesis) durante varias horas todos los días o incluso mientras duerme, para estirar pasivamente el tendón y mantenerlo suelto. Esto también se aplica a las quemaduras.

Pronóstico

Según los expertos, la mayoría de las contracturas pueden revertirse si se detectan antes de que la articulación esté completamente inmovilizada. Pero el pronóstico puede ser malo si no se trata, ya que dichas contracturas pueden provocar deformidades en los pies o las manos, parálisis y neuropatía sensorial.