Contractura del tendón

Los problemas que afectan al sistema musculoesquelético y al tejido conectivo incluyen la rigidez o contractura de los tendones, una condición en la que los haces de tejido fibroso que conectan el músculo al hueso, que transmiten la fuerza muscular a los huesos y las articulaciones, pierden elasticidad y firmeza, lo que limita el movimiento de las articulaciones.

Epidemiología

En general, las estadísticas sobre contracturas articulares y tendinosas son limitadas. Según algunos datos, se presentan entre el 30 % y el 54 % de los casos en pacientes con quemaduras graves. Se estima que la frecuencia de contracturas tendogénicas en la parálisis cerebral es persistente (36-42 %).

La prevalencia mundial de la contractura de Dupuytren es del 8,2 %. Debido al número significativo de casos en la población masculina del norte de Europa, se la denomina enfermedad de los vikingos: en los países escandinavos, la prevalencia de esta enfermedad oscila entre el 3,2 % y el 36 %, en el Reino Unido, entre el 8 % y el 30 %, en Bélgica, el 32 % y en los Países Bajos, el 22 %. En EE. UU., no supera el 4 %, lo que representa a unos 15 millones de personas.

Los expertos señalan que casi la mitad de los pacientes con contractura de Dupuytren también tienen contractura de Ledderhosen, que afecta a los tendones del pie.

Las lesiones del tendón de Aquiles representan casi el 50% de las lesiones deportivas. El tendón del pulgar es el que se lesiona con mayor frecuencia en las lesiones de la mano.

Causas contracturas tendinosas

La contractura del tendón o de su vaina sinovial se observa con mayor frecuencia en la muñeca, las manos y los pies. Las principales causas incluyen la presencia de cicatrices postraumáticas resultantes de daño mecánico al tendón (desgarro o rotura) o quemaduras; la deformación de las estructuras articulares y extraarticulares del sistema musculoesquelético, por ejemplo, la deformidad del pie en enfermedades sistémicas; la inmovilización prolongada de la extremidad; y ciertas enfermedades.

Así, la contractura puede ser consecuencia de una inflamación de los tendones, sus vainas y/o vainas sinoviales; de una epicondilitis profesional; de diversos tipos de entesopatías - procesos patológicos en las entesis (puntos de unión de los tendones periarticulares a los huesos).

En la parálisis cerebral, los músculos y tendones de las extremidades inferiores pueden acortarse con el tiempo, lo que provoca la complicación ortopédica de espasticidad muscular y contracturas. [ 1 ], [ 2 ] Las contracturas tendogénicas múltiples (tendo en latín - tendo) y la paresia de todas las extremidades son características de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (tipo I ligada al cromosoma X). [ 3 ], [ 4 ]

Además, la retracción del tendón y la contractura en flexión se acompañan de distrofias musculares congénitas (debidas a mutaciones genéticas), que incluyen la miodistrofia de Duchenne, [ 5 ] la distrofia de Emery-Dreyfus y la distrofia de Erb-Roth de cinturas que se manifiestan en la adolescencia.

Una enfermedad rara como la quilodermia congénita (síndrome de Rothmund-Thomson) con contracturas tendinosas (que a menudo afectan los tobillos y los pies), miopatía, anomalías en la pigmentación de la piel y lesiones fibróticas de los tejidos pulmonares también puede desarrollarse a una edad temprana.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo conocidos para las contracturas tendinosas incluyen:

• Esfuerzo físico excesivo (a menudo laboral) y lesiones. Para más información, véase: - Enfermedades profesionales de los deportistas;
• Enfermedades articulares de diversas etiologías;
• Desarrollo insuficiente de los músculos de las extremidades o trastorno del tono muscular;
• Enfermedades metabólicas hereditarias o adquiridas;
• Enfermedad hepática crónica;
• Diabetes;
• Consumo prolongado de alcohol.

El acortamiento del tendón se observa en pacientes con lesiones en la mano y el desarrollo de síndrome compartimental agudo, un síndrome de hipertensión intrafascial postraumática. Este síndrome provoca contractura en flexión de la mano y los dedos.

Los médicos han observado que la contractura de Dupuytren (contractura del tendón de la palma de la mano, contractura de la aponeurosis palmar o fibromatosis palmar) tiene más probabilidades de desarrollarse en presencia de diabetes y epilepsia.

Por cierto, los ortopedistas dicen que la adicción de las mujeres a los zapatos de tacón alto las pone en riesgo de sufrir contractura del tendón de Aquiles.

Patogenesia

Hasta la fecha, el mecanismo de curación del tendón en caso de lesiones tendinosas y la patogenia de la formación de cicatrices en ellas, que se consideran uno de los factores etiológicos clave de las contracturas tendogénicas, son los más estudiados.

La base de los tendones está formada por fibras de proteína de la matriz extracelular: colágeno fibrilar tipo I (básico) y tipo III, que se agrupan en haces (las principales unidades estructurales del tendón), cada uno de los cuales está cubierto por una capa de tejido conectivo: el endotenón. Todo el tendón está rodeado por una fina vaina de tejido conectivo: el epitenón. Entre los haces de colágeno se encuentran células fusiformes: tenocitos y tenoblastos ovoides, es decir, fibroblastos tendinosos.

Tras la primera etapa inflamatoria, comienza una fase de mayor vascularización para nutrir los tejidos en cicatrización, seguida de la etapa fibroplásica. Su esencia reside en la migración desde el epitenón hasta la zona dañada de tenoblastos más activos en la remodelación de la matriz extracelular, con una mayor producción de colágeno tipo III (capaz de formar enlaces cruzados rápidos). El aumento de colágeno tipo III, como han demostrado estudios, no restaura las propiedades mecánicas originales del tejido, lo que resulta en un tendón más grueso, rígido y, a menudo, más corto, lo que provoca contractura.

En las entesopatías, como la tendinitis o la tendovaginitis, no solo se producen cambios patológicos en la estructura de las fibras de colágeno de la entesis, sino también un engrosamiento del tendón en el lugar de su fijación al hueso.

En la contractura de Dupuytren, se afecta la capa de tejido fibroso que se encuentra debajo de la piel de la palma y los dedos: al principio se engrosa y con el tiempo se encoge, lo que hace que los dedos tiren contra la superficie de la palma.

El mecanismo de desarrollo del síndrome compartimental postraumático se explica por la limitación de la expansión del volumen del tejido edematoso por la fascia muscular y las superficies óseas, lo que provoca un aumento de la presión dentro del espacio fascial. Como resultado, se produce una disminución local del riego sanguíneo, lo que provoca isquemia de los tejidos traumatizados, cuya reacción es la formación de cicatrices y adherencias músculo-tendinosas, con el desarrollo de contracturas.

Síntomas contracturas tendinosas

Además de dificultar o imposibilitar el movimiento normal de las articulaciones, la contractura del tendón puede provocar síntomas como dolor y deformidades físicas como dedos doblados en la mano (si la contractura es una contractura en flexión).

Por ejemplo, la contractura del tendón de Ledderhose (etiológicamente relacionada con la fibromatosis plantar) no se manifiesta de inmediato, sino después de que los nódulos fibrosos en la parte medial de la fascia plantar empiezan a proliferar con la formación de tirantes, lo que provoca que la superficie de la planta del pie se vuelva irregular. A continuación, se presentan dificultades para extender los dedos (que se encuentran en posición flexionada), dolor en la articulación del pie y el tobillo, tirantez cutánea, parestesias y cambios persistentes en la marcha. [ 6 ]

Los primeros signos de contractura tendogénica de los pies en las distrofias musculares aparecen en diferentes momentos y de distintas maneras. Por ejemplo, en la miodistrofia de Duchenne, los niños presentan un inicio tardío de la marcha independiente, caminando de puntillas, sin tocar el suelo con el talón; correr y saltar a veces les resulta imposible, y las caídas son frecuentes.

La contractura del tendón de Aquiles restringe la dorsiflexión de la articulación del tobillo a una posición neutra o de apoyo (definida como equino), y también se presenta una desviación en valgo (externa) del retropié con una dorsiflexión más pronunciada. La contractura congénita del tendón de Aquiles también provoca la marcha de puntillas, y el patrón característico de la marcha es una mayor flexión plantar del tobillo y la rodilla al final de la zancada, pero una menor flexión de ambas rodillas al inicio del balanceo. [ 7 ]

La contractura de los tendones de la mano en casos de tenosinovitis estenosante o nodular (tenovaginitis), denominada síndrome del dedo chasqueante, se acompaña de una sensación de chasquido al flexionar y extender el dedo, molestias o dolor al mover los dedos, rigidez en los dedos (especialmente por la mañana) y dificultad para moverse. Puede afectar más de un dedo a la vez, e incluso ambas manos pueden verse afectadas. [ 8 ]

Si el proceso afecta sólo los tendones de los músculos extensores y retractores del pulgar, tiene un nombre propio, enfermedad o síndrome de De Quervain, en el que los movimientos del pulgar son difíciles y causan dolor.

Casi todos los ortopedistas nacionales e internacionales asocian la contractura tendinosa de la palma con la contractura de Dupuytren de progresión lenta, en la que pueden aparecer uno o más tubérculos pequeños (nódulos) en la palma. Posteriormente, la piel de la palma se engrosa y se abulta, y el tejido subcutáneo se tensa, tirando de los dedos (más frecuentemente el meñique y el anular) hacia la palma, impidiéndoles estirarse. Esta contractura puede presentarse en ambas manos, aunque una suele ser la más gravemente afectada.

Complicaciones y consecuencias

Las principales complicaciones y consecuencias de la contractura tendinosa son: limitación del rango de movimiento y función de una determinada parte del cuerpo, molestias y dolor, así como deformidades físicas, p. ej. dedos doblados, posición incorrecta de pies y piernas, etc. No se puede descartar la discapacidad.

Diagnostico contracturas tendinosas

El diagnóstico comienza con el registro de las quejas del paciente, la toma de la historia clínica y el examen con determinación del rango de movimiento activo (goniometría) y examen de los reflejos tendinosos.

Se realizan análisis de sangre generales y bioquímicos, factor reumatoide, proteína C reactiva, niveles de enzimas musculares (creatina fosfoquinasa, etc.).

Se realizan diagnósticos instrumentales: radiografías o tomografías computarizadas de las articulaciones, ecografías de tendones y músculos, electromiografía con aguja.

La tarea del diagnóstico diferencial es descartar la contractura muscular y la espasticidad, la contractura articular congénita (artrogriposis) y, en pacientes de edad avanzada, las contracturas articulares en diversos tipos de demencia.

Tratamiento contracturas tendinosas

El tratamiento de las contracturas tendogénicas puede ser conservador y quirúrgico: todo depende de su gravedad y duración.

Cuando hay dolor e inflamación, los principales medicamentos son los antiinflamatorios no esteroides: ibuprofeno, naproxeno ( Nalgesin ) y otros.

En la mayoría de los casos, las inyecciones de hidrocortisona cerca o en la vaina tendinosa tienen un efecto positivo. Sin embargo, en pacientes diabéticos, las inyecciones de esteroides tienden a ser menos efectivas.

Se pueden recetar inyecciones de Collalysin (Clostridiopeptidasa A, Xiaflex) en la zona de contractura, que contiene la enzima colagenasa, así como lidasa o longidasa, con la enzima hialuronidasa, que descompone los glicosaminoglicanos. Estos medicamentos no se utilizan durante el embarazo ni en casos de cáncer; los efectos secundarios pueden incluir debilidad generalizada, dolor de cabeza y mareos, escalofríos y fiebre, dolor y enrojecimiento de la piel en el lugar de la inyección (que se administra en el mismo lugar una vez al mes). También existe el riesgo de una reacción autoinmune a estas enzimas.

En las fases iniciales de la contractura de Dupuytren o de Ledderhosen se puede aplicar externamente el gel Contratubex, realizándose también masajes y ejercicios de estiramiento que pueden ralentizar su progresión; en fases posteriores se pueden utilizar inyecciones de los medicamentos antes mencionados.

La entablillado con una órtesis se utiliza para relajar el tendón y fijarlo en una posición estirada.

En caso de contracturas tendinosas de los dedos de la mano causadas por la formación de cicatrices, se utiliza el estiramiento gradual de los tejidos tendinosos mediante fijación externa con dispositivos de compresión-distracción (similares al aparato de Elizarov). Tras su eliminación, se prescribe fisioterapia y tratamiento fisioterapéutico: electroforesis o ultrafonoforesis con hidrocortisona, magnetoterapia pulsátil, etc.

Se requiere tratamiento quirúrgico para restaurar la amplitud de movimiento completa si el estiramiento del tendón con terapia de ejercicios y fisioterapia no previene el empeoramiento de la contractura. Durante la cirugía, llamada tenotomía, se separa el tendón engrosado mediante una incisión; también se puede extirpar la cicatriz del tendón. Se utiliza una transferencia de tendón o artrodesis para mejorar la función del tobillo.

Las cirugías más comunes para las contracturas en niños con parálisis cerebral son la tenotomía y el injerto o alargamiento de tendones (que se recomienda entre los 6 y 10 años de edad).

El tratamiento de las contracturas tendogénicas del pie debidas al síndrome compartimental depende de la gravedad. En casos leves, basta con una ferulización; en casos graves, el tratamiento es quirúrgico: fasciotomía descompresiva, elongación de las estructuras musculotendinosas o tenotomía.

No hay evidencia de que el tratamiento herbal ayude a eliminar la contractura tendinosa o, al menos, a reducirla. Sin embargo, se recomienda preparar compresas y frotar los dedos, las palmas de las manos y los pies con tinturas alcohólicas de las semillas de Echinops ritro (Echinops ritro) con raíz de rábano picante rallada. Sin embargo, estos remedios caseros se usan exclusivamente para enfermedades articulares inflamatorias, plexitis, osteocondrosis y ciática.

Prevención

La prevención de contracturas tendogénicas por desgarro o rotura de tendón o quemaduras consiste en prevenir lesiones y quemaduras. Por cierto, si se produce una lesión, una forma de prevenir las contracturas es usar un vendaje (órtesis) durante varias horas al día o incluso mientras se duerme para estirar pasivamente el tendón y mantenerlo suelto. Esto también aplica a las quemaduras.

Pronóstico

Según los expertos, la mayoría de las contracturas pueden revertirse si se detectan antes de que la articulación esté completamente inmovilizada. Sin embargo, el pronóstico puede ser desalentador si no se tratan, ya que pueden provocar deformidades en los pies o las manos, parálisis y neuropatía sensorial.