Endometritis crónica

La inflamación prolongada de la membrana mucosa interna del útero, el endometrio, se define como endometritis crónica.

Epidemiología

En la inflamación cervical avanzada (cervicitis), la endometritis crónica se detecta por biopsia endometrial en casi el 40% de las mujeres; La endometritis concomitante puede ocurrir en el 70-90% de los casos reportados de inflamación del tubo de Falopio (Falopio).

Según las estadísticas clínicas, la endometritis crónica se produce en el 3-10% de las mujeres que se someten a biopsia endometrial para sangrado uterino anormal; Los pacientes con infecciones gonocócicas o clamidiales tienen endometritis crónica en el 2735% de los casos. Los estudios han demostrado que la prevalencia de endometritis crónica es de aproximadamente del 10% al 11% basada en biopsias de pacientes que se han sometido a la histerectomía debido a la enfermedad ginecológica benign. [1], [2]

Se estima que la prevalencia de la inflamación endometrial crónica en mujeres infértiles es del 45%; en mujeres con aborto espontáneo habitual, 60%; en mujeres que han tenido abortos repetidos, 68%; y en mujeres con FIV recurrente (Fertilización in vitro ) falla, 42%. [3], [4]

Después de una cesárea, en comparación con un parto vaginal, esta enfermedad ocurre 15 veces más a menudo.

Causas Endometritis crónica

Las principales causas de la mayoría de las enfermedades uterinas inflamatorias, son infecciones. En la endometritis crónica, las lesiones infecciosas de la mucosa uterina pueden ser causadas por estreptococos del grupo A y B, bacterias del género Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma Genitalium y Ureaplasma urealyticum; Infección por protozoos: protozoa flagelada trichomonas vaginalis (Trichomonads), parásitos intracelulares Toxoplasma gondii (toxoplasma) y virus herpes simple.

Los ginecólogos atribuyen enfermedades inflamatorias pélvicas en las mujeres a la infección ascendente del tracto genital femenino causado por la propagación de bacterias: contaminación vaginal y endocervical en las ETS (enfermedades de transmisión sexual), bacteria Vaginosis o colpitis, y a través de la canal endocervical (el cáncer civical) cuando se convierte en una vágil inflamed, se convierte en la vía inflamada, y se convierte en la calmada de la calma credamante, y se convierte en el cañón crónico), y se convierte en la vía crónica de la vía crónica). cervicitis (Inflamación cervical ) están etiológicamente relacionadas. [5], [6], [7]

Del mismo modo, inflamación de los apéndices uterinos (salpingooforitis) o anexitis crónica y la endometritis están relacionadas. En muchos casos no existe un patógeno aislado y la infección se considera polimicrobiana.

Además, obstétrico o endometritis posparto -La endometritis crónica después del parto puede ocurrir en el parto prolongado y después del parto por cesárea. La endometritis crónica después de la histeroscopia (diagnóstico u operativo) puede ocurrir como una complicación infecciosa.

Factores de riesgo

La endometritis crónica puede asociarse con una serie de factores desencadenantes, incluidas infecciones persistentes (particularmente ETS), aerosoles frecuentes, la presencia de un DIU, abortos repetidos y relaciones sexuales durante la menstruación.

Patogenesia

El endometrio saludable, que constantemente está experimentando cambios durante la fase reproductiva activa de la vida de una mujer, contiene una serie de células inmunocompetentes, incluidos macrófagos, células asesinas (células NK o linfocitos granulares), subpoblaciones de linfocitos B y t-liquocitos (células T-helper). Durante el ciclo, cuando la capa endometrial funcional se despega durante la menstruación, la composición y la densidad de estas células de defensa endometrial cambian periódicamente. [8]

En la forma crónica de endometritis, la patogénesis se explica por una respuesta inflamatoria crónica a la colonización bacteriana de la mucosa uterina interna y la interrupción de su integridad, con la secreción de citocinas proinflamatorias (incluidas las interleucinas IL-6 e IL-1β); expresión de citocinas quimiotácticas y moléculas de adhesión extracelular; activación de macrófagos y la entrada de neutrófilos (leucocitos polimorfonucleares que pueden penetrar directamente en los tejidos para destruir bacterias invasoras); y aumento de la secreción de inmunoglobulinas (anticuerpos). [9], [10]

La endometritis crónica asociada con enfermedades infecciosas e inflamatorias pélvicas se considera endometritis en células plasmáticas con la acumulación de plasmacitos linfocíticos, células plasmáticas que juegan un papel importante en la respuesta inmune adaptativa, ya que pueden secretar inmunoglobulinas, en el endometrio afectado.

Síntomas Endometritis crónica

Aunque la endometritis crónica puede causar sangrado uterino anormal y sangrado intermenstrual, en casi un tercio de los casos, los pacientes no tienen síntomas. [11]

Los primeros signos indirectos de endometritis crónica también pueden estar ausentes o manifestados por incomodidad general en la pelvis y el deterioro del bienestar, en el que los pacientes no se centran.

Esta enfermedad puede causar hinchazón abdominal, dispareunia (sensaciones dolorosas durante las relaciones sexuales).

Desarrollo de endometritis crónica en forma de leucorrea (blancos), en casos severos de secreción vaginal purulenta. Y dolor en la endometritis crónica de naturaleza de tirón o dolor, en la parte inferior del abdomen o la pelvis.

Si hay una exacerbación de la endometritis crónica, la sintomatología se vuelve más pronunciada: puede haber un aumento en la temperatura en forma de fiebre, mayor dolor y descarga (que puede ser seroso purulento).

La intensidad del proceso inflamatorio puede variar, y sus grados (determinados por diagnóstico endoscópico o por examen histológico de una muestra de tejido lesionado) se describen de la siguiente manera:

• Endometritis inactiva crónica;
• Endometritis crónica mínima;
• Endometritis crónica de actividad débil, endometritis débil lenta o crónica;
• Endometritis crónica moderadamente activa;
• Endometritis activa crónica o endometritis crónica severa.

Endometritis crónica y embarazo

Según los expertos, es problemático soportar a un niño con endometritis crónica, ya que esta enfermedad conduce a un embarazo no deseado. Esto se debe al hecho de que se reduce la capacidad del sistema inmune del cuerpo materno para aceptar el cigoto y el embrión, ya que con la inflamación crónica del endometrio en su epitelio mucoso, el equilibrio de las células NK (células asesinas naturales) está perturbada: en el contexto de una disminución de los cicocitos de CD56-licocitos que producen ciclogulatoregulatoros cicloegulatorios, hay un aumento de los cyttOt en los cytotutos en los ciclos de CD56 que producen ciclogulatulatorgulatorgulatoryegulatoryegulatory Cytokines, existe una disminución de los ciclos en los cytotutos que producen ciclos de CD5. CD16-LYMFOCITOS. Otro factor son los cambios morfológicos en la estructura del endometrio, como resultado de los cuales se alteran los mecanismos de introducción del huevo fertilizado.

El embarazo después de la endometritis crónica, es decir, después de su tratamiento efectivo, es posible, y si la función reproductiva normal del endometrio se restaura en el proceso de preparación de mujeres pregravidarias conduce al parto.

Por cierto, la endometritis crónica debe tratarse antes de la FIV: la enfermedad inflamatoria no tratada del útero reduce la probabilidad de éxito de este procedimiento, y también puede conducir a infecciones intrauterinas del feto y el parto prematuro. [12]

Formas

Aunque no hay una clasificación única de esta enfermedad inflamatoria del útero, los ginecólogos distinguen varios tipos de inflamación crónica del endometrio.

De acuerdo con el grado de afectación de la membrana mucosa interna del útero en el proceso inflamatorio, distinga la endometritis crónica focal (limitada o localizada) y la endometritis difusa generalizada o crónica.

Cuando el agente causal causa inflamación menor y la mayoría de los pacientes no tienen síntomas significativos o tienen manifestaciones clínicas inespecíficas, se define la endometritis crónica no específica.

El aumento de la división de las células plasmáticas con un aumento en su número se caracteriza por una endometritis proliferativa crónica. Pero debido al proceso inflamatorio, el endometrio proliferativo en la endometritis crónica está dañado. El endometrio proliferativo se llama cuando la membrana mucosa interna sana del útero en un cierto período del ciclo menstrual se está preparando para la unión de un huevo fertilizado. En la endometritis, la función proliferativa del endometrio se ve afectada, lo que resulta en sangrado e interrumpe las condiciones bajo las cuales puede ocurrir el embarazo.

La endometritis hiperplásica crónica se acompaña de hiperplasia del endometrio forma de poliposis y sobrecrecimiento hipertrófico del epitelio mucoso del revestimiento uterino interno. La inflamación crónica del endometrio causada por Mycobacterium tuberculosis se llama endometritis granulomatosa crónica.

Dado el hecho de que la causa de la endometritis crónica permanece no identificada en casi el 15% de los casos, también se reconoce la endometritis autoinmune crónica, que puede ser el resultado de la transformación de la inflamación crónica en una enfermedad autoinmune. Una versión de esta transformación se basa en el hecho de que las reacciones inflamatorias mediadas por los linfocitos T juegan un papel importante en el desarrollo de enfermedades autoinmunes a través de las reacciones de las células T-Helper (TH) del sistema inmune adaptativo, que incluyen lymfocitos Th1, Th2 y Th17.

Complicaciones y consecuencias

La endometritis y la infertilidad crónica es un problema grave: la inflamación conduce no solo a los cambios en la estructura del endometrio, sino también a su disfunción endocrina, que afecta negativamente la implantación del embrión y puede ser la causa de la infertilidad o habitual no privación. [13]

Entre las complicaciones de la inflamación crónica del endometrio también se observan: trastornos circulatorios en los vasos uterinos y la piscina vascular pélvica, los trastornos menstruales, el dolor pélvico crónico, la inflamación de los ovarios y las tubos de Falopio, el desarrollo de la fibrosis mucosa y la formación de sinecias intrauterinas (adhesiones).

En casos severos, la peritonitis pélvica (infección generalizada de los órganos pélvicos), formación de absceso uterino o pélvico, septicemia.

Diagnostico Endometritis crónica

Las pruebas de laboratorio en el diagnóstico de inflamación endometrial crónica incluyen análisis de sangre (total, para proteína C reactiva, para anticuerpos) análisis bacteriológico de frotis vaginal y examen microscópico de secreción vaginal. Aunque la verificación de patógenos ascendentes se considera problemática debido a la masa significativa de microorganismos vaginales.

El estándar de diagnóstico es biopsia endometrial: La histología del espécimen de biopsia determina el grosor de la mucosa uterina interna en una cierta fase de ciclo ovárico-menstrual y revela signos indirectos de su inflamación en la forma de la presencia de al menos una celda plasma (leucícifídico diferencial (leukocyte de la leucímica). Neutrófilos en el campo de visión en el epitelio superficial del endometrio. [14]

También se realiza el diagnóstico inmunohistoquímico de endometritis crónica, que en el marco de la medicina reproductiva se define como el examen IHC para la endometritis crónica. Este método permite detectar marcadores inmunohistoquímicos específicos de endometritis crónica: la presencia de células plasmáticas CD 138 y células asesinas naturales: células NK CD 56 en la mucosa uterina. [15], [16]

El diagnóstico instrumental es necesario. Es difícil diagnosticar la endometritis crónica en ultrasonido pélvico y uterino, así como con ultrasonido transvaginal, aunque los expertos señalan signos eco de endometritis crónica como: las manchas endométriales hiperecogénicas, una disminución del gripe superficial o asynchronous con la fase de la fase de la fase de los mucos superficianos con la fase de la fase de la fase de los mucos superficianos con la fase de la fase de la fase de los mucos superficianos con la fase de la fase de la fase de la mucosa. Engrosamiento del ciclo del endometrio, el síndrome de Asherman - synechiae intrauterina (adherencias), la presencia de exudado y acumulación de sangre en la cavidad uterina.

En la fase proliferativa del ciclo menstrual, histeroscopia diagnóstica, que permite detectar signos morfológicos de endometritis crónica: cambios edematosos superficiales del endometrio; hiperemia focal; Los bultos mucosos solteros o difusos cubiertos de endometrio (que se denominan micropropolipos), con acumulación de células inflamatorias (linfocitos, células plasmáticas. Eosinófilos); Aumento de la densidad del estroma con células en forma de huso e infiltración inflamatoria por plasmacytes. [17], [19], [20]

El diagnóstico diferencial diferencia entre:

• Hiperplasia endometrial y endometritis crónica;
• Pólipo endometrial y endometritis crónica;
• Adenomiosis uterina y endometritis crónica;
• Endometritis crónica y endometriosis (enfermedad endometrioides).

La endometritis también debe diferenciarse con miometitis y endometritis (propagación de inflamación a la capa muscular de la pared uterina); Endoparametritis: inflamación infecciosa que involucra los tejidos uterinos circundantes; Poliposis hiperplásica precancerosa del útero. [21]

Tratamiento Endometritis crónica

Los antibióticos para la endometritis crónica son los principales fármacos para tratar lesiones infecciosas de la mucosa uterina. [22]

El régimen de terapia o protocolo para el tratamiento de la endometritis crónica incluye un uso a largo plazo de diferentes tipos de fármacos antibacterianos en dosis apropiadas.

Terapia de primera línea: tomar un antibiótico del grupo de tetraciclina doxiciclina - 0.1g dos veces al día durante dos semanas). [23]

En la terapia de segunda línea, el curso de los cuales dura 14 días, combine un antibiótico del grupo de fluoroquinolona ofloxacina (dos veces al día durante 0.4 g) y el metronidazol antibiótico nitroimidazol (oralmente durante 0.5 g dos veces al día).

Si estos medicamentos no dan el resultado esperado, entonces se utilizan sobre la base del examen bacteriológico de una muestra de tejido endometrial con un antibiograma relativo:

• En la detección de bacterias gramnegativas-ciprofloxacina antibiótica de fluoroquinolona (C-flox ) 0.5 g dos veces al día durante 10 días; antibióticos de cefalosporina ceftriaxone (cefotaxima, cefaxone, ceruroxime) 0.25 g por vía intramuscular una vez + doxiciclina (0.1 g dos veces al día durante 14 días);
• Para bacterias Gram-positivas - Amoxiclav (durante 8 días, 1 g dos veces al día);
• Para el micoplasma y el ureplasma: un antibiótico del grupo macrólido josamicina o vilprafen (dos veces al día, 1 g durante 12 días).

El buen efecto viene dado por las instilaciones intrauterinas en la endometritis crónica: introducción de la solución de ciprofloxacina en la cavidad uterina (en concentración 200 mg/100 ml cada 3 días, 10 procedimientos) o solución clorophilina.

En casos de endometritis granulomatosa crónica, se realiza la terapia con antituberculosis: isoniazida + rifampicina + etambutol + pirazinamida.

Si están presentes las adherencias uterinas, se recomiendan supositorios vaginales longidasa.

Además, se puede realizar una terapia enzimática sistémica con vibenzima o flógima; También se pueden prescribir agentes inmunomoduladores como inflamafertina o pirogenia.

Progesterona sintética, es decir, un medio de terapia de reemplazo hormonal: el duphaston del fármaco en la endometritis crónica solo puede usarse en casos de hiperplasia endometrial.

Durante la remisión, se puede usar fisioterapia para endometritis crónica: UHF, electroforesis, terapia diaria y magnetoterapia, que mejoran la hemodinámica vascular en la cuenca pélvica y pueden reducir la inflamación. Se puede realizar la cavitación del útero en la endometritis crónica: exposición a ondas de ultrasonido de baja frecuencia en combinación con soluciones de fármacos.

El tratamiento quirúrgico incluye el legrado (raspado) de la cavidad uterina y la eliminación de synechiae intrauterina.

Prevención

Para prevenir lesiones infecciosas de la mucosa uterina, uno debe protegerse de las ETS utilizando anticonceptivos de barrera; Trate las infecciones de transmisión sexual lo antes posible, así como las enfermedades de los órganos del sistema reproductivo femenino.

Pronóstico

En la mayoría de los casos (60% a 99%), la endometritis crónica se cura con antibióticos, pero si se prolonga la inflamación endometrial, no se puede excluir la posibilidad de malignización. La cesárea conduce a un aumento de 25 veces en la mortalidad relacionada con la endometritis. [24]