Endometritis crónica

La inflamación prolongada de la membrana mucosa interna del útero, el endometrio, se define como endometritis crónica.

Epidemiología

En la inflamación cervical avanzada (cervicitis), la endometritis crónica se detecta mediante biopsia endometrial en casi el 40% de las mujeres; la endometritis concomitante puede ocurrir en el 70-90% de los casos notificados de inflamación de las trompas de Falopio.

Según las estadísticas clínicas, la endometritis crónica ocurre en el 3-10% de las mujeres que se someten a una biopsia endometrial por sangrado uterino anormal; las pacientes con infecciones gonocócicas o clamidiales tienen endometritis crónica en el 27-35% de los casos. Los estudios han demostrado que la prevalencia de la endometritis crónica es de aproximadamente el 10% al 11% según las biopsias de pacientes que se han sometido a una histerectomía debido a una enfermedad ginecológica benigna. [ 1 ], [ 2 ]

Se estima que la prevalencia de inflamación endometrial crónica en mujeres infértiles es del 45%; en mujeres con aborto espontáneo habitual, del 60%; en mujeres que han tenido abortos repetidos, del 68%; y en mujeres con fracaso recurrente de FIV ( fertilización in vitro ), del 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Después de una cesárea, en comparación con un parto vaginal, esta enfermedad se presenta 15 veces más frecuentemente.

Causas endometritis crónica

Las principales causas de la mayoría de las enfermedades uterinas inflamatorias, incluyendo la endometritis aguda o crónica, son las infecciones. En la endometritis crónica, las lesiones infecciosas de la mucosa uterina pueden ser causadas por estreptococos de los grupos A y B, bacterias del género Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum; infecciones protozoarias: el protozoo flagelado Trichomonas vaginalis (tricomónadas), el parásito intracelular Toxoplasma gondii (toxoplasma) y el virus del herpes simple.

Los ginecólogos atribuyen las enfermedades inflamatorias pélvicas en las mujeres a la infección ascendente del tracto genital femenino causada por la propagación de bacterias - contaminación vaginal y endocervical en las ETS (enfermedades de transmisión sexual), vaginosis bacteriana o colitis, y a través del canal endocervical (el canal cervical) cuando se inflama, por lo que la endometritis crónica y la cervicitis ( inflamación cervical ) están etiológicamente relacionadas. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

De igual manera, la inflamación de los apéndices uterinos (salpingooforitis) o la anexitis crónica y la endometritis están relacionadas. En muchos casos, no existe un patógeno aislado y la infección se considera polimicrobiana.

Además, la endometritis obstétrica o posparto (endometritis crónica posparto) puede presentarse durante el trabajo de parto prolongado y tras una cesárea. La endometritis crónica tras una histeroscopia (diagnóstica o quirúrgica) puede presentarse como una complicación infecciosa.

Factores de riesgo

La endometritis crónica puede estar asociada a varios factores desencadenantes, entre los que se incluyen infecciones persistentes (en particular ETS), pulverizaciones frecuentes, presencia de un DIU, abortos repetidos y relaciones sexuales durante la menstruación.

Patogenesia

El endometrio sano, que experimenta cambios constantes durante la fase reproductiva activa de la vida de una mujer, contiene diversas células inmunocompetentes, como macrófagos, células asesinas (células NK o linfocitos granulares), subpoblaciones de linfocitos B y linfocitos T (células T cooperadoras). Durante el ciclo menstrual, cuando la capa endometrial funcional se desprende, la composición y la densidad de estas células de defensa endometriales cambian periódicamente. [ 8 ]

En la forma crónica de la endometritis, la patogénesis se explica por una respuesta inflamatoria crónica a la colonización bacteriana de la mucosa uterina interna y la alteración de su integridad, con secreción de citocinas proinflamatorias (incluidas las interleucinas IL-6 e IL-1β); expresión de citocinas quimiotácticas y moléculas de adhesión extracelular; activación de macrófagos y afluencia de neutrófilos (leucocitos polimorfonucleares que pueden penetrar directamente en los tejidos para destruir las bacterias invasoras); y aumento de la secreción de inmunoglobulinas (anticuerpos). [ 9 ], [ 10 ]

La endometritis crónica asociada a enfermedades infecciosas e inflamatorias pélvicas se considera endometritis de células plasmáticas con acumulación de plasmocitos linfocíticos, células plasmáticas que juegan un papel importante en la respuesta inmune adaptativa, ya que son capaces de secretar inmunoglobulinas, en el endometrio afectado.

Síntomas endometritis crónica

Aunque la endometritis crónica puede causar sangrado uterino anormal y sangrado intermenstrual, en casi un tercio de los casos, las pacientes no presentan síntomas. [ 11 ]

Los primeros signos indirectos de la endometritis crónica también pueden estar ausentes o manifestarse por un malestar general en la pelvis y un deterioro del bienestar, en los que los pacientes no prestan atención.

Esta enfermedad puede causar hinchazón abdominal, dispareunia (sensaciones dolorosas durante las relaciones sexuales).

Secreción en la endometritis crónica en forma de leucorrea (leucorrea), y en casos graves, secreción vaginal purulenta. Dolor en la endometritis crónica, de naturaleza tirante o sorda, en el bajo vientre o la pelvis.

Si se produce una exacerbación de la endometritis crónica, la sintomatología se vuelve más pronunciada: puede haber un aumento de la temperatura en forma de fiebre, aumento del dolor y secreción (que puede ser seroso-purulenta).

La intensidad del proceso inflamatorio puede variar y sus grados (determinados mediante diagnóstico endoscópico o mediante examen histológico de una muestra de tejido lesionado) se describen a continuación:

• Endometritis crónica inactiva;
• Endometritis crónica mínima;
• Endometritis crónica de actividad débil, endometritis crónica débil o lenta;
• Endometritis crónica moderadamente activa;
• Endometritis crónica activa o endometritis crónica grave.

Endometritis crónica y embarazo

Según los expertos, es problemático gestar un hijo con endometritis crónica, ya que esta enfermedad puede provocar un embarazo no deseado. Esto se debe a que la capacidad del sistema inmunitario materno para aceptar el cigoto y el embrión se ve reducida, ya que la inflamación crónica del endometrio en su epitelio mucoso altera el equilibrio de las células NK (células asesinas naturales): en el contexto de una disminución de los linfocitos CD56 productores de citocinas inmunorreguladoras, se produce un aumento de los linfocitos CD16 citotóxicos. Otro factor son los cambios morfológicos en la estructura del endometrio, que alteran los mecanismos de introducción del óvulo fecundado.

El embarazo después de una endometritis crónica, es decir, después de un tratamiento eficaz, es posible y, si se restablece la función reproductiva normal del endometrio durante la preparación pregravídica de la mujer, se llega al parto.

Por cierto, la endometritis crónica debe tratarse antes de la FIV: la enfermedad inflamatoria del útero no tratada reduce la probabilidad de éxito de este procedimiento y también puede provocar infecciones intrauterinas del feto y parto prematuro. [ 12 ]

Formas

Aunque no existe una clasificación única de esta enfermedad inflamatoria del útero, los ginecólogos distinguen varios tipos de inflamación crónica del endometrio.

Según el grado de afectación de la mucosa interna del útero en el proceso inflamatorio se distingue la endometritis crónica focal (limitada o localizada) y la endometritis difusa crónica o generalizada.

Cuando el agente causal provoca una inflamación menor y la mayoría de los pacientes no presentan síntomas significativos o presentan manifestaciones clínicas inespecíficas, se define endometritis crónica inespecífica.

La endometritis proliferativa crónica se caracteriza por una mayor división de células plasmáticas, con un aumento en su número. Sin embargo, debido al proceso inflamatorio, el endometrio proliferativo en la endometritis crónica se daña. Se habla de endometrio proliferativo cuando la mucosa interna sana del útero, durante un período determinado del ciclo menstrual, se prepara para la unión de un óvulo fecundado. En la endometritis, la función proliferativa del endometrio se ve afectada, lo que provoca sangrado y altera las condiciones para el embarazo.

La endometritis hiperplásica crónica se acompaña de hiperplasia endometrial (poliposis) y de hipertrofia (sobrecrecimiento del epitelio mucoso del revestimiento uterino interno). La inflamación crónica del endometrio causada por Mycobacterium tuberculosis se denomina endometritis granulomatosa crónica.

Dado que la causa de la endometritis crónica permanece desconocida en casi el 15% de los casos, también se reconoce la endometritis autoinmune crónica, que puede ser el resultado de la transformación de la inflamación crónica en una enfermedad autoinmune. Una versión de esta transformación se basa en que las reacciones inflamatorias mediadas por linfocitos T desempeñan un papel importante en el desarrollo de enfermedades autoinmunes a través de las reacciones de los linfocitos T cooperadores (Th) del sistema inmunitario adaptativo, que incluyen los linfocitos Th1, Th2 y Th17.

Complicaciones y consecuencias

La endometritis crónica y la infertilidad es un problema grave: la inflamación conduce no sólo a cambios en la estructura del endometrio, sino también a su disfunción endocrina, lo que afecta negativamente a la implantación del embrión y puede ser la causa de la infertilidad o la no gestación habitual. [ 13 ]

Entre las complicaciones de la inflamación crónica del endometrio también se destacan: trastornos circulatorios en los vasos uterinos y en el conjunto vascular pélvico, trastornos menstruales, dolor pélvico crónico, inflamación de los ovarios y de las trompas de Falopio, desarrollo de fibrosis mucosa y formación de sinequias intrauterinas (adherencias).

En casos graves, peritonitis pélvica (infección generalizada de los órganos pélvicos), formación de absceso uterino o pélvico, septicemia.

Diagnostico endometritis crónica

Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la inflamación endometrial crónica incluyen análisis de sangre (total, proteína C reactiva y anticuerpos), análisis bacteriológico del frotis vaginal y examen microscópico del flujo vaginal. Sin embargo, la verificación de patógenos ascendentes se considera problemática debido a la gran cantidad de microorganismos vaginales.

El estándar de diagnóstico es la biopsia endometrial: la histología de la muestra de biopsia determina el espesor de la mucosa uterina interna en una determinada fase del ciclo ovárico-menstrual y revela signos indirectos de su inflamación en forma de presencia de al menos una célula plasmática (linfocito B leucocítico diferenciado) y más de cinco neutrófilos en el campo de visión en el epitelio superficial del endometrio. [ 14 ]

También se realiza el diagnóstico inmunohistoquímico de la endometritis crónica, que en el marco de la medicina reproductiva se define como el examen IHQ para la endometritis crónica. Este método permite detectar marcadores inmunohistoquímicos específicos de la endometritis crónica: la presencia de células plasmáticas CD138 y células asesinas naturales (células NK CD56) en la mucosa uterina. [ 15 ], [ 16 ]

Es necesario el diagnóstico instrumental. Es difícil diagnosticar la endometritis crónica mediante ecografía pélvica y uterina, así como mediante ecografía transvaginal, aunque los expertos observan signos ecográficos de endometritis crónica como: manchas endometriales hiperecogénicas, disminución del grosor del epitelio mucoso superficial o engrosamiento endometrial asincrónico con la fase del ciclo menstrual, síndrome de Asherman (sinequias intrauterinas [adherencias]), presencia de exudado y acumulación de sangre en la cavidad uterina.

En la fase proliferativa del ciclo menstrual, la histeroscopia diagnóstica permite detectar signos morfológicos de endometritis crónica: cambios edematosos superficiales del endometrio; hiperemia focal; protuberancias mucosas vascularizadas, únicas o difusas, cubiertas por el endometrio (denominadas micropólipos), con acumulación de células inflamatorias (linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos); aumento de la densidad estromal con células fusiformes e infiltración inflamatoria por plasmocitos. [ 17 ], [ 18 ] Incluso en comparación con el diagnóstico histológico de la endometritis crónica, la histeroscopia líquida mostró una precisión diagnóstica muy alta (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

El diagnóstico diferencial diferencia entre:

• Hiperplasia endometrial y endometritis crónica;
• Pólipo endometrial y endometritis crónica;
• Adenomiosis uterina y endometritis crónica;
• Endometritis crónica y endometriosis (enfermedad endometrioide).

La endometritis también debe diferenciarse de la miometritis y la endomiometritis (propagación de la inflamación a la capa muscular de la pared uterina); endoparametritis: inflamación infecciosa que afecta los tejidos uterinos circundantes; poliposis hiperplásica precancerosa del útero. [ 21 ]

Tratamiento endometritis crónica

Los antibióticos para la endometritis crónica son los principales medicamentos para el tratamiento de las lesiones infecciosas de la mucosa uterina. [ 22 ]

El régimen o protocolo terapéutico para el tratamiento de la endometritis crónica incluye el uso a largo plazo de diferentes tipos de medicamentos antibacterianos en dosis adecuadas.

Terapia de primera línea: tomar un antibiótico del grupo de las tetraciclinas (Doxiciclina - 0,1 g dos veces al día durante dos semanas). [ 23 ]

En la terapia de segunda línea, cuyo curso dura 14 días, se combina un antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas Ofloxacino (dos veces al día por 0,4 g) y un antibiótico nitroimidazólico Metronidazol (por vía oral por 0,5 g dos veces al día).

Si estos medicamentos no dan el resultado esperado, entonces, sobre la base del examen bacteriológico de una muestra de tejido endometrial con un antibiograma relativo, se utilizan:

• En la detección de bacterias gramnegativas - antibiótico fluoroquinolónico Ciprofloxacino ( C-flox ) 0,5 g dos veces al día durante 10 días; antibióticos cefalosporínicos ceftriaxona (Cefotaxima, Cefaxona, Ceruroxima) 0,25 g por vía intramuscular una vez + Doxiciclina (0,1 g dos veces al día durante 14 días);
• Para bacterias Gram-positivas - Amoxiclav (durante 8 días, 1 g dos veces al día);
• Para micoplasma y ureaplasma: un antibiótico del grupo de los macrólidos Josamicina o Vilprafen (dos veces al día, 1 g durante 12 días).

Un buen efecto lo dan las instilaciones intrauterinas en la endometritis crónica: introducción de solución de ciprofloxacino en la cavidad uterina (en concentración de 200 mg/100 ml cada 3 días, 10 procedimientos) o solución de clorofilina.

En casos de endometritis granulomatosa crónica se realiza terapia antituberculosa: Isoniazida + Rifampicina + Etambutol + Pirazinamida.

Si hay adherencias uterinas se recomiendan óvulos vaginales longidasa.

Además, se puede realizar terapia enzimática sistémica con Vobenzyme o Flogenzyme; también se pueden prescribir agentes inmunomoduladores como Inflamafertin o Pyrogenal.

La progesterona sintética, es decir, un medio de terapia de reemplazo hormonal: el medicamento Duphaston en la endometritis crónica se puede utilizar solo en casos de hiperplasia endometrial.

Durante la remisión, se puede utilizar fisioterapia para la endometritis crónica: UHF, electroforesis, terapia diadinámica y magnetoterapia, que mejoran la hemodinámica vascular en la pelvis y pueden reducir la inflamación. Se puede realizar cavitación uterina en la endometritis crónica: exposición a ondas ultrasónicas de baja frecuencia en combinación con soluciones farmacológicas.

El tratamiento quirúrgico incluye el legrado (raspado) de la cavidad uterina y la eliminación de las sinequias intrauterinas.

Prevención

Para prevenir lesiones infecciosas de la mucosa uterina, es necesario protegerse de las ETS mediante el uso de anticonceptivos de barrera, tratar lo antes posible las infecciones de transmisión sexual, así como las enfermedades de los órganos del sistema reproductor femenino.

Pronóstico

En la mayoría de los casos (60% a 99%), la endometritis crónica se cura con antibióticos, pero si la inflamación endometrial se prolonga, no se puede descartar la posibilidad de malignización. La cesárea multiplica por 25 la mortalidad relacionada con la endometritis. [ 24 ]